Pleurezie tuberculoasă

Tuberculoza pleuroasă este o inflamație tuberculoasă acută, subacută, cronică sau recurentă a pleurei care poate să apară ca o complicație în orice formă de tuberculoză.

Cel mai frecvent pleurisic se observă în cazul tuberculozei pulmonare. Ocazional, aceasta poate avea loc și ca formă clinică independentă, adică fără leziuni de tuberculoză clar definite de alte organe și să fie prima manifestare clinică a infecției tuberculozei în organism.

Epidemiologia pleureziei tuberculoase

În Ucraina și Rusia, etiologia tuberculozei este observată la aproape jumătate din toți pacienții cu pleurezie exudativă. La pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză cu organe respiratorii, pleurezia tuberculoasă este diagnosticată în 3-6% din cazuri, mai des la copii, adolescenți, tineri. În structura cauzelor deceselor cauzate de tuberculoză, pleurezia este de aproximativ 1-2% și, în principal, este pleurezia purulentă cronică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza și anatomia patologică a pleurezelor tuberculoase

Pleuritisul complică mai des evoluția tuberculozei ganglionilor limfatici intrathoracici, complexul primar, tuberculoza diseminată. În patogeneza pleureziei, se acordă o mare importanță sensibilizării preliminare specifice a pleurei, ca o condiție importantă pentru dezvoltarea inflamației sub influența micobacteriilor. Un rol important în patogeneza pleureziei tuberculoase îl joacă relația anatomică și funcțională apropiată a sistemului limfatic al plămânilor și a pleurei.

Pleurisia tuberculoasă poate fi alergică (paraspecifică), perifocală și poate curge sub formă de tuberculoză pleurală. În funcție de natura conținutului pleural, pleurezia tuberculoasă poate fi uscată (fibrină) și exudativă. Pleurezia exudativă purulentă se numește empyema tuberculoasă a pleurei.

Pleurezia pleurală apare ca urmare a reacției expective hipereergice a foilor pleurale la infecția cu tuberculoză. Această reacție este observată în principal în tuberculoza primară, care se caracterizează prin sensibilizarea ridicată a multor țesuturi, inclusiv a membranelor seroase. Formele pleurale seroase sau sero-fibrinoase din cavitatea pleurală, suprapunerile de fibrină la nivelul pleurei apar. Compoziția celulară a exudatului este limfocitară sau eozinofilă. Modificările specifice ale tuberculozei nu sunt detectate, sau tuberculii tuberculari unici se găsesc pe pleura.

Perfocala pleurezie se dezvoltă în cazurile de leziuni de contact a foilor pleurale din surse localizate subpleural de inflamație tuberculoasă în plămân. Se observă la pacienții cu tuberculoză complexă primară, diseminată, focală, infiltrativă, cavernoasă. În primul rând, leziunea pleurală este locală, cu depunerea fibrinului, dar apoi există exudat serotic sau sero-fibrinos.

Tuberculoza pleurei are loc în diferite moduri: limfogene, hematogene și de contact. Aceasta poate fi singura manifestare a tuberculozei sau poate fi combinată cu alte forme ale bolii.

În cazul infecției limfogene sau hematogene, fluidele pleurale se dezvoltă pe plăcile pleurale, iar exudatul sero-fibrinos apare în cavitatea pleurală. În cazurile de progresie a procesului și de dezintegrare a granuloamelor tuberculoase, efuziunea devine hemoragică. Odată cu involuția procesului, epuizarea se rezolvă, foile pleurale se îngroașă, cavitatea pleurală este parțial sau complet eliminată.

Calea de contact pentru dezvoltarea tuberculozei pleurale se observă cu localizarea subpleurală a inflamației tuberculoase în plămân, care, de regulă, se extinde la foile pleurale. La majoritatea pacienților, afectarea pleurală este limitată la un răspuns inflamator local. Pe pleura viscerală apar erupții tuberculoase, suprapunere fibrină, țesut de granulare, în cavitatea pleurală poate exista o efuzie. În organizarea fibrinei și granulării se formează fuziunea dintre frunzele pleurei viscerale și parietale. Mai puțin frecvent, leziunile de tuberculoză ale pleurei sunt însoțite de formarea unei cantități mari de exudate seroase sau seroase-fibrinoase, cu compoziție predominant limfocitică. Degradarea exudatului este completă prin formarea de depuneri fibroase pe pleura, în special pronunțate în sinusurile pleurale.

O altă variantă a căii de contact pentru dezvoltarea tuberculozei pleurale este intrarea directă a infecției în cavitatea pleurală de la plămânul afectat. Aceasta se întâmplă în cazurile de dezintegrare a masei carcase situate subpleural sau perforarea cavității pulmonare în cavitatea pleurală. Prin deschiderea în cavitatea pleurei penetrează masele cazoase, conținutul cavității și adesea aerul. Cavitatea pleurală este infectată cu micobacterii, plămânul este parțial sau complet înlăturat și se dezvoltă un empyem acut de tuberculoză. O condiție în care cavitatea pleurală este detectată simultan de puroi și de aer se numește pyopneumotorax.

