Pielonefrita la copii

Pielonefrita la copii este un caz special de infecție a tractului urinar (ITU). Trăsătura comună a tuturor ITU este creșterea și reproducerea bacteriilor în tractul urinar.

Infecțiile tractului urinar sunt a doua cea mai frecventă după bolile respiratorii infecțioase. Aproximativ 20% dintre femei suferă de ele cel puțin o dată în viață. Boala recidivează adesea (mai mult de 50% din cazuri la fete și aproximativ 30% la băieți). Infecțiile tractului urinar se disting prin afectarea:

• tract urinar inferior - cistită, uretrita;
• superioară - pielonefrită.

Pielonefrita este o inflamație microbiană nespecifică, acută sau cronică, a epiteliului pelvisului renal și a sistemului calicial, precum și a interstițiului renal, cu implicarea secundară a tubulilor, vaselor sanguine și limfatice în acest proces.

Pielonefrita la copii este cel mai grav tip de infecție a tractului urinar conform prognosticului; necesită diagnostic la timp și tratament adecvat, deoarece atunci când interstițiul renal este implicat în procesul inflamator, există riscul sclerozei acestuia și al dezvoltării unor complicații formidabile (insuficiență renală, hipertensiune arterială).

Este dificil să se determine proporția reală a pielonefritei la copii în structura tuturor infecțiilor urinare, deoarece este imposibil să se determine cu exactitate localizarea procesului inflamator la aproape un sfert dintre pacienți. Pielonefrita, la fel ca infecțiile urinare în general, apare la orice grupă de vârstă: în primele 3 luni de viață, este mai frecventă la băieți, iar la vârste mai înaintate este de aproximativ 6 ori mai frecventă la femei. Acest lucru se datorează caracteristicilor structurale ale sistemului genitourinar feminin, care permit colonizarea ușoară a uretrei de către microorganisme și răspândirea ascendentă a infecției: apropierea deschiderii externe a uretrei de anus și vagin, lungimea sa scurtă și diametrul relativ mare, precum și mișcarea particulară de rotație a urinei în ea.

Incidența pielonefritei este caracterizată de trei vârfuri de vârstă:

• copilăria timpurie (până la aproximativ 3 ani) - prevalența infecțiilor urinare ajunge la 12%;
• vârstă fragedă (18-30 ani) - suferă mai ales femei, boala apare adesea în timpul sarcinii;
• vârsta înaintată și senilă (peste 70 de ani) - incidența bolii la bărbați crește, ceea ce este asociat cu o prevalență mai mare a patologiei prostatei, precum și cu o creștere a frecvenței bolilor cronice - factori de risc (diabet zaharat, gută).

Pielonefrita care apare în copilăria timpurie devine adesea cronică, agravându-se în timpul pubertății, la începutul activității sexuale, în timpul sarcinii sau după naștere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele pielonefritei la copii

Pielonefrita la copii este o boală infecțioasă nespecifică, adică nu este caracterizată de niciun agent patogen specific. În majoritatea cazurilor, este cauzată de bacterii gram-negative; de obicei, în urină se detectează un singur tip (prezența mai multor indică cel mai adesea o încălcare a tehnicii de colectare a urinei).

Escherichia coli (așa-numitele tulpini uropatogene - 01, 02, 04, 06, 075) - în 50-90% din cazuri.

Alte microflore intestinale (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - mai rar. Printre tulpinile de Proteus, cele mai patogene sunt P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (sunt detectate la aproximativ 8% dintre copiii cu pielonefrită). Enterococcus și K. pneumoniae sunt detectate cu aproximativ aceeași frecvență, iar Enterobacter și S. aeruginosa - în 5-6% din cazuri (mai mult, acest agent patogen provoacă forme persistente de pielonefrită, fiind adesea detectat în urina persoanelor care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul sistemului urinar). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens sunt agenți patogeni tipici ai formelor nosocomiale ale bolii. Bacteriile Gram-pozitive - Staphylococcus epidermidis și aureus, Enterococcus - se găsesc doar la 3-4% dintre pacienții cu NP. Având în vedere cele de mai sus, atunci când se prescrie empiric tratamentul, se presupune că pielonefrita este cauzată de bacterii gram-negative.

Pielonefrita fungică (de exemplu, cauzată de Candida albicans) este foarte rară și apare în principal la persoanele cu imunodeficiență. Pielonefrita non-colibacilară apare în principal la copiii cu anomalii anatomice macroscopice ale sistemului urinar sau după operații urologice, cateterism al vezicii urinare sau ureterelor. Pentru astfel de cazuri, există termenul de infecție urinară „complicată” sau „problematică”. Astfel, rolul principal în dezvoltarea bolii îl are autoinfecția cu predominanță a microflorei intestinale, mai rar - cocicul piogen din focare inflamatorii apropiate sau îndepărtate.

În ciuda gamei largi de microorganisme capabile să participe la dezvoltarea procesului inflamator în rinichi, mecanismul efectului bacteriilor asupra organelor sistemului urinar a fost cel mai studiat în legătură cu E. coli. Patogenitatea sa este asociată în principal cu antigenele K și O, precum și cu fimbriile P.

• Antigenul K (capsular), datorită prezenței unui grup anionic, previne fagocitoza eficientă, are imunogenitate scăzută și, prin urmare, este slab recunoscut de sistemul de apărare (acești factori contribuie la existența pe termen lung a bacteriilor în organism).
• Antigenul O face parte din peretele celular, are proprietăți endotoxice și promovează aderența microorganismelor.
• Fimbriile P sunt cele mai subțiri fire mobile cu molecule speciale de adezină. Cu ajutorul lor, bacteriile se leagă de receptorii glicolipidici ai celulelor epiteliale, ceea ce le permite să pătrundă în tractul urinar superior chiar și fără reflux vezicoureteral (de exemplu, E. coli cu
• Fimbriile P se găsesc la 94% dintre pacienții cu pielonefrită dovedită și doar la 19% dintre cei cu cistită.

În plus, virulența microorganismului este determinată de factorii de adeziune non-fimbriali (facilitează calea ascendentă de penetrare bacteriană), hemolizină (provoacă hemoliza eritrocitelor, promovează creșterea coloniei bacteriene), flageli (asigură mobilitatea bacteriilor, joacă un rol major în dezvoltarea infecției urinare spitalicești, în special, asociată cu cateterizarea vezicii urinare) și glicocalix bacterian.

Un studiu privind relația dintre factorii de patogenitate ai E. coli și evoluția infecțiilor urinare la copii a arătat că bacteriile cu mai mulți factori de patogenitate sunt detectate în pielonefrita la copii semnificativ mai des (în 88% din cazuri) decât în cistită și bacteriurie asimptomatică (în 60% și, respectiv, 55%). Pielonefrita acută este cauzată de diverse tulpini de E. coli, iar pielonefrita cronică recurentă este cauzată în principal de serogrupurile 0b și 02.

