Vaccinarea împotriva tuberculozei

Tuberculoza este o problemă majoră în lume, cu 24.000 de persoane îmbolnăvind și 7.000 de persoane murind în fiecare zi. Vaccinarea împotriva tuberculozei este inclusă în Programul Extins de Imunizare al OMS; aceasta se administrează în peste 200 de țări, peste 150 de țări administrându-o în primele zile după nașterea unui copil. Revaccinarea se administrează în 59 de țări. O serie de țări dezvoltate cu o incidență scăzută a tuberculozei (10 la 100.000) (SUA, Canada, Italia, Spania, Germania) vaccinează doar grupele de risc.

Incidența tuberculozei în Rusia a crescut de la 34 în 1991 la 85,4 la 100.000 în 2002, în perioada 2004-2007 a scăzut ușor și se situează în intervalul 70-74 la 100.000. Incidența copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 14 ani s-a schimbat puțin în ultimii ani (14-15 la 100.000), dintre toți bolnavii de tuberculoză aceștia reprezintă 3-4%, iar la copii există adesea supradiagnostic din cauza așa-numitelor forme minore. Incidența tinerilor cu vârsta cuprinsă între 15 și 17 ani este mai mare, în 2007 fiind de 18,69 la 100.000. Firește, în condițiile Rusiei, vaccinarea în masă împotriva tuberculozei este necesară; Vaccinarea copiilor unici din grupurile de risc social și a contacților, așa cum este cazul în SUA, Germania și alte țări cu incidență scăzută a tuberculozei, nu este încă acceptabilă pentru condițiile noastre, deși, ținând cont de frecvența osteitei BCG, este recomandabil să se transfere vaccinarea în zonele mai prospere la o vârstă mai înaintată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indicații pentru vaccinarea împotriva tuberculozei

Vaccinarea se efectuează la nou-născuții practic sănătoși cu vaccinul BCG-M la vârsta de 3-7 zile. Vaccinul BCG este utilizat la nou-născuții din subiecții Federației Ruse cu rate de incidență peste 80 la 100 mii de locuitori, precum și în prezența pacienților cu tuberculoză în mediul ambiant.

Vaccinurile BCG înregistrate în Rusia

Vaccin	Conţinut	Dozare
BCG - vaccin viu liofilizat împotriva tuberculozei, Microgen, Rusia	1 doză - 0,05 mg în 0,1 ml de solvent (0,5-1,5 milioane de celule viabile)	Fiole 0,5 sau 1,0 mg (10 sau 20 doze), solvent - soluție salină 1,0 sau 2,0 ml
BCG-M - vaccin antituberculos viu liofilizat cu număr redus de celule microbiene, Microgen, Rusia	1 doză de vaccinare - 0,025 mg în 0,1 ml de solvent (0,5-0,75 celule viabile, adică cu o limită inferioară, cum ar fi BCG)	Fiole a câte 0,5 mg vaccin (20 de doze), solvent (soluție de clorură de sodiu 0,9%) 2,0 ml.

Nou-născuții cu contraindicații sunt tratați în secțiile de patologie neonatală (stadiul 2), unde trebuie vaccinați înainte de externare, ceea ce va asigura un nivel ridicat de acoperire și va reduce numărul de copii vaccinați în clinică. Copiii nevaccinați în perioada neonatală trebuie vaccinați în decurs de 1-6 luni de viață, copiii peste 2 luni sunt vaccinați dacă rezultatul testului Mantoux este negativ.

Revaccinarea se efectuează la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani, fără tuberculoză, care nu sunt infectați cu tuberculoză. Având în vedere că ratele de incidență a tuberculozei sunt sub 40 la 100.000 de locuitori, revaccinarea împotriva tuberculozei la vârsta de 14 ani se efectuează la copiii fără tuberculoză care nu au fost vaccinați la vârsta de 7 ani.

Experiența doamnei V.A. Aksenova în regiunea Moscovei a demonstrat legitimitatea revaccinării nu la 7 ani, ci la 14 ani. Vaccinarea unui nou-născut duce la o păstrare pe termen lung (până la 10 ani sau mai mult) a imunității cu post-vaccinare sau infraalergie, cu dezvoltarea ulterioară a unei sensibilități mai pronunțate la tuberculină. Amânarea revaccinării până la vârsta de 14 ani nu crește incidența tuberculozei la copiii și adolescenții din regiunile cu o situație epidemiologică satisfăcătoare. Refuzul revaccinării la 7 ani reduce numărul și severitatea reacțiilor Mantoux pozitive, ceea ce facilitează detectarea infecției, reducând numărul erorilor de diagnostic de 4 ori.

