Dislipidemie

Dislipidemia este o creștere a colesterolului din plasmă și (sau) o scădere a nivelului trigliceridelor sau HDL, care contribuie la dezvoltarea aterosclerozei. Dislipidemia poate fi primară (determinată genetic) sau secundară. Diagnosticul se stabilește prin măsurarea nivelurilor colesterolului total, trigliceridelor și lipoproteinelor din plasma sanguină. Dislipidemia este tratată pe baza conformității cu o dietă specifică, prin exerciții fizice și prin administrarea de medicamente care reduc conținutul de lipide.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Cauze dislipidemii

Dislipidemia este motivele de dezvoltare primare - mutatii genetice unice sau multiple, ca urmare, pacienții au supraproducție sau eliberarea defectuoasa a trigliceridelor si a colesterolului LDL sau gipoproduktsiya sau excreție excesivă a HDL. Tulburări primare ale metabolismului lipidic este suspectat la pacienți, în cazul în care există semne clinice ale unei afecțiuni, cum ar fi dislipidemia, dezvoltarea timpurie a aterosclerozei sistemice si a bolii arterelor coronare (vârsta de 60 de ani), familia istoriei sau CHD stabilit nivelul colesterolului seric> 240 mg / dl (> 6,2 mmoli / L). Tulburările primare sunt cea mai frecventă cauză de dezvoltare în copilărie și într-un procent mic de cazuri la adulți. Multe nume reflectă încă vechea nomenclatură, potrivit căreia lipoproteine sunt împărțite în lanțuri A și B ale gelului de separare electroforetică.

Dislipidemia la adulți se datorează cel mai adesea cauzelor secundare. Cei mai importanți factori în dezvoltarea acesteia în țările dezvoltate - un stil de viață sedentar, supraalimentarea, în special abuzul de alimente grase care conțin grăsimi, colesterol și acizi grași trans (TFAS) saturate. TLC sunt acizi grași polinesaturați, la care au fost adăugați atomi de hidrogen; ele sunt cele mai utilizate pe scară largă în procesul de procesare a alimentelor și sunt agraogene, grase saturate. Alte cauze secundare frecvente includ diabetul zaharat, abuzul de alcool, insuficiență renală cronică, sau pierderea completă a funcției renale, hipotiroidism, ciroza biliară primară, și alte boli de ficat colestatice lekarstvennoindutsirovannuyu patologie (astfel de medicamente ca tiazide blocante, retinoizi, medicamente antiretrovirale foarte active, estrogen și progesteron și glucocorticoizi).

Dislipidemia dezvoltă adesea pe fondul  diabetului, deoarece pacienții cu diabet sunt predispuse la aterogeneză in asociere cu niveluri hipertrigliceridemie și LDL ridicat , cu niveluri simultan mai scăzute ale fracțiunilor de HDL (dislipidemie diabetică, hipertrigliceridemie, giperapo B). Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă un risc deosebit de mare de a dezvolta o afecțiune cum ar fi dislipidemia. Combinații clinice pot include obezitate severa si control redus diabet (sau), ceea ce poate duce la creșterea SLC circulația sângelui, ceea ce duce la o creștere a producției VLDL în ficat. Trigliceridele bogat VLDL apoi transferat la TG și a colesterolului în LDL și HDL, ajutând formarea TG-bogate, LDL mici, cu densitate scăzută și TG-bogat HDL este de ieșire. Dislipidemie diabetica este adesea exacerbată atunci cand un pacient este semnificativ depășit kallorazha zilnic și activitatea fizică redusă, ceea ce este caracteristic stilului de viață la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Femeile cu diabet zaharat de tip 2 pot avea un anumit risc de a dezvolta boli cardiovasculare.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneza

Nu există o divizare naturală în nivelurile normale și anormale ale lipidelor, deoarece măsurarea lipidelor este un proces lung. Există o relație liniară între nivelurile de lipide din sânge și riscul de a dezvolta boli cardiovasculare, astfel încât mulți oameni care au niveluri "normale" de colesterol fac eforturi pentru al face chiar mai mic. În consecință, nu există un interval specific de valori digitale ale nivelurilor care să indice o afecțiune cum ar fi dislipidemia; acest termen este suprapus pe acele niveluri ale lipidelor din sânge, care sunt susceptibile de corecție terapeutică ulterioară.

