Pancreatită cronică

Pancreatita cronică este o inflamație persistentă a pancreasului care duce la leziuni structurale permanente cu fibroză și stricturi ale canalelor, însoțită de o scădere a funcției exocrine și endocrine. Pancreatita cronică poate fi cauzată de abuzul cronic de alcool, dar poate fi și idiopatică.

Citește și: Pancreatita acută la adulți

Simptomele inițiale ale pancreatitei cronice includ atacuri recurente de durere. Ulterior, unii pacienți dezvoltă intoleranță la glucoză și malabsorbție. Diagnosticul se stabilește de obicei prin examinare instrumentală - ERCP, ecosonografie și studii ale funcției secretorii a pancreasului. Tratamentul pancreatitei cronice este simptomatic și include o dietă adecvată, analgezice și utilizarea enzimelor. În unele cazuri, este indicat tratamentul chirurgical.

Codul ICD-10

• K86.0 Pancreatită cronică de etiologie alcoolică
• K86.1 Alte pancreatite cronice.

Ce cauzează pancreatita cronică?

În Statele Unite, 70-80% din cazuri sunt cauzate de alcoolism, iar 15-25% sunt idiopatice. Cauzele rare ale pancreatitei cronice includ pancreatita ereditară, hiperparatiroidismul și obstrucția ductului pancreatic comun cauzată de stenoză, calculi sau cancer. În India, Indonezia și Nigeria, pancreatita calcificată idiopatică apare la copii și adulți tineri („pancreatită tropicală”).

Similar pancreatitei acute, mecanismul dezvoltării bolii poate fi legat de obstrucția canalului de către dopuri proteice. Dopurile proteice pot rezulta din secreția excesivă de glicoproteină-2 sau din deficitul de litostatină, o proteină din sucul pancreatic care inhibă precipitarea calciului. Dacă obstrucția este cronică, inflamația persistentă duce la fibroză, dilatare și stricturi fragmentare ale canalului, cu calcificare ulterioară. Se dezvoltă hipertrofia tecii neuronale și inflamația perineuronală, care pot contribui la durerea cronică. După câțiva ani, fibroza progresivă duce la pierderea funcției exocrine și endocrine. Diabetul se dezvoltă la 20-30% dintre pacienți în decurs de 10-15 ani de la debutul bolii.

Simptomele pancreatitei cronice

Majoritatea pacienților prezintă dureri abdominale episodice. La aproximativ 10-15% dintre cazuri, durerea în flancul stâng este absentă și se dezvoltă malabsorbție. Durerea este severă, localizată în epigastru și poate dura ore sau zile. Episoadele de durere se rezolvă de obicei spontan după 6-10 ani din cauza distrugerii progresive a celulelor acinare care secretă enzime digestive pancreatice. Când secreția de lipază și protează scade la mai puțin de 10% din valoarea normală, pacientul dezvoltă steatoree, manifestată prin scaune grase sau chiar picături de grăsime și creatoree. În acest moment, pot apărea semne de intoleranță la glucoză.

Diagnosticul pancreatitei cronice

Diagnosticul poate fi dificil deoarece nivelurile de amilază și lipază sunt adesea normale din cauza funcției pancreatice sever reduse. La pacienții cu antecedente tipice de abuz de alcool și episoade recurente de pancreatită acută, detectarea calcificărilor pancreatice pe radiografia abdominală simplă poate fi suficientă pentru diagnostic. Cu toate acestea, astfel de calcificări apar de obicei târziu în evoluția bolii și aceste caracteristici sunt prezente doar în aproximativ 30% din cazuri. La pacienții fără antecedente tipice, malignitatea pancreatică ca și cauză a durerii trebuie exclusă: se recomandă CT abdominal. CT poate evidenția calcificări și alte modificări glandulare (de exemplu, pseudochisturi sau canale dilatate), dar aceste caracteristici pot să nu fie prezente în stadiile incipiente ale bolii.

Evaluarea inițială a pacienților cu tomografie computerizată (CT) normală include ERCP, ecosonografie endoscopică și studii ale funcției secretorii pancreatice. Aceste teste sunt destul de sensibile, dar ERCP poate provoca pancreatită acută la aproximativ 5% dintre pacienți. CPRM poate fi o alternativă acceptabilă.

