Tuberculoza la copii și adolescenți

Prăbușirea URSS a dus la o schimbare bruscă a situației socio-economice, la o deteriorare rapidă a nivelului de trai al populației în aproape toate fostele republici. Aceste schimbări au dus la o deteriorare la fel de rapidă a situației epidemiologice a tuberculozei. Incidența tuberculozei în rândul migranților a crescut catastrofal, practic nefiind controlată. Măsurile preventive de combatere a tuberculozei într-o serie de „puncte fierbinți” nu numai în rândul adulților, ci și în rândul copiilor practic nu au fost implementate. Vorbind despre tuberculoză, nu putem ignora faptul că, în ultimul deceniu, manifestările tuberculozei la populația adultă s-au schimbat semnificativ. Astfel, potrivit mai multor autori, mai mult de jumătate dintre pacienți au o evoluție acută cu temperatură corporală agitată și modificări pronunțate ale sângelui periferic. Cazurile de complicații ale tuberculozei pulmonare la copii au devenit mai frecvente. Excreția masivă de bacterii și rezistența medicamentoasă a Mycobacterium tuberculosis la principalele medicamente antituberculoase au crescut brusc. Toate acestea duc la o scădere a eficacității tratamentului și la dizabilitatea pacienților.

Din cauza detectării premature a tuberculozei la adulți, riscul de infectare a copiilor a crescut. Rata de infectare a copiilor care locuiesc cu persoane bolnave este de câteva ori mai mare decât cea a copiilor proveniți dintr-un mediu sănătos. Din 1990, s-a observat o creștere a incidenței la copii. Incidența copiilor în focare a crescut în Rusia de peste 3 ori (de la 0,16 la 0,6%), depășind incidența generală a copiilor de 50 de ori. În structura copiilor nou infectați în Rusia, predomină tuberculoza organelor respiratorii (78%). Principala formă este tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. La copii, frecvența excreției bacteriene în patologia respiratorie este de 3,0%. În acest context, la adolescenți, tendința de răspândire a procesului tuberculos este apropiată de cea a adulților, cu afectarea predominantă a țesutului pulmonar sub forma formelor sale infiltrative, cu excreție bacteriană în 80% din cazuri. Prevenirea și detectarea precoce a bolii sunt de importanță primordială în lupta împotriva tuberculozei la copii. Imediat după diagnosticare, este necesar să se înceapă tratamentul în timp util, baza acestuia fiind terapia antibacteriană.

Până în prezent, tiziologii din țară au acumulat o experiență semnificativă în prevenirea, detectarea la timp și tratamentul tuberculozei. Monografiile și articolele științifice reflectă succesele luptei împotriva tuberculozei în rândul populației adulte cu suficientă exhaustivitate. În același timp, se știe că prima întâlnire cu infecția tuberculoasă, care se termină prin infecție și, în unele cazuri, prin boală, are loc în copilărie și adolescență. Prin urmare, principalele măsuri de prevenire a tuberculozei trebuie luate la aceste grupe de vârstă. Peste 50 de ani de prevenire specifică a tuberculozei au cauzat schimbări semnificative în cursul clinic al tuberculozei la copii și adolescenți, afectând patomorfoza bolii. Lezarea sistemului limfatic, bronhoadenita severă s-a dezvoltat atât în perioada pre-antibacteriană, cât și în primii ani de tratament antibacterian. Cu toate acestea, din diverse motive, sistemul limfatic nu a putut servi drept barieră și a întârzia răspândirea infecției, iar plămânii și alte organe au fost afectate. Răspândirea procesului în plămâni, dezvoltarea complicațiilor a devenit principala în tabloul bolii. Acum, în condițiile vaccinării sistematice antituberculoase, crescând rezistența generală a organismului copiilor, rolul protector al sistemului limfatic este mai clar evidențiat, infecția în acesta persistă mult timp. În unele cazuri, formele locale ale bolii nu se dezvoltă, în altele, se detectează leziuni ale ganglionilor limfatici de diferite grade, în timp ce în ultimii ani, formele minore de bronhoadenită au fost întâlnite din ce în ce mai des. În ciuda succesului mare, există încă o serie de probleme nerezolvate în problema tuberculozei infantile. În special, procentul modificărilor reziduale ireversibile este încă semnificativ, complicând vindecarea completă a pacientului. În acest context, scăderea prevalenței tuberculozei în rândul populației în anii '70-'80 ai secolului trecut, în special în rândul copiilor și adolescenților, a dus la o scădere a atenției față de această infecție în rândul medicilor, în special al tinerilor.

