Inocularea tuberculozei

Tuberculoza este cea mai importantă problemă din lume, 24.000 de oameni se îmbolnăvesc zilnic și 7000 de oameni mor. Vaccinarea împotriva tuberculozei este inclusă în Programul extins de imunizare al OMS; se desfășoară în mai mult de 200 de țări, peste 150 de țări pun în aplicare în primele zile după nașterea copilului. 59 de țări sunt revaccinante. Un număr de țări dezvoltate cu incidență mică (10 la 100 000) de tuberculoză (SUA, Canada, Italia, Spania, Germania) sunt vaccinate numai în grupuri cu risc.

Incidența tuberculozei din Rusia a crescut de la 34 în 1991 la 85,4 la 100 000 în 2002, în perioada 2004-2007, a scăzut ușor și este la 70-74 la 100 000. Incidența la copii cu vârsta cuprinsă între 0-14 ani, în ultimii ani, și-a schimbat puțin (14-15 la 100 000), dintre toate cazurile de TB, acestea sunt de 3-4%, iar la copii de multe ori există o hiperdiagnostică datorită așa-numitelor forme mici. Incidența adolescenți cu vârsta cuprinsă între 15-17 este mai mare în 2007 a fost de 18,69 la 100 000. Desigur, în condițiile de vaccinare în masă din Rusia împotriva tuberculozei este necesară, copiii doar vaccinați la grupurile de risc social și persoane de contact, așa cum este cazul în Statele Unite, Germania și alte țări cu o prevalență scăzută a tuberculozei, pentru mediul nostru în timp inacceptabilă, cu toate că, având în vedere frecvența BCG-osteitei, sugerează transferul de vaccinare în zonele mai bogate in varsta mai in varsta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indicații pentru vaccinarea împotriva tuberculozei

Vaccinarea se efectuează cu un vaccin BCG-M de curând nou-născut la vârsta de 3-7 zile. Vaccinul BCG este utilizat la nou-născuții la subiecții din Federația Rusă cu rate de incidență de peste 80 la 100 mii de populație și, de asemenea, în prezența pacienților cu tuberculoză.

Vaccinurile BCG înregistrate în Rusia

Vaccin	Conținut	Dozare
BCG - vaccin liofilizat de tuberculoză viu, Microgen, Rusia	1 doză - 0,05 mg în 0,1 ml de solvent (0,5-1,5 milioane celule viabile)	Ampule 0,5 sau 1,0 mg (10 sau 20 de doze), solvent - soluție salină de aproximativ 1,0 sau 2,0 ml
BCG-M - vaccin liofilizat de tuberculoză viu cu un număr redus de celule microbiene, Microgen, Rusia	1 doză de inoculare - 0,025 mg în 0,1 ml solvent (0,5-0,75 celule viabile, adică cu o limită inferioară, cum ar fi BCG)	Ampule de 0,5 mg vaccin (20 doze), solvent (soluție de clorură de sodiu 0,9%) 2,0 ml.

Nou-născuții care au contraindicații, sunt tratate în unitatea neonatală patologia (etapa a 2), în cazul în care acestea ar trebui să fie vaccinate înainte de descărcare, care va asigura un nivel ridicat de acoperire și de a reduce numărul de copii vaccinați în clinică. Copiii care nu sunt vaccinați în perioada nou-născutului trebuie vaccinați în decurs de 1-6 luni. Viață, copii mai mari de 2 luni. Graftat cu un rezultat negativ al reacției Mantoux.

Revaccinarea este efectuată de copii cu tuberculoză negativă care nu sunt infectați cu tuberculoză la vârsta de 7 și 14 ani. Cu incidența tuberculozei sub 40 la 100 mii de populație, revaccinarea împotriva tuberculozei la 14 este efectuată de copii tuberculo-negativi care nu au fost vaccinați la vârsta de 7 ani.

Experiența VA. Aksenova din regiunea Moscova a arătat valabilitatea revaccinării nu în 7 ani, ci în 14 ani. Vaccinarea nou-născutului duce la o conservare lungă (până la 10 ani și mai mult) a imunității cu postvaccinal sau infra-alergii, urmată de dezvoltarea unei sensibilități mai pronunțate față de tuberculină. Amânarea revaccinării până la vârsta de 14 ani nu crește incidența tuberculozei la copii și adolescenți în regiunile cu o situație epidemiologică satisfăcătoare. Refuzul revaccinării la 7 ani reduce numărul și severitatea reacțiilor pozitive de Mantoux, ceea ce facilitează detectarea infecției, reducând numărul de erori de diagnosticare de 4 ori.

