Tuberculoza extrapulmonară: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tuberculoza extrapulmonară - un nume care combină forme de tuberculoză de localizare diversă, în plus față de tuberculoza respiratorie, deoarece aceasta nu este numai procesul de localizare, dar, de asemenea, caracteristicile patogeneza, manifestările clinice, diagnostic si tratament. Incidența tuberculozei în general în ultimele decenii a crescut semnificativ, iar cazurile extrapulmonare reprezintă 17-19% din cazuri.

Localizarea extrapulmonară a tuberculozei, pe lângă ICD-10, utilizează clasificarea clinică a localizării extrapulmonare a tuberculozei. Acesta reflectă mai mult pe deplin aspectele clinice și morfologice ale problemei, este baza pentru alegerea cea mai bună metodă de tratament (inclusiv rolul principal al tratamentului chirurgical al multor forme de localizare tuberculoza extrapulmonara) și prevede înregistrarea leziunilor tuberculoase asociate.

Localizarea distinge tuberculoza urogenitală, ganglionii limfatici periferici, țesutul cutanat și subcutanat, oasele și articulațiile, ochii, meningele, abdomenul, alte organe. Prevalența este împărțită într-o formă limitată și generalizată. Conform manifestărilor morfologice, granulația și tuberculoza distructivă (cavernoasă) sunt izolate. Gravitatea curentului determină formele timpurii și neglijate.

Secțiunea 1 Clasificarea clinică a localizării extrapulmonare a tuberculozei sistematizează clasificarea generală a tuberculozei diferitelor organe și sisteme:

• Etiologia.
• prevalență:
  • tuberculoza locală (limitată) - prezența unui singur foc în organul afectat [pentru coloanei vertebrale - pe un segment vertebral-motor (PDS)];
  • un proces comun este o leziune în care există mai multe focare de inflamație tuberculoasă într-un singur organ (pentru coloanei vertebrale, înfrângerea a două sau mai multe PDS adiacente);
  • Înfrângerea în mai multe rânduri a sistemului - înfrângerea tuberculozei de mai multe organe ale aceluiași sistem (pentru coloana vertebrală - două sau mai multe PDS ne-adiacente);
  • tuberculoza combinată - înfrângerea a două sau mai multe organe aparținând diferitelor sisteme.
• Activitatea este determinată de o combinație de date clinice, radiologice, de laborator și morfologice; procesul este caracterizat ca activ, inactiv (liniștit, stabilizat) sau ca o consecință a TVL.
  • Tuberculoza activă:
    • tip de flux: progresiv, substituibil și cronic (recurent sau torpid);
    • etapele procesului caracterizează evoluția focusului primar în funcție de tulburările morfologice și funcționale ale organelor afectate; Dacă acestea nu coincid, indicatorul general este determinat la cel mai înalt nivel.
  • Tuberculoza inactivă (silențioasă, stabilizată); la pacienții cu tuberculoză extrapulmonară, modificările specifice ale organelor reziduale persistă în absența semnelor clinice și de laborator ale activității lor; la modificările reziduale includ cicatrici și focare sau abcese limitate mici, calcificate.
  • Consecințele tuberculozei localizării extrapulmonare se stabilesc la persoanele cu tratament clinic al unui proces specific în prezența tulburărilor anatomice și funcționale pronunțate. Acest diagnostic poate fi setat ca în ultimul tratament bun tuberculoza, iar pacienții cu încălcări detectate recent că datele agregate pot fi determinate cu o probabilitate mare ca urmare a localizării tuberculozei extrapulmonare transferat.
  • Complicațiile tuberculozei extrapulmonare sunt împărțite în:
    • (daune organice toxice și alergice, amiloidoză, imunodeficiență secundară etc.);
    • Local, direct legat de înfrângerea unui anumit organism sau sistem.

