Tratamentul scoliozei

Conform ideilor moderne, prevenirea scoliozei idiopatice este practic imposibilă din cauza lipsei unei teorii general acceptate și evidente a originii acesteia, astfel încât tratamentul scoliozelor necesită actualitate.

Poate fi vorba doar de prevenirea dezvoltării unor forme severe ale bolii. În acest scop, este necesar să se efectueze screening-ul pentru copiii de vârstă preșcolară și școlară. Cel mai bun este metoda KOMOT, a cărui dotare este dezvoltată atât în versiunile staționare, cât și în cele mobile. În timpul anchetei de screening, sunt identificate mai multe grupuri de copii.

• Primii dintre aceștia sunt copii sănătoși, care au nevoie doar de examinări preventive de rutină.
• Al doilea - copii, care au arătat o încălcare distinctă a reliefului suprafeței dorsale a trunchiului. Ei au nevoie de o examinare concentrată a ortopedului, precum și de spondilografie într-o poziție în picioare. Datele de spondilografie fac posibilă distingerea a trei subgrupuri de pacienți care au nevoie de diverse tactici terapeutice.
• Pacienții cu deformații mai mici de 20 ° necesită o observație dinamică a ortopedului până la vârsta de finalizare a formării scheletului cu spondilografie de control periodică (la fiecare 6 luni).
• Cu o deformare de 20 până la 40 de grade, este indicat un tratament complex de conservare a scoliozelor.
• Scolioza cu un unghi Cobb mai mare de 40 ° este considerată o indicație pentru intervenția chirurgicală.

Tratamentul conservator al scoliozelor

Dacă arcul scoliotic inițial este mai mic de 20 °, pacientul trece peste un al doilea subgrup care necesită un tratament conservator. Până în prezent, cel mai bun este tratamentul scoliozei la acești pacienți într-o școală internat de specialitate, în cazul în care copiii sunt sub supravegherea constantă a unui podiatrist și pentru a obține terapia combinată, în mod tradițional, inclusiv tratamentul ortopedic cu descărcare spinării și în timpul formării, terapia de corecție și generale exerciții, masaj, înot , fizioterapie, evacuare psihologică. Este important să se sublinieze faptul că utilizarea tehnicii în arsenalul medicinei manuale sau alte similare cu acestea, pentru a corecta forma coloanei vertebrale este absolut contraindicată în toate tipurile de deformare spinarii.

Școala internat ar trebui să fie echipată cu o instalație pentru tomografia computerizată, care să permită reducerea sarcinii prin radiație în timpul examinărilor de control. În prezența progresiei documentate a deformării scolitice, terapia cu corsete este prezentată prin utilizarea de corsete corective (care nu fixează!), Care permit influența activă a coloanei deformate. Corsetoterapia, care asigură o monitorizare constantă a stării corsetei și a eforturilor corective, este de asemenea efectuată într-o școală specializată și internată. În cazul în care complexul de tratament conservator al scoliozei nu are succes din cauza potență ridicată tulpina progresie, valoarea care depășește 40 ° Cobb, trebuie să ia în considerare perioada pacientului in clinica coloanei vertebrale pentru tratament chirurgical.

[1], [2], [3], [4]

Corsetoterapia scoliozelor idiopatice

Când se dezvoltă principiile construirii mijloacelor protetice și ortopedice pentru tratamentul pacienților cu scolioză, cel mai mare interes este de a înțelege regularitățile biomecanice care determină păstrarea poziției verticale a trunchiului.

Cu scolioza idiopatică, masa corpului, creând un moment static în planul frontal, se opune nu unor eforturi identice, dar diferite ale mușchilor paravertebrale. În consecință, pacientul este caracterizat prin acțiunea asimetrică scolioasă a greutății corporale și a muncii antigravitare unilaterale a mușchilor și ligamentelor sale.

[5], [6], [7]

Principiile de bază ale construirii corsetelor

În primul rând, tratamentul scoliozelor trebuie să asigure o reducere a efectului deformant al greutății corporale. Momentul static de masă al unui corp poate fi redus prin intermediul unor suporturi externe, de-a lungul cărora o parte din masa corporală este transmisă direct pe pelvis. Acest principiu de construire a corsetelor a fost cunoscut de mult timp. Dar un efect remarcabil de descărcare a fost realizat prin introducerea unei tetiere legată de anvelope longitudinale în pelvis. Exemplele includ corsetul Milwaukee și corsetul CSRPP.

