Diagnosticarea rupturii anevrismului

Diagnosticarea ruperii unui anevrism se efectuează pe baza imaginii clinice descrise mai sus și a datelor privind metodele suplimentare de investigare. În același timp, trebuie avută în vedere vârsta, informații privind bolile concomitente (vasculită, diabet, boli de sânge, hipertensiune renală, hipertensiune arterială).

Cel mai des apar anevrisme la persoanele tinere și de vârstă mijlocie care nu au anamneză de hipertensiune arterială, deși prezența acestora nu exclude posibilitatea ruperii anevrismului. Dacă în trecut au apărut atacuri asemănătoare de dureri de cap bruscă, cu tulburare de conștiență și cu simptome neurologice focale, este posibil să se presupună cu un grad ridicat de probabilitate o hemoragie de anevrism. În același timp, dacă au fost mai mult de trei astfel de convulsii și pacientul este păstrat funcțional, merită luată în considerare ruptura malformației arteriovenoase, deoarece cursul lor este mai puțin sever.

O metodă importantă este măsurarea tensiunii arteriale pe ambele artere brahiale. Hipertensiunea arterială la persoanele care nu au avut anterior, confirmă ipoteza unei posibile hemoragii de la un anevrism.

O metodă simplă, accesibilă și diagnostic valoroasă pentru verificarea hemoragiei subarahnoidice este puncția lombară. Poate fi produs în următoarele ore după ruptură și este indicat absolut în prezența sindromului meningeal.

Contraindicațiile la puncția lombară sunt:

• sindromul de dislocare;
• ocluzia căilor de conducere a lichidului;
• încălcări pronunțate ale funcțiilor vitale: distresul respirator Cheyne-Stokes, terminalul Biota; tensiunea arterială instabilă cu tendința de scădere (presiunea sistolică 100 mm și mai mică);
• prezența unui hematom intracranian în posterior
• fosa craniană. 

Multe băuturi alcoolice nu ar trebui să fie de ieșire, deoarece aceasta poate provoca resângerare. Este necesar doar să se măsoare presiunea LCR și să ia studiul de 2-3 ml, pentru a se asigura că sângele în lichidul cefalorahidian nu este cauzată de manipulări incorecte punct de vedere tehnic. Este cunoscut faptul că a avut loc hemoragie caracteristică patognomonic este sângele considerabil în lichidul cefalorahidian. Adesea vizual greu de înțeles dacă acesta este un pur sânge sau lichid cefalorahidian, sange intens colorate. Dovada acesteia din urmă este presiunea ridicată LCR măsurată cu un manometru, și să efectueze un test simplu, care constă în aplicarea picături tifon (o picătură de sânge are o culoare roșie monocrom, în timp ce lichidul cefalorahidian pătat cu sânge, lăsând o picătură două tonuri în centru - la fața locului intens colorat Este înconjurat de un halou de culoare portocalie sau roz). Dacă acest sânge coboară din spațiile subarahnoidiană cerebrale, apoi prin centrifugarea precipitatului va fi o multime de celule sanguine roșii hemolizate și în supernatant - fără hemoglobină, datorită cărora culoarea este roz sau roșu. Studiul în perioada întârziată, atunci când există un proces de reabilitare lichior va fi ultima culoare ksantohromnuyu. Chiar și în cazul admiterii cu întârziere poate determina prezența sângelui în LCR prin analiza spectrofotometrică a lichidului cefalorahidian care permite detectarea produselor produc hemoglobina degradare după 4 săptămâni.

Metoda modernă importantă de diagnostic de ruptura anevrismului si monitorizarea constrictiv - arteriopatia stenozată este cu ultrasunete Doppler transcranian, ceea ce este important în strategia de diagnostic și tratament în mod semnificativ. Metoda se bazează pe efectul Doppler cunoscut: un semnal ultrasonic reflectat de mișcare celule sanguine modifică rata lor, care este determinată de gradul de viteză liniară a fluxului sanguin. Accelerarea spectacolele sale (Legea lui Bernoulli) ale îngustarea lumenului vasului în studiu - vasoconstricție sau arteriopatie. Multisegmentarnaya și caracteristic arteriopatia difuză pentru ruptura anevrism, iar îngustarea este mai pronunțată, rata mai mare a tensiunii arteriale sistolice a fluxului sanguin și a indicelui de pulsații superior (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred în care „= LSKsist LSKdiast + / 2).

