Tratamentul scoliozei

Conform conceptelor moderne, prevenirea scoliozei idiopatice este practic imposibilă din cauza lipsei unei teorii general acceptate și bazate pe dovezi despre originea acesteia, prin urmare, tratamentul scoliozei necesită promptitudine.

Singurul lucru despre care putem vorbi este prevenirea dezvoltării formelor severe ale bolii. În acest scop, este necesar să se efectueze examene de screening universale la copiii preșcolari și școlari. Cea mai bună metodă este recunoscută ca fiind metoda KOMOT, al cărei echipament a fost dezvoltat atât în versiuni staționare, cât și mobile. În timpul examenului de screening, sunt identificate mai multe grupuri de copii.

• Primii dintre aceștia sunt copiii sănătoși care au nevoie doar de examinări preventive de rutină.
• Al doilea grup este format din copii care prezintă o încălcare evidentă a reliefului suprafeței dorsale a corpului. Aceștia au nevoie de o examinare țintită de către un ortoped, precum și de spondilografie în poziție verticală. Datele spondiografice ne permit să identificăm trei subgrupuri de pacienți care necesită tactici de tratament diferite.
• Pacienții cu deformități mai mici de 20° necesită observație dinamică de către un ortoped până la vârsta completării formării scheletice, cu spondilografie de control periodică (o dată la 6 luni).
• Pentru deformări de la 20 la 40°, este indicat tratamentul conservator complex al scoliozei.
• Scolioza cu un unghi Cobb mai mare de 40° este considerată o indicație pentru intervenție chirurgicală.

Tratamentul conservator al scoliozei

Dacă arcul scoliotic inițial, mai mic de 20°, progresează, pacientul trece la al doilea subgrup, care necesită tratament conservator. Astăzi, tratamentul optim pentru scolioză la astfel de pacienți este considerat a fi într-un internat specializat, unde copiii sunt sub supravegherea constantă a unui ortoped și primesc terapie complexă, care include în mod tradițional un regim ortopedic cu descărcarea coloanei vertebrale în timpul orelor de școală, exerciții terapeutice corective și generale, masaj, înot, fizioterapie și ameliorare psihologică. Este important de subliniat că utilizarea tehnicilor din arsenalul medicinei manuale sau a altora similare pentru corectarea formei coloanei vertebrale este strict contraindicată pentru orice tip de deformare a coloanei vertebrale.

Internatul ar trebui să fie dotat cu un aparat de tomografie computerizată, care să permită reducerea încărcăturii de radiații în timpul examinărilor de control. În prezența progresiei documentate a deformării scoliotice, terapia cu corset este indicată folosind corsete corective (nu fixatoare!), permițând o influență activă asupra coloanei vertebrale deformate. Terapia cu corset, care prevede monitorizarea constantă a stării corsetului și eforturile corective, se efectuează și în condițiile unui internat specializat. Dacă tratamentul conservator complex al scoliozei nu reușește din cauza potențialului ridicat de progresie a deformării, a cărui valoare depășește 40° conform lui Cobb, este necesar să se ia în considerare problema perioadei pacientului într-o clinică vertebrologică pentru tratament chirurgical.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapia cu corset pentru scolioza idiopatică

Atunci când se dezvoltă principii pentru construirea de dispozitive protetice și ortopedice pentru tratarea pacienților cu scolioză, cel mai mare interes este în înțelegerea modelelor biomecanice care determină menținerea poziției verticale a corpului.

În scolioza idiopatică, masa corporală, care creează un moment static în plan frontal, este opusă nu de aceleași eforturi, ci de eforturi diferite ale mușchilor paravertebrali. În consecință, un pacient cu scolioză se caracterizează printr-o acțiune asimetrică a masei corporale și o muncă antigravitațională unilaterală a mușchilor și ligamentelor sale.

[ 5 ], [ 6 ]

Principiile de bază ale construcției corsetului

În primul rând, tratamentul scoliozei ar trebui să asigure o reducere a efectului deformant al greutății corporale. Momentul static al greutății corporale poate fi redus prin suporturi externe, prin care o parte din greutatea corporală este transferată direct către pelvis. Acest principiu de construire a corsetelor este cunoscut de mult timp. Însă un efect de descărcare vizibil a fost obținut prin introducerea unui suport pentru cap conectat prin atele longitudinale la manșonul pelvian. Exemplele includ corsetul Milwaukee și corsetul TsNIIPP.