Cea de-a doua cale este de a reduce influența deformantă a greutății corporale - apropierea liniei, de-a lungul căreia greutatea corpului cântărește, față de partea curbată a coloanei vertebrale. Acest lucru se realizează prin schimbarea relației dintre părțile trunchiului în corset. Dacă pacientul își menține poziția corectată, momentul static al masei corpului scade, ceea ce implică o scădere a forțelor antigravitare ale mușchilor paravertebrale. Ca urmare, presiunea asupra vertebrelor scade.

Majoritatea corseturilor utilizate în prezent sunt echipate cu anvelope dispuse transversal. Pe partea acestor anvelope, trei forțe orizontale acționează asupra trunchiului. Unul dintre ele acționează pe trunchiul din regiunea vârfului curburii, celelalte două sunt direcționate în direcția opusă, sunt aplicate deasupra și dedesubtul secțiunii curburii.

Astfel, există câteva principii biomecanice de bază pentru construirea corsetului: descărcarea coloanei vertebrale, corectarea curburii, menținerea mișcărilor maxime ale trunchiului, ținând activ poza în corset.

Cele mai multe modele moderne de corset combina diverse efecte asupra coloanei vertebrale. Cu toate acestea, cea mai mare importanță se acordă acelora care asigură activitate musculară activă în corset.

Corsetul Milwaukee este unul dintre cele mai răspândite sisteme. Sistemul de corsete Boston, corsetul Stagnfra, grupul de dispozitive ortopedice Shede, corsetele CSRIIRP.

Programul standard de purtare a unui corset pentru scolioza idiopatică este de 23 de ore pe zi, într-adevăr foarte puțini pacienți adolescenți sunt de acord cu acest program. Programele de purtare parțială a unui corsete pot fi mai eficiente decât programele pentru purtarea completă a unui corsete. Practic se realizează în modul următor: purtarea completă a corsetului timp de aproximativ 9 luni (sau cu o corecție inițială de 90%) - timp de 6 luni. Dacă în acest moment toți factorii sunt favorabili, pacientului i se permite să completeze programul de corsete purtând un corset timp de 16-18 ore pe zi.

Un alt tip de program pentru purtarea unui corsete este numai în timpul somnului de noapte. În acest scop, la mijlocul anilor 1980, a fost dezvoltat aparatul torst-lombosacral și ortopedic Charleston. Rezultatele inițiale ale utilizării acestui dispozitiv sunt comparabile cu rezultatele utilizării altor dispozitive ortopedice cu profil redus.

Toate programele existente pentru corsetoterapie rămân imperfecte, deoarece nu pot influența eliminarea cauzei bolii, ci afectează doar unele dintre manifestările sale mecanice.

Vorbește despre rezultatul reușit al tratamentului cu corsete poate fi doar după o lungă perioadă de timp (o medie de 5 ani) după terminarea aplicării corsetului. Dacă acest rezultat este atins la pacienții cu risc de progresie semnificativă a arcadei și dacă, la sfârșitul impactului corsetei, magnitudinea arcului scoliotic nu este mai mare decât înainte de începerea tratamentului.

[8], [9], [10]

Tratamentul chirurgical al scoliozei

Istoria tratamentului pentru scolioza

Istoricul tratamentului cu scolioză este mult mai lung decât istoria ortopediei. În papirusul lui Howard Smith (2500 î.Hr.), sunt descrise bolile și leziunile constructorilor piramidelor egiptene. Atunci, în antichitate, existau referiri la deformațiile vertebrale și incurabilitatea lor. Hippocrates (460-370 î.Hr.) a formulat principiile corecției, aplicate timp de mai multe secole după aceasta: comprimarea transversală pe partea superioară a cocoșului în combinație cu tracțiunea longitudinală. Galen (131-201) a introdus în practică termenii "scolioză", "kyfoză", "lordoză", "strofoză" (rotația coloanei vertebrale scoliotice). În Asklepion pe Pergamon, unde a lucrat, au încercat să corecteze deformările coloanei vertebrale cu exerciții active și pasive, inclusiv gimnastica respiratorie. Acestea au fost primii pași în aplicarea gimnasticii medicale. Medicii din Evul Mediu nu au făcut schimbări semnificative în această abordare.

