Hipotiroidismul la femeile gravide

Hipotiroidismul în timpul sarcinii este un sindrom clinic cauzat de un deficit persistent și pe termen lung al hormonilor tiroidieni în organism sau de o scădere a efectului lor biologic la nivel tisular.

Sarcina este o perioadă care pune un stres fiziologic mare atât asupra mamei, cât și asupra fătului. Atunci când sarcina este complicată de tulburări endocrine, cum ar fi hipotiroidismul, potențialul de efecte adverse asupra mamei și fătului poate fi enorm.

Femeile cu hipotiroidism au o fertilitate scăzută; chiar dacă rămân însărcinate, riscul de avort este crescut, iar riscul de hipertensiune gestațională, anemie, dezlipire de placentă și hemoragie postpartum este crescut.[ 1 ] Riscul acestor complicații este mai mare la femeile cu hipotiroidism manifest, mai degrabă decât la cel subclinic.

Epidemiologie

În regiunile cu deficit ușor de iod, sarcina este un factor destul de puternic în stimularea glandei tiroide. Funcția tiroidiană este stimulată în timpul gestației prin creșterea gradului de legare a hormonilor tiroidieni de proteinele din sânge, creșterea nivelului de gonadotropină corionică umană (hCG), care are un efect „tireotrop” slab, aportul insuficient de iod la nivelulglandei tiroide a mamei din cauza excreției crescute de iod în urină în timpul sarcinii și a consumului de iod de către complexul fetoplacentar, precum și creșterea deiodinării placentare a tiroxinei (T4). Toate mecanismele menționate mai sus sunt de natură fiziologică adaptivă și, în prezența unei cantități suficiente de iod, duc la faptul că producția de hormoni tiroidieni în prima jumătate a sarcinii crește cu 30-50%. Aportul redus de iod în timpul sarcinii duce la stimularea cronică a glandei tiroide, hipotiroxinemie gestațională relativă (o creștere a producției de T4 de doar 15-20%) și formarea gușei, atât la mamă, cât și la făt.

Incidența hipotiroidismului nou diagnosticat în timpul sarcinii (conform diverselor surse) variază de la 2 la 5%. Prevalența anticorpilor anti-peroxidază tiroidiană în populația de femei însărcinate este de 5-14%. Prevalența anticorpilor tiroidieni (chiar și cu funcția și structura inițială normală a glandei tiroide) în timpul sarcinii este însoțită de un risc crescut de avort spontan în stadiile incipiente, manifestarea hipotiroidismului și dezvoltarea tiroiditei postpartum.

În acest sens, conform recomandărilor moderne, toate femeile care trăiesc în zone cu deficit de iod, la 8-12 săptămâni de sarcină (și în mod optim în etapa de planificare a sarcinii), trebuie să determine nivelul hormonului stimulator tiroidian (TSH), al T4 liber și al anticorpilor anti-peroxidază tiroidiană în serul sanguin.

Prevalența hipotiroidismului în timpul sarcinii este estimată la 0,3–0,5% pentru hipotiroidismul manifest și 2–3% pentru hipotiroidismul subclinic.[ 2 ]

Cauze hipotiroidismul la femeile gravide

Tiroidita autoimună este cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului în timpul sarcinii. Alte cauze includ ablația glandei tiroide cu iod radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului sau cancerului tiroidian, intervențiile chirurgicale pentru tumorile tiroidiene și, mai rar, hipotiroidismul central, inclusiv glandele tiroide ectopice, și medicamente precum rifampicina și fenitoina, care accelerează metabolismul tiroidian. Cu toate acestea, deficitul de iod rămâne una dintre principalele cauze ale hipotiroidismului, atât manifest, cât și subclinic, la nivel mondial.

Simptome hipotiroidismul la femeile gravide

Hipotiroidismul în timpul sarcinii este de obicei asimptomatic, în special în forma subclinică. Semnele și simptomele sugestive pentru hipotiroidism includ creșterea inadecvată în greutate, intoleranța la frig, pielea uscată și relaxarea întârziată a reflexelor tendinoase profunde. Alte simptome, cum ar fi constipația, oboseala și letargia, sunt frecvent asociate cu sarcina.