Caracteristicile vaccinului împotriva tuberculozei

Vaccinul BCG conține atât celule vii cât și celule moarte în fabricarea celulelor. În vaccinul BCG-M, proporția celulelor vii este mai mare, ceea ce permite o doză mai mică pentru obținerea unui rezultat satisfăcător și a unui minim de reacții nedorite. Ambele vaccinuri sunt din substratul M.bovis - BCG-1 Rusia, care, cu imunogenitate ridicată, are o virulență reziduală medie. Ambele preparate BCG îndeplinesc cerințele OMS. Condiții de depozitare și transport: preparatele sunt păstrate la o temperatură de cel mult 8 ° C. Termenul de valabilitate al vaccinurilor BCG-2 ani, BCG-M-1 an.

[27], [28], [29], [30],

Metodă de administrare a vaccinului împotriva tuberculozei și a dozei

Vaccinurile BCG și BCG-M sunt administrate intravenos la o doză de 0,1 ml, pentru care fiola este transferată cu o seringă sterilă cu un ac lung. Vaccinul formează o suspensie timp de 1 minut după trecerea de 2-3 ori, este protejat de lumină (un cilindru de hârtie neagră) și consumat imediat.

Înainte de fiecare set, vaccinul este amestecat cu grijă cu o seringă de 2-3 ori. Pentru un singur altoire câștig seringă sterilă de 0,2 ml (2 doze), și apoi este evacuat prin ac în minge de bumbac cu 0,1 ml de vaccin pentru a deplasa aerul și aduceți pistonul seringii la calibrarea dorită - 0,1 ml. O singură seringă poate fi administrată numai unui singur copil. Este interzisă utilizarea seringilor și a acelor cu termenul de valabilitate expirat și injectoarele fără ace. Vaccinul este administrat strict intradermic la frontiera dintre partea superioară și cea mijlocie a suprafeței exterioare a umărului stâng după tratamentul cu alcool 70%. Sunt interzise bandajele și tratamentul locului de administrare a vaccinului cu iod și alte dezinfectante.

Eficacitatea vaccinării împotriva tuberculozei

Tulpina Mycobacterium BCG-1, înmulțirea în corpul grefei, de a crea o imunitate de lungă durată a tuberculozei 6-8 săptămâni după imunizare, asigurând protecția împotriva formă generalizată primară a tuberculozei, dar nu sunt protejate de boala in cazul contactului intim cu bacili și prevenirea dezvoltării tuberculozei secundare . Vaccinarea reduce infecția contactelor. Eficacitatea profilactică a vaccinării nou-născuților este 70-85%, aproape complet protejate de tuberculoza diseminata si meningita tuberculoasă. 60 de ani de urmarire a grupului de risc ridicat pentru tuberculoza (indian și US eschimoșii) a indicat o reducere de 52% a morbidității vaccinate pentru întreaga perioadă, în comparație cu placebo (66 destinatari și 132 la 100 000 ani persoane). Sunt dezvoltate vaccinuri mai avansate, inclusiv de la M. Hominis.

Contraindicații privind utilizarea vaccinului împotriva tuberculozei

Contraindicatie la vaccinarea BCG este prematuritate (și malnutriției fetale gradul 3-4) - greutatea la naștere mai mică de 2500 Aplicarea vaccinului BCG-M este acceptabilă, deoarece greutatea de 2000 sugari prematuri vaccinate cu restabilirea greutății corporale inițiale - cu o zi înainte de evacuare de la spital (secția a treia). La nou-născuți, retragerea din BCG este, de obicei, asociată cu o boală septică purulentă, boală hemolitică, leziuni severe ale SNC.

