Ciroza hepatică alcoolică

Intoxicația cronică cu alcool este cauza a 50% din toate cirozele hepatice.

Boala se dezvoltă la 10-30% dintre pacienții cu ciroză hepatică la 10-20 de ani de la debutul abuzului de alcool.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptome ciroză alcoolică

Ciroza hepatică alcoolică se caracterizează prin următoarele caracteristici distinctive:

• În stadiile incipiente, ciroza hepatică alcoolică este de obicei micronodulară; examenul histologic al biopsiilor hepatice relevă adesea hepatoză grasă și semne de hepatită alcoolică acută (necroză hepatocitară, hialină alcoolică, infiltrare neutrofilă);
• în stadiile ulterioare, se dezvoltă variante macronodulare și mixte de ciroză hepatică, iar simptomele hepatozei grase scad;
• simptomele hipertensiunii portale predomină în tabloul clinic în comparație cu simptomele insuficienței hepatocelulare;
• baza exacerbării cirozei hepatice, de regulă, sunt episoadele de hepatită alcoolică acută, care se reînnoiesc odată cu abuzul continuu de alcool;
• o ameliorare a stării generale și remisia clinică și de laborator după oprirea consumului de alcool sunt extrem de caracteristice;
• semnificativ mai devreme decât în cazul cirozei hepatice virale, apar semne pronunțate de deficit de proteine și vitamine;
• Există manifestări sistemice ale intoxicației alcoolice cronice (polineuropatie periferică; atrofie musculară; afectarea sistemului cardiovascular cu sindrom hiperdinamic - tahicardie, dificultăți de respirație; pancreatită cronică; hiperemie facială cu dilatarea capilarelor cutanate, în special în zona nazală etc.).

„Ciroza alcoolică” clasică este micronodulară. Arhitectura zonală normală nu poate fi detectată în ficat, iar venulele sunt dificil de detectat în zona 3. Formarea nodulilor este adesea lentă, aparent datorită efectului inhibitor al alcoolului asupra regenerării hepatice. Ficatul poate acumula cantități variabile de grăsime; hepatita alcoolică acută poate fi observată în ciroză. Cu necroza și fibroza în curs de desfășurare care o înlocuiesc, ciroza poate progresa de la micronodulară la macronodulară, dar aceasta este de obicei însoțită de o scădere a steatozei. În stadiul terminal, devine dificil de confirmat etiologia alcoolică a cirozei pe baza tabloului histologic.

Ciroza se poate dezvolta pe fondul fibrozei pericelulare fără necroză celulară și inflamație evidente. În lanțul de evenimente care duc la formarea cirozei hepatice alcoolice, primele modificări vizibile pot fi proliferarea miofibroblastelor și depunerea de colagen în zona 3.

Nivelurile crescute de fier în ficat pot fi cauzate de absorbția crescută a fierului, de fierul din băuturi (în special vinuri), de hemoliza și de șuntul portocav; cu toate acestea, nivelurile de fier din depozitele organismului cresc doar moderat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratament ciroză alcoolică

Ciroza hepatică este o afecțiune ireversibilă, așadar tratamentul trebuie să vizeze corectarea complicațiilor. Acestea includ hipertensiunea portală, encefalopatia și ascita. Există o perturbare a metabolismului medicamentelor, în special al sedativelor, ceea ce necesită o prudență sporită. Diazepamul pare a fi cel mai sigur medicament.

Suplimentarea orală cu boabe de soia purificate, acizi grași polinesaturați și extract de lecitină care conține 94-98% fosfatidilcolină (principalul ingredient activ al Essentiale) a prevenit dezvoltarea fibrozei septale și a cirozei la babuinii care au fost expuși la alcool pentru o perioadă lungă de timp. Mecanismul acestui efect este necunoscut, dar poate fi legat de stimularea colagenazei lipocitare.

