Anevrism aortic toracic

Anevrismele aortice toracice reprezintă un sfert din totalul anevrismelor aortice. Bărbații și femeile sunt afectați în egală măsură.

Aproximativ 40% din anevrismele aortice toracice se dezvoltă în aorta toracică ascendentă (între valva aortică și trunchiul brahiocefalic), 10% în arcul aortic (inclusiv trunchiul brahiocefalic, arterele carotidă și subclaviculară), 35% în aorta toracică descendentă (distală de artera subclaviculară stângă) și 15% în abdomenul superior (sub formă de anevrisme toracoabdominale).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele anevrismelor aortice toracice

Majoritatea anevrismelor aortice toracice se datorează aterosclerozei. Factorii de risc pentru ambele afecțiuni includhipertensiunea arterială cronică, dislipidemia și fumatul. Factorii de risc suplimentari pentru anevrismele aortice toracice includ prezența anevrismelor în alte părți ale corpului și vârsta înaintată (incidența maximă este de 65-70 de ani).

Afecțiunile congenitale ale țesutului conjunctiv (de exemplu, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos) provoacă necroză chistică a mediei, o modificare degenerativă ce duce la anevrism aortic toracic complicat prin disecție aortică și dilatarea aortei proximale și a valvei aortice, provocând regurgitare aortică. Sindromul Marfan reprezintă 50% din cazurile de astfel de dilatare, dar necroza chistică a mediei și complicațiile acesteia se pot dezvolta la tineri chiar și în absența afecțiunilor congenitale ale țesutului conjunctiv.

Anevrismele aortice toracice infectate (micotice) apar ca urmare a răspândirii hematogene a agentului patogen în infecții sistemice sau locale (de exemplu, sepsis, pneumonie), penetrarea limfatică (de exemplu, tuberculoză) și răspândirea directă dintr-un focar din apropiere (de exemplu, osteomielită sau pericardită). Endocardita infecțioasă și sifilisul terțiar sunt cauze rare. Anevrismele aortice toracice se dezvoltă în unele boli ale țesutului conjunctiv (de exemplu, arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, granulomatoza Wegener).

Traumatismele toracice contondente provoacă pseudoanevrisme (hematoame extramurale care se formează ca urmare a rupturii peretelui aortic).

Anevrismele aortice toracice pot diseca, colapsa, distruge structurile adiacente, duce la tromboembolism sau ruptură.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele anevrismelor aortice toracice

Majoritatea anevrismelor aortice toracice rămân asimptomatice până la apariția complicațiilor (de exemplu, regurgitare aortică, disecție). Compresia structurilor adiacente poate provoca dureri în piept sau în zona lombară, tuse, respirație șuierătoare, disfagie, răgușeală (datorată compresiei nervului laringian recurent stâng sau a nervului vag), dureri în piept (datorate compresiei arterei coronare) și sindromul venei cave superioare. Ruptura erozivă a anevrismului în plămâni provoacă hemoptizie sau pneumonie. Tromboembolismul poate provoca accident vascular cerebral, dureri abdominale (datorate emboliei mezenterice) sau dureri la nivelul extremităților. Ruptura unui anevrism aortic toracic, dacă nu este imediat fatală, provoacă dureri severe în piept sau în zona lombară, hipotensiune arterială sau șoc. Sângerarea apare de obicei în spațiul pleural sau pericardic. Dacă există o fistulă aortoesofagiană înainte de ruptură, sunt posibile vărsături masive cu sânge.

Semnele suplimentare includ sindromul Horner, cauzat de compresia ganglionilor simpatici, tensiune traheală palpabilă la fiecare bătaie a inimii (smucitură traheală) și deviație traheală. Pulsațiile vizibile sau palpabile ale peretelui toracic, uneori mai proeminente decât bătaia apexului ventricular stâng, sunt neobișnuite, dar posibile.

Anevrismele sifilitice ale rădăcinii aortice au ca rezultat clasic regurgitarea aortică și stenoza inflamatorie a orificiilor arterei coronare, care se pot manifesta prin dureri toracice datorate ischemiei miocardice. Anevrismele sifilitice nu disecă.

Diagnosticul anevrismelor aortice toracice

Un anevrism aortic toracic este de obicei suspectat atunci când radiografia toracică relevă un mediastin dilatat sau o umbră aortică lărgită. Aceste constatări sau manifestări clinice care ridică suspiciunea unui anevrism sunt confirmate prin studii imagistice tridimensionale. CT poate determina dimensiunea anevrismului, extinderea sa proximală și distală, poate detecta scurgeri de sânge și poate identifica alte patologii. RM oferă date similare. Ecocardiografia transesofagiană (ETE) poate determina dimensiunea și extinderea și poate detecta scurgeri de sânge în aorta ascendentă (dar nu și în aorta descendentă).