Natura eliberării bacteriene și rezistența la medicament a micobacteriilor este determinată de principiile generale. Tratamentul clinic al tuberculozei extrapulmonare se constată atunci când toate semnele de tuberculoză activă - clinică, radiații și laborator - sunt eliminate după tratamentul principal al tratamentului complex, inclusiv chirurgical. Acest diagnostic este stabilit nu mai devreme de 24 de luni de la începerea tratamentului și în tratamentul chirurgical - la 24 luni după operație (la copii - nu mai devreme de 12 luni după operație).

Secțiunea 2 Clasificarea clinică a localizării extrapulmonare a tuberculozei reflectă formele și caracteristicile clinice ale procesului de tuberculoză în diferite organe și sisteme.

Vă permite să formulați un diagnostic clinic, luând în considerare caracteristicile etiologice, distribuția, localizarea procesului, natura cursului și etapa acestuia, severitatea complicațiilor. Acest lucru nu doar sistematizează conceptul de tuberculoză a localizării extrapulmonare, dar joacă, de asemenea, un rol pozitiv în determinarea tacticii optime de tratament pentru astfel de pacienți.

Tuberculoza oaselor și articulațiilor extremităților

Tuberculoza oaselor și articulațiilor - o boală infecțioasă cronică a aparatului locomotor cauzate de micobacterii M. Tuberculosis, caracterizată prin formarea de granuloame specifice și distrugerea progresivă a osului, ceea ce duce la o pronunțată perturbări anatomice și funcționale ale părților afectate ale scheletului.

În ultimii 10 ani, proporția pacienților din grupurile de vârstă înaintată a crescut de 3,9 ori. 34,2% formă mai activă devin înregistrate proces specific în articulații, în 38,5% din cazuri, boala este însoțită de implicarea specifică a altor organe și sisteme, inclusiv diferite forme de tuberculoză pulmonară în 23,7% din cazuri. Artrita tuberculoasă este complicată prin contracții în 83,0% din cazuri, abcese pararticulare și fistule la 11,9% dintre pacienți. Timpul diagnosticului este în medie de 12,3 luni de la apariția primelor simptome ale bolii. Procentul de artrită progresivă, leziuni subtotal și total articulare a crescut (33,3, respectiv 8,9% cazuri). Rezistența totală la medicament a agentului patogen la principalele medicamente antibacteriene a ajuns la 64,3%. 72,6% dintre pacienți au o patologie somatoasă concomitentă.

Tuberculoza oaselor și a articulațiilor este o boală scheletică inflamatorie specifică care apare în condițiile diseminării hematogene a procesului de tuberculoză.

În ultimele decenii, a existat o tendință constantă de scădere a incidenței acestei patologii, iar majoritatea pacienților sunt printre vârstnici și vârstnici.

Tuberculoza oaselor și articulațiilor reprezintă 3% din toate cazurile de tuberculoză. Principala localizare a procesului de tuberculoză este coloana vertebrală (mai mult de 60%). Invalidarea pacienților este de 100%. În concept; tuberculoza osteoarticulară nu include artrita alergică și poliartrita cauzată de tuberculoza unei alte localizări.

În practică, cele mai frecvente sunt spondilita tuberculoasă, gonita și coxita. Foarte rară și altă localizare a procesului. In cele mai multe cazuri, procesul se formează lent și imperceptibil, a relevat formarea deformările osoase, abcese, fistule și tulburări neurologice: Covers proces disponibile tuberculoză pulmonară.

În faza preartrică a procesului, se observă plângeri de durere la nivelul coloanei vertebrale sau articulațiilor, restricționarea mișcărilor. Când palparea are umflături și sensibilitate la țesuturile moi, sensibilitatea și îngroșarea diafizelor oaselor. Simptomele sunt tranzitorii, dispar spontan, dar reapar. În această fază, procesul se poate opri, dar mai des merge în următorul.

Faza artritică este caracterizată printr-o triadă de simptome: durere, afectare a zonei afectate și atrofie musculară. Dezvoltarea bolii progresează treptat. Durerea, inițial vărsată, este localizată în zona afectată. Simpla atingere a vertebrei tuberculoase provoacă durere; comprimarea aripilor oaselor iliace provoacă dureri în părțile afectate ale coloanei vertebrale sau ale articulației șoldului (simptomul Erichsen).