Dovezile cu privire la beneficiile unei astfel de corecții sunt suficient de convingătoare pentru nivelurile LDL ușor ridicate și mai puțin convingătoare pentru sarcina de scădere a nivelurilor crescute ale trigliceridelor și a creșterii nivelurilor scăzute de HDL; în parte deoarece nivelele crescute de trigliceride și nivelele scăzute de HDL-C sunt factori de risc mai puternici pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare la femei decât la bărbați.

[13], [14], [15], [16],

Simptome dislipidemii

Dislipidemia în sine nu are propriile simptome, dar poate duce la apariția simptomelor clinice ale bolilor cardiovasculare, incluzând IHD și obstrucționarea aterosclerozei vaselor membrelor inferioare. Un nivel ridicat de trigliceride [> 1000 mg / dl (> 11,3 mmol / l)] poate fi cauza pancreatitei acute.

Nivelurile ridicate de LDL poate duce la pleoapelor xanthomatosis, formarea de ceata corneei și xantoma tendon, detectabile pe Ahile, cot și genunchi tendoane și articulații în jurul metacarpophalngeal. La pacienții homozigoți cu evoluția hipercolesterolemiei familiale, pot apărea și semne clinice suplimentare sub formă de xantomi plantari sau cutanat. Pacienții cu o creștere semnificativă a nivelului trigliceridelor poate fi ksantomatoznye erupții cutanate pe pielea trunchiului, spate, coatele, fese, genunchi, antebrațe și picioare. Pacienții cu o dysbetalepoproteinemie destul de rară pot avea xantomi palmar și plantar.

Hipertrigliceridemiei Exprimat [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / L)] poate duce la apariția arterelor retiniene si venele crema alba Fat (lipemiei retinalis). Creșterea bruscă a nivelurilor lipidelor din sânge clinic se manifestă și prin apariția incluziunilor "lactate" albe în plasma sanguină.

[17], [18], [19], [20]

Formulare

Dislipidemia este clasificată în mod tradițional , în funcție de modelul de creștere a dimensiunii lipidelor si lipoproteinelor (clasificare Fredrickson). Dislipidemia împarte unitatea primară și secundară și efectuează o funcție de creșterea numai  colesterol  (hipercolesterolemie pură sau izolată) , sau în funcție de creșterea și colesterolului și trigliceridelor (Mixtă sau hiperlipidemiei combinate). Sistemul de clasificare de mai sus nu afectează anomalii specifice de lipoproteine ( de exemplu, reduce sau crește LDL HDL), care poate duce la boli nosologică, in ciuda nivelurilor normale de colesterol și trigliceride din plasma sanguină.

[21], [22], [23]

Diagnostice dislipidemii

Dislipidemia se stabilește pe baza măsurării nivelurilor lipidelor serice, deși un astfel de studiu poate să nu fie necesar datorită prezenței unei imagini clinice caracteristice la pacienți. Măsurătorile de rutină (spectrul lipidic) includ determinarea nivelului colesterolului total (OX), trigliceridelor, HDL și LDL.

Măsurarea directă a colesterolului total, a trigliceridelor și a HDL în plasma sanguină; Valorile cantitative ale colesterolului total si trigliceridelor reflecta colesterolului și trigliceridelor din toate lipoproteinelor circulante, inclusiv chilomicroni, VLDL, IDL, LDL și HDL. Nivelul de oscilație a valorilor OX este de aproximativ 10%, iar TG - până la 25% în măsurarea zilnică chiar și în absența unei forme nosologice a bolii. OX și HDL pot fi măsurate și nu pot fi posibile, totuși, la majoritatea pacienților, pentru a obține cele mai corecte rezultate, studiul trebuie efectuat strict pe stomacul gol.

