Operații în anevrisme arteriale și malformații arteriovenoase ale creierului

Tratamentul chirurgical al anevrismelor arteriale

Există două abordări fundamentale diferite ale tratamentului chirurgical al anevrismelor:

1. acces traditional arterelor intracraniene cu rulment eliberarea și oprirea anevrism din circulația generală prin tăiere gât sau forțată purtător ocluzie a arterei anevrism (capcane). În cazuri rare, în special complexe, se folosește un sac anevrismal cu mușchi sau materiale sintetice speciale (chirurgigel, tachocomb).
2. Metoda endovasculară, a cărei esență constă în realizarea tuturor manipulărilor care au ca scop oprirea anevrismului, în interiorul vasului sub controlul raze X. O ocluzie constantă a unui anevrism este realizată prin introducerea fie a unui cateter detașabil de balon, fie a unor microcoiluri speciale (bobine).

Metoda intracraniană de oprire a anevrismului este din punct de vedere tehnic mai complicată și mai traumatică pentru pacient, dar ocupă locul fruntaș în ceea ce privește fiabilitatea.

Operația constă în realizarea craniotomie osteoplastice, dezvăluire largă a cisternelor bazale cu aspirarea lichidului cefalorahidian, care reduce volumul creierului si de a imbunatati accesul la arterele baza creierului. Folosind un microscop operațional și o tehnică microchirurgicală, artera purtătoare este mai întâi izolată, apoi sunt alocate una sau două arterele de ieșire. Aceasta se face în scopul posibilității ruperii intraoperatorii a anevrismului de aplicare a clemelor temporare. Scena principală este alocarea gâtului anevrismului. Corpul unui anevrism, cu excepția anevrismelor gigantice, nu este, de obicei, excizat. Este suficient să impuneți un clip pe gâtul anevrismului, răsturnând-o cu siguranță din fluxul sanguin. Clipurile de primăvară detașabile, create în anii 70 ai secolului XX de către S. Drake și M. Yasargil, sunt folosite în întreaga lume.

Operațiile intracraniene pot fi reconstructive și deconstructive. Toți chirurgii au tendința de a efectua intervenții chirurgicale reconstructive, ceea ce face posibilă oprirea anevrismului, păstrând în același timp toate arterele principale și cele mai importante. În cazurile în care, din cauza particularităților locației anatomice și a formei sacului anevrismal, nu poate fi oprită în mod constructiv; Opriți anevrismul împreună cu artera. Cel mai adesea, o astfel de operație se încheie cu un infarct cerebral și dezvoltarea unui deficit neurologic sever la pacient. Uneori, neurochirurgii în astfel de situații preferă să nu oprească artera, ci să înveli anevrismul cu un mușchi sau cu materiale sintetice speciale pentru a întări peretele din afară cu fibroza în curs de dezvoltare ca răspuns la un corp străin.

Introducerea endovasculară operațiile sunt efectuate cateter balon detașabil în lumenul anevrism prin artera carotidă comună (anevrism carotidiană) sau prin femural (anevrism bazilar-piscina vertebrobazilară). Pentru a opri un anevrism din fluxul sanguin, se utilizează cateter-balon special pentru a proiecta F.A. Serbinenko. Balonul este introdus în cavitatea anevrismului sub controlul razei X, este umplut cu masă siliconică cu întărire rapidă. Volumul siliconului injectat trebuie să corespundă exact volumului cavității interne a anevrismului. Excesul acestui volum poate duce la ruperea sacului anevrismal. Introducerea unui volum mai mic nu va asigura o ocluzie sigură a anevrismului. În unele cazuri, nu este posibilă oprirea anevrismului balonului, menținând în același timp permeabilitatea arterelor. În aceste cazuri, este necesar să se sacrifice artera de sprijin, oprind-o cu un anevrism. Înainte de a opri anevrismul, se efectuează o ocluzie de încercare prin introducerea de soluție salină în balon. În cazul în care în termen de 25-30 de minute fără deficit neurologic adâncește, balonul este umplut cu silicon și pentru totdeauna lăsat în artera care transportă cavitate prin tăiere cu un anevrism. În ultimul deceniu, înlocuirea baloanelor în majoritatea clinicilor vine cu micro-arme detașabile. Cel mai progresiv produs al noilor tehnologii este micro-armele de platină separate electrolitic. Pana in august 2000, peste 60.000 de pacienti au fost operati prin aceasta metoda in intreaga lume. Probabilitatea chirurgiei reconstructive folosind spirala este mult mai mare și probabilitatea de rupere a intraoperator anevrism mai mic decât cu utilizarea recipientului.