Caracteristicile vaccinului împotriva tuberculozei

Vaccinul BCG conține atât celule vii, cât și celule care mor în timpul producției. Vaccinul BCG-M are o proporție mai mare de celule vii, ceea ce permite utilizarea unei doze mai mici pentru a obține un rezultat satisfăcător și un minim de reacții nedorite. Ambele vaccinuri provin din subtulpina M.bovis - BCG (BCG-1 Rusia), care are imunogenitate ridicată și virulență reziduală medie. Ambele preparate BCG îndeplinesc cerințele OMS. Condiții de depozitare și transport: preparatele se păstrează la o temperatură care nu depășește 8° C. Termenul de valabilitate al vaccinului BCG este de 2 ani, BCG-M - 1 an.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Metoda de administrare a vaccinului antituberculos și dozajul

Vaccinurile BCG și BCG-M se administrează intravenos în doză de 0,1 ml, care se obține prin transferul vaccinului într-o fiolă folosind o seringă sterilă cu ac lung. Vaccinul formează o suspensie în decurs de 1 minut după agitarea de 2-3 ori, se protejează de lumină (cilindru de hârtie neagră) și se utilizează imediat.

Înainte de fiecare setare, vaccinul se amestecă bine cu o seringă de 2-3 ori. Pentru o vaccinare, se extrag 0,2 ml (2 doze) cu o seringă sterilă, apoi se eliberează 0,1 ml de vaccin printr-un ac într-un tampon de bumbac pentru a disloca aerul și a aduce pistonul seringii la gradația dorită - 0,1 ml. O seringă poate fi utilizată pentru administrarea vaccinului unui singur copil. Este interzisă utilizarea seringilor și acelor cu termen de valabilitate expirat și a injectoarelor fără ac. Vaccinul se administrează strict intradermic la marginea treimii superioare și medii a suprafeței exterioare a umărului stâng după tratamentul cu alcool 70%. Bandajele și tratarea locului de injectare cu iod și alți dezinfectanți sunt interzise.

Eficacitatea vaccinului împotriva tuberculozei

Micobacteriile din tulpina BCG-1, multiplicându-se în organismul persoanei vaccinate, creează imunitate pe termen lung la tuberculoză la 6-8 săptămâni după imunizare, oferind protecție împotriva formelor generalizate de tuberculoză primară, dar nu protejând împotriva bolii în cazul contactului strâns cu bacilul excretor și nu împiedicând dezvoltarea formelor secundare de tuberculoză. Vaccinarea reduce rata de infectare a contacților. Eficacitatea profilactică a vaccinării nou-născuților este de 70-85%, protejând aproape complet împotriva tuberculozei diseminate și a meningitei tuberculoase. O observație pe 60 de ani a unui grup cu risc ridicat de tuberculoză (indieni și eschimoși din SUA) a arătat o scădere cu 52% a incidenței persoanelor vaccinate pe întreaga perioadă, comparativ cu cele care au primit un placebo (66 și 132 la 100.000 de persoane-an). Se dezvoltă vaccinuri mai avansate, inclusiv cele de la M. hominis.

Contraindicații pentru utilizarea vaccinului împotriva tuberculozei

Contraindicația pentru vaccinarea BCG este prematuritatea (precum și hipotrofia intrauterină de 3-4 grade) - greutate corporală la naștere mai mică de 2500 g. Utilizarea vaccinului BCG-M este permisă începând de la o greutate de 2000 g. Copiii prematuri sunt vaccinați când greutatea corporală inițială este restabilită - cu o zi înainte de externarea din spitalul de maternitate (secția etapei a III-a). La nou-născuți, scutirea de la BCG este de obicei asociată cu boala purulent-septică, boala hemolitică, leziuni severe ale SNC.

Contraindicație pentru vaccinare - imunodeficiență primară - trebuie ținut cont dacă alți copii din familie au avut o formă generalizată de BCGită sau deces dintr-o cauză neclară (probabilitatea imunodeficienței). OMS nu recomandă vaccinarea copiilor mamelor infectate cu HIV înainte de a li se determina statutul HIV (deși recomandă o astfel de practică în regiunile cu rate ridicate de infecție cu tuberculoză, atunci când este imposibilă identificarea copiilor infectați cu HIV). Deși copiii infectați cu HIV perinatal rămân imunocompetenți pentru o perioadă lungă de timp, iar procesul de vaccinare decurge normal, dacă dezvoltă SIDA, se poate dezvolta BCGită generalizată. Mai mult, în timpul chimioterapiei copiilor infectați cu HIV, 15-25% dezvoltă „sindrom inflamator de reconstituire imună” cu focare granulomatoase multiple.