Bacteriile care pot supraviețui în corpul uman pentru o lungă perioadă de timp se caracterizează prin următoarele proprietăți:

• activitate antilizozimică - capacitatea de a inactiva lizozimul (găsit în toate tipurile de enterobacterii și E. coli, precum și în 78,5% din tulpinile de Proteus);
• activitate anti-interferonică - capacitatea de a inactiva interferonii leucocitari bactericizi;
• activitate anticomplementară - capacitatea de a inactiva complementul.

În plus, o serie de microorganisme produc beta-lactamaze, care distrug multe antibiotice (în special peniciline, cefalosporine de prima și a doua generație).

Studiind patogenitatea microorganismelor izolate în diferite forme de infecții urinare, s-a constatat că la copiii cu bacteriurie tranzitorie sunt prezente bacterii cu virule scăzute în urină, în timp ce la cei cu bacteriurie tranzitorie sunt prezente bacterii cu virule ridicate.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se dezvoltă pielonefrita la un copil?

Principalele căi de penetrare a infecției în rinichi sunt:

• hematogen - observat în cazuri rare (mai des la nou-născuții cu sepsis cauzat de Staphylococcus aureus, mai rar la copiii mai mari pe fondul infecțiilor sistemice cu bacteriemie), este posibilă dezvoltarea nefritei embolice (apostematoasă sau carbuncul renal), atunci când microorganismele circulante sunt reținute în glomeruli și duc la formarea de abcese în cortex;
• ascendent - principal.

În mod normal, tractul urinar este steril, cu excepția uretrei distale. Colonizarea membranei mucoase a tractului urinar inferior este împiedicată de o serie de factori:

• protecție hidrodinamică (golirea regulată și completă a vezicii urinare) - îndepărtarea mecanică a bacteriilor;
• glicoproteine care împiedică atașarea bacteriilor la membrana mucoasă (uromucoid, care reacționează cu fimbriile de E. coli);
• imunitate umorală și celulară (IgA, IgG, neutrofile și macrofage);
• pH scăzut al urinei și fluctuații ale osmolarității acesteia.

La băieți în timpul pubertății, secreția glandei prostatei, care are proprietăți bacteriostatice, joacă și un rol protector.

Perturbarea tranzitorie a factorilor de protecție locali poate fi o consecință a defectelor de microcirculație la nivelul peretelui vezicii urinare în timpul hipotermiei sau după o infecție virală respiratorie acută. În disfuncția neurogenă a vezicii urinare, acumularea de urină reziduală perturbă protecția hidrodinamică și promovează atașarea bacteriilor la membrana mucoasă a vezicii urinare și a ureterelor.

Sursele de pătrundere a bacteriilor în tractul urinar sunt colonul, vaginul sau prepuțul, astfel încât riscul de pielonefrită la copii crește odată cu disbacterioza intestinală și bolile inflamatorii ale organelor genitale externe. Tratamentul cu antibiotice (de exemplu, pentru infecțiile respiratorii) poate duce nu numai la disbacterioză intestinală, ci și la o modificare a compoziției microflorei vaginale sau prepuțiale: la suprimarea tulpinilor saprofite și apariția bacteriilor uropatogene. Constipația predispune, de asemenea, la o încălcare a biocenozei intestinale la un copil.

Un rol important în dezvoltarea pielonefritei la copii îl joacă:

• Obstrucția inițială existentă la ieșirea urinei este mecanică (congenitală - hidronefroză, valvă uretrală; dobândită - urolitiază sau nefropatie dismetabolică cu cristalurie, ducând la microobstrucție la nivelul tubulilor chiar și fără formare de calculi) sau funcțională (disfuncție neurogenă a vezicii urinare);
• Refluxul vezicoureteral (RVP) este un flux retrograd de urină în tractul urinar superior din cauza insuficienței joncțiunii vezicoureterale.

Astfel, factorii de risc pentru dezvoltarea pielonefritei la copii includ anomalii anatomice ale sistemului urinar, PLR, tulburări metabolice (în principal cristalurie persistentă de oxalat sau urat), urolitiază și disfuncție a vezicii urinare.

Cu toate acestea, pentru dezvoltarea unui proces inflamator microbian la nivelul rinichilor, pe lângă factorii enumerați, este importantă starea sistemului imunitar al organismului. S-a stabilit că apariția infecțiilor tractului urinar este facilitată de deficitul de IgA secretorie, precum și de modificările pH-ului vaginal, profilul hormonal perturbat, infecțiile recente și intoxicațiile. La copiii care au avut infecții ale tractului urinar în perioada neonatală, se detectează adesea boli purulente-inflamatorii concomitente, disbacterioză intestinală, encefalopatie hipoxică și semne de imaturitate morfofuncțională. Infecțiile virale respiratorii acute frecvente, rahitismul, dermatita atopică, anemia feriprivă și disbacterioza intestinală sunt tipice pentru copiii care au dezvoltat pielonefrită la vârsta de 1 lună până la 3 ani.

În dezvoltarea pielonefritei cu o cale ascendentă de penetrare a agentului patogen, se disting mai multe etape. Inițial, părțile distale ale uretrei sunt infectate. Ulterior, infecția se extinde la vezica urinară, de unde bacteriile pătrund în pelvisul renal și țesutul renal (în mare parte datorită PLR) și le colonizează. Microorganismele care au pătruns în parenchimul renal provoacă un proces inflamator (depinde în mare măsură de caracteristicile sistemului imunitar al organismului). În acest proces, se pot distinge următoarele puncte:

• producerea de interleukină-1 de către macrofage și monocite, care formează un răspuns de fază acută;
• eliberarea enzimelor lizozomale și a superoxidului de către fagocite, care afectează țesutul renal (în principal celulele cele mai complexe din punct de vedere structural și funcțional ale epiteliului tubular);
• sinteza anticorpilor specifici în infiltratele limfocitare;
• producerea de imunoglobuline serice împotriva antigenelor O și K ale bacteriilor;
• sensibilizarea limfocitelor la antigenele bacteriene cu răspuns proliferativ crescut la acestea.