La pacienții cu alcoolism, șuntarea portocavă, inclusiv șuntarea intrahepatică transjugulară cu stenturi, este asociată cu o reducere a sângerărilor variceale, dar encefalopatia hepatică apare în 30% din cazuri, iar supraviețuirea crește doar ușor. Rezultatele obținute cu șuntarea splenorenală selectivă sunt mai slabe la pacienții cu alcoolism decât la pacienții care nu consumă alcool. În general, pacienții cu alcoolism, mai ales dacă continuă să consume alcool, nu tolerează bine nicio intervenție chirurgicală.

Transplant hepatic pentru ciroza hepatică alcoolică

În Statele Unite, 20.000 de pacienți mor în fiecare an din cauza insuficienței hepatice, ca stadiu terminal al bolii hepatice alcoolice. Mortalitatea precoce în cazul transplantului hepatic la pacienții cu boală hepatică alcoolică este aceeași ca la pacienții cu alte boli hepatice. Selecția pacienților pentru transplant este dificilă.

Alcoolicii înșiși sunt de vină pentru dezvoltarea cirozei hepatice. După transplant, pacientul poate reîncepe să bea, ceea ce complică terapia imunosupresoare. Ar trebui alcoolicii să concureze cu alți pacienți dacă numărul de organe donate este limitat? Pacienții selectați pentru transplant hepatic ar trebui să aibă o stare mentală stabilă și premisele socioeconomice necesare, un loc de muncă la care să se poată întoarce după operație și nu ar trebui să aibă leziuni extrahepatice, cum ar fi leziuni alcoolice cerebrale. Aceștia ar trebui să se abțină de la consumul de alcool timp de cel puțin 6 luni, acesta fiind cel mai semnificativ factor prognostic pentru recidiva post-transplant. Pacientul trebuie consultat de un psihiatru, să semneze un „contract anti-alcool” prin care se angajează să se abțină de la consumul de alcool și să urmeze un curs de reabilitare înainte și după operație. Cu cât este mai lungă perioada de urmărire, cu atât recidivele sunt mai severe. Hepatita alcoolică se poate dezvolta rapid în „noul” ficat. Din cei 23 de pacienți cu transplant hepatic care au reluat abuzul de alcool, 22 au avut biopsie hepatică cu hepatită alcoolică în decurs de 177-711 zile, iar 4 au avut ciroză.

Selecția pacienților este extrem de importantă. Pacienții cărora li se refuză transplantul pe motiv că starea lor este încă suficient de bună ar trebui urmăriți, deoarece ulterior se pot deteriora. Pacienții care nu sunt transplantați deoarece starea lor este prea gravă sau starea lor mentală este instabilă au o supraviețuire semnificativ mai scurtă decât pacienții transplantați. Este mult mai dificil să se justifice transplantul de ficat la un pacient cu hepatită alcoolică acută, la care o perioadă de sobrietate înainte de operație este mai puțin probabilă, decât la un pacient cu ciroză alcoolică terminală care respectă tratamentul. Transplantul de ficat nu ar trebui efectuat în hepatita alcoolică acută până când nu sunt disponibile metode fiabile de prezicere a recăderilor și în special a posibilei recăderi în alcoolism. Studiul acestor aspecte necesită studii controlate bine concepute.

Criterii de selecție pentru pacienții cu boală hepatică alcoolică pentru transplant hepatic

• Abținerea de la consumul de alcool timp de 6 luni
• Grupa de copii C
• Situație socio-economică stabilă
• Munca la care va reveni pacientul după operație
• Absența leziunilor induse de alcool la alte organe