Este important să se evite abordările subiective privind excluderea nou-născuților de la BCG și să se organizeze vaccinările în a doua etapă a alăptării, deoarece în rândul copiilor nevaccinați (există doar 2-4%) se înregistrează majoritatea formelor severe de tuberculoză și până la 70-80% din totalul deceselor.

Contraindicațiile pentru revaccinare sunt:

1. Stări imunodeficiente, boli maligne ale sângelui și neoplasme. La prescrierea imunosupresoarelor și a radioterapiei, vaccinarea se efectuează nu mai devreme de 12 luni de la terminarea tratamentului.
2. Tuberculoză activă sau anterioară, infecție micobacteriană.
3. Reacție Mantoux pozitivă și discutabilă cu 2 TE PPD-L.
4. Reacții complicate la o administrare anterioară a vaccinului BCG (cicatrici cheloide, limfadenită etc.).

În prezența unei boli acute sau a unei exacerbări a unei boli cronice, vaccinarea se efectuează la 1 lună de la încetarea acesteia. În cazul contactului cu un pacient infecțios, vaccinările se efectuează după perioada de carantină (sau perioada maximă de incubație).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reacția la introducerea vaccinului împotriva tuberculozei și complicațiile acesteia

Reacții

La locul administrării intradermice a BCG și BCG-M, se dezvoltă un infiltrat cu dimensiunea de 5-10 mm, cu un nodul în centru și o crustă de tip variolic, uneori o pustulă sau o mică necroză cu secreții seroase rare. La nou-născuți, reacția apare după 4-6 săptămâni; după revaccinare, uneori deja în prima săptămână. Dezvoltarea inversă are loc în decurs de 2-4 luni, alteori mai mult; 90-95% dintre cei vaccinați au o cicatrice cu dimensiunea de 3-10 mm.

Complicații

Complicațiile sunt împărțite în 4 categorii:

1. Leziuni locale (infiltrate subcutanate, abcese reci, ulcere) și limfadenită regională.
2. Infecție BCG persistentă și diseminată fără rezultat fatal (lupus, osteită etc.).
3. Infecția diseminată cu BCG, o leziune generalizată cu rezultat fatal, observată în imunodeficiența congenitală.
4. Sindromul post-BCG (manifestări ale unei boli care apare la scurt timp după vaccinarea BCG, în principal de natură alergică: eritem nodos, granulom inelar, erupții cutanate etc.).

Dintre toate complicațiile post-vaccinare din Rusia, majoritatea sunt asociate cu BCG, numărul acestora fiind de aproximativ 300 de cazuri pe an (0,05 - 0,08% dintre cei vaccinați).

Scăderea indicatorului față de anul 1995 a avut loc pe fondul introducerii unei noi metode de înregistrare, după cum o demonstrează creșterea numărului de complicații în perioada 1998-2000.

Printre copiii cu complicații locale, există de 3 ori mai mulți vaccinați cu BCG decât cu BCG-M, ceea ce indică reactogenitatea mai mare a primilor (deși nu există date precise privind proporția celor vaccinați cu diferite vaccinuri), ceea ce a servit drept bază pentru trecerea la utilizarea BCG-M pentru vaccinarea nou-născuților.

Rata complicațiilor la 100.000 în 1995 și 2002-2003.

Complicaţie	Vaccinare		Revaccinarea
	1995	2002-2003	1995	2002-2003
Limfadenită	19,6	16,7	2.9	1.8
Infiltrat	2.0	0,2	1,1	0,3
Abces rece	7,8	7.3	3.9	3.2
Ulcer	1.0	0,3	2,5	0,7
Cheloid, cicatrice	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteită	0,1	3.2	-	-
BCG-ita generalizată	-	0,2	-	-
Toate	30,9	28.1	10.9	6.1

Doar 68% dintre copiii cu complicații dintre cei vaccinați pentru prima dată au fost vaccinați în maternitate, 15% - în policlinică, deși doar 3% dintre copii sunt vaccinați acolo. Evident, acest lucru se datorează experienței mai reduse cu injecțiile intradermice în rândul asistentelor medicale din policlinici; riscul de complicații la personalul special instruit este de 4 ori mai mic decât la cei care nu au urmat instruire. Numărul disproporționat de mare de copii cu complicații vaccinați în policlinică dictează necesitatea unei acoperiri maxime a copiilor cu vaccinare înainte de externarea din maternitate sau din secția de îngrijire neonatală.