Hipotiroidism subclinic

Hipotiroidismul subclinic este definit ca nivel crescut de TSH cu concentrații normale de FT4 și FT3. Prevalența hipotiroidismului subclinic în timpul sarcinii este estimată la 2-5%.[ 3 ] Acesta este aproape întotdeauna asimptomatic. Femeile cu hipotiroidism subclinic sunt mai predispuse decât femeile eutiroidiene să fie pozitive pentru anticorpii TPO (31% vs. 5%).[ 4 ] Etiologia este similară cu cea a hipotiroidismului manifest. Deoarece numeroase studii au arătat că hipotiroidismul subclinic este asociat cu rezultate adverse materne și fetale, majoritatea ghidurilor recomandă terapia de substituție cu tiroxină la femeile cu hipotiroidism subclinic. Cu toate acestea, deși s-a demonstrat că tratamentul cu tiroxină îmbunătățește rezultatele obstetricale, nu s-a demonstrat că modifică dezvoltarea neurologică pe termen lung a urmașilor.

Formulare

Se face o distincție între hipotiroidismul primar, cauzat de scăderea cantității de țesut tiroidian funcțional, și hipotiroidismul central (hipofizar și hipotalamic).

Pericolul hipotiroidismului pentru mamă și făt

Tratamentul inadecvat al hipotiroidismului matern poate duce la complicații ale sarcinii, cum ar fi avorturi spontane (19,8%), toxicoză precoce (33%), amenințarea cu întreruperea sarcinii în diferite stadii de gestație (62%), anemia feriprivă (66%), gestație (11,2%), insuficiență fetoplacentară (70%), dezlipire de placentă (5%), moarte fetală intrauterină (2-7%) și hemoragie postpartum (4,2%).

La făt, pasajul transplacentar al tiroxinei materne la începutul sarcinii poate juca un rol esențial în dezvoltarea normală a creierului. Astfel, am observat manifestări de encefalopatie perinatală la 19,8% dintre copii. Frecvența hipoxiei și asfixiei ante și intranatale în rândul acestui contingent de nou-născuți a fost de 19,6%, iar a hipotrofiei - 13,7%. Chiar și născuți sănătoși, 50% dintre copiii proveniți din mame cu hipotiroidism insuficient compensat pot avea pubertate afectată, funcție intelectuală scăzută și morbiditate ridicată. La copiii născuți din mame cu niveluri crescute de anticorpi împotriva peroxidazei tiroidiene, chiar și cu funcție tiroidiană normală, crește riscul de retard mintal.

Complicații și consecințe

Hipotiroidismul matern netratat poate duce la naștere prematură, greutate mică la naștere și insuficiență respiratorie la nou-născut.

O serie de studii realizate de Man și colab. [ 5 ], Haddow și colab. [ 6 ] și studii mai recente realizate de Rowett și colab. și Pop și colab. [ 7 ] au furnizat dovezi convingătoare că acei copii născuți din mame cu hipotiroidism au prezentat un risc semnificativ crescut de afectare a IQ-ului, a performanței neurodezvoltării și a capacităților de învățare. Copiii născuți din femei netratate cu hipotiroidism au avut un IQ cu 7 puncte mai mic decât IQ-ul mediu al copiilor născuți din femei sănătoase și al femeilor care au primit suplimente de tiroxină. Acest risc se aplică nu numai copiilor născuți din femei netratate, ci și femeilor care au primit suplimente suboptimale. Studiul realizat de Rowett și colab. a arătat că acești copii aveau deficite ușoare în inteligența generală, dar abilitățile vizual-spațiale, limbajul, motricitatea fină și abilitățile preșcolare nu au fost afectate. Acest studiu subliniază necesitatea unei monitorizări adecvate a femeilor după inițierea tratamentului.