Ambroise Pare (1510-1590) a fost primul care a descris scolioza congenitală și a ajuns la concluzia compresiei maduvei spinării drept cauză a paraplegiei. A folosit corsete metalice pentru a corecta deformările coloanei vertebrale. Astfel de corsete au fost descrise de autor în 1575.

Consilierul și decanul roșu al Școlii de Medicină din Paris Nicolas Andry (1658-1742) au împărtășit opinia lui Hippocrates și au susținut că o masă vertebrală adecvată necesită o întindere adecvată a coloanei vertebrale. Corseturile, care au fost parte integrantă a toaletei doamnelor tinere, la sfatul lui Andry ar trebui schimbate odată cu creșterea pacientului.

Doctorul elvețian Jean-Andre Venel (1740-1791), un obstetrician și ortoped, a creat prima clinică ortopedică din lume în 1780 în orașul Orb (Elveția).

La începutul secolului al XIX-lea, aproape toți chirurgii cunoscuți au fost implicați în tratamentul scoliozelor. Interesat de ortopedie, dar succese speciale au obținut proteze și ingineri. În această perioadă, frații Timothy și William Sheldrake au devenit mai cunoscuți în Anglia, care au introdus în practică corsete cu izvoare.

În secolul XIX, pe scară largă, în special în Germania, a primit gimnastică corectivă în tratamentul scoliozelor. Swede Peter Henrik Ling (1776 - 1839) a creat un sistem de exerciții cunoscut sub numele de "gimnastica suedeză".

În același timp, a început dezvoltarea tratamentului chirurgical al scoliozelor. Anatomistul și chirurgul francez Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877), în 1835, au efectuat și la Paris prima miotomie pentru a corecta scolioza.

În 1865, medicul englez W. Adams a descris în prelegerea sa tendința de a roti vertebrele, ceea ce a dus la formarea unei ciocniri costale în scolioza structurală. Această abordare diagnostică își poartă totuși numele.

O altă contribuție importantă la problema tratamentului cu scolioză a fost făcută de englezul J. W, Sayre (1877), care a aplicat corsete de gips corective utilizate anterior doar cu boala lui Pott.

Un rol gigantic în studiul deformărilor coloanei vertebrale a fost jucat de descoperirea razelor X.

La sfârșitul secolului al XIX-lea au apărut metode chirurgicale pentru tratamentul scoliozelor, care sunt încă folosite în formă pură sau în modificări. Renumitul hip-hop german Richard von Volkmarm (1830-1889) a produs prima toracoplastie. În Rusia, prima toracoplastie pentru cocoșul de coasere a fost efectuată de PP Vreden, care a avut până în 1924 observații de 15 pacienți.

Fritz Lange 1864-1952) - autor al metodei de stabilizare a coloanei vertebrale în spondilita tuberculoasă de firele metalice care au stabilit procese spinoase. Probabil, aceasta a fost prima experiență de metaloimplantare în vertebrologie.

Tratamentul chirurgical modern al scoliozelor a început cu puțin timp înainte de primul război mondial. Prioritatea absolută aparține chirurgului american Russel Hibbs (1869-1932). În 1911, el a raportat trei cazuri de tuberculoză, tratat cu glandular și apoi a sugerat utilizarea acestei metode în scolioza. Care a fost efectuată în 1914, iar în 1931 a publicat rezultatele spondilodei la 360 de pacienți.

Un alt american, John Cobb (1903-1967), a inventat o metodă de măsurare a curburii scolare pe o radiografie, care este încă folosită astăzi. Cobb a fost unul dintre cei care au introdus în mod activ metode de tratament chirurgical al scoliozelor. În 1952, el a publicat rezultatele spondilodei dorsale la 672 de pacienți într-o perioadă de mai mult de 15 ani.

La începutul celui de-al doilea război mondial, Asociația Ortopedică Americană a emis un comitet condus de Shands, care a încercat să investigheze starea problemei de scolioză și să determine cea mai eficientă metodă terapeutică. În 1941, comisia a ajuns la următoarele concluzii.

Principala reclamație a pacienților este legată de un defect cosmetic. Tratamentul conservativ al scoliozelor previne progresia scoliozelor la 40% dintre pacienți, în restul de 60% dintre pacienți progresează deformarea.

Tratamentul corect de scolioză cu tracțiune și corsete fără spondilodie este ineficient.

