Scolioza de gradul patru: ce trebuie să faceți, tratament, handicap

În deformarea scoliotică a coloanei vertebrale, gradul de curbură are o importanță decisivă pentru alegerea tacticii de tratament și prezicerea succesului acesteia, iar cel mai dificil caz este scolioza de gradul 4.

Acest grad înseamnă că deviația laterală a coloanei vertebrale (unghiul Cobb, măsurat pe o radiografie) este de 50° sau mai mult. [ 1 ]

Epidemiologie

Prevalența scoliozei de diferite grade este estimată la 4-8% din populația generală. Iar prevalența scoliozei idiopatice, conform surselor străine, este de la 0,5% la 4,5%. În același timp, aproximativ 30% dintre pacienții cu scolioză idiopatică au antecedente familiale ale bolii.

Conform Academiei Americane de Chirurgie Ortopedică, scolioza idiopatică este de zece ori mai frecventă la fetele de peste 10 ani (la care procesul de osificare are loc ceva mai rapid) decât la băieți.

Iar experții de la Societatea de Cercetare a Scoliozei notează că scolioza de gradul 4 este diagnosticată în 0,04-0,3% din cazuri, cu un raport pacienți femei/bărbați de 7:1.

80% din scoliozele idiopatice apar la adolescenți (11-18 ani), în timp ce scolioza infantilă (până la trei ani) reprezintă 1% din cazuri, iar scolioza juvenilă (la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 10 ani) reprezintă 10-15%.

Scolioza care se dezvoltă la adulți (dacă nu se dezvoltă în adolescență) are o prevalență de peste 8% la cei peste 25 de ani, iar la persoanele de 60 de ani și peste crește la 68%, însă statisticile pentru gradul al patrulea al acestui tip de patologie sunt necunoscute.

Cauze de scolioză de gradul 4

La majoritatea pacienților – aproximativ 8 din 10 cazuri – cauzele scoliozei nu pot fi identificate, deși, după cum se știe, această boală este adesea heredocondrială: la rudele de primă linie, rata de incidență este de 11%, la rudele de a doua linie – 2,4%.

Așadar, se ia în considerare versiunea predispoziției genetice în cazurile de scolioză idiopatică familială, însă nu au fost încă identificate cu precizie gene specifice, polimorfisme, duplicații sau mutații ale cărora cauzează anomalii în dezvoltarea coloanei vertebrale și în procesul de deformare a acesteia. Studiile privind linkage-ul genetic arată că loci de pe cel puțin o duzină și jumătate de cromozomi pot fi legați de dezvoltarea acestei patologii. De exemplu, a fost identificată implicarea genei GPR126 pe cromozomul 6, care codifică dezvoltarea cartilajului și este asociată cu creșterea trunchiului. [ 2 ]

Deși cel mai adesea se diagnostichează scolioza idiopatică de gradul IV (adică de etiologie necunoscută), posibilele cauze ale deformării laterale a coloanei vertebrale pot fi legate de:

• cu anomalii intrauterine sau leziuni la naștere. De exemplu, scolioza toracolumbară de gradul 4 la copii poate fi cauzată de o patologie filogenetică - un defect al tubului neural embrionar care duce la închiderea incompletă a arcului spinal, adică spina bifida sau expansiunea transversală a vertebrelor (plastinospondilii) sau o astfel de anomalie a măduvei spinării, cum ar fi diastematomielia;
• cu deformarea articulațiilor fațetare ale coloanei vertebrale în gliomatoza spinală (siringomielie);
• cu atrofie musculară spinală sau distrofie musculară (o astfel de scolioză se numește neuromusculară sau miopatică);
• cu neurofibromatoză (boala Recklinghausen ereditară);
• cu disrafism spinal care afectează structurile musculo-scheletice și ligamentele coloanei vertebrale;
• cu tumori spinale;
• cu tulburare ereditară a metabolismului metioninei (homocistinurie) și mucopolizaharidoză;
• în cazul unor afecțiuni mezenchimale precum sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Klippel-Feil etc., se diagnostichează scolioză mezenchimală sau sindromică;
• la pacienții vârstnici – cu spondiloză degenerativă (formarea de osteofite din cauza proliferării țesutului osos în articulațiile vertebrale).