A doua modalitate de a reduce efectul deformant al greutății corporale este de a aduce linia de-a lungul căreia greutatea corporală exercită o sarcină mai aproape de secțiunea curbă a coloanei vertebrale. Acest lucru se realizează prin modificarea relației dintre părțile corpului în corset. Atunci când pacientul menține postura corectată, momentul static al greutății corporale scade, ceea ce implică o scădere a eforturilor antigravitaționale ale mușchilor paravertebrali. Drept urmare, presiunea asupra vertebrelor scade.

Majoritatea corsetelor folosite astăzi sunt echipate cu atele amplasate transversal. Trei forțe orizontale acționează asupra corpului din aceste atele. Una dintre ele acționează asupra corpului în zona vârfului curburii, celelalte două sunt îndreptate în direcția opusă, fiind aplicate deasupra și dedesubtul zonei curburii.

Astfel, există câteva principii biomecanice de bază pentru construirea corsetelor: descărcarea coloanei vertebrale, corectarea curburii, menținerea mișcării maxime a trunchiului și menținerea activă a posturii în corset.

Majoritatea modelelor moderne de corsete combină diverse efecte asupra coloanei vertebrale. Cu toate acestea, cea mai mare importanță este acordată celor care asigură o activitate musculară activă în cadrul corsetului.

Printre sistemele utilizate pe scară largă se numără corsetul Milwaukee, sistemul de corsete Boston, corsetul Stagnfra, grupul de dispozitive ortopedice Shede și corsetele TsNIIPP.

Programul standard de purtare a unui corset pentru scolioza idiopatică este de 23 de ore pe zi, în realitate foarte puțini pacienți adolescenți sunt de acord cu acest program. Programele de purtare parțială a corsetului pot fi mai eficiente decât programele de purtare completă a corsetului. În practică, acest lucru se face după cum urmează: purtarea completă a corsetului timp de aproximativ 9 luni (sau cu corecție inițială - 90%) - timp de 6 luni. Dacă în acest moment toți factorii sunt favorabili, pacientului i se permite să finalizeze programul de corset purtând corsetul timp de 16-18 ore pe zi.

Un alt tip de program de purtare parțială a corsetului este doar în timpul somnului nocturn. În acest scop, dispozitivul ortopedic toracolumbaro-sacral „Charleston” a fost dezvoltat la mijlocul anilor 1980. Rezultatele inițiale ale utilizării acestui dispozitiv sunt comparabile cu rezultatele utilizării altor dispozitive ortopedice cu profil redus.

Toate programele existente de terapie cu corset rămân imperfecte deoarece nu pot elimina cauza bolii, ci doar afectează unele dintre manifestările sale mecanice.

Se poate vorbi despre rezultatul de succes al tratamentului cu corset numai după o perioadă lungă de timp (în medie 5 ani) de la încetarea utilizării corsetului, dacă acest rezultat este obținut la pacienții cu risc de progresie semnificativă a arcului și dacă, după încetarea efectului corsetului, magnitudinea arcului scoliotic nu este mai mare decât înainte de începerea tratamentului.

[ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul chirurgical al scoliozei

Istoricul tratamentului scoliozei

Istoria tratamentului scoliozei este mult mai lungă decât istoria ortopediei. Papirusul Howard Smith (2500 î.Hr.) descrie bolile și leziunile constructorilor piramidelor egiptene. Chiar și atunci, în timpurile antice, existau referințe la deformările coloanei vertebrale și la incurabilitatea acestora. Hipocrate (460-370 î.Hr.) a formulat principiile de corecție utilizate timp de multe secole după el: compresia transversală pe vârful cocoașei în combinație cu tracțiunea longitudinală. Galen (131-201) a introdus în practică termenii „scolioză”, „cifoză”, „lordoză”, „strofoză” (rotația coloanei vertebrale scoliotice). În Asclepionul din Pergamon, unde a lucrat, s-a încercat corectarea deformărilor coloanei vertebrale cu exerciții active și pasive, inclusiv exerciții de respirație. Aceștia au fost primii pași în utilizarea gimnasticii terapeutice. Medicii medievali nu au făcut modificări semnificative acestei abordări.

Ambroise Paré (1510-1590) a fost primul care a descris scolioza congenitală și a ajuns la concluzia că compresia măduvei spinării era cauza paraplegiei. El a folosit corsete metalice pentru a corecta deformitățile coloanei vertebrale. Astfel de corsete au fost descrise de autor în 1575.