Consecința proceselor menționate mai sus este o reacție inflamatorie (infiltrarea neutrofilică cu grade variabile de componentă exudativă este caracteristică etapelor inițiale, iar limfohistiocitele predomină în etapele ulterioare). Experimentul a arătat că în primele ore după pătrunderea bacteriilor în rinichi au loc procese similare cu cele din plămânul de șoc: activarea componentelor complementului, ceea ce duce la agregarea plachetară și granulocitară; afectarea țesutului citolitic (directă și mediată de mediatori ai inflamației). Procesele descrise duc la necroza ischemică a țesutului renal în primele 48 de ore ale bolii. Țesutul afectat în acest mod este ușor infectat cu bacterii și, în cele din urmă, apar microabcese. Fără un tratament adecvat, fluxul sanguin renal scade și volumul parenchimului funcțional scade. În cursul cronic al procesului, pe măsură ce acesta progresează, se observă sinteza anticorpilor „antirenali” și formarea de T-killers specifici sensibilizați la țesutul renal. În cele din urmă, moartea progresivă a nefronilor poate duce la scleroză interstițială și la dezvoltarea bolii renale cronice (BRC).

Anatomie patologică

Pielonefrita acută la copii poate apărea sub formă de inflamație purulentă sau seroasă.

Inflamație purulentă. Bacteriile (cel mai adesea stafilococii), după ce au pătruns în rinichi, găsesc condiții favorabile pentru reproducere în zonele hipoxice. Produșii activității lor vitale deteriorează endoteliul vascular, se formează trombi, iar trombii infectați din vasele cortexului provoacă infarcte cu supurație ulterioară. Formarea:

• focare multiple mici - nefrită apostematoasă (pustuloasă);
• abcese mari în orice zonă a cortexului - carbuncul renal;
• abces perirenal – paranefrită.

Inflamația seroasă (în majoritatea cazurilor de pielonefrită) - edem și infiltrare leucocitară a interstițiului. Celulele multinucleate se găsesc în zonele edematoase și în lumenul tubulilor. Glomerulii sunt de obicei neschimbați. Inflamația afectează rinichiul neuniform, iar zonele afectate pot fi adiacente țesutului normal. Zonele de infiltrare sunt situate în principal în jurul tubulilor colectori, deși uneori se găsesc în cortex. Procesul se termină cu cicatrici, ceea ce face posibilă vorbirea despre ireversibilitatea modificărilor chiar și în pielonefrita acută.

Pielonefrita cronică la copii. Modificările sunt reprezentate în principal de infiltrarea neuniformă a celulelor mononucleare și scleroza focală a parenchimului. În perioada de exacerbare, în interstițiu se găsește exudat care conține celule multinucleate. Procesul este finalizat prin atrofierea tubulilor și înlocuirea lor cu țesut conjunctiv. În pielonefrita cronică, glomerulii suferă și ei (principala cauză a ischemiei și decesului lor este afectarea vasculară în timpul inflamației din interstițiu).

Pe măsură ce pielonefrita progresează, se dezvoltă scleroza interstițială, adică proliferarea țesutului conjunctiv în interstițiu, ceea ce duce, de asemenea, la cicatrizarea glomerulilor și la o scădere progresivă a funcției renale. Unul dintre principalele semne ale pielonefritei, care o distinge de alte leziuni tubulointerstițiale, sunt modificările epiteliului calicelor și pelvisului: semne de inflamație acută (edem, microcirculație afectată, infiltrare neutrofile) sau cronică (infiltrare limfohistiocitară, scleroză).

Simptomele pielonefritei la copii

Deoarece pielonefrita la copii este o boală infecțioasă, aceasta se caracterizează prin următoarele simptome:

• infecții generale - creșterea temperaturii corpului până la 38 °C, frisoane, intoxicație (dureri de cap, vărsături, pierderea poftei de mâncare), posibile dureri musculare și articulare;
• local - urinare frecventă și dureroasă atunci când infecția se răspândește ascendent (când membrana mucoasă a vezicii urinare este implicată în procesul inflamator), durere în abdomen, lateral și partea inferioară a spatelui (acestea sunt cauzate de întinderea capsulei renale cu edem parenchimatic).

În primul an de viață, în tabloul clinic predomină simptomele infecțioase generale. Sugarii cu NP prezintă adesea regurgitare și vărsături, pierderea poftei de mâncare, scaun deranjat, piele pal-gri; semne de neurotoxicoză și simptome meningeale pot apărea odată cu febra mare. Copiii mai mari se plâng de dureri abdominale în 2/3 din cazuri, de obicei în regiunea periombilicală (care iradiază de la organul bolnav la plexul solar). Durerea poate iradia de-a lungul ureterului până la coapsă și inghinal. Sindromul durerii este de obicei ușor sau moderat, agravându-se odată cu implicarea țesutului perirenal în procesul inflamator (în cazul NP stafilococică relativ rară) sau cu afectarea fluxului urinar.

Exacerbarea pielonefritei cronice la copii apare uneori cu simptome rare. În acest ultim caz, doar colectarea țintită a anamnezei permite identificarea plângerilor de durere ușoară în regiunea lombară, episoade de temperatură subfebrilă „nemotivată”, tulburări de urinare latente (impulsuri imperative, ocazional enurezis). Adesea, singurele plângeri sunt manifestări de astenie infecțioasă - piele palidă, oboseală crescută, scăderea poftei de mâncare, la copiii mici - pierdere în greutate și retard de creștere.

Sindromul de edem nu este tipic pentru pielonefrită. Dimpotrivă, în perioadele de exacerbare, uneori se observă semne de exsicoză atât din cauza pierderii de lichide cauzate de febră și vărsături, cât și din cauza scăderii funcției de concentrare a rinichilor și poliuriei. Cu toate acestea, uneori se observă o ușoară pastozitate a pleoapelor dimineața (apare din cauza tulburărilor de reglare a echilibrului apă-electrolitic).

Presiunea arterială în pielonefrita acută nu se modifică (spre deosebire de debutul glomerulonefritei acute, care apare adesea odată cu creșterea acesteia). Hipertensiunea arterială (HA) este o complicație însoțitoare în principal a NP cronică în cazurile de nefroscleroză și declin progresiv al funcției organelor (în astfel de cazuri, HA este adesea persistentă și poate dobândi un caracter malign).

În general, simptomele pielonefritei la copii nu sunt foarte specifice, iar simptomele de laborator, în special modificările analizei generale de urină și rezultatele examenului bacteriologic, joacă un rol decisiv în diagnosticul acesteia.

Clasificarea pielonefritei la copii

Nu există o clasificare unică a PN utilizată la nivel mondial. Conform clasificării din 1980, adoptată în pediatria națională, se disting următoarele forme de pielonefrită:

• primar;
• secundară - se dezvoltă pe fondul patologiei existente a organelor sistemului urinar (anomalii congenitale, disfuncție neurogenă a vezicii urinare, pielonefrită obstructivă), cu tulburări metabolice cu formarea de cristale sau calculi în urină (oxalurie, uraturie etc.), precum și cu stări de imunodeficiență congenitală, boli ale sistemului endocrin. Cercetătorii străini disting pielonefrita obstructivă și non-obstructivă la copii.