Toate măsurătorile trebuie efectuate la pacienți sănătoși (în afara bolilor inflamatorii acute), deoarece în condiții de inflamație acută cresc nivelul trigliceridelor și colesterolul - cade. Spectrul de lipide rămâne valabil pentru primele 24 de ore după apariția MI și atunci apar modificări.

Cantitatea cea mai frecvent măsurată de LDL, care reflectă cantitatea de colesterol care nu este conținută în HDL și VLDL; nivelul VLDL este calculat din conținutul de trigliceride (TG / 5), adică LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (formula Friedland). Colesterolul este conținută în VLDL calculată în conformitate cu nivelul trigliceridelor (TG / 5), deoarece concentrația de colesterol în particule VLDL tipic 1/5 din totalul lipidelor din particula. Acest calcul este corect doar atunci când nivelul trigliceridelor este <400 mg / dl și pacientul este examinat pe stomacul gol, deoarece mâncarea crește conținutul de trigliceride din sânge. Se calculează cantitatea de LDL care poate fi, dacă măsurați cantitatea de colesterol conținută în CSPP și apolipoproteine (ocolind HDL și chilomicronii).

LDL poate fi măsurată direct în plasma din sânge folosind metoda ultracentrifugare, prin care chilomicronilor separate și fracțiile VLDL din HDL și LDL, și printr-o metodă imunotestare enzimatică. Măsurarea directă în plasmă poate fi util la unii pacienți cu valori crescute ale trigliceridelor, în scopul de a determina dacă, de asemenea, a crescut și a LDL, dar acest studiu nu este o rutină directă în practica clinică. Determinarea rolului apo B este în procesul de învățare, deoarece nivelurile sale reflectă toate non-HDL-colesterol (r. E. Cholesterol conținute în VLDL, resturi VLDL, LPPP și LDL) și pot fi predictori mai buni ai riscului CHD decat doar o LDL.

Spectrul de lipide pe termen lung trebuie stabilit la toți adulții> 20 de ani și repetat ulterior la fiecare 5 ani. Măsurarea nivelurilor de lipide trebuie să fie completate prin determinarea prezenței altor factori de risc cardiovascular, cum ar fi diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arterială și prezența unui istoric familial de boli cardiace coronariene la barbati, 1 st grad de rudenie până la 55 de ani sau la femei, 1 st grad de rudenie de până la 65 de ani.

La o anumită vârstă, după care pacienții nu ar avea nevoie de screening suplimentar, nu este nevoie, dar, evident, nevoia de screening dispare atunci când pacienții ating limita de 80 de ani, mai ales dacă au IHD.

Scopul examinării ecranate indicat la pacienții cu vârsta de 20 ani care au factori de risc ateroscleroza, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiune arteriala, fumatul si obezitatea, forme ereditare de boli cardiace coronariene în familie imediată, strămoșii sau frații sau, în cazul creșterii nivelului de colesterol de peste 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l), dislipidemie sau rude. Dacă informațiile despre legătura de rudenie nu este disponibil ca și în cazul adoptării copiilor, screening-ul se efectuează la latitudinea medicului curant.

Pacienții cu forme ereditare de boli coronariene si nivelurile normale (sau aproape normale) ale lipidelor la pacienții cu istoric familial bogat de niveluri boli cardiovasculare sau de LDL ridicat, refractare la terapia medicală, încă trebuie măsurate nivelurile apolipoproteinei [Lp (a)]. Niveluri de Lp (a) poate fi, de asemenea, măsurate direct în plasma din sânge a pacienților cu niveluri ridicate de LDL-limită pentru a aborda problema corecției medicale. La aceiasi pacienti, nivelul de proteina C-reactiva si homocisteina poate fi determinat.

Metode de laborator de cauze secundare care declanșează această condiție ca dislipidemie, inclusiv definirea glicemiei, enzimelor hepatice, creatinina, nivelul TSH si proteine urina - pentru a fi implementată în majoritatea pacienților identificați inițial dislipidemie și în cazul dinamicii negative, inexplicabile ale componentelor individuale profilul lipidic.