Copiii născuți din mame cu deficit de iod au avut o evoluție și mai proastă: deficitul mediu global de IQ era de peste 10 puncte, iar mulți aveau și tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate.[ 8 ]

Diagnostice hipotiroidismul la femeile gravide

În hipotiroidismul primar subclinic, se detectează o creștere izolată a concentrației de hormon stimulator tiroidian cu un conținut normal de T4 liber; în hipotiroidismul primar manifest, se detectează o combinație între un nivel crescut de TSH și o concentrație scăzută de T4 liber. În hipotiroidismul secundar, conținutul atât de TSH, cât și de T4 este redus.

În aproape 90% din cazuri, cauza hipotiroidismului spontan este tiroidita autoimună. Baza diagnosticului tiroiditei autoimune, conform recomandărilor Asociației Endocrinologilor din Rusia (2002), este considerată a fi următoarele semne clinice și de laborator „majore”.

• Hipotiroidism primar (manifest sau subclinic persistent).
• Prezența anticorpilor anti-țesutul tiroidian și semnele ecografice ale patologiei autoimune (volum crescut în forma hipertrofică, scăderea sau creșterea difuză a ecogenității și heterogenității țesutului tiroidian). Anticorpii antitiroidieni ( anticorpi anti-tireoglobulină, anticorpi anti-peroxidază tiroidiană) sunt determinați în tiroidita autoimună în 80-90% din cazuri și, de regulă, în titruri foarte mari. Printre anticorpii anti-țesutul tiroidian, anticorpii anti-peroxidază tiroidiană au o importanță fundamentală în diagnosticul bolilor autoimune, deoarece transportul izolat de anticorpi anti-tireoglobulină este extrem de rar și are o semnificație clinică și diagnostică mai mică.

În absența a cel puțin unuia dintre aceste semne diagnostice, diagnosticul de tiroidită autoimună este probabilistic.

Dacă la femeile care planifică o sarcină în absența hipotiroidismului se detectează anticorpi tiroidieni și/sau semne ecografice de tiroidită autoimună, este necesară examinarea funcției tiroidiene (concentrațiile de TSH și T4 liber în sânge) înainte de concepție și monitorizarea acesteia în fiecare trimestru de sarcină. Dacă se detectează hipotiroidism (manifest sau subclinic), se prescrie imediat terapia cu levotiroxină sodică.

Monitorizarea dinamică a unei femei însărcinate cu hipotiroidism

• În starea compensată de hipotiroidism, frecvența observațiilor efectuate de un endocrinolog este o dată la 8-12 săptămâni, iar de un obstetrician-ginecolog – conform standardelor.
• Diagnosticul prenatal al stării fătului se efectuează în cadrul screeningului genetic: ecografie la 10-14 săptămâni pentru evaluarea anatomiei fetale și a stării corionului cu măsurarea grosimii translucenței nucale pentru a forma un grup de risc pentru malformații congenitale și patologie cromozomială; la 22-24 săptămâni pentru evaluarea anatomiei fetale, a stării placentei și a cantității de lichid amniotic pentru a identifica malformațiile congenitale și markerii (absoluți și relativi) ai patologiei cromozomiale la făt; la 34 săptămâni pentru evaluarea anatomiei și a gradului de dezvoltare fetală, pentru a identifica malformațiile congenitale la făt cu detectarea lor tardivă. La 16-20 săptămâni, se prelevează probe de sânge de la mamă pentru a testa cel puțin doi markeri serici: α-fetoproteina (AFP) și hCG. Diagnosticul invaziv al stării fătului (aminocenteză, cordocenteză, biopsie corionică) se efectuează conform indicațiilor, după consultarea unui genetician.
• Începând cu săptămâna a 20-a, se efectuează o ecografie Doppler a fluxului sanguin în artera ombilicală, aortă și artera cerebrală medie a fătului. Frecvența examinării cu ultrasunete este o dată la 4 săptămâni.
• Din săptămâna a 12-a de sarcină, o dată pe lună - un studiu al hormonilor complecși fetoplacentari (lactogen placentar, progesteron, estriol, cortizol) și AFP. Evaluarea rezultatelor obținute trebuie să fie dinamică, cuprinzătoare, utilizând o evaluare percentilă a tuturor celor cinci parametri.
• Începând cu săptămâna a 26-a de sarcină, este indicat un studiu cardiotocografic cu o evaluare obiectivă a indicatorilor de motilitate uterină și a frecvenței cardiace (FC) fetale.