Cauze, patogeneza și morfologia tuberculozei primare

Agentul cauzal al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis. Deși „consumul” ca boală era cunoscut în cele mai vechi timpuri, a existat o lungă și persistentă luptă de opinii între diverși oameni de știință cu privire la etiologia bolii înainte de descoperirea agentului cauzal al tuberculozei. Natura infecțioasă a tuberculozei a fost dovedită experimental cu mult înainte de descoperirea agentului cauzal al bolii. În 1865, omul de știință francez Villemin a infectat iepurii cu tuberculoză prin injectarea subcutanată cu țesuturi ale organelor afectate și prin inhalarea sputei pulverizate de la pacienți cu tuberculoză.

În 1882, Robert Koch a reușit să detecteze un bacil în focarele de tuberculoză prin colorarea preparatului cu albastru de metilen și să obțină o cultură pură a agentului patogen. Oamenii de știință au stabilit că micobacteriile tuberculoase sunt foarte rezistente la efectele oricăror agenți fizici, chimici și biologici. Odată ajunse în condiții favorabile dezvoltării lor, micobacteriile tuberculoase își pot menține viabilitatea și virulența pentru o lungă perioadă de timp. Acestea tolerează răcirea și uscarea prelungite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Caracteristicile tuberculozei la copii și adolescenți

Datorită situației schimbate cu tuberculoza în Rusia și într-o serie de alte țări, riscul de infectare a copiilor a crescut. Rata de infectare a copiilor care locuiesc cu persoane bolnave este de 2 ori mai mare decât cea a copiilor proveniți dintr-un mediu sănătos. Din 1990, în Rusia s-a observat o creștere a morbidității infantile: în focare, aceasta a crescut de peste 3 ori (de la 0,16 la 0,56%), depășind morbiditatea generală a copiilor de 50 de ori. Printre copiii cu tuberculoză care sunt în contact cu persoane bolnave din familie, se observă un număr semnificativ de copii mici cu forme diseminate de tuberculoză. În structura copiilor nou infectați cu boala din Rusia, predomină tuberculoza organelor respiratorii (78%). Forma principală este tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. La copii, frecvența excreției bacteriene în patologia respiratorie este de 3,0%. La adolescenți, tendința de răspândire a procesului tuberculos este similară cu cea de la adulți; predominant, țesutul pulmonar este afectat sub formă de forme infiltrative, cu excreție bacteriană în 80% din cazuri.

Prevenirea și detectarea precoce a bolii sunt de o importanță primordială în lupta împotriva tuberculozei la copii. Imediat după diagnosticare, este necesar să se înceapă tratamentul în timp util, a cărui bază este terapia antibacteriană.

Prevenirea specifică a tuberculozei timp de mult timp (peste 50 de ani) a cauzat modificări semnificative în cursul clinic al tuberculozei la copii și adolescenți, influențând patomorfoza bolii. În condițiile vaccinării sistematice antituberculoase, crescând rezistența generală a organismului copiilor, rolul protector al sistemului limfatic se manifestă mai clar. Infecția este întârziată pentru o perioadă lungă de timp; în unele cazuri, formele locale ale bolii nu se dezvoltă, în altele - se observă grade diferite de afectare a ganglionilor limfatici, în timp ce în ultimii ani, formele minore de bronhoadenită au fost diagnosticate din ce în ce mai mult. În ciuda succesului mare, o serie de probleme nerezolvate în problema tuberculozei infantile rămân. În special, procentul modificărilor reziduale ireversibile este încă semnificativ, complicând vindecarea completă a pacientului. În acest context, scăderea prevalenței tuberculozei în rândul populației, în special în rândul copiilor și adolescenților, în anii '70 și '80 ai secolului trecut a dus la o scădere a atenției față de această infecție în rândul medicilor, în special în rândul tinerilor.

În copilăria timpurie, formele primare de tuberculoză sunt detectate predominant. La copiii mai mari și adolescenți, tuberculoza secundară este detectată în peste 50% din cazuri.

Tuberculoza la diferite categorii de vârstă are anumite caracteristici, care contribuie la formarea unor modificări reziduale după boală de severitate variabilă.

La nou-născuți și copii mici, tuberculoza evoluează mai puțin favorabil decât la copiii mai mari și se caracterizează printr-o tendință la generalizarea infecției, răspândirea acesteia în principal pe cale limfohematogenă cu formarea de focare extrapulmonare, până la afectarea aparatului limfatic, ceea ce uneori determină severitatea bolii. La această vârstă, predomină forme precum complexul tuberculos primar, meningita tuberculoasă și tuberculoza miliară. La vârsta preșcolară și școlară, tuberculoza evoluează favorabil, generalizarea procesului este rar observată, iar așa-numitele forme ușoare de tuberculoză sub formă de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici sau periferici ies în evidență, mai ales în prezent.