[ 18 ], [ 19 ]

Forme clinice ale complicațiilor postvaccinale

Ulcer - un defect al pielii și țesutului subcutanat la locul administrării vaccinului, cu dimensiunile de 10-30 mm, marginile fiind subminate. Ulcerele sunt rareori (2,7%) considerate o complicație gravă. Ulcerele sunt raportate mai des în timpul revaccinării, BCG-M practic nu provoacă ulcere.

Infiltrat cu dimensiuni de 15-30 mm sau mai mari, poate exista ulcerație în centrul său, adesea cu mărirea ganglionilor limfatici regionali. Și această complicație este rar înregistrată (1,5%), fiecare al treilea copil cu infiltrat a fost vaccinat în clinică.

Abcesul rece (scrofulodermia) este o formațiune nedureroasă cu fluctuații, fără modificări ale pielii, adesea cu ganglioni limfatici axilari măriți, rareori cu fistulă. În forma non-fistuloasă, 76% au fost copii sub 1 an, 16% - 5-7 ani, 8% - 13-14 ani. Doar 60% dintre sugari au fost vaccinați în maternitate, 40% - în clinică.

Limfadenita - apare în principal la copiii mici. Mărirea ganglionilor limfatici este nedureroasă, depășește 10 mm (în exterior se iau în considerare doar mai mult de 15 mm); o dimensiune de 20-40 mm a fost observată la 17% dintre copii. Consistența lor este inițial moale, ulterior densă. Pielea de deasupra lor este neschimbată sau rozalie. Procesul poate fi însoțit de cazeificare cu o străpungere a masei cazeoase spre exterior și formarea unei fistule. 80% dintre copii au fost vaccinați în maternitate, 10% - în clinică, 2,4% - în spital, 4% - la școală. Proporția celor vaccinați cu vaccinul BCG - 84% - a fost semnificativ mai mare decât în rândul copiilor cu infiltrate și abcese. Localizare: la 87% - axilar stâng, 5% - supra-, rar - ganglioni subclaviculari stângi, în axila cervicală și dreaptă.

Formele fistuloase de limfadenită au fost observate doar la copiii cu vârsta sub 1 an după vaccinare. 90% dintre copii au fost vaccinați în maternitate, 10% în clinică și 90% cu vaccinul BCG.

Cicatricea cheloidă este o formațiune tumorală la locul administrării vaccinului, care se ridică deasupra nivelului pielii. Spre deosebire de o cicatrice din timpul procesului normal de vaccinare, o cheloidă are o consistență cartilaginoasă cu capilare clar vizibile și o suprafață netedă și lucioasă, de la roz pal, roz cu o nuanță albăstruie până la maronie; uneori însoțită de mâncărime. Acestea reprezintă 1,5% din numărul total de complicații, 3/4 dintre ele după a doua revaccinare și doar 1/4 după prima revaccinare.

Osteita este un focar izolat în țesutul osos, localizat cel mai adesea la nivelul femurului, humerusului, sternului și coastelor.

Deși pentru a demonstra legătura dintre osteită și BCG este necesară obținerea unei culturi de micobacterii și tipizarea acesteia. Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse nr. 109 din 21 martie 2003 stabilește că „dacă este imposibil să se verifice agentul cauzal M. bovis BCG, diagnosticul complicației postvaccinale se stabilește pe baza unui examen complet (clinic, radiologic, de laborator)”. Un criteriu practic care permite presupunerea rezonabilă a etiologiei postvaccinale a procesului osos este limitarea leziunii la un copil cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 1-2 ani, care nu prezintă alte leziuni tuberculoase. Această abordare este destul de justificată, deoarece infecția cu tuberculoză la această vârstă este însoțită de dezvoltarea unor forme generalizate și/sau pulmonare ale bolii, iar leziunile osoase, dacă apar, sunt multiple (Spina ventosa). Până de curând, multe cazuri de osteită BCG în Rusia erau înregistrate ca tuberculoză osoasă, ceea ce permitea tratarea lor gratuită; Prin urmare, raportul a 132 de cazuri de osteită pe parcursul a 7 ani ar trebui comparat cu numărul de cazuri de „tuberculoză osoasă izolată” la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani. Necesitatea diagnosticării tuberculozei osoase în locul osteitei BCG a dispărut datorită publicării Ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21.03.2003 nr. 109, ceea ce a dus cel mai probabil la o creștere a înregistrării osteitei BCG, ponderea acesteia în rândul tuturor complicațiilor ajungând la 10%.