Auto-corecția curburii după o spondilodeză dă șanse pentru păstrarea corecției și un rezultat pozitiv,

După acest raport, tratamentul operativ al scoliozelor a devenit necontestat. Tractarea directă pe coloana vertebrală cu ajutorul unui aur a fost propusă de Nickel și Repu în 1959. Acest dispozitiv a găsit aplicarea și pregătirea preoperatorie a pacienților cu scolioză și cifoză.

O contribuție majoră la dezvoltarea intervenției chirurgicale de scolioză a fost făcută de ortopeologii americani John Moe. În 1958 a publicat rezultatele la spondilodele dorsale la 266 de pacienți. În această lucrare, Moe a subliniat necesitatea unei distrugeri minuțioase a articulațiilor arcuite în întreaga zonă a fuziunii spinale cu camera și zona de defect al grefelor adiționale. Această tehnică a permis reducerea numărului de rezultate nereușite de la 65 la 14%,

În 1955, pentru prima dată, o operație de epifiză a fost efectuată de faimosul ortoped anglican R. Rof. El a încercat să limiteze creșterea vertebrelor și a înălțimii pe partea convexă a deformării și astfel să realizeze auto-corectarea curburii în procesul de creștere ulterioară a pacientului.

Fondatorul vertebrologiei ruse Ya.L. Tsivyan, iar în 1961, pentru prima dată, a utilizat scolioza spondilodeză ventrală (auto- sau allochie). Scopul operației este de a limita torsiunea continuă a vertebrelor și, prin urmare, progresia deformării. Intervenția operativă se bazează pe ideea marelui orthopedist rus V.D. Chaklin.

Idei de corecție metalică internă au fost berii, zboară în aer. Ar trebui menționat dezvoltarea Allan, a propus un fel de jack doi în formă de Y suporturi care sunt montate pe procesele transversale ale vertebrelor pe capătul concav al deformării și îmbinate tijă cilindrică (îmbunătățită în continuare Kazmin AV); endocorectorii Wejsflog (1960) și Wenger (1961), endocorrectorul de primăvară A. Gruca (1958). Toate aceste dispozitive reprezintă acum doar un interes istoric. Prima Instrumentarul spinării utilizate până în prezent și este considerat ca standardul de aur în tratamentul chirurgical al scoliozei - ideea lui Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamentul scoliozelor și tehnicii CDI în cazuri speciale

Scolioza toracică și toracolumbară rigidă, rigidă

Acest grup ar trebui să includă deformări scoliotice de aproximativ 75-90 ° Cobb. In aceste tulpini de derotiruyuschy manevra fie ineficiente sau practic imposibil de realizat din cauza modificărilor de torsiune dur la partea superioară a curbură a arcului primar În acest sens, autorii au propus o metodă, o tehnica numita trei-rod.

Două tije pe partea concavă - de o lungime inegală. Unul - între vertebrele terminale ale arcului (lung), al doilea - între vertebrele intermediare (scurt). O lungime scurtă a tijei de 6-8 cm este stabilită prima. Tulpina lungă este îndoită anterior conform profilului sagital normal al coloanei vertebrale toracice și lombare. Eforturile de distragere se aplică ambelor tije. Apoi, două tije DTT sunt legate și atrase unul de altul pentru a reduce unghiul de deformare. Stema de pe partea convexă, pre-curbată, este stabilită în starea de compresie a cârligului, așa cum este descris mai sus. La sfârșitul operației, tijele lungi sunt conectate cu încă două DTT-uri.

În acele cazuri în care spondilogramele cu panta laterală prezintă un grad extrem de rigid de deformare, este necesară efectuarea unei intervenții pregătitoare care vizează mobilizarea coloanei vertebrale. Poate fi alcătuit din discuri intervertebrale excentrice în timpul arcului principal de curbură și / sau mobilizare dorsală (disecția aparatului ligament, rezecția proceselor articulare). Ambele operațiuni (mobilizarea și corecția prin setul de instrumente CDI) efectuează o etapă.

Două deformări în piept

Problema este că este necesar să se corecteze ambele arcade cu restabilirea întregii cioze toracice. Prin urmare, nu puteți roti tija pe ambele arce și pe o direcție. Există două modalități de a rezolva această problemă.