Vezi și –

• Unele boli însoțite de deformarea coloanei vertebrale
• Scolioza la copii
• Scolioza congenitală

Scolioza de gradul IV la adulți cu schelet matur diferă de scolioza din copilărie. Pe lângă faptul că la adulți poate fi prezentă încă din adolescență – după tratament chirurgical sau fără acesta (ca un caz avansat), curbura laterală se poate dezvolta ca o patologie nouă (scolioză de novo) – cu modificări degenerative la nivelul coloanei lombare și lombosacrale. [ 3 ]

Scolioza lombară degenerativă sau lombară de gradul IV la vârstnici (cu vârsta de 65 de ani și peste) poate fi rezultatul instabilității sau deplasării vertebrelor lombare (spondilolisteză), precum și o consecință a intervenției chirurgicale (laminectomie) efectuate pentru compresia nervilor spinali de diferite etiologii. Cu toate acestea, în majoritatea acestor cazuri, curbura coloanei vertebrale nu depășește 2 grade.

Factori de risc

De regulă, scolioza începe în perioadele de creștere rapidă înainte sau în timpul pubertății (de la 10 la 16 ani), precum și în perioadele de creștere accelerată a toracelui (care începe la 11-12 ani). Prin urmare, atunci când enumeră factorii de risc pentru acest tip de deformare a coloanei vertebrale, vertebrologii numesc mai întâi factorul vârstă.

Aceasta este urmată de faptul că este de sex feminin (scolioza se dezvoltă mult mai des la fete decât la băieți) și de existența unor antecedente familiale de scolioză.

Riscul de curbură a coloanei vertebrale este crescut în cazul tulburărilor de postură persistente în copilărie și adolescență; leziuni ale vertebrelor și articulațiilor costovertebrale; sindromul durerii miofasciale (cu modificări patologice compensatorii ale posturii); deformarea congenitală a peretelui toracic anterior (pectus excavatum); prezența artrozei articulațiilor intervertebrale (spondiloartroză) și a altor boli degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale la adulți; hiperestrogenism la fete adolescente și hipoestrogenism la femei (în special în postmenopauză); deficit de magneziu, vitamine D și K în organism, precum și greutate corporală insuficientă.

Patogeneza

Încercările de a explica potențialele mecanisme de dezvoltare – patogeneza scoliozei – i-au determinat pe cercetători să recunoască natura poligenică a acestei boli, cu un anumit impact asupra structurilor sistemului musculo-scheletic, al factorilor genetici, al tulburărilor de neurocirculație, al modificărilor hormonale (inclusiv steroizii sexuali și melatonina, care stimulează diviziunea osteoblastelor) și al caracteristicilor metabolismului general. [ 4 ]

Majoritatea versiunilor propuse se rezumă la rolul patogenetic principal al anomaliilor plăcilor de creștere (plăci epifizare) ale corpurilor vertebrale - centre secundare (puncte) de osificare a acestora, precum și creșterea asimetrică a coloanei vertebrale. Mecanismul creșterii vertebrale în înălțime este similar cu cel al oaselor lungi: osificarea endocondrală (osificare) în plăcile de creștere. Și o creștere a diametrului lor are loc prin creșterea apozițională la punctele de osificare adiacente discurilor intervertebrale.