În funcție de desfășurarea procesului, se face distincție între:

• pielonefrită acută la copii;
• Pielonefrita cronică la copii este o boală prelungită (mai mult de 6 luni) sau recurentă.

Mai mult, în NP cronică, exacerbările sunt cauzate de aceeași tulpină bacteriană, iar dacă se detectează o alta, boala este considerată un episod repetat de NP acută.

Fazele pielonefritei:

• în insuficiența renală acută - vârf, ameliorare și remisie;
• în NP cronică - exacerbare, remisie incompletă (clinică) (nu există semne clinice și de laborator ale activității inflamatorii, dar există modificări ale testelor de urină) și remisie completă (clinică și de laborator) (fără modificări ale testelor de urină).

Clasificarea oricărei boli renale include o caracteristică a stării sale funcționale. În insuficiența renală acută sau în exacerbarea insuficienței renale cronice, funcția renală poate fi păstrată, uneori se observă deficiențe parțiale ale acesteia (în principal o modificare a capacității de concentrare) și este posibilă și dezvoltarea insuficienței renale acute sau cronice.

Clasificarea pielonefritei (Studenikin M.Ya., 1980, completat de Maidannik VG, 2002)

Formă de pielonefrită	Flux	Activitate	Funcția renală
Primar. Secundar.	Acut. Cronic.	Vârf. Tasare. Remisie incompletă. Remisie completă.	Prezervat. Tulburări parțiale. ARF. CRF
Obstructiv. Dismetabolic. Obstructiv-metabolic.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Consecințe la distanță ale pielonefritei la copii

Rata de recurență a pielonefritei la fete în anul următor după debutul bolii este de 30%, iar la 5 ani - până la 50%. La băieți, această probabilitate este mai mică - aproximativ 15%. Riscul de recurență a bolii crește semnificativ odată cu îngustarea tractului urinar sau cu tulburări urodinamice. Nefroscleroza apare la 10-20% dintre pacienții cu insuficiență renală (riscul dezvoltării acesteia depinde direct de frecvența recurențelor). Uropatia obstructivă sau refluxul în sine pot duce la moartea parenchimului rinichiului afectat, iar odată cu adăugarea pielonefritei, riscul crește. Conform numeroaselor studii, pielonefrita la copii pe fondul anomaliilor congenitale macroscopice ale tractului urinar este principala cauză a dezvoltării IRC terminală. În cazurile de afectare unilaterală, contracția renală poate duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, dar nivelul general al filtrării glomerulare nu are de suferit, deoarece se dezvoltă hipertrofia compensatorie a organului nedeteriorat (cu afectare bilaterală, riscul de a dezvolta insuficiență renală cronică este mai mare).

Pediatrul trebuie să țină cont de faptul că consecințele îndepărtate ale pielonefritei - hipertensiunea arterială și insuficiența renală cronică - nu apar neapărat în copilărie, ci se pot dezvolta la vârsta adultă (și la adulții tineri și apți de muncă). Femeile cu nefroscleroză pielonefritică prezintă un risc mai mare de a dezvolta complicații ale sarcinii, cum ar fi hipertensiunea arterială și nefropatia. Conform mai multor studii, riscul de nefroscleroză crește odată cu:

• obstrucția tractului urinar;
• reflux vezicoureteral;
• recurența frecventă a pielonefritei;
• tratamentul inadecvat al exacerbărilor.

Semne de laborator ale pielonefritei la copii

Leucocituria bacteriană este principalul simptom de laborator al infecțiilor urinare (detectarea în urină a leucocitelor și bacteriilor predominant neutrofile). La majoritatea pacienților, în timpul vârfului sau exacerbării NP, examinarea microscopică a sedimentului relevă >20 de leucocite pe câmp vizual, dar nu există o relație directă între numărul lor și severitatea bolii.

Proteinuria este fie absentă, fie nesemnificativă (<0,5-1 g/l). În pielonefrita la copii, aceasta nu este asociată cu o încălcare a permeabilității barierei glomerulare, ci este cauzată de o tulburare de reabsorbție a proteinelor în tubulii proximali.

Eritrocituria de severitate variabilă poate apărea la mai mulți pacienți, cauzele acesteia fiind variate:

• implicarea membranei mucoase a vezicii urinare în procesul inflamator;
• urolitiază;
• întreruperea fluxului sanguin din plexurile venoase și ruptura acestora, care apare ca urmare a compresiei vaselor renale în punctul culminant al activității inflamatorii;
• structură renală anormală (boală polichistică, anomalii vasculare);
• necroză a papilelor renale.

Hematuria nu servește drept argument pentru stabilirea diagnosticului de NP, dar nici nu permite respingerea acestuia (în astfel de cazuri, este necesară o examinare suplimentară pentru a determina cauzele sale).

Cilindruria este un simptom inconstant: se detectează un număr mic de cilindri hialini sau leucocitari.

Modificări ale pH-ului urinar

În mod normal, reacția acidă a urinei în timpul infecțiilor urinare se poate transforma într-o reacție puternic alcalină. Cu toate acestea, o schimbare similară se observă și în alte afecțiuni: consumul unor cantități mari de lactate și produse vegetale, insuficiență renală și afectarea tubulilor renali.

Scăderea greutății specifice a urinei este un simptom tipic al disfuncției tubulare în pielonefrita la copii (capacitate redusă de concentrare osmotică). În pielonefrita acută la copii, astfel de tulburări sunt reversibile, în timp ce în pielonefrita cronică, acestea sunt persistente și pot fi combinate cu alte semne de disfuncție tubulară (glucozurie pe fondul unei concentrații normale de glucoză în plasma sanguină, tulburări electrolitice, acidoză metabolică).

Hemoleucogramă completă

Pielonefrita la copii se caracterizează prin modificări inflamatorii - leucocitoză neutrofilă și creșterea VSH-ului, fiind posibilă anemia. Severitatea acestor afecțiuni corespunde severității simptomelor infecțioase generale.

Test biochimic de sânge

Modificările sale (concentrație crescută de proteină C reactivă, seromucoid) reflectă, de asemenea, severitatea reacției inflamatorii. Semnele de afectare a funcției renale de excreție a azotului în pielonefrita acută la copii sunt rareori detectate, iar în pielonefrita cronică acestea depind de severitatea nefrosclerozei.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Studiul echilibrului acido-bazic din sânge

Uneori se observă o tendință la acidoză metabolică - o manifestare a toxicozei infecțioase și un semn al funcției tubulare renale afectate.