[24], [25], [26], [27]

Tratament dislipidemii

Dislipidemia este tratată prin prescrierea tuturor pacienților cu IHD (profilaxie secundară) și, în unele cazuri, a pacienților fără IHD (prevenție primară). Orientările elaborate de Comisie cu privire la tratamentul aterosclerozei la adulți (ATP III), acționând în cadrul Programului Național de Educație (NCEP), este cea mai autoritară ediție științifică și practică, care sunt definite în mod direct indicații pentru tratamentul pacienților adulți. În ghid, recomandările sunt reduse la scăderea nivelelor ridicate de LDL și la implementarea prevenirii secundare, menite să trateze niveluri ridicate de TG, niveluri scăzute de HDL și sindrom metabolic. Într-un tratament manual alternativ (Sheffield tabel) se utilizează raportul OH: HDL în combinație cu factori de risc verificarea CHD pentru prevenirea riscului cardiovascular, dar această abordare nu conduce la efectul dorit de tratament profilactic.

Tactica terapeutică la copii nu este dezvoltată. Strict să adere la un anumit regim alimentar în timpul copilăriei - sarcină dificilă, și, în plus, nu există dovezi științifice fiabile că reducerea nivelurilor de lipide la copii este o metodă eficientă de prevenire a bolilor cardiovasculare în același pacient în viitor. În plus, problema numirii terapiei cu reducerea lipidelor și a eficacității acesteia pentru o lungă perioadă de timp (de ani de zile) este destul de controversată. Cu toate acestea, Academia Pediatrică Americană (AAR) recomandă ca această terapie să fie utilizată la unii copii cu LDL crescut.

Regimul de tratament specific depinde de anomalia stabilită a metabolismului lipidic, deși există adesea un model mixt de tulburări metabolice ale lipidelor. Și la unii pacienți, anomaliile unice ale metabolismului lipidic pot necesita o abordare terapeutică integrată, inclusiv utilizarea mai multor tipuri de tratament; în alte cazuri, utilizarea aceleiași metode terapeutice cu mai multe tipuri de tulburări metabolice ale lipidelor poate fi destul de eficientă. Măsurile terapeutice trebuie să includă întotdeauna tratamentul hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat, renunțarea la fumat și la acei pacienți la care riscul de infarct miocardic sau deces de cauză cardiovasculară în următorii 10 ani, 10% sau mai mult (evaluată din tabelul. Framingema tabelul. 1596 și 1597), numirea obligatorie a unor doze mici de aspirină.

În general, regimurile terapeutice pentru ambele sexe sunt aceleași.

Niveluri ridicate ale LDL

Orientarea ATP III recomandă tratamentul la adulți cu LDL crescut și antecedente de boală coronariană.

Condițiile clinice, fac parte din grupul de risc de evenimente cardiace în viitor, similar cu criteriile de risc boala arteriala mai coronariene (echivalente CHD, cum ar fi diabetul zaharat, anevrism aortic abdominal, ateroscleroza vasculară periferică și ateroscleroza carotidiană, manifestată prin simptome clinice), pe baza cărora pacientul; sau prezența a 2 factori de risc pentru dezvoltarea IHD. Conform recomandărilor prezentate în ghidul ATP III, acești pacienți trebuie să aibă un LDL mai mic de 100 mg / dl, dar este evident că, în practică, obiectivul terapiei este chiar mai rigid - păstrați LDL mai mic de 70 mg / dl, și anume aceste cifre sunt optime pentru pacienți cu un risc foarte ridicat (de exemplu, cu boala arterelor coronare si a stabilit diabet si alti factori de risc insuficient controlat, în prezența sindromului metabolic sau a sindromului coronarian acut). La asignarea terapia medicamentoasă este de dorit doza preparatelor prevăzute reducerea nivelurilor de LDL cu cel puțin 30-40%.