Mobilitatea inițial rigiditate a mușchilor coloanei vertebrale (Korneva caracteristică simptom - „rărunchii“) limitat, atunci, ca și distrugerea osului și cartilajului articulației, prin schimbarea congruența suprafețelor articulare. Când spondilita, datorită deformării pană ale vertebrelor, formate tulpina angular determinat inițial prin palpare, apoi un „bellied“ proces vystoyaniya, atunci există semne de bizon care, spre deosebire de hondropaticheskogo (boala Kohler;. Scheuermann-May et al), are o formă de pană. Alte articulații se îngroașă datorită proliferării cartilajului. În combinație cu atrofia musculară, îmbinarea dobândește o formă de vârf. Pliu de piele ingrosata (simptom Alexandrov), nu numai asupra rostului, ci și pe tot parcursul membrelor. Nu există hiperemie - "inflamație rece". La copii, opreste cresterea osoasa, scurtarea membrelor, atrofiei musculare devine atrofie, a dezvoltat așa-numitele „tabes“. Poate forma abcese „rece“ (natechnikt), uneori detașat în mod semnificativ de vatra principală.

Faza postartritică este caracterizată printr-o combinație de deformare a scheletului cu tulburări funcționale.

Tulburările neurologice sunt, de obicei, asociate cu compresia măduvei spinării din cauza deformării acesteia, ceea ce necesită o corecție promptă. În această fază, focarele reziduale de tuberculoză, insecte, care adesea dau naștere la o recurență a procesului, pot persista.

Diagnosticul bolii este destul de complicată din cauza uzurii manifestărilor clinice în perioada inițială tabloul clinic seamănă cu boli inflamatorii și degenerative normale pazi ar trebui pacientului prezența tuberculozei active sau istorie. Pacientul este examinat complet gol, dezvăluie modificări ale pielii, tulburări de postură, puncte dureroase în timpul palpării, tonus muscular, simptome ale lui Alexandrov și Kornev. Mișcările articulațiilor și lungimea membrelor sunt determinate folosind o bandă centimetrică și un protractor.

Scopul principal al diagnosticului - faza preartriticheskoy procesului de identificare: radiografie sau radioscopie krupnokadrovaya partile afectate ale scheletului, imagistica prin rezonanta magnetica. În centrele de fază preartriticheskoy de osteoporoza osoase definite, uneori cu incluziuni de sechestrare osoase, calcificări, architectonica osoase depreciate. Radiografice Modificarea fazei artritice cauzată de un proces de tranziție la comun: îngustarea spațiului articular sau a spațiului intervertebral (efuziune când este extinsă), distrugerea capetelor articulare ale oaselor și vertebre, în formă de pană vertebrele deformare, grinzi alterarea sarcini de putere linie (osteoporoză reparative).

În faza postartritică imaginea este variată, combinând distrugerea brută cu procesele de restaurare. Leziunile articulare se caracterizează prin dezvoltarea artrozei metatuberculoase: deformarea suprafețelor articulare, uneori cu distrugerea completă, formarea anchilozelor fibroase în poziția vicioasă a membrelor. Kifoskolioz se manifestă ca o deformare pronunțată în formă de pană a vertebrelor. Insectele sunt dezvăluite sub formă de umbre difuze. Scopul principal al diagnosticului în această fază este identificarea focarelor reziduale.

Diagnosticul diferențial se efectuează: cu alte boli inflamatorii și degenerative (cu o imagine inflamatorie luminoasă a procesului); tumori primare și metastaze (biopsie de puncție, care este obligatorie în ambele cazuri); sifilisul oaselor și articulațiilor (serologic pozitiv pe radiografii - prezența periostitelor sifilitice și a ostitelor gumice).