Adolescența este, de asemenea, critică, când modificările infiltrative la nivelul plămânilor sunt relativ frecvente, are loc diseminarea hematogenă a infecției și sunt afectate membranele seroase. Formele predominante sunt tuberculoza pulmonară infiltrativă și diseminată. La adolescenți, există o restructurare semnificativă a aparatului neuroendocrin, care are un efect deosebit de negativ asupra evoluției tuberculozei în cazul suprainfecțiilor masive.

Particularitățile dezvoltării bolii în diferite perioade de vârstă sunt determinate de proprietățile anatomice, fiziologice și imunobiologice ale organismului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberculoza la copiii mici

Caracteristici anatomice și fiziologice ale copiilor mici:

• imaturitatea imunității celulare și umorale;
• migrarea celulelor sanguine către locul inflamației este încetinită și redusă:
• fagocitoză incompletă (faza de absorbție este dezvoltată, faza de digestie este redusă);
• deficit de componente esențiale ale complementului;
• căile respiratorii superioare și traheea sunt scurte și late, restul căilor respiratorii sunt înguste și lungi (ventilație afectată a plămânilor);
• uscăciunea relativă a mucoasei bronșice din cauza unui număr insuficient de glande mucoase, vâscozitatea scăzută a secrețiilor;
• acinii sunt săraci în fibre elastice;
• o cantitate insuficientă de surfactant duce la apariția ușoară a atelectaziei;
• pleura intersegmentară nu este practic dezvoltată, pleura interlobară este slab dezvoltată; nu sunt formate toate straturile pleurei;
• reflex de tuse slab dezvoltat;
• există puțin țesut limfoid în ganglionii limfatici, un aparat valvular slab și este posibil refluxul limfatic;
• numeroase anastomoze între ganglionii limfatici ai mediastinului:
• numeroase anastomoze între vasele de sânge și cele limfatice;
• imaturitatea centrului termoreglator.

Tuberculoza la copiii mici se detectează în principal prin trimitere la medic (cel mai frecvent diagnostic este pneumonia, ineficacitatea terapiei antibacteriene nespecifice obligă la diagnosticul diferențial cu tuberculoza). La copiii sub 1 an cu tuberculoză, contactul cu tuberculoză se detectează în 100% din cazuri, de la 1 la 3 ani - în 70-80% din cazuri (este binecunoscută vechea zicală: „Copiii mici nu se infectează, ci doar se îmbolnăvesc”); 2/3 dintre copiii mici cu tuberculoză nu sunt vaccinați cu BCG sau nu prezintă un simptom postvaccinare.

Cele mai frecvente complicații sunt: leziunile bronhopulmonare, diseminarea hematogenă la nivelul plămânilor și meningelor și dezintegrarea țesutului pulmonar.

Diagnosticul tardiv și evoluția progresivă duc la deces.

Forme clinice de tuberculoză la copii și adolescenți

Forme clinice de tuberculoză la copii și adolescenți

Infecția tuberculoasă, care pătrunde în corpul copilului, poate afecta toate organele și sistemele corpului, bacilul tuberculos nu pătrunde doar prin păr, unghii și dinți. Prin urmare, există diverse forme de tuberculoză. În copilărie, se dezvoltă în principal formele primare de tuberculoză. La copiii mai mari și adolescenți, tuberculoza secundară apare în peste 50% din cazuri. Conform clasificării internaționale, tuberculoza este împărțită în tuberculoză a organelor respiratorii, tuberculoză a sistemului nervos, tuberculoză a altor organe și sisteme și tuberculoză miliară.

[ 15 ], [ 16 ]

Examinarea copiilor și adolescenților cu tuberculoză

Tuberculoza la copii se caracterizează printr-un polimorfism pronunțat al manifestărilor clinice, absența simptomelor strict specifice, ceea ce creează dificultăți semnificative în diagnostic. Nu există un singur simptom clinic caracteristic doar tuberculozei. Adesea, la copii, manifestările inițiale ale infecției tuberculoase se exprimă doar prin modificări de comportament, simptome generale de intoxicație. Prin urmare, principala condiție pentru un diagnostic la timp și corect este un examen complet.

Examinarea pacienților cu tuberculoză

Semiotica tuberculozei

La colectarea anamnezei, este necesar să se identifice toți factorii care contribuie la infecție și la dezvoltarea bolii. În același timp, pediatrii generaliști ar trebui să acorde o atenție deosebită copiilor și adolescenților infectați cu TMB, cu factori care cresc riscul de tuberculoză:

• frecvent suferă de infecții respiratorii acute (gripă, parainfluență, adenovirus, rinovirus, infecție cu RS);
• copii cu boli cronice, frecvent recurente, ale diferitelor părți ale tractului respirator (rinofaringită cronică, sinuzită, amigdalită cronică, bronșită cronică și pneumonie);
• copii și adolescenți cu alte boli cronice nespecifice, inclusiv diabet zaharat:
• copii și adolescenți care primesc tratament cu glucocorticoizi.