Odată cu comunicarea continuă a cavității cu cavitatea pleurală, se formează empiemul tuberculozei cronice cu fistula bronhopleurală. Frunzele pleurei parietale și viscerale în empiamele cronice de tuberculoză sunt puternic îngroșate, hialinizate, calcificate. Suprafața lor este acoperită cu mase caselo-necrotice și purulente fibrinoase. O infecție tuberculoasă este, de obicei, asociată cu o floră purulență nespecifică. Pacienții cu empiomă cronică de tuberculoză au deseori amiloidoză a organelor interne.

Curățarea empiomului pleural tuberculos are ca rezultat formarea unei suprapuneri pleurale extinse (shvart), obliterația cavității pleurale și modificări fibrotice în plămân și peretele toracic.

Simptomele pleureziei tuberculoase

Imaginea clinică a pleurismei tuberculoase este diversă și strâns legată de particularitățile inflamației tuberculare din cavitatea pleurală și plămânii. La unii pacienți, alte manifestări ale tuberculozei, în special primare (reacții paraspecifice, leziuni bronhice specifice), sunt observate simultan cu pleurezia.

Pleurezia alergică începe acut. Pacienții se plâng de dureri în piept, dificultăți de respirație, febră. În testele de sânge, eozinofilia și creșterea ESR sunt tipice. Exudatul este seros, cu un număr mare de limfocite, micobacteriile nu pot fi detectate. Cu videotoracoscopie, poate apărea o hiperemie a foilor pleurale. Chimioterapia anti-tuberculoză, în combinație cu agenți antiinflamatori și desensibilizanți, conduce de obicei la o îmbunătățire a stării și la recuperare fără modificări reziduale brute în cavitatea pleurală.

Perfocala pleurezie începe treptat sau subacut cu apariția durerii în piept, tuse uscată, temperatură corporală instabilă a corpului, o ușoară slăbiciune. Pacienții se referă adesea la hipotermia și gripa anterioară ca factori care declanșează dezvoltarea bolii. Durerea în lateral se înrăutățește atunci când tuse, înclinându-se în direcția opusă. Semnele caracteristice sunt limitarea mobilității pieptului atunci când respiră pe partea leziunii și zgomotul de frecare al pleurei. Zgomotul persistă timp de câteva zile și apoi dispare sub influența tratamentului sau chiar fără el. Sensibilitatea la tuberculină la pleurezia tuberculoasă uscată este ridicată, în special la copii. Atunci când percuția, dacă nu există leziuni semnificative ale plămânului, nu sunt detectate modificări. Pe radiografii, se detectează leziunile tuberculozei locale ale plămânilor, compacția pleurală și fuziunea pleurală sub formă de zone întunecate de intensitate scăzută. Numai pe CT este definită mai clar inflamarea și fibroasa consolidarea foilor pleurale.

Odată cu acumularea de exudat în durerea cavitatea pleurală slăbește treptat, frecare pleurală dispar și apar tipic Semnele fizice, ecografice și radiologice ale pleurezie exudativă. Exudatul este seros, cu o predominanță de limfocite și un conținut ridicat de lizozim. Micobacteriile din exudat sunt absente. Atunci când marca Cuve schimbă pleura viscerala din zona afectată a plămânilor: hiperemie, îngroșarea, filmul fibrină. Cursul pleureziei perifocale este de obicei prelungit, adesea recurent.

Tuberculoza pleurei cu pleurezie exudativă se poate manifesta ca o imagine clinică de severitate variabilă. Majoritatea pacienților au simptome de intoxicare în 2-3 săptămâni. Apoi, temperatura corpului se ridică la valori febrile, apare dispneea și se clădește treptat, durerea apăsând constant în lateral. În perioada timpurie a procesului inflamator, înainte de separarea foilor pleurale cu exudatul, există un zgomot de frecare a pleurei. Poate fi însoțită de mici rafturi umede și uscate cu bule. Pe măsură ce fluidul se acumulează în timpul pleureiului exudativ și al empiemului pleural, se dezvoltă imaginea clinică clasică, peretele de minereu de pe pleurezie rămânând în urma respirației. În cazurile de efuzie pleurală mare, golurile intercostale sunt netezite. Simptomele fizice caracteristice sunt un sunet de percuție scurtat sau plicticos, o slăbire sau absență a jitterului vocal și a zgomotului respirator în zona leziunii. În perioada de resorbție a exsudatului, când foile pleurale încep să se atingă reciproc, ascultă din nou zgomotul de frecare al pleurei.