AAR recomandă numirea dieteoterapiei la copiii cu un nivel LDL de peste 110 mg / dl. Tratamentul medicamentos pentru copiii mai mari de 10 ani, în cazul unui răspuns terapeutic slab pentru terapia cu dieta si nivelul de LDL colesterol persistenta 190 mg / dl și mai sus, fara antecedente familiale de boli cardiovasculare ereditare. Efectuarea tratamentul medicamentos este recomandat pentru copii mai mari de 10 ani, cu un nivel de LDL de 160 mg / dl și mai sus și prezența simultană a unui istoric familial de boli cardiovasculare sau care au doi sau mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea acestei patologii. Factorii de risc în copilărie, pe lângă istoricul familial și diabet zaharat, includ fumatul, hipertensiunea arterială, nivelurile scăzute de HDL-C (<35 mg / dl), obezitatea și hipodinamia.

Abordarea terapeutică include schimbarea stilului de viață obișnuit (luând în considerare dieta și nevoia de activitate fizică), luând medicamente, suplimente alimentare, fizioterapie și alte proceduri și metode experimentale de tratament. Multe dintre cele de mai sus sunt, de asemenea, eficiente pentru tratamentul altor tulburări de metabolizare a lipidelor. O activitate fizică suficientă are un efect direct direct asupra scăderii nivelelor LDL la unii pacienți, ceea ce este, de asemenea, util pentru controlul ideal al greutății corporale.

Modificarea regimului obișnuit și natura nutriției și a activității fizice ar trebui, în orice caz, să fie considerate elementele inițiale ale terapiei, ori de câte ori este efectuată.

Dieta terapeutică include o reducere a conținutului de grăsimi saturate și colesterol; crește conținutul de grăsimi monosaturate, fibre dietetice și carbohidrați obișnuiți și atinge o greutate corporală ideală. În aceste scopuri, este adesea foarte util să se consulte un dietetician, în special la pacienții vârstnici care au dislipidemie.

Durata perioadei dedicate schimbării stilului de viață obișnuit, folosită înainte de începerea terapiei cu scăderea lipidelor, este destul de controversată. La pacienții cu risc cardiovascular mediu sau scăzut, este prudent să se aloce pentru aceasta de la 3 la 6 luni. De obicei, 2-3 vizite de pacient la medic sunt suficiente timp de 2-3 luni pentru a evalua motivația și a determina gradul de aderență al pacientului la cadrul dietetic stabilit.

Terapia cu medicamente este următorul pas pe care îl folosiți atunci când modificați un singur mod de viață este ineficient. Cu toate acestea, pentru pacienții cu LDL crescute semnificativ [> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] și riscul cardiovascular ridicat al tratamentului cu medicamente trebuie combinate cu dieta și exercițiile fizice de la începutul măsurilor terapeutice.

Statinele sunt medicamentele de alegere pentru corectarea nivelului de LDL, evident că reduc riscul de mortalitate cardiovasculară. Statinele inhibă hidroximetilglutaril CoA reductaza, o enzimă cheie în sinteza colesterolului, prin reglarea receptorilor LDL și creșterea clearance-ului LDL. Medicamentele din acest grup reduc nivelurile de LDL cu până la 60% și determină o ușoară creștere a HDL și o scădere moderată a nivelurilor de TG. Statinele contribuie, de asemenea, la reducerea inflamației intraarteriale și (sau) sistemice prin stimularea producției de oxid nitric endotelial; ele pot reduce de asemenea depunerea LDL în macrofagele endoteliale și conținutul de colesterol în membranele celulare în dezvoltarea proceselor de inflamație cronică sistemică. Acest efect antiinflamator se manifestă ca aterogen, chiar și în absența creșterii lipidelor. Efectele secundare sunt nespecifice, dar se manifestă ca o creștere a enzimelor hepatice și dezvoltarea miozitei sau a rabdomiolizei.

Este descrisă evoluția intoxicației musculare și fără creșterea enzimelor. Dezvoltarea de efecte secundare este mai raspandita la pacienții vârstnici și senil cu patologie concomitentă de organe multiple și care primesc terapie multidrog. La unii pacienți, înlocuirea în tratamentul uneia altă reducere a dozei cu statine sau statine elimină toate problemele asociate cu efectele secundare ale medicamentului. Toxicitate musculară este cel mai pronunțat atunci când unele dintre statine utilizate împreună cu medicamente care inhibă RZA4 citocrom (de exemplu, coroborat cu antibiotikamimakrolidami, azolilor antifungii ciclosporinele grup), și cu fibrați, în particular, gemfibrozil. Statine proprietăți sunt comune tuturor grupurilor de medicamente si difera putin de la fiecare medicament special, cu toate acestea selecția sa depinde de starea pacientului, precum și nivelul de experiență al personalului LDL.