Tratament hipotiroidismul la femeile gravide

Tratamentul hipotiroidismului în timpul sarcinii se reduce la prescrierea terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni (levotiroxină sodică), iar imediat după debutul sarcinii, doza de levotiroxină sodică se crește cu aproximativ 50 mcg/zi.

În caz de hipotiroidism detectat pentru prima dată în timpul sarcinii (atât manifest, cât și subclinic) sau în caz de decompensare a hipotiroidismului existent anterior, se prescrie imediat doza completă de substituție de levotiroxină sodică, adică fără o creștere treptată.

Levotiroxina sodică trebuie administrată pe stomacul gol, cu 30-40 de minute înainte de mese. Având în vedere că unele medicamente pot reduce semnificativ biodisponibilitatea levotiroxinei sodice (de exemplu, carbonat de calciu, preparate cu fier), administrarea oricăror altor medicamente trebuie amânată, dacă este posibil, cu 4 ore după administrarea levotiroxinei sodice.

Studiile concentrațiilor de TSH și T4 liber în timpul administrării de levotiroxină sodică se efectuează la fiecare 8-12 săptămâni. Conținutul de TSH se modifică foarte lent atunci când se prescriu hormoni tiroidieni, prin urmare, în timpul sarcinii, selecția finală a dozei de levotiroxină sodică se face pe baza concentrației de T4 liber din serul sanguin, care ar trebui să fie mai aproape de limita superioară a normei de laborator.

La determinarea conținutului de T4 liber la femeile însărcinate care urmează terapie de substituție cu levotiroxină sodică, medicamentul nu trebuie administrat înainte de recoltarea de sânge pentru analiză hormonală, deoarece în acest caz rezultatele testelor pot fi oarecum supraestimate. Atunci când se testează doar TSH, administrarea de levotiroxină sodică nu va afecta în niciun fel rezultatele testelor.

Doza de levotiroxină sodică este crescută treptat pe parcursul procesului de gestație, iar până la sfârșitul sarcinii este crescută cu 30-50%.

Nu există niciun motiv pentru a refuza administrarea obligatorie a dozelor fiziologice profilactice (200 mcg/zi iodură de potasiu) de iod pentru toate femeile însărcinate care locuiesc în regiuni cu deficit de iod (pacienții cu tiroidită autoimună și purtători izolați de anticorpi la nivelul glandei tiroide nu fac excepție).

Tratamentul amenințării de avort spontan

Tratamentul se efectuează conform schemelor general acceptate. Preparatele din grupul β-adrenomimeticelor (fenoterol, hexoprinalină) nu sunt contraindicate în tratamentul avortului spontan amenințat la pacientele cu hipotiroidism.

Prevenirea și tratamentul insuficienței fetoplacentare

Având în vedere riscul ridicat de a dezvolta insuficiență fetoplacentară la pacienții cu hipotiroidism, este recomandabil să se utilizeze un complex de terapie metabolică timp de 21 de zile în al doilea și al treilea trimestru de sarcină în scop profilactic.

Când apar semne clinice și de laborator ale insuficienței fetoplacentare, tratamentul se efectuează într-un spital de obstetrică. Tratamentul complex al insuficienței fetoplacentare include perfuzii cu medicamente vasoactive, metabolice și de îmbunătățire a metabolismului.