Evaluând ambele metode, trebuie remarcat faptul că până acum locul principal este ocupat de intracranian. Și această metodă, pe măsură ce este mai fiabilă și mai ușor de gestionat, este necesară efectuarea majorității operațiunilor. Operațiunile endovasculare ar trebui să fie efectuate numai acele anevrisme, a căror oprire directă este asociată cu traumatizarea semnificativă a creierului.

Caracteristici ale tehnicii chirurgicale pentru extirparea malformațiilor arteriovenoase

Extirparea sau eliminarea malformațiilor arteriovenoase se referă la operațiile cele mai complexe din neurochirurgie. Aceasta necesită nu numai o tehnică chirurgicală înaltă a chirurgului și un echipament tehnic bun al sala de operații (microscop, micro-instrument), dar și cunoașterea caracteristicilor extrudării. Pentru ca AVM să nu poată fi tratată ca o tumoare, ea nu poate fi îndepărtată în părți, trebuie să distingi cu precizie vasele arteriale de vârf de la venele drenate, să le izolezi secvențial, să coagulezi și să traversezi. Sângerarea care apare în timpul intervenției chirurgicale de la vasele AVM, chirurgul nepregătit poate fi confuz și orice panică într-o astfel de operație este plină de consecințe grave, până la un rezultat letal. Prin urmare, un chirurg care merge la o operație atât de complexă, trebuie să știți despre toate trăsăturile sale, posibilele complicații și metode de a trata cu ele.

Prima condiție este că nu puteți merge la intervenție chirurgicală fără a avea o idee completă despre dimensiunea malformației, localizarea acesteia și toate sursele de alimentare cu sânge. Eroarea poate duce la faptul că chirurgul în timpul operației în mod inevitabil se lovește în pereții AVM și îi dăunează. Fereastra insuficientă de trepanare a dimensiunilor complică foarte mult acțiunile chirurgului și permite funcționarea atraumatică. Fereastra de trepanare trebuie să fie de 1,5-2 ori mai mare decât dimensiunea maximă a AVM.

Dura mater este deschis arcuită fringing tăiat pe toate părțile de AVM și care depășesc dimensiunea de 1,5-2 cm. Convexital locația sa de AVM este foarte important să nu se deterioreze venele de drenaj, care sunt adesea conturată și de transmitere prin piele subțiată. Eversiunea dura este de asemenea un moment important și crucial. Pe de o parte, plicul poate fi sudat la venele de drenaj si vasele AVM, iar pe de altă parte - Containere shell pot participa la alimentarea cu sânge a AVM. Această etapă trebuie efectuată cu utilizarea de sisteme optice și dacă nu se poate separa cu ușurință învelișul din vasele AVM, ar trebui să fie tăiate fringing taie și se lasă.

Este important să se evalueze corect limitele malformațiilor și pe perimetrul perimetrului, coagularea și disecția arahnoidelor și a cochililor moi. Venele drenate persistă. Arterele principale de hrănire sunt situate în cisterne subarahnoide sau adânc în brazde, astfel încât acestea pot fi izolate cu traume minime.