Chelatorii acizilor biliari (FFA) blochează reabsorbția acizilor biliari în intestin, au un puternic invers de reglare efect asupra receptorilor LDL hepatice, facilitând captarea colesterolului circulant pentru sinteza bilei. Preparatele din acest grup contribuie la reducerea mortalității cardiovasculare. Pentru a activa scăderea sechestranți ai acizilor biliari LDL utilizate în mod obișnuit în asociere cu medicamente sau statine și acid nicotinic sunt medicamente de elecție pentru atribuirea la copii și femei, planificarea sarcinii. Aceste medicamente sunt suficient de eficiente grup de medicamente de reducere a lipidelor, dar utilizarea lor este limitată din cauza efectelor secundare cauzate de acestea ca flatulență, greață, crampe și constipație. Mai mult, acestea pot crește, de asemenea, nivelurile de TG, astfel încât funcția lor este contraindicat la pacienții cu hipertrigliceridemie. Colestiramină și colestipol, dar nu kolezevelam incompatibile (inhibă absorbția), cu utilizarea concomitentă a altor medicamente - toate cunoscute tiazidice, rblokatorami, warfarina, digoxina și tiroxină - efectul lor pot fi netezite atunci când alocă SLC timp de 4 ore înainte sau 1 oră după primirea acestora .

Ezetimib (Ezetimibe) inhibă absorbția intestinală a colesterolului, fitosterolului. De obicei, reduce LDL cu doar 15-20% și determină o creștere mică a HDL și o scădere moderată a TG. Ezetimibe poate fi utilizat ca monoterapie la pacienții cu intoleranță de medicamente statine sau pot fi desemnate in asociere cu statine la pacienții tratați cu doze maxime de medicamente din acest grup și au o creștere persistentă a LDL. Efectele secundare sunt rare.

Suplimentul la tratamentul sub formă de dietă de scădere a lipidelor include utilizarea de fibre dietetice și de margarină accesibilă, care conține grăsimi vegetale (sitosterol și campesterol) sau stanoli. În ultimul caz, este posibil să se realizeze o scădere a LDL la maxim 10% fără nici un efect asupra nivelurilor de HDL și TG prin substituirea competitivă a colesterolului cu epiteliul vilos al intestinului subțire. Adăugarea usturoiului și nuci ca ingredient alimentar care reduce concentrațiile de LDL nu este recomandată din cauza eficacității minime aparente a acestor suplimente.

Tratamente suplimentare incluse în terapia complexă pentru pacienții cu hiperlipidemie severă (LDL <300 mg / dl), refractar la tratamentul convențional, de exemplu, ceea ce se observă în hipercolesterolemie ereditară. Gama de activități terapeutice includ afereza (plasmafereza) LDL (în care toate LDL îndepărtate prin substituție cu plasmă extracorporeală) by-pass ileal (blocarea reabsorbției acizilor biliari) și by-pass portocaval (reducând astfel sinteza de LDL și, deși mecanismul este necunoscut). LDL afereză este o procedură de alegere în cele mai multe cazuri în care dislipidemie, ca urmare a tratamentului cu cele mai avansate nu este încă posibil pentru a obține un efect de scădere a LDL adecvat. Aferezei LDL este, de asemenea, utilizat în general la pacienți cu homozigotă familială tip hipercolesterolemia de moștenire în care există un răspuns limitat sau nici un răspuns a fost observată în tratamentul medicamentos.