Inhalații cu heparină

În tratamentul insuficienței fetoplacentare la femeile însărcinate cu afecțiuni tiroidiene, se recomandă utilizarea inhalațiilor cu heparină sodică. Avantajele metodei includ absența complicațiilor de coagulare (sângerare, trombocitopenie, simptom de „rebound”) și injectare (hematoame, necroză, abcese), posibilitatea utilizării sale pe termen lung și absența necesității unui control strict al coagulării în timpul terapiei.

Indicații:

• insuficiență fetoplacentară primară;
• formă decompensată de insuficiență fetoplacentară;
• prevenirea gestației;
• prezența gestozei ușoare până la moderate.

Având în vedere impermeabilitatea barierei placentare la heparina sodică, utilizarea acesteia este posibilă în orice etapă a gestației. Contraindicații:

• defect de hemostază stabilit (hemofilie);
• scăderea conținutului de protrombină la mai puțin de 50%;
• trombocitopenie sub 100 g/l;
• hipofibrinogenemia mai mică de 1 g/l. Dozaj

Pentru prevenirea gestației: doza zilnică - 250-300 U/kg, durata curei - 5-7 zile, numărul de cure - 2-3, intervale între cure - 2 zile.

Pentru tratamentul insuficienței fetoplacentare și gestației: doza zilnică - 500–700 U/kg, durata curei - 21–28 zile, numărul de cure - 1–2, intervale între cure - 2–3 săptămâni.

Inhalațiile se efectuează de 2 ori pe zi, cu un interval de 12 ore.

Pentru tratarea anemiei la femeile însărcinate cu hipotiroidism este necesară o combinație de fier, acid folic și vitamine B, deoarece hipotiroidismul reduce aciditatea sucului gastric și, în condiții de aclorhidrie, absorbția vitaminelor și microelementelor menționate mai sus scade. Medicamentul recomandat este sulfat de fier + acid folic + cianocobalamină (Ferro-Folgamma), 1 capsulă de 3 ori pe zi, după mese. Durata curei este de 4 săptămâni.

Indicații pentru spitalizare

• În cazul unei amenințări severe de întrerupere a sarcinii, spitalizarea într-un spital de obstetrică este indicată pentru terapia care vizează prelungirea sarcinii.
• Dacă se detectează semne de insuficiență fetoplacentară, spitalizarea în orice stadiu al gestației este necesară pentru examinare și tratament.
• La 37-38 de săptămâni – spitalizare pentru monitorizarea atentă a fătului, tratamentul complicațiilor obstetricale și selectarea momentului și metodei optime de naștere.

Selectarea dozei de levotiroxină sodică în absența complicațiilor gestaționale nu necesită tratament spitalicesc și este posibilă în regim ambulatoriu.

Managementul travaliului la pacientele cu hipotiroidism

Cursul travaliului în hipotiroidism este adesea complicat de ruptura prematură a lichidului amniotic, o perioadă preliminară patologică, hipoxia fetală și hemoragia postpartum.

Pentru a preveni posibilele anomalii ale travaliului la această categorie de paciente, este recomandabil să se efectueze travaliul programat atunci când organismul este absolut pregătit biologic pentru travaliu:

• dacă este necesar, se asigură anestezie obstetrică terapeutică în timpul nașterii și se asigură o ameliorare adecvată a durerii;
• În cazul secreției premature de lichid amniotic, utilizați medicamente din grupa prostaglandinelor sau oxitocină pentru a induce travaliul; dacă se detectează o slăbiciune a travaliului, utilizați oxitocină în timp util pentru a induce travaliul în doze adecvate.

Conform datelor noastre, frecvența hemoragiilor postpartum la pacientele cu hipotiroidism este de 4,2% (cu o rată medie populațională de 0,5%). Aproape fiecare a 10-a pacientă cu hipotiroidism are o evoluție complicată a placentei și a perioadei postpartum timpurii. În acest sens, prevenirea hemoragiilor la această categorie de femei însărcinate este de o importanță deosebită (gestionarea travaliului cu conectarea unui sistem de perfuzie, ameliorarea adecvată a durerii, administrarea la timp a medicamentelor uterotonice).