Cum se poate dezvolta scolioza de gradul IV la copii? Creșterea longitudinală a corpului vertebral de la punctele primare de osificare are loc pe tot parcursul copilăriei (în special rapid în primii trei ani de viață ai unui copil), adolescenței și tinereții. Dar în timpul pubertății, creșterea se intensifică odată cu apariția și activarea a cinci centre secundare de osificare pe corpul fiecărei vertebre. [ 5 ]

Încălcarea procesului de osificare în timpul suprasolicitării plăcilor de creștere pe partea concavă a corpurilor vertebrale duce la deformarea lor în formă de pană, ceea ce provoacă îndoirea laterală a segmentului spinal în planul frontal și răsucirea axială a vertebrelor - torsiune. Aceasta se întâmplă atunci când vertebrele sunt rotite față de propria axă în planul transversal: corpurile lor se rotesc spre convexitatea arcului scoliotic, în timp ce procesele spinoase care se extind din arcul vertebral sunt rotite în direcția părții concave a arcului.

În cazul distrofiei musculare sau atrofiei mușchilor spinali, se poate dezvolta scolioză sau cifoză, sau ambele curburi în același timp. Pe măsură ce coloana vertebrală crește, forța care susține poziția verticală a coloanei vertebrale slăbește și, în cele din urmă, curbura acesteia spre dreapta sau spre stânga apare în partea superioară sau mijlocie, formând o scolioză în formă de C, care poate progresa până la gradul 4 (cu un unghi Cobb de 80° sau mai mult). [ 6 ]

Simptome de scolioză de gradul 4

La pacienții cu scolioză în stadiul 4, simptomele sunt cauzate nu doar de curbura, ci și de răsucirea coloanei vertebrale. Drept urmare, cutia toracică își pierde simetria și se deformează, ceea ce duce la deplasarea organelor toracice.

Deci, scolioza toracică de gradul 4 sau scolioza toracică, în care arcul de curbură este format de mai multe vertebre toracice - în intervalul dintre a treia și a noua, se manifestă prin deformarea toracelui, distorsiunea regiunii suprascapulare, proeminența scapulei, formarea unei cocoașe costale (față sau spate), dureri de spate și dificultăți de respirație.

O a doua curbură în direcția opusă se poate forma puțin sub mijlocul coloanei toracice, iar apoi se determină scolioza toracolumbară (toracolumbară) în formă de S de gradul 4. Cu aceasta, din cauza torsiunii corpurilor vertebrale, pieptul și pelvisul se rotesc în planuri diferite - cu o distorsiune a regiunii pelvine (obliquare), lungimi diferite ale membrelor inferioare și șchiopătare la mers.

Scolioza lombară sau lombară de gradul IV în 75% din cazuri este însoțită de dureri spinale asociate cu înclinarea pelviană și proeminența marginii superioare a iliumului, modificări degenerative ale articulațiilor fațetare și discuri intervertebrale deplasate, precum și suprasolicitarea mușchilor paravertebrali care rezistă deformării progresive.

Scolioza lombo-sacrală de gradul IV se dezvoltă în cazuri rare, deoarece toate cele cinci vertebre ale secțiunii sacrale se unesc treptat la vârsta de 18-25 de ani, formând un os solid - sacrul. Dar dacă apare o curbură laterală a acestei localizări, atunci simptomele sale sunt similare cu cele ale scoliozei lombare.

Sarcina și scolioza de gradul IV

Experții clasifică scolioza de un grad atât de ridicat drept un factor care crește riscul de afecțiuni în timpul sarcinii – atât pentru femeie, cât și pentru viitorul copil.

În primul rând, pe măsură ce perioada de gestație crește, sarcina asupra coloanei vertebrale crește, în special în regiunea lombară (unde se formează hiperlordoza), iar o femeie însărcinată cu scolioză lombară de gradul 4 va experimenta o durere semnificativ crescută. [ 7 ]

În al doilea rând, uterul crește odată cu creșterea înălțimii fundului său, iar în cazul scoliozei toracice sau toracolumbare de gradul IV, acest lucru va duce la probleme grave asociate cu deplasarea uterului, deoarece toracele este deformat, organele interne sunt deplasate, iar partea pelviană este asimetrică. Prin urmare, se observă insuficiență placentară și perturbări ale mecanismelor circulației sanguine uteroplacentare. În plus, o scădere a volumului plămânilor cu o astfel de boală a coloanei vertebrale este plină de un aport insuficient de oxigen către făt, adică hipoxie perinatală.