În funcție de aceasta, este izolată o arteriopatie moderată, pronunțată și critică. Aceste date vă permit să alegeți tactica terapeutică potrivită. Dacă un pacient are o arteriopatie critică, tratamentul chirurgical este contraindicat. Realizarea transcraniana Doppler în dinamică face posibilă evaluarea stării fluxului sanguin cerebral, pornind de la care a alege momentul optim pentru o intervenție chirurgicală, cu privire la minim individual, gradul de deteriorare a prognozei. După cum sa indicat deja, această perioadă apare cel mai adesea la 12-14 zile după ruperea anevrismului. Aplicarea Nimotop din prima zi de hemoragie vă permite să efectuați operația la o dată mai devreme. îngustarea dinamică a lumenului vascular se corelează cu clinica: o ischemie adâncitură însoțită de o stare de deteriorare a pacientului, creșterea simptomelor neurologice focale, afectarea progresivă a conștiinței.

O corelație similară se observă și cu datele de tomografie computerizată axială (ACT). Acesta din urmă are nu numai o valoare diagnostică, dar și prognostică, permițându-vă să alegeți cele mai potrivite tactici de tratament și să anticipați rezultatul. Potrivit ACT, poate fi detectat SAK, în unele cazuri, acumularea locală de sânge în cisternele bazale poate furniza informații despre localizarea unui anevrism rupt. La 15-18% dintre pacienți ACT prezintă hematoame intracerererale cu volum diferit, hemoragii intraventriculare. De mare importanță este severitatea sindromului de dislocare: deformarea și deplasarea ventriculilor creierului, vizualizarea și starea carcasei punții de legătură. Cu o înclinare temporo-tentorală, acest rezervor este deformat sau nu vizualizat deloc, care are o valoare prognostică slabă. Odată cu aceasta, ACT face posibilă vizualizarea zonei edemului ischemic al creierului cu detaliile dimensiunii și localizării acestuia.

În funcție de gravitatea afecțiunii, TCD datele clinice, ACP, electroencefalograf (EEG), există trei grade de severitate a ischemiei cerebrale datorate vasoconstricției - arteriopatia: compensate și decompensata subcompensat.

1. Ischemia compensată se caracterizează prin: starea pacienților care corespunde gradelor I-II în H-H; simptomatologie focală ușoară; CSA care implică 2-3 segmente ale arterelor de bază ale creierului; ischemia conform tomografiei computerizate axiale, care acoperă 1-2 părți ale creierului; EEG de tip II (conform VV Lebedev, 1988 -. Violarea moderată activității bioelectrice cerebrale, schimbările de fus sunt stocate în registrele occipital polimorfa alfa-ritm, în perednetsentralnyh conduce - nonroughness exprimat ca - 0 activitate).
2. Ischemie subcompensată: starea pacienților care corespund gradului III în H-H; un complex de simptome pronunțate care corespunde zonei spasmului arterial și ischemiei; răspândirea CSA în 4-5 segmente de artere; răspândirea procesului ischemic în conformitate cu ACT cu 2-3 părți; EEG de tip III (exprimat perturbațiilor activitatea electrică, tulburări și - asupra activității polimorfului ritm de fond și - intervalul de la 0 la înregistrarea episoadelor acute de mare amplitudine bilateral - activitate lent val sincron timp de mai mult de 1 ms).
3. Ischemie decompensată: severitatea afecțiunii conform gradului H-H IV-V; simptome neurologice focale, până la pierderea completă a funcțiilor; CSA este distribuit la 7 segmente de artere bazale și mai mult; prevalența ischemiei prin ACT este de 4 sau mai mult; Tipul IV al modificărilor EEG (încălcări grave ale activității bioelectrice a creierului, activitatea caracterului sincron bilateral-banda A domină peste toate conductele).

Severitatea pacienților în prima zi din momentul ruperii anevrismului depinde nu atât de mult pe arteriopatia (care nu este încă timp pentru a dezvolta și îngustarea arterelor cauzate de mecanismele miogenice și pot fi calificate ca arteriospazm) ca un progres masiv de sange SAH in ventriculii creierului, prezența și localizarea intracerebral hematom, în timp ce 4-7-a zi, și mai ales pe a 2-a săptămână de severitatea statului este determinată în principal de severitatea arteriopatiei. Având în vedere acest model, gradația de mai sus nu este în întregime acceptabilă pentru toate sângerare în timpul perioadelor și face posibilă definirea riscului operațional, care sa dezvoltat ca urmare a ischemiei la admiterea tardivă a pacienților care utilizează analiza multivariată. Astfel, în cazul compensării Cerebrolysin 50 intervenții chirurgicale ischemie trale poate fi efectuată imediat, în timp ce întrebarea de stat subcompensat de intervenție se decide în mod individual. Ischemia decompensată este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical și pacienții sunt supuși terapiei conservatoare activă similară pentru a îmbunătăți starea lor (de obicei, devine posibilă 3-4 săptămâni la pacienții care au supraviețuit).