Consultantul regal și decanul facultății de medicină din Paris, Nicolas Andry (1658-1742), împărtășea opinia lui Hipocrate și susținea că era nevoie de o masă specială pentru întinderea corectă a coloanei vertebrale. Corsetele, care erau o parte integrantă a toaletei domnișoarelor, conform sfatului lui Andry, trebuiau schimbate pe măsură ce pacienta creștea.

Medicul elvețian Jean-Andre Venel (1740-1791), obstetrician și ortoped, a fondat prima clinică ortopedică din lume în 1780 în orașul Orbes (Elveția).

La începutul secolului al XIX-lea, aproape toți chirurgii celebri erau implicați în tratamentul scoliozei. Cei interesați de ortopedie, dar și protetiștii și inginerii au obținut un succes deosebit. ÎN ACEASTA perioadă, frații Timothy și William Sheldrake au câștigat o mare faimă în Anglia, introducând în practică corsetele cu arcuri.

În secolul al XIX-lea, gimnastica corectivă pentru tratamentul scoliozei a devenit larg răspândită, în special în Germania. Suedezul Peter Henrik Ling (1776 - 1839) a creat un sistem de exerciții cunoscut sub numele de „gimnastică suedeză”.

În același timp, a început dezvoltarea tratamentului chirurgical al scoliozei. Anatomistul și chirurgul francez Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) a efectuat în 1835, la Paris, prima miotomie pentru corectarea scoliozei.

În 1865, medicul englez W. Adams a descris în conferința sa tendința vertebrelor de a se roti, ceea ce duce la formarea unei cocoașe costale în scolioza structurală. Această abordare diagnostică îi poartă și astăzi numele.

O altă contribuție semnificativă la problema tratamentului scoliozei a fost adusă de englezul JW Sayre (1877), care a folosit corsete corective din gips, care anterior fuseseră folosite doar pentru boala Pott.

Descoperirea razelor X a jucat un rol imens în studiul deformărilor coloanei vertebrale.

La sfârșitul secolului al XIX-lea, au apărut metode chirurgicale pentru tratarea scoliozei, care sunt încă utilizate în forma lor pură sau în modificări. Celebrul chirurg german Richard von Volkmarm (1830-1889) a efectuat prima toracoplastie. În Rusia, prima toracoplastie pentru o cocoașă costală a fost efectuată de RP Vreden, care a avut observații a 15 pacienți până în 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - autorul metodei de stabilizare a coloanei vertebrale în spondilita tuberculoasă cu fire metalice care fixau procesele spinoase. Probabil, aceasta a fost prima experiență de implantare metalică în vertebrologie.

Tratamentul chirurgical modern al scoliozei a început cu puțin timp înainte de Primul Război Mondial. Prioritatea absolută îi aparține chirurgului american Russel Hibbs (1869-1932). În 1911, el a raportat trei cazuri de tuberculoză tratate cu spondilodeză, apoi a propus utilizarea acestei metode pentru scolioză. Acest lucru l-a făcut în 1914, iar în 1931 a publicat rezultatele spondilodezei la 360 de pacienți.

Un alt american, John Cobb (1903-1967), a inventat o metodă de măsurare a curburii scoliotice pe o radiografie, care este folosită și astăzi. Cobb a fost unul dintre cei care au introdus în mod activ metode de tratament chirurgical al scoliozei. În 1952, a publicat rezultatele spondilodezei dorsale la 672 de pacienți pe o perioadă de peste 15 ani.

La începutul celui de-al Doilea Război Mondial, Asociația Americană de Ortopedie a înființat un comitet condus de Shands, care și-a stabilit scopul de a investiga starea problemei scoliozei și de a determina cea mai eficientă metodă de tratament. Acest comitet a ajuns în 1941 la următoarele concluzii.

Principala plângere a pacienților este legată de un defect cosmetic. Tratamentul conservator al scoliozei previne progresia acesteia la 40% dintre pacienți, la restul de 60% dintre pacienți deformarea progresează.

Tratamentul corectiv al scoliozei folosind tracțiune și corsete fără spondilodeză este ineficient.

Autocorectarea curburii după spondilodeză oferă șansa de a menține corecția și de a obține un rezultat pozitiv,

După acest raport, tratamentul chirurgical al scoliozei a devenit singura opțiune. Tracțiunea directă pe coloana vertebrală folosind un dispozitiv halo a fost propusă de Nickel și Rep în 1959. Acest dispozitiv și-a găsit aplicații și în pregătirea preoperatorie a pacienților cu scolioză și cifoză.

