Ce cauzează pielonefrita?

Cauzele și patogeneza pielonefritei

Cele mai frecvente cauze ale pielonefritei sunt reprezentanții familiei Entembacteriaceae (bastonete gram-negative), dintre care Escherichia coli reprezintă aproximativ 80% (în cazurile acute necomplicate), mai rar agentul cauzal fiind Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. În pielonefrita complicată, frecvența izolării Escherichia coli scade brusc, importanța Proteus spp., Pseudomonas spp., a altor bacterii gram-negative, precum și a cocilor gram-pozitivi crește: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; ciuperci. Aproximativ 20% dintre pacienți (în special cei spitalizați și cu cateter urinar) prezintă asociații microbiene de două sau trei tipuri de bacterii, adesea o combinație de Escherichia coli și Enterococcus faecalis. Următorii factori sunt importanți pentru dezvoltarea procesului inflamator:

• tipul de agent patogen;
• virulenţă;
• prezența fimbriilor;
• capacitate adezivă;
• capacitatea de a produce factori care deteriorează epiteliul tractului urinar.

Capacitatea microorganismelor de a adera se datorează prezenței unor organite specializate - fimbrii (pili), care permit bacteriilor să se atașeze de celulele tractului urinar și să se deplaseze împotriva fluxului de urină. Antigenele capsulare (K-Ag) ajută la suprimarea opsonizării, fagocitozei și activității bactericide dependente de complement a sângelui. Antigenele endoplasmatice (O-Ag) provoacă un efect endotoxic, contribuind la reducerea activității peristaltice a mușchilor netezi ai tractului urinar până la blocarea completă a acestora. Tulpinile uropatogene includ tulpinile de Escherichia coli cu antigenele 02, 06, 075, 04, 01. Serogrupurile 02 și 06 sunt considerate cei mai frecvenți agenți cauzali ai pielonefritei cronice recurente.

Persistența infecției este facilitată de existența formelor neîncapsulate ale agenților patogeni (forme L și protoplaste), care nu sunt detectate în timpul uroculturii de rutină, dar își păstrează proprietățile patogene și rezistența la medicamente. În condiții favorabile, acestea se pot transforma în forme active. Factorii care susțin activitatea vitală a bacteriilor includ osmolaritatea ridicată și concentrația de uree și săruri de amoniu în medulara renală, rezistența scăzută a parenchimului renal la infecții.

Principalele căi de penetrare a infecției în rinichi includ urogenitală (ascendentă) și hematogenă (în prezența infecțiilor acute și cronice în organism: apendicită, osteomielită, infecție postpartum etc.). Infecția limfogenă a rinichiului este posibilă pe fondul infecțiilor intestinale acute și cronice.

Urodinamica afectată din cauza modificărilor organice sau funcționale care împiedică scurgerea urinei creează condiții favorabile pentru introducerea și reproducerea microorganismelor, crescând probabilitatea unui proces inflamator. Creșterea presiunii intrapelvine și intracaliciale duce la compresia și ruptura venelor cu pereți subțiri din zona fornicală a calicelor cu infecție directă din pelvis în patul venos al rinichiului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Factori de risc pentru pielonefrită

Printre factorii de risc, cei mai importanți pentru dezvoltarea pielonefritei sunt:

• reflux la diferite niveluri (vezicoureteral, ureteropelvic);
• disfuncție a vezicii urinare („vezică neurogenă”);
• boala pietrelor la rinichi;
• tumori ale tractului urinar;
• adenom de prostată;
• nefroptoză, distopie și hipermobilitate renală;
• malformații ale rinichilor și ale tractului urinar (dublare etc.);
• sarcină;
• diabet zaharat;
• boală renală polichistică.

Nu sunt de mică importanță următorii factori de risc pentru pielonefrită:

• tulburări metabolice (cristalurie de oxalat de calciu, urat, fosfat);
• studii instrumentale ale tractului urinar;
• utilizarea medicamentelor (sulfonamide, citostatice etc.);
• expunerea la radiații, factori toxici, chimici, fizici (răcire, traume).

La femeile tinere, se acordă o importanță deosebită bolilor inflamatorii ale organelor genitale, cistitei deflorative și pielonefritei gestaționale.

Pielonefrita cauzată de refluxul urinar are ca rezultat înlocuirea rapidă și extinsă a țesutului renal cu țesut conjunctiv, ceea ce contribuie la pierderea funcției renale.

Patomorfologia pielonefritei

Afectarea renală în pielonefrita acută se caracterizează prin semne focale de inflamație a țesutului interstițial cu distrugerea tubulilor:

• edem stromal interstițial;
• infiltrarea neutrofilică a medulei renale;
• infiltrație limfohistiocitară perivasculară.

Cele mai caracteristice semne ale pielonefritei cronice sunt:

• creșteri ale țesutului conjunctiv (cicatrici);
• infiltrate limfoide și histiocitare în interstițiu;
• zone de expansiune tubulară, unele dintre ele fiind umplute cu mase coloidale (transformare „tiroidiană” a tubulilor).

În stadiile avansate, există leziuni ale glomerulilor și vaselor de sânge. Sunt caracteristice dezolarea masivă a tubulilor și înlocuirea lor cu țesut conjunctiv nespecific. Suprafața rinichiului este neuniformă, există retracții cicatriciale multiple. Cortexul este subțiat și neuniform. După pielonefrita acută, rinichiul nu se contractă, deoarece dezvoltarea modificărilor cicatriciale nu este difuză, ci focală.

Cel mai important semn care permite diferențierea pielonefritei de alte leziuni renale tubulointerstițiale este implicarea obligatorie a pelvisului renal și a calicelor în procesul inflamator.

Clasificarea pielonefritei

Se face o distincție între pielonefrita acută și cronică, obstructivă și non-obstructivă. În funcție de prevalență, se disting pielonefrita unilaterală și bilaterală.

Pielonefrita acută poate apărea sub forma unui proces inflamator seros (de obicei) și purulent (nefrită apostematoasă, carbuncul, abces renal, papilită necrotică).

Pielonefrita cronică este o inflamație bacteriană lentă, agravantă periodic, care duce la modificări ireversibile ale pelvisului renal și ale sistemului caliceal, urmate de scleroza parenchimului și micșorarea rinichiului.

Pielonefrita non-obstructivă, spre deosebire de pielonefrita obstructivă, apare fără modificări structurale și funcționale anterioare ale rinichilor și tractului urinar.

Pielonefrita obstructivă este întotdeauna cauzată de factori de ocluzie (blocare) a tractului urinar superior (calculi, cheaguri de sânge, detritus inflamator, îngustarea organică a ureterului, reflux etc.), însoțită de o încălcare a trecerii urinei.

Există pielonefrită în copilărie, sarcină și în perioada postpartum timpurie (pielonefrită gestațională).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]