Examinare cu ultrasunete (ecografie)

Când se efectuează la pacienții cu NP, se observă uneori dilatarea pelvisului renal, îngroșarea conturului cupei, eterogenitatea parenchimului cu zone cicatriciale (în forma cronică a bolii). Simptomele întârziate ale pielonefritei la copii includ deformarea conturului rinichiului și o scădere a dimensiunii acestuia. Spre deosebire de glomerulonefrită, în NP, aceste procese sunt asimetrice.

În timpul urografiei excretorii, uneori se observă o scădere a tonusului tractului urinar superior, aplatizarea și rotunjirea unghiurilor bolților, îngustarea și alungirea calicelor. Când rinichiul este zbârcit, contururile sale sunt neuniforme, dimensiunea sa este redusă, iar parenchimul este subțiat. Trebuie menționat că aceste modificări sunt nespecifice: ele sunt observate și în alte nefropatii. Sarcina principală a metodelor de vizualizare la examinarea unui pacient cu NP este de a identifica posibilele anomalii congenitale ale sistemului urinar ca bază pentru dezvoltarea bolii.

Dopplerografie cu ultrasunete (USDG)

Studiul ne permite să identificăm tulburări asimetrice ale fluxului sanguin renal în timpul dezvoltării modificărilor cicatriciale la nivelul organelor.

Nefroscintigrafia statică în pielonefrită permite identificarea zonelor de țesut nefuncțional (în boala acută, modificările indicate sunt reversibile, iar în boala cronică, acestea sunt stabile). Depistarea modificărilor asimetrice neuniforme în parenchimul renal folosind imagistica Doppler cu ultrasunete, nefroscintigrafia sau renografia în NP este importantă pentru diagnosticul diferențial și prognostic.

Diagnosticul pielonefritei la copii

„Pielonefrita” este în primul rând un diagnostic de laborator. Atât plângerile pacientului, cât și datele examenului obiectiv pentru PN sunt nespecifice și pot fi foarte puține. La colectarea anamnezei, întrebările specifice clarifică prezența simptomelor precum creșterea temperaturii fără simptome catarale, episoade de urinare afectată și dureri în abdomen și lateral. La efectuarea unui examen, este necesar să se acorde atenție:

• pentru semne de intoxicație;
• pe stigmatele disembriogenezei (numărul lor mare, precum și anomaliile vizibile ale organelor genitale externe, indică o probabilitate mare de anomalii congenitale, inclusiv ale sistemului urinar);
• pentru modificări inflamatorii ale organelor genitale externe (posibilitatea unei infecții ascendente).

La copiii cu pielonefrită, durerea poate fi detectată în timpul palpării abdominale de-a lungul ureterelor sau în timpul percuției în unghiul costovertebral. Cu toate acestea, simptomele menționate mai sus sunt nespecifice și chiar absența completă a constatărilor în timpul examenului fizic nu permite respingerea diagnosticului înainte de efectuarea unui studiu de laborator.

Scopul examinării unui pacient cu suspiciune de pielonefrită:

• confirmarea infecției tractului urinar printr-o analiză generală de urină și un examen bacteriologic (de exemplu
• identificarea leucocituriei și bacteriuriei, clarificarea severității și modificărilor acestora în timp);
• evaluarea activității procesului inflamator - analize sanguine generale și biochimice, determinarea proteinelor inflamatorii de fază acută;
• evaluarea funcției renale - determinarea concentrației de uree și creatinină din serul sanguin, efectuarea testului Zimnitsky etc.;
• identificarea factorilor predispozanți la boală - efectuarea de examinări vizuale ale sistemului urinar, determinarea excreției de săruri în urină, studii funcționale ale tractului urinar inferior etc.

Lista obligatorie de examinări pentru persoanele cu suspiciune de pielonefrită la copii:

• teste de urină generale și cantitative (conform lui Kakovsky-Addis și/sau Nechiporenko), este recomandabil și efectuarea unui studiu al morfologiei sedimentului urinar (uroleucocitogramă) pentru a identifica tipul predominant de leucocite;
• determinarea bacteriuriei. O idee despre prezența acesteia poate fi dată prin teste colorimetrice (cu clorură de trifeniltetrazoliu, nitrit), bazate pe detectarea produșilor metabolici ai bacteriilor înmulțitoare; cu toate acestea, examenul bacteriologic, de preferință de trei ori, este de maximă importanță. Dacă proba este obținută în timpul urinării naturale, atunci detectarea a >100.000 de corpuri microbiene în 1 ml de urină este considerată semnificativă din punct de vedere diagnostic, iar dacă în timpul cateterismului sau puncției suprapubiene a vezicii urinare - orice număr al acestora;
• test biochimic de sânge, determinarea clearance-ului creatininei;
• Testul lui Zimnitsky;
• Ecografie a rinichilor și vezicii urinare cu determinarea urinei reziduale.

Metode suplimentare de examinare (conform indicațiilor individuale):

• urografie excretorie - dacă se suspectează o anomalie renală pe baza datelor ecografice;
• cistografie - în situații cu o probabilitate mare de detectare a PLR (pielonefrită acută la copiii sub 3 ani; dilatarea pelvisului renal conform datelor ecografice; evoluție recurentă a PN; plângeri de disurie persistentă);
• cistoscopie - efectuată numai după cistografie în cazul acuzelor persistente de disurie, în caz de PLR;
• examinare suplimentară a funcției tubulilor renali (excreție urinară de amoniac și acizi titrabili, electroliți, teste de încărcare cu alimente uscate și apă, determinarea osmolarității urinei);
• Metodele funcționale de examinare a tractului urinar inferior (determinarea ritmului urinar, uroflowmetria, cistomanometria etc.) se efectuează în caz de disurie persistentă;
• determinarea excreției de săruri în urină (oxalați, urați, fosfați, calciu) se efectuează atunci când se detectează cristale mari și agregate în aceasta sau când se detectează pietre la rinichi;
• studii cu radionuclizi (pentru clarificarea gradului de afectare a parenchimului: scanare cu 231-iodohipurat de sodiu; nefroscintigrafie statică cu 99mTc);
• determinarea excreției urinare de beta2-microglobulină, un marker al afectării tubulare.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul diferențial al pielonefritei la copii

Din cauza nespecificității tabloului clinic al pielonefritei la copii, diagnosticul diferențial în stadiul inițial (înainte de primirea rezultatelor testelor de laborator) este foarte dificil. Durerea abdominală în combinație cu febră necesită adesea excluderea patologiei chirurgicale acute (cel mai adesea - apendicita acută). De fapt, în cazul oricărei febre fără semne de afectare a tractului respirator și în absența altor simptome locale evidente, este necesară excluderea pielonefritei la copii.