Spre finalul bolii, parametrii funcției pancreasului exocrin devin anormali. Un test de grăsime în scaun pe 72 de ore poate diagnostica steatoreea, dar testul nu este specific. Testul cu secretină implică colectarea secrețiilor pancreatice printr-un tub duodenal pentru analiză, dar acesta se efectuează doar în câteva centre. Nivelurile serice de tripsinogen și chimotripsină și elastază din scaun pot fi scăzute. Testele cu bentiromidă și pancreolauril implică administrarea orală a agenților și analiza urinei pentru produși de descompunere cauzați de enzimele pancreatice. Cu toate acestea, toate aceste teste exocrine sunt mai puțin sensibile decât ERCP sau ecografia endoscopică în diagnosticul precoce al bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul pancreatitei cronice

Recidiva bolii necesită un tratament similar cu cel pentru pancreatita acută, inclusiv post alimentar, administrare intravenoasă de fluide și analgezice. După realimentare, pacientul trebuie să evite alcoolul și să consume doar alimente cu conținut scăzut de grăsimi (< 25 g/zi) (pentru a reduce secreția de enzime pancreatice). _Blocantele H2 sau inhibitorii pompei de protoni pot reduce secreția de secretină stimulată de acid și, prin urmare, pot reduce secreția pancreatică. Cu toate acestea, aceste măsuri adesea nu reușesc să amelioreze durerea, necesitând doze crescute de opiacee cu riscul de dependență. Tratamentul durerii pancreatice cronice este adesea nesatisfăcător.

Administrarea orală a enzimelor pancreatice poate reduce durerea cronică prin inhibarea eliberării colecistokininei și, prin urmare, prin scăderea secreției de enzime pancreatice. Această abordare are mai multe șanse de succes în pancreatita idiopatică ușoară decât în pancreatita alcoolică. Enzimele sunt, de asemenea, utilizate pentru a trata steatoreea. Diverse preparate sunt eficiente și trebuie utilizată o doză care furnizează cel puțin 30.000 U de lipază. Comprimatele rezistente la acid trebuie utilizate și administrate cu alimente. Trebuie administrate blocante H2 sau inhibitori ai pompei de protoni pentru a preveni distrugerea acidă a enzimelor.

Efectele clinice benefice includ creșterea în greutate, scăderea frecvenței scaunelor, dispariția sau reducerea steatoreei și îmbunătățirea stării generale. Efectul clinic al tratamentului poate fi documentat prin studii care arată o scădere a grăsimilor din scaun după terapia enzimatică. Dacă steatoreea severă persistă în ciuda tratamentului pancreatitei cronice, trigliceridele cu lanț mediu (acestea se absorb fără enzime pancreatice) pot oferi o sursă de grăsimi, reducând proporțional alte grăsimi alimentare. Pe lângă tratament, trebuie prescrise vitamine liposolubile (A, D, K), inclusiv vitamina E, care ajută la reducerea inflamației.

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice poate fi eficient în gestionarea durerii. Un pseudochist pancreatic care provoacă durere cronică poate fi drenat într-un organ adiacent (de exemplu, stomac) sau într-o buclă deconectată de jejunul (prin cistojejunostomie Roux-en-Y). Dacă canalul pancreatic principal este dilatat mai mult de 5-8 mm, pancreaticojejunostomia laterală (procedura Puestow) este eficientă la aproximativ 70-80% dintre pacienți. Dacă canalul nu este dilatat, rezecția parțială este eficientă; se utilizează și pancreatectomia distală (pentru afectarea semnificativă a cozii pancreasului) sau procedura Whipple (pentru afectarea capului pancreasului). Intervențiile chirurgicale trebuie rezervate pacienților care s-au abținut de la consumul de alcool și care pot controla diabetul secundar, care poate fi asociat cu rezecția pancreatică.

Unele pseudochisturi pot fi drenate endoscopic. Endoscopic, sub control ecografic, este posibilă efectuarea denervării plexului solar cu alcool și bupivacaină, ameliorând astfel durerea. În cazul stricturii severe a papilei sau a canalului pancreatic distal, ERCP cu sfinterotomie, stentare sau dilatare poate fi eficientă.

Agenții hipoglicemianți orali sunt rareori eficienți în tratamentul diabetului cauzat de pancreatită cronică. Insulina trebuie utilizată cu precauție, deoarece se poate dezvolta hipoglicemie prelungită din cauza deficitului de secreție de glucagon de către celulele alfa și a lipsei de efect a secreției acestuia asupra hipoglicemiei induse de insulină.

Pacienții care au pancreatită cronică prezintă un risc crescut de cancer pancreatic. Simptomele tot mai accentuate ale pancreatitei cronice, în special cele asociate cu dezvoltarea unei stricturi a canalului pancreatic, necesită evaluare pentru malignitate. Aceasta poate include analiza citologică a unei răzuiri a stricturii sau determinarea markerilor serici (de exemplu, antigenul carcinoembrionar CA 19-9).