Diagnosticarea unui anevrism rupt

Diagnosticul rupturii de anevrism se bazează pe tabloul clinic descris mai sus și pe metode de cercetare suplimentare. Vârsta și informațiile despre bolile concomitente (vasculită, diabet, boli de sânge, hipertensiune renală, hipertensiune arterială) sunt întotdeauna luate în considerare.

Cel mai adesea, anevrismele se rup la persoanele tinere și de vârstă mijlocie care nu au antecedente de hipertensiune arterială, deși prezența acesteia din urmă nu exclude posibilitatea rupturii anevrismului. Dacă în trecut au apărut atacuri similare de cefalee bruscă cu afectarea stării de conștiență și simptome neurologice focale, este foarte probabil să existe o hemoragie de la un anevrism. În același timp, dacă au existat mai mult de trei astfel de atacuri și pacientul este prezervat funcțional, merită luată în considerare o ruptură a unei malformații arteriovenoase, deoarece evoluția lor este mai puțin severă.

O metodă importantă este măsurarea tensiunii arteriale în ambele artere brahiale. Hipertensiunea arterială la persoanele care nu au avut-o înainte confirmă ipoteza unei posibile hemoragii de la un anevrism.

O metodă simplă, accesibilă și valoroasă din punct de vedere diagnostic de verificare a hemoragiei subarahnoidiene este puncția lombară. Aceasta poate fi efectuată în următoarele ore după ruptură și este absolut indicată în prezența sindromului meningeal.

Contraindicațiile pentru puncția lombară sunt:

• sindromul de luxație;
• ocluzia căilor de circulație a lichidului cefalorahidian;
• tulburări severe ale funcției vitale: tulburări respiratorii de tip Cheyne-Stokes, Biot și terminale; tensiune arterială instabilă cu tendință de scădere (presiune sistolică de 100 mm și mai mică);
• prezența unui hematom intracranian în spate
• fosa craniană.

Nu se recomandă extragerea unei cantități mari de lichid cefalorahidian, deoarece acest lucru poate provoca sângerări repetate. Este necesar doar să se măsoare presiunea lichidului cefalorahidian și să se preleveze 2-3 ml pentru analiză, pentru a se asigura că amestecul de sânge în lichidul cefalorahidian nu este rezultatul unei manipulări efectuate incorect din punct de vedere tehnic. După cum se știe, o caracteristică patognomonică a hemoragiei care a apărut este un amestec semnificativ de sânge în lichidul cefalorahidian. Adesea este dificil de înțeles vizual dacă este vorba de sânge pur sau de lichid cefalorahidian intens colorat cu sânge. Confirmarea acesteia din urmă este o presiune ridicată a lichidului cefalorahidian măsurată cu un manometru și un test simplu constând în aplicarea unei picături pe un șervețel de tifon (o picătură de sânge are o culoare roșie uniformă, în timp ce lichidul cefalorahidian colorat cu sânge lasă o picătură bicoloră: în centru este o pată intens colorată, înconjurată de un halou portocaliu sau roz). Dacă este vorba de sânge care a coborât din spațiile subarahnoidiene cerebrale, atunci în timpul centrifugării vor exista numeroase eritrocite hemolizate în sediment și hemoglobină liberă în supernatant, datorită căreia culoarea acestuia va fi roz sau stacojie. Atunci când se efectuează un studiu în perioada întârziată, când procesul de igienizare a lichidului cefalorahidian este deja în desfășurare, acesta din urmă va avea o culoare xantocromă. Chiar și în cazul spitalizării tardive, este posibil să se determine prezența sângelui în lichidul cefalorahidian folosind analiza spectrofotometrică a lichidului cefalorahidian, care permite detectarea produșilor de descompunere a hemoglobinei după 4 săptămâni.

O metodă modernă importantă pentru diagnosticarea rupturii de anevrism și monitorizarea arteriopatiei constrictiv-stenotice este ecografia Doppler transcraniană, a cărei importanță în diagnostic și selecția tacticilor de tratament este foarte semnificativă. Metoda se bazează pe binecunoscutul efect Doppler: un semnal ultrasonic reflectat de celulele sanguine în mișcare își modifică frecvența, al cărui grad determină viteza liniară a fluxului sanguin. Accelerarea sa indică (conform legii lui Bernoulli) o îngustare a lumenului vasului studiat - angiospasm sau arteriopatie. Arteriopatia multisegmentară și difuză este caracteristică rupturii de anevrism, iar cu cât îngustarea lumenului este mai pronunțată, cu atât viteza fluxului sanguin sistolic este mai mare și indicele de pulsație este mai mare (PI ^ Cist LSC - Cist LSCdiast / Cist LSCmediu; unde Cist LSCmediu = Cist LSCdiast + Cist LSCdiast / 2).