Echoscopia transesofagică (ETE) este deosebit de importantă pentru detectarea disecției de aortă. Angiografia cu substanță de contrast oferă o vizualizare mai bună a lumenului arterial, dar nu oferă informații despre structurile extraluminale, este invazivă și prezintă un risc semnificativ de embolie renală cauzată de placa ateromatoasă, embolie la nivelul extremităților inferioare și nefropatie indusă de substanță de contrast. Alegerea studiului imagistic se bazează pe disponibilitate și experiența medicului, dar dacă se suspectează ruptura, este indicată ETE sau tomografie computerizată angiologică imediată (în funcție de disponibilitate).

Dilatarea rădăcinii aortice sau anevrismele aortice ascendente inexplicabile sunt indicații pentru testarea serologică pentru sifilis. Dacă se suspectează un anevrism micotic, se obțin hemoculturi bacteriene și fungice.

[ 10 ]

Tratamentul anevrismelor aortice toracice

Tratamentul include înlocuirea chirurgicală și controlul hipertensiunii arteriale, dacă este prezentă.

Anevrismele rupte de aortă toracică sunt întotdeauna fatale dacă nu sunt tratate. Acestea necesită intervenție chirurgicală imediată, la fel ca și anevrismele cu scurgeri și cele aflate în disecție acută sau regurgitare valvulară acută. Intervenția chirurgicală implică sternotomie mediană (pentru anevrismele ascendente și ale arcului aortic) sau toracotomie stângă (pentru anevrismele descendente și toracoabdominale), urmată de excizia anevrismului și plasarea unei grefe sintetice. Stentul endovascular pe bază de cateter (plasarea de endogrefă) în aorta descendentă este studiat ca o alternativă mai puțin invazivă la chirurgia deschisă. În cazul tratamentului chirurgical de urgență, rata mortalității la 1 lună este de aproximativ 40-50%. Pacienții supraviețuitori au o incidență ridicată a complicațiilor grave (de exemplu, insuficiență renală, insuficiență respiratorie, patologie severă a sistemului nervos).

Tratamentul chirurgical este preferabil pentru anevrismele mari (diametru > 5-6 cm în porțiunea ascendentă, > 6-7 cm în porțiunea descendentă a aortei și pentru pacienții cu sindrom Marfan > 5 cm în orice locație) și care se măresc rapid (> 1 cm/an). Tratamentul chirurgical este prescris și pentru anevrismele însoțite de simptome clinice, anevrisme posttraumatice sau sifilitice. Pentru anevrismele sifilitice, benzilpenicilină este prescrisă intramuscular după intervenția chirurgicală, în doză de 2,4 milioane de unități pe săptămână, timp de 3 săptămâni. Dacă pacientul este alergic la penicilină, se utilizează tetraciclină sau eritromicină în doză de 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 30 de zile.

Deși tratamentul chirurgical al anevrismelor aortice toracice intacte are rezultate bune, mortalitatea poate depăși totuși 5-10% în decurs de 30 de zile și 40-50% în următorii 10 ani. Riscul de deces este mult crescut în cazul anevrismelor complicate (de exemplu, situate în arcul aortic sau în regiunea toracoabdominală) și la pacienții cu boală coronariană, vârstă înaintată, anevrisme simptomatice sau insuficiență renală. Complicațiile perioperatorii (de exemplu, accident vascular cerebral, leziuni ale măduvei spinării, insuficiență renală) apar în aproximativ 10-20% din cazuri.

În anevrismele asimptomatice și în absența indicațiilor pentru tratament chirurgical, pacientul este monitorizat, tensiunea arterială este atent controlată, beta-blocantele și alte medicamente antihipertensive sunt prescrise după cum este necesar. Tomografia computerizată este necesară la fiecare 6-12 luni și sunt necesare examene medicale frecvente pentru detectarea simptomelor. Renunțarea la fumat este obligatorie.

Prognosticul anevrismului aortic toracic

Anevrismele aortice toracice se măresc în medie cu 5 mm pe an. Factorii de risc pentru mărirea rapidă includ dimensiunile mari ale anevrismului, localizarea în aorta descendentă și prezența trombilor de organe. În medie, atunci când un anevrism se rupe, diametrul său este de 6 cm pentru anevrismele ascendente și de 7 cm pentru anevrismele descendente, dar la pacienții cu sindrom Marfan, ruptura poate apărea la dimensiuni mai mici. Rata de supraviețuire netratată pentru pacienții cu anevrisme aortice toracice mari este de 65% la 1 an și de 20% la 5 ani.