Contraindicatie la vaccinare - imunodeficiență primară - pentru aceasta trebuie să fie amintit, în cazul în care alți copii în familie a fost o formă generalizată BTsZhita sau deces de cauză neclară (probabilitate de imunodeficienta). OMS nu recomandă vaccinarea copiilor din mame infectate cu HIV pentru a determina statutul lor HIV (deși recomandă ca o astfel de practica in zonele de infectie de mare TB în absența capacității de a identifica copiii infectați cu HIV). Deși copiii HIV infectați perinatali rămân imunocompetenți pentru o lungă perioadă de timp și procesul de vaccinare este normal, dacă dezvoltă SIDA, este posibil să se dezvolte BCG-ita generalizată. Mai mult, în timpul chimioterapiei copiilor infectați cu HIV, "sindromul inflamator de reconstituire imunologică" cu focare granulomatoase multiple se dezvoltă la 15-25%.

Este important să se evite abordarea subiectivă la revenirea nou-nascuti cu vaccinarea BCG, si de a organiza faza a doua de asistenta medicala, deoarece este in randul copiilor nevaccinați (acestea sunt doar 2-4%) a înregistrat cea mai mare parte a formelor severe de TB, și până la 70-80% din totalul deceselor.

Contraindicațiile pentru revaccinare sunt:

1. Starea imunodeficienței, boli maligne ale sângelui și neoplasme. În numirea imunosupresoarelor și radioterapiei, vaccinul nu se administrează mai devreme de 12 luni. După terminarea tratamentului.
2. Tuberculoză activă sau transferată, infecție cu micobacterii.
3. Reacție Mantoux pozitivă și discutabilă cu 2 TE PPD-L.
4. Reacții complicate la administrarea anterioară a vaccinului BCG (cicatrici keloide, limfadenită, etc.).

În prezența unei afecțiuni acute sau exacerbate a unei boli cronice, inocularea se efectuează la o lună după terminarea acesteia. La contactarea unui pacient infecțios, vaccinările se efectuează la sfârșitul perioadei de carantină (sau perioada maximă de incubație).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Răspunsul la introducerea vaccinului împotriva tuberculozei și a complicațiilor

Reacție

La locul administrării intradermice BCG și BCG-M dezvolta 5-10 mm dimensiune infiltrează cu un pachet în centrul de variola si tip crusta, uneori, o pustulă mică sau necroză cu descărcare seros scanty. La nou-născuți, reacția apare după 4-6 săptămâni; după revaccinare este uneori deja în prima săptămână. Dezvoltarea inversă are loc în decurs de 2-4 luni, uneori mai mult, în 90-95% din grefat rămâne un tiv de 3-10 mm.

Complicații

Complicațiile sunt împărțite în 4 categorii:

1. Leziuni locale (infiltraturi subcutanate, abcese reci, ulcere) și limfadenită regională.
2. Persistente și diseminate. Infecția BCG fără un rezultat letal (lupus, osteită, etc.).
3. Infecția BCG diseminată, rezultatul letal general generalizat, observat cu imunodeficiența congenitală.
4. Sindrom post-BCG (manifestări ale unei boli care a apărut la scurt timp după vaccinarea cu BCG, în principal de natură alergică: eritem nodosum, granulom inelar, erupție cutanată etc.).

Dintre toate complicațiile post-vaccinare din Rusia, vracul este asociat cu BCG, numărul lor fiind de aproximativ 300 de cazuri pe an (0,05-0,08% grefate).

Scăderea indicelui în comparație cu anul 1995 sa produs pe fondul introducerii unei noi metode de înregistrare, evidențiată de creșterea numărului de complicații în perioada 1998-2000.

Printre copiii cu complicații locale, vaccinate cu BCG este de 3 ori mai mult decat vaccinate cu BCG-M, care indică o mai mare reactogenitatea primul (deși datele exacte cu privire la proporția de vaccinuri vaccinate diferite nu), care a servit ca bază pentru trecerea la utilizarea BCG-M pentru vaccinare nou-născuți.

Incidența complicațiilor la 100.000 în 1995 și 2002-2003.

Complicație	Vaccinare		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenită	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrare	2.0	0.2	1.1	0.3
Abscesul rece	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcer	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, cicatrice	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteita	0.1	3.2	-	-
Generalizate BCG-it	-	0.2	-	-
Toate	30,9	28.1	10.9	6.1

Doar 68% dintre copiii cu complicații din vaccinul primar au fost vaccinați în spitalul de maternitate, 15% în policlinică, deși doar 3% dintre copii sunt vaccinați acolo. Evident, acest lucru se datorează mai puține experiențe de injecții intradermice la asistenții medicali din policlinici; Riscul de complicații la personalul special instruit este de 4 ori mai mic decât cel al celor care nu au fost instruiți. Un număr disproporționat de mare de copii cu complicații vaccinate într-o policlinică dictează nevoia de acoperire maximă a copiilor cu vaccinare înainte de externare din spitalul de maternitate sau din departamentul de îngrijire a nou-născuților.