În funcție de aceasta, se disting arteriopatia moderată, severă și critică. Aceste date permit alegerea tacticii de tratament potrivite. Dacă pacientul prezintă arteriopatie critică, tratamentul chirurgical este contraindicat. Dopplerografia transcraniană în dinamică permite evaluarea stării fluxului sanguin cerebral, pe baza căreia se alege momentul optim pentru intervenția chirurgicală cu un grad minim de deteriorare a prognosticului individual. După cum s-a menționat deja, o astfel de perioadă apare cel mai adesea la 12-14 zile după ruptura anevrismului. Utilizarea Nimotop din prima zi a hemoragiei permite efectuarea operației la o dată mai timpurie. Dinamica îngustării lumenului vascular se corelează cu tabloul clinic: adâncirea ischemiei este însoțită de deteriorarea stării pacientului, o creștere a simptomelor neurologice focale și o afectare progresivă a conștienței.

O corelație similară se observă și cu datele obținute prin tomografie computerizată axială (ACT). Aceasta din urmă are nu doar valoare diagnostică, ci și prognostică, permițând alegerea tacticilor de tratament potrivite și prezicerea rezultatului. Datele ACT pot releva hematoame ischemice subcerebrale (SAH), în unele cazuri acumularea locală de sânge în cisternele bazale poate oferi informații despre localizarea anevrismului rupt. La 15-18% dintre pacienți, ACT relevă hematoame intracerebrale de volume variabile, hemoragii intraventriculare. Severitatea sindromului de luxație este de mare importanță: deformarea și deplasarea ventriculelor cerebrale, vizualizarea și starea cisternei pontine care o înconjoară. În cazul herniei temporotentoriale, cisterna respectivă este deformată sau deloc vizualizată, ceea ce are o valoare prognostică slabă. Împreună cu aceasta, ACT face posibilă vizualizarea zonei de edem ischemic al creierului, detaliind dimensiunea și localizarea acesteia.

În funcție de severitatea afecțiunii, tabloul clinic, sonografia Doppler transcraniană, ACT, electroencefalografia (EEG), se disting trei grade de severitate a ischemiei cerebrale cauzate de angiospasm - arteriopatie: compensată, subcompensată și decompensată.

1. Ischemia compensată se caracterizează prin: starea pacienților corespunzător gradelor I-II conform HN; simptome focale slab exprimate; CSA cu implicarea a 2-3 segmente ale arterelor bazei creierului; ischemie conform tomografiei computerizate axiale, care acoperă 1-2 lobi ai creierului; EEG de tip II (conform VV Lebedev, 1988 - perturbare moderată a activității bioelectrice a creierului, modificările zonale sunt păstrate. În derivațiile occipitale se înregistrează un ritm alfa polimorfic, în derivațiile anterior-centrale - activitate ușor exprimată - 0).
2. Ischemie subcompensată: starea pacienților corespunzători gradului III conform HH; un complex simptomatic pronunțat corespunzător zonei de spasm arterial și ischemie; răspândirea CSA la 4-5 segmente ale arterelor; răspândirea procesului ischemic conform ACT la 2-3 lobi; EEG de tip III (tulburări pronunțate ale activității electrice, perturbarea ritmului a pe fondul activității polimorfe din intervalul a-0 cu înregistrarea unor explozii de activitate cu unde lente bilateral sincrone de mare amplitudine, cu o durată mai mare de 1 ms).
3. Ischemie decompensată: severitatea afecțiunii conform gradului IV-V HN; simptome neurologice focale macroscopice, până la pierderea completă a funcțiilor; SCA se extinde la 7 segmente ale arterelor bazale sau mai multe; prevalența ischemiei conform ACT este de 4 lobi sau mai mulți; modificări EEG de tip IV (tulburări macroscopice ale activității bioelectrice a creierului, activitatea de natură bilateral sincronă a gamei A domină în toate derivațiile).

Gravitatea stării pacienților în prima zi din momentul rupturii anevrismului nu depinde atât de mult de arteriopatie (care nu a avut încă timp să se dezvolte, iar îngustarea arterelor se datorează mecanismelor miogene și poate fi clasificată drept arteriospasm), cât de masivitatea hemoragiei subcutanate (HSA), de pătrunderea sângelui în ventriculele cerebrale, de prezența și localizarea hematomului intracerebral, în timp ce în ziua 4-7 și în special în săptămâna a 2-a, severitatea afecțiunii este determinată în principal de severitatea arteriopatiei. Având în vedere acest model, gradația de mai sus nu este pe deplin acceptabilă pentru toate perioadele hemoragiei și permite determinarea riscului chirurgical datorat ischemiei dezvoltate cu internarea tardivă a pacienților folosind analiza multifactorială. Astfel, în cazul compensării ischemiei cerebrale, intervenția chirurgicală poate fi efectuată imediat, într-o stare subcompensată, problema intervenției fiind decisă individual. Ischemia decompensată este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical, iar acești pacienți sunt supuși unei terapii conservatoare active până la ameliorarea stării lor (de regulă, acest lucru devine posibil după 3-4 săptămâni la pacienții supraviețuitori).