Lactație

Alăptarea nu este contraindicată la pacientele cu hipotiroidism. După naștere, doza de levotiroxină sodică trebuie redusă la doza inițială. În prezența lactației complete, necesarul de levotiroxină sodică poate crește cu o medie de 20%.

În perioada postpartum, femeile care poartă anticorpi la nivelul glandei tiroide pot dezvolta tiroidită postpartum. După o fază opțională de hipertiroidism distructiv, care se manifestă sub formă de tiroidită asimptomatică nedureroasă (luna 1-4 a perioadei postpartum), în aproximativ 23% din cazuri apare o fază de hipotiroidism persistent (luna 5-7 a perioadei postpartum). În acest caz, terapia de substituție cu levotiroxină sodică este prescrisă conform schemei obișnuite.

Profilaxie

Având în vedere faptul că etapele incipiente ale embriogenezei (până la 12 săptămâni) sunt controlate doar de hormonii tiroidieni materni, compensarea hipotiroidismului trebuie efectuată în etapa de pregătire pre-sarcină. Hipotiroidismul compensat nu este o contraindicație pentru planificarea sarcinii.

În stadiul pre-sarcinal, se determină conținutul de T4 liber din serul sanguin și se ajustează doza de levotiroxină sodică. Se consideră că o compensare adecvată pentru hipotiroidism în stadiul de planificare a sarcinii corespunde unei concentrații de TSH de 0,4–2,0 mUI/l și unei concentrații de tiroxină liberă (T4) mai apropiate de limita superioară a normei.

Femeile cu hipotiroidism decompensat prezintă adesea tulburări ale ciclului menstrual de severitate variabilă (cel mai adesea, hipoluteinism), ceea ce poate duce la un risc de întrerupere prematură a sarcinii și la dezvoltarea insuficienței fetoplacentare primare (IPP) atunci când apare sarcina. În plus, hiperprolactinemia este detectată la aproximativ 40% dintre pacientele cu hipotiroidism primar. Terapia de substituție adecvată cu levotiroxină sodică normalizează secreția de prolactină în majoritatea cazurilor.

Având în vedere frecvența ridicată a malformațiilor congenitale ale fătului (CMF) la nou-născuții proveniți de la mame cu hipotiroidism (conform datelor noastre - 10,3%), în perioada periconcepțională (optim 2-3 luni înainte de concepție) și până la 12 săptămâni de sarcină, este indicată utilizarea preparatelor multivitaminice cu conținut ridicat de acid folic (0,8-1,0 mg) sau a acidului folic sub formă de comprimate 1 mg/zi.

Prognoză

Prognosticul hipotiroidismului este favorabil. Dacă hipotiroidismul este detectat pentru prima dată în timpul sarcinii (în special subclinic), administrarea de tiroxină poate fi întreruptă în perioada postpartum, cu revizuirea ulterioară a diagnosticului.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A și alții. Prevalența deficitului tiroidian la femeile însărcinate. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Hipotiroidism manifest și subclinic care complică sarcina. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Funcția tiroidiană în sarcina umană, 8, Retard la urmașii în vârstă de 7 ani: Relații cu vârsta maternă și funcția tiroidiană maternă. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, și alții. Deficiența tiroidiană maternă în timpul sarcinii și dezvoltarea neuropsihologică ulterioară a copilului. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Consecințe neurodezvoltării ale hipotiroidismului matern în timpul sarcinii (rezumat 88; reuniunea anuală a Asociației Americane de Tiroidă) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Concentrațiile scăzute de tiroxină liberă maternă în timpul sarcinii incipiente sunt asociate cu o dezvoltare psihomotorie afectată la început. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G și colab. Tulburări de deficit de atenție și hiperactivitate la descendenții mamelor expuse la deficit de iod ușor-moderat: O posibilă nouă tulburare de deficit de iod în țările dezvoltate. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Disfuncție tiroidiană subclinică. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Disfuncție tiroidiană subclinică la vârstnici. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.