Determinarea surselor de aprovizionare cu sânge este necesar să se facă distincția între ele principale și secundare. Inițierea malformațiilor arteriovenoase ar trebui să se afle în apropierea principalelor surse de alimentare cu sânge, dar nu puteți deteriora și opri venele de drenaj. AVM există un echilibru între influentului și sânge care curge, fluxul de sânge mai mică dificultate duce inevitabil la o creștere bruscă a volumului AVM, hiperinflație venele ei și ruperea simultană a mai multora dintre ele. Dacă nu vasele de suprafață sunt deteriorate, ci intracerebral, atunci sângele se strecoară în creier și în spațiile subarahnoide, provocând o prolapsă ascuțită a creierului. Pentru a evita acest lucru, trebuie să știți următoarele reguli:

1. AVM este alocată și duce arterele la distanță de principalele vene de drenaj.
2. În cazul în care arterele principale și venele drenate sunt situate aproape, utilizând microtehnologia, venele de drenaj sunt excluse și împrejmuite cu benzi de bumbac.
3. Dacă, în timpul izolației, peretele venei este deteriorat și apare o sângerare severă, nu îl puteți coagula sau coagula. Este necesar să atașați o bandă vată, umezită cu peroxid de hidrogen și apăsați-o cu o spatulă, astfel încât sângerarea să scadă, dar fluxul sanguin prin vena este păstrat.
4. Coagularea sau tăierea venei va duce la o scădere a fluxului de sânge și la complicațiile deja descrise, așadar este mai bine să așteptați și să obțineți o hemostază completă fără a opri venele. Chiar dacă prima dată sângele trece prin jacheta matlasată, nu vă grăbiți. După 5-10 minute, sângerarea se oprește de obicei. Este chiar mai bine să realizați o hemostază cu un burete hemostatic, cum ar fi "Spongostan".
5. Înainte de coagularea arterei principale, trebuie să vă asigurați că nu este o venă, deoarece iar sângele roșu curge prin venele. Dar, deoarece peretele venoas este mai subțire decât peretele arterial, acesta are mai mult roșu decât artera. Uneori se poate observa un flux turbulent de sânge prin microscop. Arterele au o culoare roz roz. Cu coagulare cu un curent slab, peretele venoasă este ușor de contractat, iar o arteră mare este slab răspândită la coagulare. Dar acest lucru nu este suficient pentru a identifica cu exactitate artera și vena. În caz de îndoială, puteți pune o clipă vasculară detașabilă pe artera presupusă. Dacă nu a urmat nicio reacție, atunci este vorba despre un vas arterial. Dacă, literalmente, AVM începe să crească în volum și crește pulsația, venele au fost tăiate și clema trebuie îndepărtată imediat.
6. Este necesar să se distingă malformațiile de toate părțile, dar în primul rând din sursele de alimentare cu sânge. În acest caz, o aspirație subțire a rezecat țesutul cerebral, care se află în fața corpului malformației, dar pentru a nu le răni vasele. Toate arterele secundare și venele care apar pe cale sunt secvențial coagulate și se intersectează. Astfel de nave pot fi mai multe duzini. Dacă sângerarea nu apare din corpul malformației, ci din vasele de conducere sau de retragere la diametrul de 1,5-2 mm, ele trebuie coagulate cu pensete bipolare.
7. Pe măsură ce arterele principale de alimentare sunt oprite, volumul de malformații poate scădea și culoarea lor devine mai întunecată. Cu toate acestea, nu trebuie să vă odihniți până când AVM nu este îndepărtat complet, deoarece Arterele secundare care pot provoca sângerări grave atunci când peretele de malformație este deteriorat nu sunt încă oprite.
8. Prin eliminarea AVM, chirurgul își poate lăsa neobservate zonele în substanța creierului. Mai ales este periculoasă dacă se conservă intrarea arterială la ele și ieșirea este perturbată. În aceste cazuri, imediat după eliminarea malformației arteriovenoase, se poate începe "balonarea" creierului și sângerarea din pereții plăgii cerebrale. Pot exista mai multe surse de sângerare. Sangerarea site-urile trebuie să acopere cu benzi de bumbac, apăsați ușor cu o spatulă și pentru a începe rapid secvențial în jurul valorii de fiecare sursă de sângerare, resect rahidian de aspirație și de a găsi lider-cială coagulat vas artera sau klipirovat-l.
9. Înainte de a închide rana, trebuie să vă asigurați că hemostaza este fiabilă, pentru care anestezistul creează artificial o hipertensiune arterială ușoară. Nu puteți coase cochilie pe fundalul unei tensiuni arteriale scăzute. Un număr de autori încearcă să explice umflarea acută a creierului după eliminarea AVM prin hiperemia acută, datorită eliminării sursei de "revelație". Acest lucru este deosebit de periculos, în cazurile în care artera principală care duce au o lungime mai mare de 8 cm. Cu toate acestea Yashargil convins că ascuțite „umflarea“ este doar o consecință a extirparii non-radicală a AVM.
10. Dacă, în ciuda tuturor precauțiilor, ați oprit prematur vena de drenaj și AVM a crescut în volum, ar trebui să reduceți urgent tensiunea arterială la 70-80 mmHg. Acest lucru poate preveni rupturile multiple ale vaselor și vă va permite să găsiți arterele de alimentare și să le dezactivați în mod consecvent.
11. Dacă, totuși, au apărut mai multe izbucniri ale vaselor AVM, nu vă grăbiți să le coagulați, acest lucru va crește doar sângerarea. Apăsați-le cu benzi de bumbac umezite cu peroxid de hidrogen, și, cât mai curând posibil, căutați arterele de alimentare și opriți-le. Doar astfel de tactici vor salva viața pacientului.
12. Dacă chirurgul supraestimă abilitățile sale și în timpul operației a realizat că nu poate produce extirpare radicală, el poate opri operația dacă:
    • a) fluxul de la AVM nu a fost încălcat;
    • b) fluxul arterial spre acesta este redus;
    • c) hemostaza este ideală chiar și pe fundalul hipertensiunii arteriale artificiale.
13. Nu puteți merge în mod intenționat pentru îndepărtarea parțială a malformației arteriovenoase.
14. Mergeți la operație, trebuie să vă gândiți întotdeauna la posibila transfuzie de sânge. Cu cât mărimea AVM este mai mare, cu atât mai mult sânge va fi necesar în timpul operației.
15. Pierderea de sânge până la 1 litru poate fi compensată prin soluții de înlocuire cu plasmă, însă pierderile mari de sânge necesită transfuzii de sânge. Recomandăm ca proba de sânge să fie prelevată la 200 ml la pacient înainte de operație de 1-2 ori și trebuie să se efectueze o reinfuzie în timpul operației. Acest lucru permite în majoritatea cazurilor să se facă fără sânge donator.
16. Radicalitatea extirpării AVM este indicată de o schimbare a colorării tuturor venelor drenate: ele devin întunecate în culoarea cireșului. Conservarea cel puțin a unei vene roșii strălucitoare indică o operație non-chirurgicală.