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoză

Prognosticul pentru ciroza alcoolică este mult mai bun decât pentru alte forme de ciroză și depinde în mare măsură de capacitatea pacientului de a depăși dependența de alcool. Aceasta, la rândul său, depinde de sprijinul familiei, de resursele financiare și de statutul socioeconomic. Un grup mare de lucrători cu ciroză hepatică alcoolică a fost studiat în Boston, mulți dintre aceștia locuind în mahalale. Timpul mediu de supraviețuire în acest grup a fost de 33 de luni de la diagnosticare, comparativ cu 16 luni pentru pacienții cu ciroză non-alcoolică. Un studiu de la Yale a implicat pacienți dintr-un grup socioeconomic superior care sufereau de ciroză complicată de ascită, icter și vărsături prin gavaj. Timpul lor de supraviețuire a depășit 60 de luni în peste 50% din cazuri. Dacă pacienții au continuat să consume alcool, această cifră a scăzut la 40%, în timp ce dacă au încetat să consume alcool, a crescut la 60%. Date similare au fost obținute în Anglia. Consumul continuu de alcool a fost asociat cu o supraviețuire slabă.

Femeile cu ciroză hepatică alcoolică trăiesc mai puțin decât bărbații.

Constatările biopsiei hepatice sunt cel mai bun predictor al prognosticului. Fibroza din zona 3 și scleroza perivenulară sunt caracteristici prognostice extrem de nefavorabile. În prezent, astfel de modificări pot fi detectate doar prin biopsie hepatică cu colorare adecvată a țesutului conjunctiv.

În hepatita alcoolică, prezența semnelor histologice de colestază servește ca semn prognostic nefavorabil. La pacienții care au supraviețuit hepatitei alcoolice acute, biopsiile hepatice relevă un număr mai mare de factori de proliferare hepatocitară, TGF-α și factor de creștere hepatocitară.

Un studiu a constatat că 50% dintre pacienții cu hepatită alcoolică au dezvoltat ciroză după 10 până la 13 ani. Într-un alt studiu, 23% dintre pacienții cu boală hepatică alcoolică, dar fără ciroză, au dezvoltat ciroză după o medie de 8,1 ani. Steatoza hepatică probabil nu contribuie la ciroză.

Pacienții care prezintă doar fibroză și noduli în ficat, fără semne de hepatită, au același prognostic observat de obicei la pacienții cu steatoză hepatică fără ciroză și hepatită.

Caracteristicile prognostice independente, defavorabile, par să includă encefalopatie, albumină serică scăzută, PT crescut și hemoglobină scăzută. Pacienții cu icter persistent și azotemie care sunt precomatoși prezintă un risc crescut de a dezvolta sindrom hepatorenal.

La pacienții aflați în stare de decompensare, ameliorarea apare lent. Icterul evident și ascita timp de 3 luni sau mai mult indică un prognostic grav. Într-un stadiu avansat, nu ne putem aștepta ca abstinența de la alcool să afecteze prognosticul. Daunele sunt ireversibile. Cea mai mare rată a mortalității în rândul pacienților care suferă de ciroză hepatică sau hepatită alcoolică, precum și combinația acestora, se observă în primul an de observație.

Depistarea mitocondriilor gigante în biopsia hepatică indică o boală „ușoară” și o supraviețuire mai mare.

Pacienții cu hepatită alcoolică prezintă adesea agravarea simptomelor în primele săptămâni de spitalizare. Rezolvarea procesului inflamator poate dura 1-6 luni, 20-50% dintre pacienți decedând. Pacienții a căror PV este semnificativ crescută și nu răspund la vitamina K intramusculară și al căror nivel de bilirubină serică depășește 340 μmol (20 mg%) au un prognostic deosebit de slab. Hepatita alcoolică se rezolvă lent chiar și la pacienții care se abțin de la consumul de alcool.

Un studiu multicentric efectuat la un spital al Afacerilor Veteranilor a arătat că cel mai slab prognostic a fost observat la pacienții cu hepatită alcoolică și ciroză. Factorii prognostici pentru supraviețuire au fost vârsta, cantitatea de alcool consumată, raportul AST/ALT și severitatea bolii, pe baza constatărilor morfologice și clinice. O rată ridicată a mortalității a fost observată la pacienții malnutriți care au ținut post cu puțin timp înainte de internare. Bilirubina serică și PT au fost utilizate pentru a determina o funcție discriminantă pentru evaluarea prognosticului în hepatita alcoolică.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]