Simptomele tuberculozei

Metode de detectare a tuberculozei

Diagnosticul tuberculinic în masă se efectuează utilizând un RM cu 2 unități de tuberculină (RM cu 2 TU) pentru copiii și adolescenții vaccinați antituberculos, o dată pe an, începând cu vârsta de 1 an; pentru copiii și adolescenții nevaccinați antituberculos, o dată la 6 luni, începând cu vârsta de 6 luni până la vaccinare.

Fluorografia se efectuează adolescenților, studenților (în școli, instituții de învățământ superior și secundar de specialitate), muncitorilor și persoanelor neorganizate. Examinarea se efectuează la locul de muncă sau de studiu, pentru cei care lucrează în întreprinderi mici și persoanele neorganizate - în clinici și dispensare de tuberculoză.

Metode de detectare a tuberculozei

Diagnosticarea tuberculinei

Diagnosticul tuberculinic este un set de teste diagnostice pentru determinarea sensibilizării specifice a organismului la tuberculina bazală (MBT) cu ajutorul tuberculinei. De la crearea tuberculinei și până în prezent, diagnosticul tuberculinic nu și-a pierdut semnificația și rămâne o metodă importantă pentru examinarea copiilor, adolescenților și tinerilor. În cazul întâlnirii cu micobacterii (infecție sau vaccinare BCG), organismul răspunde cu o anumită reacție imunologică și devine sensibil la introducerea ulterioară a antigenelor din micobacterii, adică este sensibilizat la acestea. Această sensibilitate, care este de natură întârziată (adică reacția specifică se manifestă după un anumit timp - 24-72 de ore), se numește hipersensibilitate de tip întârziat. Tuberculina are o specificitate ridicată, acționând chiar și în diluții foarte mari. Administrarea intradermică a tuberculinei la o persoană al cărei organism a fost anterior sensibilizat fie prin infecție spontană, fie ca urmare a vaccinării BCG provoacă un răspuns specific care are valoare diagnostică.

Diagnosticarea tuberculinei

Tratamentul preventiv (profilactic) al tuberculozei

Tratamentul preventiv pentru prevenirea tuberculozei este prescris de un medic ftiziopediatru. Această secțiune de lucru ar trebui să fie o prioritate în activitatea serviciului ftiziopediatric. Tratamentul preventiv se efectuează pentru copiii și adolescenții infectați cu TMB pentru prima dată (viraj, perioada incipientă a infecției tuberculoase latente), precum și pentru cei din grupurile cu risc crescut de tuberculoză.

Dacă se stabilește o rotație, copilul este trimis la un medic fiziolog care monitorizează pacientul timp de 1 an. După perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză, copilul rămâne infectat cu TMB (în absența factorilor de risc pentru tuberculoză, cu condiția efectuării chimioprofilaxiei la timp) sau tuberculoza locală se dezvoltă în diferite momente după infecția primară (în funcție de masivitatea, virulența TMB și starea macroorganismului).

Tratamentul preventiv al tuberculozei

Vaccinarea împotriva tuberculozei

În copilărie, principala metodă de prevenire a tuberculozei este vaccinarea cu vaccinurile BCG și BCG-M. Conform calendarului rus existent de vaccinare împotriva infecțiilor infantile, vaccinarea primară cu vaccinul BCG se efectuează la toți nou-născuții sănătoși în a 3-a-7-a zi de viață. Revaccinarea este supusă copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani care au un test de tuberculoză persistent negativ cu 2 teste de tuberculoză terminală (TE), copiii infectați cu tuberculoză terminală (TBT) nu sunt supuși revaccinării. La împlinirea vârstei de 15 ani, indiferent de rezultatele diagnosticului cu tuberculină, vaccinarea împotriva tuberculozei nu se efectuează. Toate activitățile de vaccinare se desfășoară conform calendarului de vaccinare împotriva infecțiilor infantile.

Vaccinarea care vizează formarea imunității artificiale împotriva diferitelor boli infecțioase a devenit cea mai răspândită măsură preventivă în medicina secolului XX. În funcție de virulența microorganismelor, de rolul sistemului imunitar în patogeneza bolilor infecțioase cauzate de acestea și de specificitate, în unele cazuri vaccinarea previne apariția bolii (variolă, tetanos, poliomielită), în altele îi afectează în principal evoluția. Principalul criteriu în determinarea metodei de imunizare în masă împotriva oricărei boli este fezabilitatea sa biologică în condiții epidemiologice specifice. Cu cât eficacitatea specifică a vaccinului este mai mică, cu atât se acordă o importanță mai mare consecințelor negative ale utilizării sale (complicații). Drept urmare, îmbunătățirea situației epidemiologice duce în mod natural la o revizuire a tacticilor de vaccinare.

Vaccinul antituberculos (BCG)