Dacă se detectează modificări în testele de urină, se efectuează diagnostice diferențiale cu bolile enumerate mai jos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Glomerulonefrita acută (AGN) cu sindrom nefritic

Leucocituria este un simptom comun al acestei boli, dar în cazuri tipice este nesemnificativă și de scurtă durată. Uneori, în special la debutul AGN, numărul de neutrofile din urină depășește numărul de eritrocite (mai mult de 20 de celule în câmpul vizual). Bacteriile nu sunt detectate în urină (leucociturie abacteriană). De obicei, leucocitele dispar din urină mai repede decât odată cu normalizarea concentrației de proteine și încetarea hematuriei. Febra și disuria sunt mai puțin frecvente în AGN decât în NP. Ambele boli sunt caracterizate prin acuze de dureri abdominale și lombare, însă, spre deosebire de pielonefrită, AGN se caracterizează prin edem și hipertensiune arterială.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Nefrita interstițială abacteriană (IN)

Lezarea imună a membranei bazale tubulare este considerată a fi factorul determinant în dezvoltarea acesteia. Aceasta apare din diverse motive - efecte toxice (medicamente, metale grele, leziuni cauzate de radiații), modificări metabolice (metabolism afectat al acidului uric sau oxalic) etc. Lezarea interstițiului renal se dezvoltă atât în bolile infecțioase (hepatită virală, mononucleoză infecțioasă, difterie, febră hemoragică), cât și în artrita reumatoidă și gută, hipertensiune arterială, după transplantul de rinichi. În cazul nefropatiei invazive (NI), tabloul clinic este, de asemenea, sumar și nespecific, caracterizat prin modificări ale testelor de laborator: leucociturie și semne de afectare a funcției tubulare. Cu toate acestea, spre deosebire de neuropatia peritoneală (PN), nu există bacterii în sedimentul urinar și predomină limfocitele și/sau eozinofilele.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberculoza renală

În cazul leucociturii ușoare, dar persistente, care nu scade odată cu utilizarea medicamentelor antibacteriene standard (în special cu rezultate negative repetate ale examenului bacteriologic al urinei), boala menționată mai sus trebuie exclusă. Afectarea renală este cea mai frecventă formă extrapulmonară de tuberculoză. Pentru aceasta, ca și în cazul insuficienței renale, sunt caracteristice acuzele de dureri de spate și disurie, semne de intoxicație, proteinurie ușoară, modificări ale sedimentului urinar (apariția leucocitelor și a unui număr mic de eritrocite). Diagnosticul diferențial este complicat de faptul că în faza incipientă (parenchimatoasă) a bolii nu există încă modificări radiologice specifice. Pentru a stabili un diagnostic, este necesar un test special de urină pentru a determina micobacteriile tuberculoase (acestea nu sunt detectate prin metode standard).

Infecție a tractului urinar inferior (cistită)

Conform analizei de urină și datelor examenului bacteriologic, bolile sunt practic identice. Deși abordările tratamentului lor sunt în mare parte similare, diagnosticul diferențial este necesar, în primul rând, pentru a determina durata și intensitatea terapiei antibacteriene și, în al doilea rând, pentru a clarifica prognosticul (în cazul cistitei, nu există riscul de afectare a țesutului renal). Bolile acute se pot distinge prin tabloul clinic: în cazul cistitei, principala plângere este disuria în absența sau manifestarea ușoară a simptomelor infecțioase generale (epiteliul vezicii urinare practic nu are capacitate de resorbție), prin urmare, febra peste 38 °C și o creștere a VSH-ului cu peste 20 mm/h fac să ne gândim mai mult la pielonefrită decât la cistită. Argumente suplimentare în favoarea insuficienței renale acute sunt plângerile de durere în abdomen și în partea inferioară a spatelui, tulburările tranzitorii ale capacității de concentrare a rinichilor.

În ITU cronică, tabloul clinic al ambelor boli este asimptomatic, ceea ce complică recunoașterea lor și creează problema supradiagnosticării (orice infecție recurentă este cu siguranță considerată pielonefrită cronică). Semnele disfuncției tubulare renale joacă un rol major în determinarea nivelului de afectare. Pe lângă testul standard Zimnitsky, pentru detectarea acestora sunt indicate teste de încărcare pentru concentrație și diluție, determinarea osmolarității urinei, excreția de amoniac, acizi titrabili și electroliți în urină. O metodă extrem de informativă, dar costisitoare, este determinarea conținutului de beta2-microglobulină din urină (această proteină este în mod normal reabsorbită în proporție de 99% de tubii proximali, iar excreția sa crescută indică afectarea acestora). Studiile radionuclidice sunt, de asemenea, indicate pentru detectarea modificărilor focale ale parenchimului renal. Trebuie menționat că, chiar și cu o examinare destul de completă, în aproape 25% din cazuri este dificil să se determine cu exactitate nivelul de afectare.

Boli inflamatorii ale organelor genitale externe

La fete, chiar și leucocituria semnificativă (mai mult de 20 de celule în câmpul vizual), dar fără febră, disurie, dureri abdominale și fără semne de laborator de inflamație, face întotdeauna să se creadă că cauza modificărilor sedimentului urinar este inflamația organelor genitale externe. Atunci când se confirmă diagnosticul de vulvită în astfel de cazuri, este recomandabil să se prescrie tratament local și să se repete testul de urină după dispariția simptomelor bolii și să nu se grăbească utilizarea medicamentelor antibacteriene. Cu toate acestea, cu plângerile de mai sus, chiar și în cazurile de vulvită evidentă, nu trebuie exclusă posibilitatea dezvoltării unei infecții ascendente. Tactici similare sunt justificate în procesele inflamatorii ale organelor genitale la băieți.

Tratamentul pielonefritei la copii

Obiectivele tratamentului

• Eliminarea bacteriilor din tractul urinar.
• Ameliorarea simptomelor clinice (febră, intoxicație, disurie).
• Corectarea tulburărilor urodinamice.
• Prevenirea complicațiilor (nefroscleroză, hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică).

Tratamentul pielonefritei la copii poate fi efectuat atât în spital, cât și în ambulatoriu. Indicațiile absolute pentru spitalizare sunt vârsta fragedă a pacientului (sub 2 ani), intoxicația severă, vărsăturile, simptomele de deshidratare, bacteriemia și sepsisul, sindromul durerii severe. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, principalul motiv pentru internarea unui pacient cu pielonefrită în spital este imposibilitatea efectuării unei examinări adecvate suficient de rapide în ambulatoriu. Dacă există o astfel de oportunitate, atunci copiii mai mari cu o evoluție moderată a bolii pot fi tratați acasă.