O contribuție majoră la dezvoltarea chirurgiei scoliozei a fost adusă de ortopedul american John Moe. În 1958, el a publicat rezultatele spondilodezei dorsale la 266 de pacienți. În această lucrare, Moe a subliniat necesitatea distrugerii atente a articulațiilor fațetare de-a lungul zonei de spondilodeză prin plasarea de grefe suplimentare în zona defectului. Această tehnică a permis reducerea numărului de rezultate nereușite de la 65 la 14%.

În 1955, prima operație de epifiziospondilodeză a fost efectuată de celebrul ortoped englez R. Roaf. El a încercat să limiteze creșterea vertebrelor și înălțimea pe partea convexă a deformității și astfel să obțină autocorectarea curburii în timpul creșterii ulterioare a pacientului.

Fondatorul vertebrologiei ruse, Ya.L. Tsivyan, a fost primul care a utilizat spondilodeza ventrală (auto- sau alobonoasă) în 1961 pentru scolioză. Scopul operației este de a limita torsiunea continuă a vertebrelor și, prin urmare, progresia deformării. Intervenția chirurgicală se bazează pe ideea marelui ortoped rus V.D. Chaklin.

Ideea corecției interne a metalelor se contura, zbura în aer. Este necesar să menționăm dezvoltarea lui Allan, care a propus un fel de cric format din două suporturi în formă de Y, care erau instalate pe procesele transversale ale vertebrelor terminale pe partea concavă a deformării și conectate printr-o tijă cilindrică goală (îmbunătățită ulterior de A. V. Kazmin); endocorectoarele Wejsflog (1960) și Wenger (1961), endocorectorul cu arc A. Gruca (1958). Toate aceste dispozitive prezintă acum doar interes istoric. Prima instrumentație spinală, încă utilizată și considerată standardul de aur în tratamentul chirurgical al scoliozei, este ideea lui Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamentul scoliozei și tehnica CDI în cazuri speciale

Scolioză toracică și toracolumbară rigidă severă

Această grupă ar trebui să includă deformări scoliotice de aproximativ 75-90° conform lui Cobb. Cu astfel de deformări, manevra de derotare este fie ineficientă, fie practic imposibil de implementat din cauza modificărilor torsionale majore la vârful arcului de curbură primar. În acest sens, autorii metodei au propus o tehnică numită „trei tije”.

Cele două tije de pe partea concavă au lungimi inegale. Una se află între vertebrele terminale ale arcului (lungă), cealaltă între vertebrele intermediare (scurtă). Tija scurtă, lungă de 6-8 cm, este introdusă prima. Tija lungă este pre-îndoită pentru a se potrivi cu profilul sagital normal al coloanei toracice și lombare. Forțele de distragere a atenției sunt aplicate ambelor tije. Apoi, două tije DTT sunt legate și trase una spre cealaltă pentru a reduce unghiul de deformare. Tija de pe partea convexă, pre-îndoită, este introdusă în compresie pe cârlige, așa cum este descris mai sus. La sfârșitul operației, tijele lungi sunt legate cu încă două tije DTT.

În cazurile în care spondilogramele cu înclinare laterală demonstrează o rigiditate extremă a deformității, este necesară efectuarea unei intervenții pregătitoare care vizează mobilizarea coloanei vertebrale. Aceasta poate consta în excizia discurilor intervertebrale de-a lungul arcului principal de curbură și/sau mobilizarea dorsală (disecția aparatului ligamentos, rezecția proceselor articulare). Ambele operații (mobilizarea și corectarea cu instrumentație CDI) se efectuează într-o singură etapă.

Deformități duble ale toracelui

Problema este că ambele arcuri trebuie corectate cu restabilirea întregii cifoze toracice. Prin urmare, tija nu poate fi rotită pe ambele arcuri și într-o singură direcție. Există două modalități de a rezolva această problemă.