"Standardul de aur" în diagnosticul anevrismelor arteriale ale vaselor cerebrale este angiografia cerebrală. Acesta permite identificarea sacul aneurysmal care transportă artera, severitatea gâtului și, uneori, sac de copil (Locul de amplasare de spargere), prezența trombului în cadrul anevrism, severitatea si prevalenta arteriopatia. Valoarea informativă a angiografiei depinde de metoda de investigare și de rezolvarea capacității de diagnosticare a aparatului angiografic. Sistem modern de calculator angiografii echipate prelucrare matematică a imaginilor angiografice, permite creșterea contrastului dorit artera parte pentru a crește dimensiunea sa, pentru a elimina imaginea structurilor osoase și a navei secundare, suprapuse pe porțiunea analizată (digitală scădere angiografie). Această tehnică prezintă avantaje față de serie convențională, având în vedere posibilitățile de contrastante toate piscinele pentru un studiu cu un minim de mediu de contrast, demonstrând agent de contrast avansare continuă pentru pat vascular (monitorizare video) pentru a calcula viteza fluxului sanguin; efectuarea unei angiografii cu mai multe axe, la un unghi dorit.

Precizia diagnosticului cu această tehnică atinge 95%. Cu toate acestea, studiul angiografic în perioada acută poate fi fals-negativ. În unele cazuri (2%) este posibilă datorită sacului de execuție aneurysmal sau mase trombotice exprimate spasm accumbens segment artera cu lipsa structurilor de contrast. Studii repetate sunt efectuate în 10-14 zile și poate detecta un anevrism. Conform datelor din literatura universală a structurilor patologice se găsesc în 49-61% dintre pacienții cu SAH. Hemoragia rămase datorate altor cauze (microane- nu este vizualizat prin angiografie, hipertensiunea arteriala, tumori, angiopatie amiloidă, coagulopatia, leziunii aterosclerotice a peretelui vasului, vasculita hemoragică ereditară telangiectazie).

Contraindicațiile pentru studiu sunt:

• tulburări respiratorii centrale (tahipnee, respirație patologică, oprirea respirației spontane), tahiaritmie severă;
• presiune instabilă arteriale sistemice cu tendință la hipotensiune arterială, inclusiv medicația a fost menținută la 100 mm (la o presiune sub 60 mm în timpul angiografiei observat fenomenul „“ Oprire - contrast „sau psevdokarotidotromboz datorită suprapresiunii în cavitatea presiunii craniului în artera carotidă internă, în care sângele cu agentul de contrast nu pătrunde în vasele intracraniene si diagnosticul anevrism este imposibil);
• tulburări respiratorii datorate ocluziei căilor respiratorii (înainte de eliminarea acesteia).

În cazul pacienților IV-V conform NN, studiul poate fi efectuat numai în caz de intervenție chirurgicală urgentă; în cazuri opuse, este recomandabil să se amâne până când starea pacientului se îmbunătățește.

Metodele de angiografie sunt diferite, dar ele pot fi împărțite în două grupuri: puncție și cateterizare. Tehnicile de puncție se efectuează în conformitate cu Seldinger și diferă numai în care din artere este perforată pentru a introduce un agent de contrast în el. Angiografia carotidiană (introducerea contrastului în artera carotidă comună) și angiografia axilară (introducerea contrastului în artera axilară) sunt cele mai des efectuate. Acesta din urma permite contrastul arterei vertebrale, iar daca se face in dreapta, atunci bazinele arterelor vertebrale si carotide dreapta sunt contraste.

Metoda de perforare face posibilă obținerea unui contrast bun al arterelor, este mai ușor de tolerat de către pacienți și oferă mai puține complicații, deoarece necesită introducerea unei cantități mai mici de agent de contrast. Dezavantajul său este incapacitatea unui studiu de a obține informații despre toate bazinele arteriale ale creierului. Prin urmare, în diagnosticul anevrismelor, este adesea folosită cateterizarea sau angiografia selectivă. În mod obișnuit, un cateter este introdus prin artera femurală în arcul aortei și de acolo este transportat în mod constant la toate arterele care alimentează sângele creierului. Astfel, pentru un studiu puteți obține informații despre toate bazinele arteriale ale creierului. Acest lucru este deosebit de important atunci când clinica și datele metodelor suplimentare de cercetare nu reușesc să stabilească localizarea unui anevrism. În plus, sunt necesare informații despre toate bazinele, deoarece, așa cum am menționat deja, 10-15% au mai multe anevrisme ale diferitelor artere. Dezavantajul metodei îl constituie laboriositatea. Durata studiului și necesitatea utilizării unei cantități mari de mediu de contrast, care, într-o serie de cazuri, poate provoca complicații sub forma unei adânciri a angiospasmului și a creșterii ischemiei cerebrale. De regulă, aceste fenomene sunt reversibile și sunt eliminate cu succes din punct de vedere medical.

[1], [2], [3]