În perioada de pielonefrită activă la copii, se prescrie repaus la pat sau un regim blând (în funcție de starea generală). Terapia dietetică are ca scop protejarea aparatului tubular renal - limitând alimentele care conțin exces de proteine și substanțe extractive, excluzând murăturile, condimentele și oțetul, sare nu mai mult de 2-3 g / zi (în spital - tabelul nr. 5 conform lui Pevzner). În cazul pielonefritei (cu excepția cazurilor individuale), nu este nevoie să se excludă sarea sau proteinele animale din dieta pacientului. Se recomandă o cantitate mare de lichide (cu 50% mai mult decât norma de vârstă).

Principala metodă de tratare a pielonefritei la copii este terapia antibacteriană. Alegerea medicamentului depinde de agentul patogen izolat, de severitatea stării pacientului, de vârsta acestuia, de funcția renală și hepatică, de tratamentul anterior etc. Determinarea sensibilității bacteriilor la antibiotice în fiecare caz specific este considerată ideală, dar în practică, în cazul ITU manifestată clinic, tratamentul este prescris empiric în majoritatea cazurilor (cel puțin în stadiul inițial). Se presupune că în cazul pielonefritei acute care apare în afara spitalului, cel mai probabil agent patogen este E. coli. Dacă boala s-a dezvoltat după intervenții chirurgicale sau alte manipulări asupra tractului urinar, crește probabilitatea izolării agenților patogeni „problematici” (de exemplu, Pseudomonas aeruginosa). La alegerea medicamentelor, se acordă preferință antibioticelor cu acțiune bactericidă, mai degrabă decât statică. Urina trebuie colectată pentru examen bacteriologic cât mai curând posibil, deoarece, odată cu alegerea corectă a medicamentului, bacteriuria dispare deja în a 2-3-a zi de tratament.

Pe lângă cerințele generale pentru un antibiotic (eficacitatea sa împotriva agentului patogen suspectat și siguranța utilizării), în tratamentul pielonefritei la copii, medicamentul trebuie să se poată acumula în parenchimul renal în concentrații mari. Această cerință este îndeplinită de cefalosporinele din generațiile II-IV, amoxicilină + acid clavulanic, aminoglicozide și fluorochinolone. Alți agenți antibacterieni (nitrofurantoină; chinolone nefluorinate: acid nalidixic, nitroxolină - 5-NOC; acid pipemidic - palină; fosfomicină) sunt excretați din organism prin urină în concentrații destul de mari, deci sunt eficienți în cistită, dar nu sunt utilizați ca terapie inițială pentru pielonefrita la copii. E. coli este rezistentă la aminopeniciline (ampicilină și amoxicilină), deci sunt nedorite ca medicamente pentru terapia inițială.

Astfel, pentru tratamentul pielonefritei comunitare, medicamentele de primă alegere sunt considerate penicilinele „protejate” (amoxicilină + acid clavulanic - augmentin, amoxiclav), cefalosporinele din generația II-IV (cefuroximă - zinacef, cefoperazonă - cefobid, ceftazidimă - fortum etc.). În ciuda potențialei lor nefro- și ototoxicități, aminoglicozidele (gentamicina, tobramicina) își păstrează pozițiile, dar utilizarea acestor medicamente necesită monitorizarea funcției renale, ceea ce este posibil doar în spital. Aminoglicozida de nouă generație - netilmicina - are o toxicitate scăzută, dar din cauza costului ridicat este rar utilizată. În cazurile severe de NP (temperatura corpului 39-40 °C, intoxicație severă), antibioticele se administrează mai întâi parenteral, iar când starea se ameliorează, se trece la administrarea per os a unui medicament din același grup (terapie „treptată”). În cazurile ușoare, în special la copiii mai mari, este posibilă prescrierea imediată a unui antibiotic pe cale orală. Dacă nu există niciun efect clinic sau de laborator în urma tratamentului în decurs de 3-4 zile, medicamentul se schimbă.

Medicamente antibacteriene de primă elecție pentru administrare orală în ambulatoriu

Pregătire	Doza zilnică, mg/kg	Frecvența de utilizare, o dată pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	20-30	3
Cefiximă	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroximă	250-500	2
Cefalexină	25	4

Medicamente antibacteriene de primă linie pentru administrare parenterală

Pregătire	Doza zilnică, mg/kg	Frecvența de utilizare, o dată pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	2-5	2
Ceftriaxonă	50-80	1
Cefotaximă	150	4
Cefazolină	50	3
Gentamicină	2-5	2

Tratamentul pielonefritei acute dobândite în comunitate la copii

Copii sub 3 ani. Se prescriu amoxicilină + acid clavulanic, cefalosporină de a doua sau a treia generație sau aminoglicozidă. Antibioticul se administrează parenteral până la dispariția febrei, apoi medicamentul se administrează oral. Durata totală a terapiei este de până la 14 zile. După finalizarea tratamentului principal și înainte de cistografie, se prescrie tratament de întreținere cu uroseptice. Cistografia se efectuează la toți pacienții, indiferent de datele ecografice, la 2 luni de la obținerea remisiunii, deoarece probabilitatea de PLR la o vârstă fragedă este foarte mare. Urografia se efectuează conform indicațiilor individuale (suspiciunea de obstrucție a tractului urinar conform datelor ecografice).

Copii peste 3 ani. Se prescriu amoxicilină + acid clavulanic, cefalosporine de generația II-III sau aminoglicozide. În stare generală severă, antibioticul se administrează parenteral, cu trecerea ulterioară la administrare per os; în stare ușoară, este permisă administrarea imediată a medicamentului pe cale orală. Dacă nu există modificări ale ecografiei, tratamentul se finalizează după 14 zile. Dacă ecografia relevă dilatarea pelvisului renal, atunci după finalizarea tratamentului principal, se prescrie tratament de întreținere cu uroseptice până la efectuarea cistografiei (se efectuează la 2 luni după obținerea remisiunii). Urografia este indicată dacă se suspectează o anomalie renală pe baza datelor ecografice.

Medicamente pentru terapia de întreținere (administrate o dată seara):

• amoxicilină + acid clavulanic - 10 mg/kg;
• co-trimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Tratamentul pielonefritei acute dobândite în spital la copil

Se utilizează medicamente eficiente împotriva Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglicozide, în special netilmicină; cefalosporine din generația III-IV). Fluorochinolonele (ciprofloxacină, ofloxacină, norfloxacină), utilizate pe scară largă în tratamentul adulților, au numeroase efecte secundare (inclusiv efecte adverse asupra zonelor de creștere a cartilajului), așa că sunt prescrise copiilor sub 14 ani în cazuri excepționale. De asemenea, conform indicațiilor speciale în cazuri severe, se utilizează carbapenemele (meropenem, imipenem), piperacilină + tazobactam, ticarcilină + acid clavulanic.