• Prima metodă este de a plasa croșete și o tijă pe partea concavă a curburii toracice inferioare în modul obișnuit pentru rotație și formarea cifozei, ca în deformările toracice tipice. Apoi, se implantează o tijă pe partea concavă a curburii superioare pentru a restabili cifoza prin derotare, dar această tijă trebuie să fie lungă pentru a putea capta partea convexă a curburii inferioare, iar la acest nivel tija trebuie să împingă neutru pe vârful curburii inferioare pentru a spori derotarea. Se plasează un croșet pe vertebra capătului inferior al părții convexe a curburii inferioare, care funcționează în mod natural la compresie. În cele din urmă, se implantează o tijă scurtă pe partea convexă a curburii superioare, conectată la cea situată de-a lungul concavității sufletului inferior, printr-un conector.
• A doua metodă este de a utiliza două tije lungi, curbate după conturul sagital dorit al coloanei vertebrale, și de a le introduce secvențial în croșete, aplicând doar tracțiune și presiune, dar nu și derotare. Corecția se va obține doar de-a lungul axei ambelor tije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cifoscolioza lombară

Pentru a restabili sau menține conturul sagital normal al coloanei lombare, este necesară apropierea semiarcurilor vertebrelor și, prin urmare, orice forță de distragere a atenției aplicată pe partea concavă a deformării va fi dăunătoare. Pentru a obține rezultatul dorit, corecția se efectuează prin aplicarea compresiei de-a lungul părții convexe a arcului. Prima tijă este introdusă în cârligele de pe partea convexă a arcului, mai întâi îndoită în conformitate cu lordoza lombară normală, apoi rotită astfel încât vârful arcului lombar să se deplaseze ventral și spre linia mediană. Acest lucru realizează o corecție multiplanară. Mulți chirurgi preferă să utilizeze șuruburi pediculare în coloana vertebrală în foarfecă în loc de cârlige - la vârful arcului sau în zona vertebrei terminale. Acest lucru oferă un grad mai mare de corecție și fixează mai fiabil efectul rezultat.

O a doua tijă, mai puțin curbată decât prima, este implantată pe partea concavă a curburii în modul de distragere a atenției. Aceasta ar trebui să mărească deschiderea părții concave și să crească ușor derotarea prin deplasarea vertebrei apicale în direcție dorsală. Designul este finalizat prin instalarea a două DTT-uri.

Deformări lansate

Această categorie include deformări mai mari de 90°. Astfel de deformări sunt de obicei rezultatul progresiei maligne a scoliozei juvenile și infantile care nu a fost tratată sau a fost tratată inadecvat (de exemplu, prin metode de terapie manuală). Destul de des, magnitudinea acestor deformări atinge 130° -150° conform lui Cobb, fiind însoțită de o distorsiune macroscopică a formei corpului. Cutia toracică se deplasează spre convexitatea arcului scoliotic și distal, astfel încât coastele inferioare sunt imersate în cavitatea pelvisului mare. Deformarea scheletului afectează inevitabil funcțiile organelor interne (în principal, inima și plămânii).

Mobilizarea suplimentară a porțiunii celei mai alterate structural a arcadei sub forma exciziei a 4-6 discuri intervertebrale permite obținerea cu ajutorul discectomiei discale (CDD) a unei corecții foarte semnificative atât a deformării în sine, cât și a echilibrului corpului, reducând semnificativ defectul cosmetic. Este recomandabil să se efectueze ambele intervenții sub aceeași anestezie. Inițial, discectomia și spondilodeza intersomatică ventrală se efectuează din abord ventral, pentru care este optim să se utilizeze autogrefe din coasta rezecată. Apoi, deformarea se corectează cu instrumentație CDD și spondilodeză dorsală cu autoos. În cazurile de deformări avansate, formarea croșetelor superioare și inferioare este extrem de importantă, fiecare dintre acestea trebuind să includă cel puțin patru croșete. Croșetele apicale și intermediare joacă un rol puțin mai mic, mai ales că instalarea lor poate fi complicată de modificări anatomice caracteristice torsiunii extreme.

Un tratament ceva mai radical al scoliozei cu cele mai severe deformități ale coloanei vertebrale este utilizat de Tokunaga și colab. În timpul intervenției ventrale, osul spongios al corpurilor vertebrale de la vârful deformării și discurile intervertebrale corespunzătoare sunt complet îndepărtate. Ca rezultat, se formează o cavitate semnificativă, ai cărei pereți sunt reprezentați de plăcile terminale ale corpurilor vertebrale. În ea se plasează autoos - osul spongios îndepărtat și fragmente din coasta rezecată. Această tehnică, potrivit autorilor, permite un grad mai mare de mobilitate a coloanei vertebrale și, ulterior, un bloc osos fiabil de-a lungul arcului de curbură.