[18], [19],

Formele clinice ale complicațiilor post-vaccinare

Un ulcer este un defect al pielii și a țesutului subcutanat la locul administrării unui vaccin cu dimensiunea de 10-30 mm, marginile sunt ciupite. Ulcere rare (2,7%) sunt considerate o complicație gravă. De cele mai multe ori ulcerele sunt raportate în timpul revaccinării, BCG-M nu provoacă aproape ulcere.

Infiltrați cu mărime de 15-30 mm sau mai mult, în centrul acestuia pot fi ulcerații, adesea cu o creștere a ganglionilor limfatici regionali. Și această complicație este rar înregistrată (1,5%), fiecare al treilea copil cu un infiltrat a fost vaccinat în policlinică.

Abcesul rece (scrofuloderma) este o formare nedureroasă cu fluctuații fără a schimba pielea, adesea cu o creștere a ganglionilor limfatici axilari, rareori cu fistula. În forma non-care alapteaza, 76% au fost copii sub 1 an, 16% - 5-7 ani, 8% - 13-14 ani. Numai 60% dintre sugari au fost vaccinați în spitalul matern, 40% în policlinică.

Limfadenită - găsită în special la copiii mici. Lărgirea ganglionilor limfatici este nedureroasă, mai mare de 10 mm (doar peste 15 mm sunt luate în considerare în străinătate); o dimensiune de 20-40 mm a fost observată la 17% dintre copii. Coerența lor la început moale, mai târziu densă. Pielea de deasupra lor nu se schimbă sau nu are culoarea roz. Procesul poate fi însoțit de cazierizarea cu prăbușirea masei casei spre exterior și formarea unei fistule. 80% Copiii au fost vaccinați în spitalul matern, 10% în policlinică, 2,4% în spital și 4% în școală. Ponderea vaccinului vaccinat BCG - 84% - a fost semnificativ mai mare decât în rândul copiilor cu infiltrate și abcese. Localizare: la 87% - axilară stângă-față, 5% peste, rareori - noduri subclaviane la stânga, în axilar cervical și drept.

Fistulele limfadenitei au fost observate numai la copiii cu vârsta sub 1 an după vaccinare. 90% dintre copii sunt vaccinați în spitalul de maternitate, 10% - în vaccinul policlinic, BCG - 90%.

Cheagul cicloidic este o formare asemănătoare tumorii în locul administrării vaccinului, care se ridică deasupra nivelului pielii. Spre deosebire de cicatrice la cursul normal al procesului de vaccin, densitatea cartilagii cheloid are consistență cu capilare vizibile bune și netedă suprafață lucioasă de la roz pal, roz, cu o nuanță albastră la maroniu; uneori însoțite de mâncărime. Acestea reprezintă 1,5% din numărul total de complicații, dintre care 3/4 după al doilea și numai 1/4 - după prima revaccinare.

Ostesthezele sunt focare izolate în țesutul osos, adesea localizate în femur, humerus, stern și coaste.

Cu toate că este necesară dovada unei asocieri cu BCG osteitei pentru a obține o cultură a micobacteriilor și a tastat. Ordinul Ministerului Sănătății și SD RF №109 de la douăzeci și unu martie 2003 a stabilit că „în cazul în care este imposibil să se verifice agentul patogen M. Bovis BCG, un diagnostic de complicații post-vaccinare stabilite pe baza de examinare cuprinzătoare (clinice, radiologice, de laborator).“ Criteriul practic se poate presupune în mod rezonabil etiologia procesului osos post-vaccinare este leziune limitată la un copil cu vârsta cuprinsă între 6 luni. Până la 1-2 ani, fără alte leziuni tuberculoase. Această abordare este justificată, deoarece infecția cu tuberculoză în această dezvoltare este însoțită de vârstă și / sau forme de boli pulmonare, boli osoase generalizate și, prin urmare, în cazul în care există mai multe caractere (Spina Ventosa). Până de curând, Rusia, multe cazuri de BCG-osteitei inregistrat ca tuberculoza osoasa, ceea ce le permite să tratament gratuit; astfel încât mesajul din cele 132 de cazuri de osteită 7 ani ar trebui să fie comparat cu numărul de cazuri de „tuberculoză izolate de oase“, la copii de 1-2 ani. Nevoia pentru diagnosticul tuberculozei osoase in loc de BCG osteitei dispărut în legătură cu publicarea Ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse din data de 21. 03.2003 №109, ceea ce a condus cel mai probabil să crească în BCG de înregistrare-osteita, a căror pondere a tuturor complicațiilor a ajuns la 10%.