Printre noile metode dezvoltate in prezent de scadere a colesterolului LDL în viitorul apropiat poate fi aplicat agonist al receptorilor, un peroxizomilor (PPAR) având fibratopodobnym tiazolidindionopodobnym și proprietăți de activatori ai receptorului LDL, recombinanții activator LPL si apo E. Vaccinarea medicamente colesterol proliferator-activat (pentru a induce anti anticorpii -LPNP și accelerarea clearance seric LDL) și inginerie transgenice (transferul de gene) sunt direcții conceptuale ale cercetării, a torye astăzi sunt în curs de studiu, dar punerea în aplicare clinică a ceea ce este posibil, în câțiva ani.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Niveluri ridicate de trigliceride

Până în prezent , nu este clar dacă are un nivel ridicat de  trigliceride  influență independentă asupra dezvoltării bolilor cardiovasculare precum și o creștere a trigliceridelor asociate cu multiple anomalii metabolice care conduc și dezvoltarea CHD ( de exemplu, diabetul zaharat, sindrom metabolic). Conform consensului, reducerea nivelurilor ridicate de trigliceride este justificată clinic. Nu există obiective terapeutice specifice pentru corectarea hipertrigliceridemiei, dar în general sunt considerate de dorit niveluri de trigliceride <150 mg / dl (1,7 mmol / l). Nu există recomandări specifice pentru tratamentul trigliceridelor crescute la copii.

Terapia inițială include modificări ale stilului de viață (exerciții măsurate, combaterea excesului de greutate corporală și abținerea de a consuma zahăr rafinat și alcool). Dieta Adăugarea (2 până la 4 ori pe săptămână) mese de pește bogate 3 acizi grași, poate fi eficace clinic dar numărul 3 acizi grași din pește sunt adesea mai mici decât este necesar, cu toate acestea, ar putea fi necesar să se recurgă la utilizarea de aditivi alimentari. La pacienții cu diabet zaharat și la care se observă dislipidemie, valorile glicemiei trebuie monitorizate îndeaproape. Dacă măsurile de mai sus sunt ineficiente, utilizarea medicamentelor care scad lipidele ar trebui considerată adecvată. Pacienților cu niveluri foarte ridicate de trigliceride ar trebui să li se prescrie o terapie medicamentoasă din momentul diagnosticului pentru a reduce cât mai curând riscul de pancreatită acută.

Aportul de fibrați reduce nivelul trigliceridelor cu aproximativ 50%. Ei încep să stimuleze LPL endotelial, ceea ce duce la o creștere a proceselor de oxidare a acizilor grași în ficat și la mușchi și la scăderea sintezei intrahepatice a VLDL. Pregătirile din acest grup măresc și un PVP cu aproape 20%. Fibrații pot provoca reacții adverse din tractul gastrointestinal, inclusiv dispepsie și dureri abdominale. În unele cazuri, pot provoca colelitiază. Fibrele promovează dezvoltarea intoxicației musculare în cazurile în care sunt prescrise împreună cu statinele și potențează efectele warfarinei.

Utilizarea preparatelor de acid nicotinic poate avea, de asemenea, un efect clinic pozitiv.

Statinele pot fi utilizate la pacienții cu un nivel al trigliceridelor <500 mg / dl dacă există, de asemenea, un LDL crescut; ele pot reduce și LDL, și TG și încă VLDL. Fibrații sunt medicamente alese numai în cazul unui nivel ridicat de trigliceride la pacient și care au dislipidemie.

Omega-3 acizi grași, în doze mari [1-6 g / zi de acid eykosapentanoevoy (EPA) și acidul dokosaheksaenoevoy (DHA)] poate avea un efect pozitiv asupra reducerii nivelului trigliceridelor. 3 acizi grași EPA și DHA sunt conținute ca ingrediente active în capsule de ulei de pește sau 3. Efectele secundare includ diareea și eructații și poate fi redusă prin împărțirea dozei zilnice de capsule cu ulei de pește pentru a primi 2 sau 3 ori pe zi, în timpul mesei. Scopul acizilor grași 3 poate fi util în tratamentul altor boli.