Tratamentul se efectuează în dispensare sau sanatoriu în instituții medicale speciale. Tuberculoza pielii și țesutului subcutanat se dezvoltă în hematogenă sau diseminarea limfatică din alte focare, de cele mai multe ganglionilor limfatici, deși problema este încă nestudiată, deoarece legătura cu tuberculoza alte site-uri nu au fost observate .. Există doar: presupunerea că se înrăutățește focarele rece în bazale care rezultă din tulburări neuroendocrine sau atașarea infecțiilor secundare. Există mai multe forme de tuberculoză a pielii și țesutului subcutanat.

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici reprezintă 43% din diferitele tipuri de limfadenopatie și în structura incidenței tuberculozei extrapulmonare este de 50%. Actualitatea problemei constă în fapt. Că în 31,6% dintre cazuri se observă o combinație de tuberculoză a ganglionilor limfatici periferici cu alte localizări ale unui proces specific, incluzând tuberculoza organelor respiratorii și a ganglionilor limfatici intrathoracici.

Lymphadenita tuberculoasă - tuberculoza ganglionilor limfatici periferici este o boală independentă sau este combinată cu alte forme de tuberculoză. Există forme locale și generalizate. La nivel local mai des sunt afectate ganglionii limfatici submaxilare și cervicali - 70-80%, mai puțin adesea axilari și inghinali - 12-15%. Forma generalizată este considerată a afecta cel puțin trei grupe de ganglioni limfatici, acestea reprezentând 15-16% din cazuri.

Clinica este definită de o creștere a ganglionilor limfatici la 5-10 mm: ele sunt moi, elastice, mobile; au un curent ondulator; creșterea lor nu este asociată cu patologia ORL și bolile orale; debitul este lent. Ulterior, datorită reacției perifocale, caracteristice limfadenitei tuberculoase, țesuturile înconjurătoare și ganglionii limfatici adiacenți sunt implicați în proces. Se formează "pachete" mari, așa-numitele tuberculoză asemănătoare tumorii. În centrul lor există o înmuiere și o fluctuație datorată decăderii maselor cazuse. Pielea deasupra lor este hiperemic cianotic, subțire, deschisă cu o fistula cu formarea unui ulcer. Granularea în jurul cursului fistulos este palidă, separată "crăpată". Gauri de fistula și ulcere prezintă punți caracteristice, ulterior, pe măsură ce vindecarea progresează, cicatricile aspre sunt formate sub formă de corzi și papile. Fistulele se închid pentru o perioadă foarte scurtă, după care apare din nou o recidivă.

Diagnosticul diferențial cu inflamație nespecifică, limfogranulomatoză, metastază tumorală, chist dermoid, sifilis se efectuează pe baza biopsiei; Cel mai grav rezultat este o puncție cu o examinare citologică a punctatei.

Patogenie de tuberculoză a ganglionilor limfatici periferici

Conform clasificării patogenetice evolutive, se disting 4 stadii de tuberculoză a ganglionilor limfatici periferici:

• Etapa I - proliferativă inițială;
• Stadiul II - caseous:
• Etapa III - abces;
• Stadiul IV - fistul (ulcerativ).

Complicații ale tuberculozei nodulilor limfatici periferici

Principalele complicații ale tuberculozei nodulilor limfatici periferici sunt formarea de abcese și fistule (29,7%), sângerare, generalizare a procesului. Dintre pacienții observați în clinică, au fost detectate forme complicate de limfadenită tuberculoasă la 20,4% dintre pacienți, inclusiv abcese la 17,4% și fistule la 3,0%. Majoritatea pacienților au intrat în spital la 3-4 luni de la debutul bolii.

[1], [2], [3]

Tuberculoza meningelor

Tuberculoza meningelor sau meningita tuberculoasa este cea mai severa forma de tuberculoza. O realizare remarcabilă a medicinei în secolul XX. A devenit un tratament de succes al meningitei tuberculozei, înainte ca utilizarea streptomicinei să fie o boală complet morală.