• Prima cale este pe partea concavă a arcului toracic inferior într-o manieră convențională și cârlige montate pentru rotire pe tija și cifoză formând, ca într-o deformări tipic toracice. Apoi, tija este implantat pe partea concavă a sus curbură pentru a restabili cifoza de derotare, dar tija trebuie să fie lung, să fie în măsură să profite și de o curbură convexă spre partea inferioară, iar la acest nivel trebuie să împingă tija neutru nod arc de jos pentru a spori de rotație. Pe vertebrele inferioare ale părții convexe a arcului inferior, se montează un cârlig care funcționează natural pe compresiune. În cele din urmă, o parte convexă a curburii superioare este implantată cu o tijă scurtă conectată la conectorul care este localizat de-a lungul concavității dușului inferior.
• A doua modalitate este de a utiliza două tije lungi îndoite conform conturului sagital al coloanei vertebrale și să le introduceți în mod constant în cârlige, aplicând numai tracțiune și presiune, dar nu și rotație. Corectarea se va face numai de-a lungul axei ambelor tije.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ciclo-lombară scolioză

Pentru a restabili sau de a menține conturul sagital normală a coloanei vertebrale lombare este necesară pentru a aduce împreună poluduzhki vertebre, și, prin urmare, orice forță distragiruyuschee aplicat pe partea concavă a tulpinii să fie dăunătoare. Pentru a obține rezultatul dorit, corecția se efectuează prin aplicarea compresiei pe partea convexă a arcului. Prima tijă este introdus în cârligele pe partea convexă a arcului, după ce este îndoit sub lordozei normale lombare, și apoi rotit astfel încât vârful arcului lombare și ventral mutat la linia mediană. Acest lucru este realizat printr-o corecție a microplanului. Mulți chirurgi preferă să utilizeze șuruburi transpediculare foarfeca coloanei vertebrale în loc de cârlige - în partea de sus a arcului sau în vertebre de capăt. Acest lucru oferă un grad mai mare de corecție și stabilește în mod mai sigur efectul rezultat.

Al doilea tija, mai puțin curbată decât prima, este implantată pe partea concavă a curburii în modul de distragere. Ar trebui să crească deschiderea părții concave și să consolideze oarecum dilatarea prin deplasarea vertebrelor apicale în direcția dorsală. Construcția este finalizată prin instalarea a două DTT-uri.

Rularea deformărilor

Această categorie include deformarea de mai mult de 90 °, în general, o astfel de deformare - rezultatul progresiei maligne scoliozei infantile și juvenile, netratate sau insuficient tratate (de exemplu, prin terapie manuală). De foarte multe ori, magnitudinea acestor deformări ajunge la 130 ° -150 ° Cobb, care este însoțită de o distorsiune gravă a formei trunchiului. Toracele se deplasează spre convexitatea arcului scoliotic și distal, astfel încât coastele inferioare se scufundă în cavitatea pelvisului mare. Deformarea scheletului cu inevitabilitate afectează funcțiile organelor interne (în primul rând, inima și plămânii).

Mobilizarea generală a mai modificat structural arc în formă de excizie 4-6 intervertebral disc vă permite să obțineți cu ajutorul CDI o corecție foarte importantă, întrucât deformarea reală, iar echilibrul organismului reduce semnificativ defect cosmetic. Se recomandă efectuarea ambelor intervenții sub aceeași anestezie. Inițial realizată din discectomie acces ventral și fuziunea interbody ventral, pentru care utilizarea optimă a autogrefe coaste rezecat. Corectarea deformării prin instrumentația CDI și spondilodeza dorsală este apoi efectuată de autotensiune. În cazurile de deformări neglijate, este extrem de important să se formeze cleștii de sus și de jos, fiecare dintre care trebuie să includă cel puțin patru cârlige. Cârligele apical și intermediar joacă un rol oarecum mai mic, mai ales că stabilirea lor este dificilă cu modificările anatomice caracteristice gradului extrem de torsiune.

Un tratament oarecum mai radical al scoliozei cu cele mai severe deformări ale coloanei vertebrale este utilizat de către Tokunaga și colab. În timpul intervenției ventrale, osul spontan este îndepărtat complet din corpurile vertebrale la vârful deformării și discurile intervertebrale corespunzătoare. Ca rezultat, se formează o cavitate semnificativă, pereții cărora sunt reprezentați de plăcile de capăt ale corpurilor vertebrale. Acesta este plasat autosty - un os spongios la distanță și fragmente de o coaste rezecate. Această tehnică, în opinia autorilor, permite obținerea unui grad mai mare de mobilitate a coloanei vertebrale, iar în viitor - un bloc osos fiabil în timpul arcului de curbură.