„Standardul de aur” în diagnosticul anevrismelor arteriale ale vaselor cerebrale este angiografia cerebrală. Aceasta permite identificarea sacului anevrismal, a arterei care îl transportă, a severității colului și uneori a sacului fiic (locul rupturii), a prezenței trombilor în interiorul anevrismului, a severității și prevalenței arteriopatiei. Conținutul informațional al angiografiei depinde de metoda de cercetare și de rezoluția capacității de diagnostic a aparatului angiografic. Angiografiile moderne sunt echipate cu un sistem de procesare matematică computerizată a imaginii angiografice, care permite creșterea contrastului secțiunii necesare a arterei, creșterea dimensiunii acesteia, eliminarea imaginii structurilor osoase și a vaselor secundare suprapuse pe zona examinată (angiografie cu substracție digitală). Această metodă are avantaje față de metoda convențională multi-serie datorită următoarelor capacități: contrastarea tuturor bazinelor într-un singur studiu cu utilizarea minimă a agentului de contrast, demonstrarea continuă a mișcării agentului de contrast prin patul vascular (monitorizare video) cu capacitatea de a calcula viteza liniară a fluxului sanguin; efectuarea angiografiei multiaxiale la orice unghi necesar.

Precizia diagnostică utilizând această tehnică atinge 95%. Cu toate acestea, un studiu angiografic efectuat în perioada acută poate fi fals negativ. În unele cazuri (2%), acest lucru este posibil din cauza umplerii sacului anevrismal cu mase trombotice sau a spasmului sever al segmentului arterial adiacent, fără contrast al structurii. Studiile repetate se efectuează după 10-14 zile și permit detectarea unui anevrism. Conform literaturii mondiale, aceste structuri patologice sunt detectate la 49-61% dintre pacienții cu HSA. Alte hemoragii sunt cauzate de alte motive (microanevrisme care nu sunt vizualizate angiografic, hipertensiune arterială, neoplasme, angiopatie amiloidă, coagulopatie, leziuni aterosclerotice ale peretelui vascular, vasculită, telangiectazie hemoragică ereditară).

Contraindicațiile pentru studiu sunt:

• tulburări respiratorii centrale severe (tahipnee, respirație anormală, stop respirator spontan), tahiaritmie severă;
• presiune arterială sistemică instabilă cu tendință la hipotensiune arterială, inclusiv administrată medicamentos la un nivel de 100 mm (la presiune sub 60 mm, în timpul angiografiei, se observă fenomenul de „stop-contrast” sau pseudocarotidotromboză, cauzat de excesul de presiune în cavitatea craniană peste presiunea din artera carotidă internă, în care sângele cu contrast nu pătrunde în vasele intracraniene și diagnosticul de anevrism este imposibil);
• tulburări respiratorii cauzate de ocluzia căilor respiratorii (până la eliminarea acesteia).

Dacă starea pacientului este IV-V conform HH, examinarea poate fi efectuată numai dacă este necesară o intervenție chirurgicală urgentă; în caz contrar, este recomandabil să se amâne până când starea pacientului se ameliorează.

Metodele de efectuare a angiografiei sunt diferite, dar toate pot fi împărțite în două grupe: puncție și cateterizare. Metodele de puncție sunt efectuate conform lui Seldinger și diferă doar prin care dintre artere este puncționată pentru a introduce un agent de contrast. Cel mai adesea, se efectuează angiografia carotidiană (introducerea contrastului în artera carotidă comună) și angiografia axilară (introducerea contrastului în artera axilară). Aceasta din urmă permite contrastarea arterei vertebrale, iar dacă este efectuată pe partea dreaptă, se contrastează simultan bazinele arterelor vertebrale drepte și carotide drepte.

Metoda de puncție permite un contrast bun al arterelor, este mai bine tolerată de pacienți și are mai puține complicații, deoarece necesită introducerea unei cantități mai mici de agent de contrast. Dezavantajul său este imposibilitatea de a obține informații despre toate bazinele arteriale ale creierului într-un singur studiu. Prin urmare, metoda cateterizării sau angiografiei selective este adesea utilizată în diagnosticarea anevrismelor. De obicei, un cateter este introdus prin artera femurală în arcul aortic, iar de acolo este trecut secvențial în toate arterele care alimentează creierul cu sânge. Astfel, într-un studiu, este posibil să se obțină informații despre toate bazinele arteriale ale creierului. Acest lucru este deosebit de important atunci când tabloul clinic și datele din metodele de cercetare suplimentare nu reușesc să stabilească localizarea anevrismului. În plus, sunt necesare și informații despre toate bazinele, deoarece, așa cum am menționat deja, 10-15% au mai multe anevrisme ale diferitelor artere. Dezavantajul metodei este intensitatea efortului. Durata studiului și necesitatea utilizării unei cantități mari de substanță de contrast, care în unele cazuri pot provoca complicații sub formă de aprofundare a angiospasmului și creșterea ischemiei cerebrale. De regulă, aceste fenomene sunt reversibile și sunt eliminate cu succes prin administrare medicamentoasă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]