În perioada preantibacteriană, meningita tuberculoasă a fost predominant o boală din copilărie. Ponderea acesteia în rândul copiilor cu tuberculoză pentru prima dată a ajuns la 26-37%. La copiii momentul cu tuberculoza nou diagnosticat este de 0,86%, la adulți - 0,13%, iar incidența generală a meningita tuberculoasa în 1997-2001. A fost de 0,05-0,02 la 100 mii din populație.

Reducerea incidenței meningitei tuberculoase în țara noastră realizat prin utilizarea vaccinării și revaccinare BCG la copii și adolescenți, chemoprophylaxis persoane din grupurile cu risc de boala chimioterapie tuberculoza si succesul tuturor formelor de tuberculoză la copii și adulți.

În prezent, meningita tuberculoasă este cauzată în principal de copii nevaccinați BCG de la o vârstă fragedă, de la contactul familial cu familiile antisociale. La adulți, cel mai adesea, stilul de viață antisocial, migranții, pacienții cu forme progresive de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară dezvoltă cel mai adesea meningită tuberculoasă. În aceleași categorii de pacienți, se observă cel mai sever curs și cele mai slabe rezultate. Adesea, meningita tuberculoasă prezintă mari dificultăți în diagnosticare, în special la persoanele cu localizare neclare a tuberculozei în alte organe. În plus, întârzierile în căutarea de asistență medicală, atipic pentru meningita, combinația sa cu formele progresive de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară, existența rezistenței la medicamente în micobacterii conduce la o scădere a eficacității tratamentului. Prin urmare, îmbunătățirea metodelor de diagnosticare și tratament al meningitei tuberculozei și îmbunătățirea activității TB în general rămân sarcini de actualitate ale ftiziologiei.

Tuberculoza urogenitală

Tuberculoza sistemului genito-urinar este de 37% din toate formele de tuberculoză extrapulmonară. La 80% se combină cu alte forme de tuberculoză, mai des plămânii. La bărbați, în jumătate din cazuri atât organele urinare, cât și organele genitale sunt afectate simultan, la femei această combinație se înregistrează doar în 5-12% din cazuri.

Rinichii cel mai frecvent afectați sunt bărbați de 30-55 ani bolnavi puțin mai des decât femeile. Există următoarele forme: Tuberculoza parenchimul renal, papilită tuberculoasă, tuberculoza cavernos, tuberculoza fibro cavernos renale, kazeomy renale sau tuberculoma, pionefroza tuberculoasă.

Simptomele clinice sunt slabe, adesea singura manifestare este detectarea în urină a micobacteriilor. Doar unii pacienți prezintă stare generală de rău; febra scăzută, dureri de spate dureroase. Un semn indirecțional este creșterea creșterii tensiunii arteriale, creșterea durerii în regiunea lombară după răceală, prezența unei antecedente de tuberculoză! Examenul cu ultrasunete, urografia excretorie, permite, devreme, înainte de dezvoltarea fibrozei și hidronefrozei, să se evidențieze modificări ale parenchimului și cavității renale. Dar aceeași imagine este observată în alte patologii renale. Confirmarea diagnosticului de tuberculoză a sistemului urinar permite doar un studiu multiplu al urinei pe micobacterii luate în condiții sterile. În toate cazurile, o consultație a unui urolog este obligatorie, în mod ideal - un ftiziolog, deoarece există adesea o combinație de tuberculoză rinichi cu patologia altor părți ale sistemului urinar și a organelor genitale.

În tuberculoza organelor genitale masculine, prostata este în primul rând afectată, mai târziu pe epididim, testicul, veziculele seminale și vas deferens. La palpare: prostata este densa, neregulata, zonele de masticatie si de inmuiere sunt notate. Ulterior, prostata se contracta, devine plat, canelura este netezita si calcificarile individuale sunt palpate. Toate aceste modificări sub formă de distrugere sau calcificări sunt determinate prin ultrasunete a prostatei. Când vezica urinară este examinată pentru urină reziduală, este detectată disuria. În analizele de suc de prostată, cazoză și tuberculoză micobacteriană, este necesar un studiu multiplu.