Starea pacienților este cea mai gravă cu empiema al pleurei. Caracterizată de temperatură ridicată a corpului, dificultăți de respirație, transpirații nocturne, slăbiciune severă, scădere în greutate. Dacă exsudatul nu este îndepărtat din cavitatea pleurală, acesta poate umple întreaga hemitoraxă și poate provoca deplasarea și comprimarea organelor mediastinale cu dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare. Această situație servește ca o indicație pentru îndepărtarea urgentă a fluidului din cavitatea pleurală.

Complicațiile tipice ale empatiei tuberculoase a pleurei includ o descoperire a exudatului purulent în bronhii sau prin intervalul inter-creastă. Odată cu descoperirea conținutului pleural în bronhii, pacientul emite puroi cu tuse, uneori în cantități mari. Există întotdeauna pericolul pneumoniei de aspirație. În viitor se poate forma fistula pleurobronhială.

Diagnosticul pleureziei tuberculoase

Schimbările în hemograma cu pleurezie corespund severitatea inflamatiei pleurei. Inainte de resorbție exsudate la pacienții cu pleurezie tuberculoasă remarcat în mod constant o creștere a VSH (de la 50-60 mm / h în perioada acută de 10-20 mm / h în timpul resorbției). În stadiul incipient al Pleurita seroase sau seros-fibrinoasă observat leucocitoza usoara, creșterea numărului de neutrofile stab eosinopenia și limfopenie în pleurită hemoragic și empiem - leucocitoza marcate.

În cazurile de acumulare rapidă și eliminarea repetată a exudatului, se dezvoltă hipoproteinemie la pacienți. Pot fi încălcate alte tipuri de schimburi.

Foarte informativ pentru pleurezia exudativă cu raze X și ultrasunete. Odată cu acumularea de exudat dispare transparența în domeniul de sine-line phrenic și umbră lichid deasupra diafragmei detectată. Prin creșterea volumului de lichid în poziție verticală a exudatului tipice diviziuni de imagine liberă prezintă pacient întunecare câmpuri pulmonare mai mici, cu o limită superioară parabolica, care se extinde din partea de sus și spre interior exterior indreptat in jos. Umbra exudatului este intensă și uniformă. Cu un volum semnificativ de organe mediastinale lichide sunt deplasate în direcția opusă. Eliberarea pleurală liberă poate fi detectată cu ultrasunete și CT: lichidul este localizat în partea din spate a cavității toracice și are un aspect tipic al jumătății ovale. În prezența aerului în cavitatea pleurală, care se poate infiltra în ea prin fistula bronhopleurala sau accidental în timpul fluid pleurocentesis limita superioară rămâne într-o poziție orizontală indiferent de poziția corpului pacientului (pnevmoplevrit, pneumoempyema). În timpul fluoroscopiei, atunci când pacientul se mișcă, pot fi observate fluctuații ale fluidului. Gradul de scădere a plămânilor și fuziunea dintre pleura viscerală și parietală este clar definită de CT.

Odată cu delimitarea unuia sau mai multor acumulări de fluid prin fuziunea pleurală, se formează o revărsare pleurală (apicală, paracostală, paramedistinală, supidiafragmatică, interlobară). În astfel de cazuri, forma umbrei nu se schimbă atunci când se schimbă poziția corpului. Pacienții cu pleurezie manipulată, de regulă, au fost deja tratați pentru tuberculoză, iar în plămâni și în cavitatea pleurală au modificări post-tuberculoase reziduale.

Pentru a confirma prezența fistulei peribronhiilor de testare foarte informativ cu vopsea: după introducerea în cavitatea pleurală în timpul puncție 3-5 ml dintr-o soluție de metilen spută pătate albastru. În cazul în care un diametru considerabil fistula, auscultație poate asculta amforicheskoe respirației, și în timpul bronhoscopiei văzut intrând în una din conținutul pleurale bronhiilor (la pnevmoplevrite - bule de aer). Examinarea cu raze X în poziția verticală a pacientului permite detectarea unei scăderi a plămânului și a nivelului orizontal al fluidului în cavitatea pleurei. Deschiderea fistulei din cavitatea pleurală poate fi detectată prin videotoracoscopie.

O spargere prin decalaj puroi mezhreborny el poate colecta sub stratul de suprafață al musculaturii peretelui toracic sau în țesutul subcutanat (Empiemul necessitasis) sau tăiate prin piele spre exterior pentru a forma plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistulă. Uneori, există două serii de fistulei: plevrobronhialny și plevrotorakalny.

[9], [10], [11], [12]

Tratamentul pleureziei tuberculoase

• Tuberculoza - tratament
• Chimioterapia pentru tuberculoză
• Medicamente anti-TB
• Metode chirurgicale de tratare a tuberculozei
• Terapia patogenetică a tuberculozei
• Imunoterapia în tratamentul tuberculozei
• Metode fizice de tratare a tuberculozei
• Metode de hemocorrecție extracorporală în tuberculoză