Împreună cu extirparea radicală a malformației arteriovenoase, ocluzia endovasculară a AVM a fost introdusă în ultimii ani. În acest scop, se utilizează introducerea diferitelor substanțe trombice în vasele de malformații. Anterior, acestea erau compoziții bazate pe compuși lipici - cianocrilați. Acum, cel mai promițător este embolinul, care este o soluție de 10% din poliuretanul linear cu greutate moleculară mică în dimetilsulfoxid anhidru. Emboline în timpul contactului cu sângele provoacă o dezvoltare rapidă a consistenței trombilor fibrilare-elastice. În cele mai multe cazuri, AVM poate fi oprit subtotal (90-95%), acest lucru este suficient pentru a preveni ruptura sa repetată. Ocluzia endovasculară este cea mai indicată la pacienții cu ganglionare subcorticală AVM și un pod, precum și cu AVM gigantic de orice locație. Într-o serie de cazuri, embolizarea endovasculară a AVM se efectuează ca prima etapă înainte de extirparea sa radicală. Acest lucru duce la o reducere a pierderii de sânge în timpul unei intervenții chirurgicale deschise.

Malformațiile cu volum mic și mediu pot fi, de asemenea, coagulate de un fascicul de protoni directionat, dar aplicarea acestei metode este posibilă numai în clinicile echipate cu un accelerator liniar. În acest sens, metoda nu a găsit încă o aplicare largă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]