Pentru anii 2002-03. Au fost înregistrate 63 de cazuri de osteită, în același an 163 de cazuri de tuberculoză osoasă izolată la copii sub 2 ani, în total putem vorbi despre 226 de cazuri. În acești ani, au fost vaccinate 2,7 milioane de nou-născuți, astfel încât, atunci când se renunța la numărul de vaccinuri primare, frecvența era de 9,7 la 100 000.

Potrivit unor surse externe, frecvența osteită și forma non-letale diseminate după vaccinarea BCG are o gamă foarte largă, potrivit OMS - de la 1: 3 000-1: 100 de milioane de state si gama mai mici - 0,37-1,28 la 1 Mill. . Vaccinate. Datele noastre privind frecvența osteiților sunt comparabile numai cu datele publicate în Suedia (1,2-19,0 la 100.000 vaccinate), cehă (3,7) și Finlanda (6,4-36,9), care a servit ca bază pentru eliminarea vaccinării cu BCG; în Chile, cu o rată de osteită de 3,2 la 100 000, vaccinarea nou-născuților nu a fost întreruptă.

Au fost observate cazuri de osteită, în special la copii sub 1 an. Majoritatea copiilor au fost vaccinați în spital (98%). BCG a primit 85% dintre pacienții cu BCG și 15% cu BCG-M. 94% dintre copii au necesitat tratament chirurgical.

Examinarea imunologica (Institutul de Imunologie și SD RF) 9 copii cu osteită boala granulomatoasă cronică (CGD) a fost detectat la 1 copil, lipsa producției de interferon-γ - în 4 copii. Ceilalți copii au fost mai puține perturbări marcate în sistemul de interferon-gamma: Factori care inhibă, activitatea alterată a receptorului, defect al receptorului IL-12 și deficit de molecule de suprafață implicate în răspunsul la PHA. Se știe că aceste defecte sunt detectate în complicațiile generalizate ale BCG, iar purtătorii lor sunt foarte susceptibili la infecții micobacteriene. Prin urmare, nu există nici un motiv de a se asocia aceste complicații cu tehnici de vaccinare defecte cu înregistrarea vaccinarea neonatală împotriva tuberculozei și a hepatitei B, si, mai ales cu o calitate de vaccin (apar cazuri sporadice osteită, iar atunci când se utilizează diferite loturi de vaccin).

BCG generalizată - este cea mai severă complicație a vaccinării BCG, care apare la nou-născuții cu defecte ale imunității celulare. Autorii străini dau frecvența BCG-ita generalizată - 0,06 - 1,56 pentru 1 milion de persoane vaccinate.

Timp de 6 ani în Rusia au existat 4 astfel de complicații (0,2% din numărul total). În această perioadă, aproximativ 8 milioane de nou-născuți au fost vaccinați, astfel încât frecvența BCG generalizată - a fost de aproximativ 1 la 1 milion de vaccinări.

Cel mai adesea, copiii sunt diagnosticați cu HBB, mai puțin frecvent cu sindromul hiper IgM, cu insuficiență imunologică combinată totală (1 copil a suferit transplant de măduvă osoasă). Băieții au reprezentat 89%, ceea ce este natural, deoarece boala granulomatoasă cronică are ereditate legată de X. Toți copii au fost sub vârsta de 1 an. Copiii au fost vaccinați cel mai adesea în spital cu vaccinuri BCG sau BCG-M.

Posibilitatea interacțiunii dintre vaccinurile BCG și hepatita B cu introducerea în perioada neonatală a fost discutată timp de mai mulți ani. Majoritatea experților, pe baza datelor interne și externe, au respins posibilitatea unui rezultat nefavorabil al unei astfel de combinații, fapt care nu este susținut de fapte. Această prevedere a fost stabilită prin Ordinul nr. 673 din 30 octombrie 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]