Tratamentul cu antibiotice multiple este indicat în cazurile de:

• curs septic sever al inflamației microbiene (nefrită apostematoasă, carbuncul renal);
• curs sever de pielonefrită cauzată de asociații microbiene;
• depășirea rezistenței multiple a microorganismelor la antibiotice, în special în infecțiile „problematice” cauzate de Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella și Citrobacter.

Se utilizează următoarele combinații de medicamente:

• peniciline „protejate” + aminoglicozide;
• cefalosporine de generația III-IV + aminoglicozide;
• vancomicină + cefalosporine de generația III-IV;
• vancomicină + amikacină.

Vancomicina este prescrisă în principal atunci când se confirmă că boala este de origine stafilococică sau enterococică.

Tratamentul exacerbării pielonefritei cronice la copii se efectuează conform acelorași principii ca și în cazul exacerbării acute. În cazul unei exacerbări ușoare, aceasta poate fi efectuată în regim ambulatoriu, cu prescrierea de peniciline protejate, cefalosporine de generația a treia, administrate oral. După eliminarea simptomelor de exacerbare a pielonefritei cronice, precum și după pielonefrita acută, dacă a fost diagnosticată obstrucția tractului urinar, este indicată prescrierea unui tratament antirecidivant timp de 4-6 săptămâni sau mai mult (până la câțiva ani), durata acestuia fiind determinată individual.

Normalizarea urodinamicii este al doilea moment ca importanță în tratamentul pielonefritei la copii. Pentru copiii cu vârsta peste 3 ani, se recomandă un regim de urinare forțată cu golirea vezicii urinare la fiecare 2-3 ore (indiferent de nevoia imperioasă). În cazul pielonefritei obstructive sau a PLR, tratamentul se efectuează împreună cu un chirurg urolog (acesta decide asupra cateterismului vezicii urinare, tratament chirurgical). În cazul disfuncției neurogene a vezicii urinare (după specificarea tipului acesteia), se efectuează un tratament medicamentos și fizioterapeutic adecvat. Dacă se detectează calculi, atunci împreună cu chirurgul se stabilesc indicațiile pentru îndepărtarea chirurgicală a acestora și se corectează tulburările metabolice cu ajutorul dietei, regimului de băut, medicamentelor (piridoxină, alopurinol, preparate cu magneziu și citrat etc.).

Terapia antioxidantă este contraindicată în perioada acută; se prescrie după ce activitatea procesului a scăzut (5-7 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice). Vitamina E se utilizează în doză de 1-2 mg/(kg/zi) sau beta-caroten, 1 picătură pe an de viață timp de 4 săptămâni.

În NP, apare disfuncție mitocondrială secundară a celulelor epiteliale tubulare, prin urmare, este indicată administrarea de levocarnitină, riboflavină și acid lipoic.

Terapia imunocorectivă este prescrisă conform indicațiilor stricte: NP severă la copiii mici; leziuni purulente cu sindrom de insuficiență multiplă de organe; NP obstructivă persistentă recurentă; rezistență la terapia cu antibiotice; compoziție neobișnuită a agenților patogeni. Tratamentul se efectuează după ce activitatea procesului a scăzut. Se utilizează Urovaxom, preparate cu interferon alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lizozim, echinacea purpurie (immunal), likopid.

Fitoterapia se efectuează în perioadele de remisie. Plantele medicinale prescrise au efecte antiinflamatorii, antiseptice și regeneratoare: frunze de pătrunjel, ceai de rinichi, iarbă de troscot (knotweed4), frunze de afin roșu etc.; precum și preparate gata preparate pe bază de materiale vegetale (fitolizină, canefron N). Cu toate acestea, trebuie menționat că eficacitatea fitoterapiei pentru PN nu a fost confirmată.

Tratamentul sanatorial și balnear este posibil numai cu funcția renală menținută și nu mai devreme de 3 luni de la eliminarea simptomelor de exacerbare. Se efectuează în sanatorii locale sau stațiuni cu ape minerale (Jeleznovodsk, Essentuki, Truskaveț).

Observație și prevenție ambulatorie

Măsuri primare de prevenire a pielonefritei la copii:

• golirea regulată a vezicii urinare;
• mișcări intestinale regulate;
• aport adecvat de lichide;
• igiena organelor genitale externe, tratamentul la timp al bolilor inflamatorii ale acestora;
• Efectuarea examinării ecografice a sistemului urinar la toți copiii sub un an pentru detectarea și corectarea la timp a anomaliilor. Măsuri similare sunt justificate ca măsură preventivă pentru exacerbările pielonefritei.

Toți copiii care au suferit cel puțin un atac de incontinență urinară sunt supuși observației dispensare de către un nefrolog timp de 3 ani, iar dacă se detectează obstrucția tractului urinar sau boala recidivează, atunci permanent.

După insuficiența renală acută non-obstructivă, analizele de urină se efectuează la fiecare 10-14 zile în primele 3 luni, lunar până la un an, apoi trimestrial și după boli intercurente. Tensiunea arterială se monitorizează la fiecare vizită la medic. Funcția renală se testează o dată pe an (testul Zimnitsky și determinarea concentrației creatininei serice) și ecografia sistemului urinar. La șase luni de la apariția bolii, este recomandabil să se efectueze nefroscintrigrafie statică pentru a detecta eventuale modificări cicatriciale la nivelul parenchimului renal.

Dacă pielonefrita se dezvoltă pe fondul PLR, obstrucției tractului urinar, pacientul este observat împreună de un nefrolog și un urolog. În astfel de cazuri, pe lângă studiile menționate mai sus, se repetă urografia și/sau cistografia, nefroscintigrafia, cistoscopia etc. (frecvența lor este determinată individual, dar în medie - o dată la 1-2 ani). Acești pacienți și persoanele cu pielonefrită a unui singur rinichi reprezintă un grup de risc pentru dezvoltarea IRC, necesitând o monitorizare deosebit de atentă și regulată a funcției organelor. Dacă se înregistrează un declin progresiv al acesteia, atunci pacienții sunt observați în continuare împreună cu specialiștii în hemodializă și transplant.

O sarcină importantă a medicului pediatru este educarea pacientului și a părinților acestuia. Aceștia trebuie să fie conștienți de importanța monitorizării golirii regulate a vezicii urinare și a intestinelor, de necesitatea unui tratament preventiv pe termen lung (chiar și cu rezultate normale ale analizelor de urină) și de posibilitatea unui prognostic nefavorabil pentru pielonefrita la copii. Pe lângă cele de mai sus, este necesar să se explice importanța analizelor de urină regulate și a înregistrării rezultatelor acestora, precum și a recunoașterii la timp a simptomelor de exacerbare și/sau progresie a bolii.