Sarcina cu scolioză de gradul 3 și 4 poate fi întreruptă oricând din cauza dezlipirii placentare (chiar și atunci când aceasta este localizată normal); la unele femei cu un astfel de diagnostic, se observă progresia deformării coloanei vertebrale prin scolioză atât în timpul sarcinii, cât și după naștere.

Nașterea naturală cu scolioză de gradul 4 a coloanei vertebrale toracice este posibilă dacă pacienta a fost supusă unui tratament chirurgical pentru scolioză cu câțiva ani înainte. Dar chiar și în astfel de cazuri, conform unor date, aproape jumătate dintre femei sunt supuse unei cezariene. [ 8 ]

Complicații și consecințe

Care este pericolul scoliozei de gradul 4? Cu acest grad de deformare a coloanei vertebrale, apare o modificare necorectabilă a centrului de greutate al corpului, ceea ce, la rândul său, duce la un dezechilibru al încărcării asupra mușchilor, articulațiilor vertebrale și ligamentelor, ceea ce provoacă mobilitate limitată și dureri de intensitate variabilă.

Poziția anatomică normală și funcțiile organelor situate în piept sunt perturbate. În special, din cauza reducerii volumului pulmonar în scolioza toracică și toracolumbară, se dezvoltă hipertensiune pulmonară, dispnee și bronșită cronică. De asemenea, crește presiunea din circulația pulmonară, provocând expansiunea secțiunilor drepte ale inimii (așa-numita inimă pulmonară).

O modificare a dimensiunilor toracelui la un unghi Cobb de 60° duce la o perturbare a funcțiilor mecanice ale coastelor și mușchilor respiratori (intercostali și diafragmatici), o scădere a capacității totale a plămânilor și disfuncție pulmonară exprimată clinic sub formă de dificultăți de respirație în timpul efortului fizic și o scădere a cantității de oxigen care intră în organism. La un unghi Cobb de 80°, se observă hipopnee/apnee în timpul somnului.

În plus, consecințele și complicațiile scoliozei de gradul 4 includ: durere în zona intestinală; dezvoltarea spondiloartrozei deformante; spasme ale mușchilor suprasolicitați asimetric; neuropatii manifestate prin parestezii ale extremităților.

Scolioza de grade 1-3 la copii sau adolescenți - înainte de osificarea completă a vertebrelor - este considerată progresivă. În ciuda faptului că legătura osoasă a structurilor scheletice (sinestoză) și osificarea vertebrelor sunt finalizate în aproximativ 25 de ani, progresia scoliozei de gradul 4 se observă la vârsta adultă. După cum arată practica clinică, scolioza lombară este mai puțin predispusă la progresie decât altele; cel mai adesea, scolioza de gradul 4 a coloanei vertebrale toracice progresează. Conform studiilor, creșterea medie a deviației este de 2,4° pe an timp de cinci ani, iar la adolescenți, scolioza progresează pe parcursul a 20 de ani cu o medie de 10-12°.

Diagnostice de scolioză de gradul 4

Pentru mai multe detalii despre modul în care se efectuează diagnosticul, consultați – Diagnosticarea scoliozei

Diagnostic instrumental - vezi - radiografie a coloanei vertebrale în trei proiecții, CT a coloanei vertebrale. [ 9 ]

Citește și:

• Metode de examinare a coloanei vertebrale
• Spondilometrie

Tratament de scolioză de gradul 4

Încercările de tratament conservator al acestui grad de scolioză pot fi efectuate la copii doar înainte de debutul pubertății.

Deși numeroase studii clinice au arătat că tratamentul scoliozei de gradul 4 fără intervenție chirurgicală – fizioterapie (stimulare electrică musculară laterală), terapie prin exerciții fizice, masaj – este ineficient.