În perioada 2002-2003 au fost înregistrate 63 de cazuri de osteită, iar în aceiași ani au fost identificate 163 de cazuri de tuberculoză osoasă izolată la copii sub 2 ani, adică, în total, putem vorbi despre 226 de cazuri. În acești ani, au fost vaccinați 2,7 milioane de nou-născuți, astfel încât, convertite în numărul de vaccinați primar, frecvența a fost de 9,7 la 100.000.

Conform surselor străine, frecvența osteitei și a formelor diseminate neletale după vaccinarea BCG are un interval foarte larg, conform OMS - de la 1:3.000-1:100 milioane, fiind indicat și un interval mai mic - 0,37-1,28 la 1 milion de vaccinați. Datele noastre privind frecvența osteitei sunt comparabile doar cu datele publicate la momentul respectiv în Suedia (1,2-19,0 la 100.000 vaccinați), Republica Cehă (3,7) și Finlanda (6,4-36,9), care au servit drept bază pentru anularea vaccinării BCG acolo; în Chile, cu o frecvență a osteitei de 3,2 la 100.000, vaccinarea nou-născuților nu a fost oprită.

Cazurile de osteită au fost observate în principal la copiii sub 1 an. Majoritatea copiilor au fost vaccinați în maternitate (98%). 85% dintre pacienți au primit vaccinul BCG, 15% au primit vaccinul BCG-M. Tratamentul chirurgical a fost necesar la 94% dintre copii.

În timpul examenului imunologic (Institutul de Imunologie al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse) la 9 copii cu osteită, s-a detectat boala granulomatoasă cronică (CGD) la 1 copil, iar deficitul de producție de interferon-γ a fost detectat la 4 copii. Restul copiilor au prezentat tulburări mai puțin severe ale sistemului interferon-γ: factori de inhibiție, activitate afectată a receptorilor, defect al receptorului IL-12 și deficit de molecule de suprafață implicate în răspunsul la PHA. Se știe că aceste defecte sunt detectate în complicațiile generalizate ale BCG, iar purtătorii lor sunt caracterizați printr-o susceptibilitate crescută la infecțiile micobacteriene. Prin urmare, nu există niciun motiv pentru a asocia aceste complicații cu defecte ale tehnicii de vaccinare, cu combinarea vaccinărilor împotriva tuberculozei și hepatitei B la nou-născuți și, în special, cu calitatea vaccinului (cazurile de osteită sunt izolate și apar atunci când se utilizează diferite serii de vaccinuri).

BCG-ita generalizată este cea mai severă complicație a vaccinării BCG, apărând la nou-născuții cu defecte ale imunității celulare. Autorii străini citează frecvența BCG-itei generalizate ca fiind de 0,06 - 1,56 la 1 milion de vaccinați.

Pe parcursul a 6 ani, în Rusia au fost înregistrate 4 astfel de complicații (0,2% din numărul total). În această perioadă, aproximativ 8 milioane de nou-născuți au primit vaccinarea primară, astfel încât frecvența BCG-itei generalizate a fost de aproximativ 1 la 1 milion de vaccinări.

Cel mai adesea, copiii sunt diagnosticați cu boală granulomatoasă cronică, mai rar cu sindrom hiperIgM, imunodeficiență totală combinată (1 copil a suferit cu succes un transplant de măduvă osoasă). Băieții au reprezentat 89%, ceea ce este firesc, deoarece boala granulomatoasă cronică are ereditate legată de cromozomul X. Toți copiii aveau sub 1 an. Copiii au fost vaccinați cel mai adesea în maternitate cu vaccinuri BCG sau BCG-M.

Posibila interacțiune a vaccinurilor BCG și hepatitei B atunci când sunt administrate în perioada neonatală este discutată de mai mulți ani. Majoritatea experților, pe baza datelor interne și externe, au respins posibilitatea unui rezultat nefavorabil al unei astfel de combinații, care nu este susținută de fapte. Această poziție a fost confirmată prin Ordinul nr. 673 din 30 octombrie 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]