Tratamentul antituberculos, phthisiourologic obișnuit, se termină, de regulă, impotență și infertilitate.

Chancre tuberculos

Acest sigiliu, supurau si nodul limfatic disectia cu fistula formare; sancrul de sifilis distinge nici un sigiliu în partea de jos și reacțiile serologice negative. TB eritematos - localizate pe față, pentru a forma lyupom (noduli dense de până la 1 cm), care se îmbină unul cu celălalt pentru a forma un infiltrat plane adesea ulcera sau fistule deschise diferențiază de aterom (dermatoscopie: apăsați în jos diapozitiv - pe fondul albirii infiltrare vizibil ca gălbui jeleu), fierbe si furuncule (nici o durere ascuțită lor caracteristic). Strumoderma: inițial în piele apare maloboleznenny nod 1-3 cm, ceea ce crește în dimensiune, una sau mai deschis cu formarea de fistule și ulcere plate de separare caseation; diferenția de gidroadenitom și piodermita (nici o durere), cancer de piele (tsitoskopiya frotiuri). Warty lupus apare la pacienții cu tuberculoză pulmonară deschis la sputa contact permanent cu pielea sau în placa de separare și veterinarilor, prin străpungerea mănuși și piele în timpul lucrului cu pacientii TB sau animale, diferite de prezența negilor în jurul culorii cianotice infiltrare corolă și janta inflamator pe periferia culorii roz cyanotice. Tuberculoză miliară și miliară, erupții pe piele ulcerative caracterizat pe piele sau în jurul orificiilor papule de culoare roz cianogene care sunt formate în centrul ulcerelor, crusta acoperită sangeroasa pot fi formate necroza.

Pentru formele metastatice includ tuberculoza acută miliară a pielii, feței tuberculoză miliară, paratuberculosis-rozaceea cum ar fi, papule tuberculoza necrotică a pielii, eritem și lichen scrofuloase compactat. Toate aceste forme se caracterizează printr-o dezvoltare lentă, curs cronic, absența unor modificări inflamatorii acute și o durere pronunțată, curs de ondulare cu remisiuni și exacerbări în toamnă și primăvară. Toți pacienții cu tuberculoză cutanată sau suspectați! Pe el pentru diagnosticul diferențial și examinarea ar trebui direcționate către dermatolog.

Tuberculoza abdominala

Tuberculoza intestinului, peritoneului și mezenterului este foarte rară, mai puțin de 2-3% din toate formele extrapulmonare de tuberculoză. Cele mai frecvent afectate ganglionii limfatici de mezenter și spațiului retroperitoneal - până la 70% din cazuri, ele încep cu toate formele de abdominale, rareori tuberculoza a sistemului digestiv - aproximativ 18% din peritoneu - până la 12%. Boala este observată la copii, dar predomină pacienții adulți.

În tractul gastrointestinal, cele mai frecvent afectate sunt: esofagul sub formă de ulcerații multiple, care determină stenoză; stomac cu multiple ulcerații nedureroase de-a lungul curburii mari și în departamentul piloror, ceea ce duce la stenoza sa; ileocecal separate, uneori cu includerea apendice, care este însoțită de dezvoltarea imaginii de enterocolite cronice si apendicita cronica (in general indica un diagnostic de procese secundare care trebuie distinse de diverticulita tiflitom sau Meckel); un intestin subțire cu multiple ulcerații ale mucoasei și o clinică de enterite cronice. Mesadenitis - vasele limfatice și implicarea peritoneală este însoțită de o persoană de contact în inflamația fibrotic a ovarelor si a uterului, care este una dintre cauzele infertilitatii feminine. Simptomele tipice pentru tuberculoză nu sunt; Clinic se potrivește în bolile inflamatorii convenționale, dar se caracterizează prin manifestări joase de severitate lungi și procesul curent persistent, onkoprotsessa amintind oarecum.

Diagnosticul se bazează pe citologie complexă, endoscopică, laborator și biopsie, diagnosticare tuberculină cu reacția Koch.

[4], [5], [6], [7], [8]