Unii experți susțin că exercițiile pentru scolioza în stadiul 4 sunt contraindicate din cauza deformării scheletice severe și a limitărilor fizice grave. Alții consideră că în cazurile de curbură juvenilă a coloanei vertebrale, adică la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 11 ani, exercițiile tridimensionale și tehnicile speciale de respirație conform metodei Katharina Schroth pot avea un efect terapeutic: întărirea și normalizarea tonusului mușchilor trunchiului, pelvisului, membrelor inferioare; îmbunătățirea funcționării plămânilor și a inimii. [ 10 ]

Masajul terapeutic pentru scolioza de gradul 4 se efectuează în cure – cu scopul de a corecta sarcina asupra mușchilor paravertebrali.

Pentru curburi care depășesc 40-50°, se recomandă de obicei tratamentul chirurgical prin spondilodeză - fuziunea mai multor vertebre cu grefe osoase cu fixare mecanică folosind structuri metalice special concepute; în loc de structuri statice, se utilizează metode de corecție într-o singură etapă a deformării cu fixare dinamică ulterioară cu un endocorector special. Adulții cu scolioză degenerativă și stenoză spinală pot necesita intervenție chirurgicală de decompresie cu fuziunea vertebrelor; pentru scolioza lombară se utilizează osteotomia pană.

Citește mai mult – Scolioză: intervenție chirurgicală

În scolioza idiopatică de gradul IV, coloana vertebrală este foarte rar reușită să fie complet dreaptă, dar este posibilă o corecție semnificativă atât a arcului scoliotic toracic, cât și a celui lombar: reducerea curburii frontale principale cu aproximativ 50%, a torsiunii vertebrelor cu 10% și a poziției verticale a coloanei vertebrale cu o medie de aproximativ 60%. [ 11 ]

În perioada de reabilitare postoperatorie, gimnastica pentru scolioza de gradul 4 este selectată individual, având ca scop ameliorarea spasmelor musculare, restabilirea mobilității articulare și a circulației sanguine normale.

Pe de altă parte, complicațiile și consecințele timpurii și tardive după intervenția chirurgicală pentru scolioza de gradul 4 nu pot fi excluse:

• în timpul intervenției chirurgicale pot apărea pierderi semnificative de sânge, embolie venoasă gazoasă, sindrom de detresă respiratorie, leziuni ale măduvei spinării;
• dezvoltarea infecției secundare;
• erori în fixarea vertebrelor cu dezvoltarea pseudoartrozei;
• leziuni neurologice cu pierderea unor funcții.

Corectarea scoliozei cu fuziunea reușită a corpurilor vertebrale posterioare la copii și adolescenți poate fi complicată de creșterea continuă a corpului vertebral anterior, ceea ce agravează curbura și răsucirea acestuia. [ 12 ]

Profilaxie

Dacă privim scolioza de gradul 4 ca pe un caz avansat de boală scoliotică, atunci devine imediat clar în ce constă prevenirea acesteia.

Acestea sunt examinări ortopedice preventive ale școlarilor - pentru a identifica stadiul inițial al oricărei curburi a coloanei vertebrale, a explica (atât copiilor, cât și părinților) principiile posturii corecte și consecințele încălcării acestora, a efectua exerciții pentru postură pentru copii și a participa la lecții de înot.

Deformarea scoliotică detectată trebuie tratată prompt!

Prognoză

Scolioza de acest grad poate fi controlată doar, deoarece este un diagnostic pe tot parcursul vieții. Și adesea prognosticul nu este foarte încurajator, chiar și cu toate încercările de a opri progresia.

Mulți pacienți întâmpină dificultăți în muncă, așa că un examen medical și social în modul stabilit poate acorda invaliditate pentru scolioză de gradul 4 (cu înregistrarea ulterioară a prestațiilor sociale corespunzătoare).