[34], [35], [36], [37], [38]

HDL scăzut

Rezultatul măsurilor terapeutice care vizează creșterea nivelului HDL poate fi o reducere a riscului de deces, dar publicațiile științifice pe această temă sunt puține. În orientările ATP III, HDL scăzut este definit ca <40 mg / dl (<1,04 mmol / l); liniile directoare nu indică în mod explicit obiectivele terapeutice ale nivelurilor de HDL-C și se recomandă ca medicamentele induse de medicamente să fie utilizate pentru a crește nivelurile HDL numai după atingerea țintelor specifice LDL. Tratamentul nivelurilor ridicate de LDL și TG conduce deseori la normalizarea nivelurilor de HDL, astfel încât, uneori, ca urmare a tratamentului, toate cele trei obiective pot fi atinse simultan. Nu există instrucțiuni oficiale pentru tratarea unui nivel scăzut de HDL la copii.

Măsurile terapeutice includ intensificarea efortului fizic și adăugarea de grăsimi monosaturate la regimul alimentar. Alcoolul crește nivelul HDL, dar utilizarea sa nu este recomandată ca tratament terapeutic datorită numeroaselor alte efecte secundare ale aportului său. Terapia cu medicamente este recomandată în cazurile în care o schimbare a stilului de viață nu este suficientă pentru atingerea obiectivelor.

Acidul nicotinic (niacin) este cel mai eficient medicament pentru creșterea nivelului de HDL. Mecanismul acțiunii sale este necunoscut, dar are un efect asupra creșterii HDL și asupra inhibării clearance-ului HDL și poate promova mobilizarea colesterolului din macrofage. Niacina reduce, de asemenea, nivelul TG și în doze de la 1500 la 2000 mg / zi reduce LDL. Niacinul provoacă o răsună de sânge (și roșeața asociată a pielii), senzația de greață și greață; prescrierea de doze mici de aspirină poate împiedica dezvoltarea acestor reacții adverse, iar impactul lent al dozelor mici împărțite în mai multe doze pe zi este adesea motivul pentru o scădere semnificativă a severității efectelor secundare. Niacina poate determina creșterea enzimelor hepatice și rareori insuficiența hepatică, rezistența la insulină, hiperuricemia și guta. De asemenea, poate ajuta la creșterea nivelului de homocisteină. La pacienții cu LDL moderat și sub nivelul mediu al HDL, tratamentul cu niacin în asociere cu statine poate fi foarte eficient în prevenirea bolilor cardiovasculare.

Fibrele cresc conținutul HDL. Infuzia de HDL recombinant (de exemplu, apolipoproteina A1 Milano, HDL realizare particular, în care aminoacidul cisteină substituit pentru arginină la poziția 173, care permite formarea unui dimer) sunt astăzi un tratament promițător pentru ateroscleroza, dar necesită elaborarea ulterioară. Torcetrapib - inhibitor CETP crește semnificativ HDL și scade colesterolul LDL, dar eficacitatea sa nu a fost dovedită în ateroscleroza, iar acest medicament are nevoie, de asemenea, un studiu mai aprofundat.

Niveluri crescute de lipoproteine (a)

Limita superioară a normei pentru lipoproteine (a) este de aproximativ 30 mg / dl (0,8 mmol / l), dar valorile individuale în rândul populațiilor africane și americane sunt mai mari. Până în prezent, există foarte puține medicamente care pot afecta nivelurile ridicate de lipoproteine (a) sau pot demonstra eficacitatea clinică a acestor efecte. Niacinul este singurul medicament care reduce direct nivelul lipoproteinelor (a); când se administrează în doze mari, poate reduce lipoproteinele (a) cu aproximativ 20%. Tactica terapeutică uzuală la pacienții cu niveluri ridicate de lipoproteine (a) este o reducere activă a nivelurilor LDL.

[39], [40]

Cum este tratată dislipidemia?

Dialipidemia diabetică este tratată cu o schimbare a stilului de viață combinată cu o prescripție statinică pentru a reduce nivelurile de LDL și / sau fibrate pentru a reduce nivelurile de TG. Metforminul reduce nivelul de TG, care poate fi motivul alegerii preferate a acestui medicament printre toți agenții antihiperglicemici în numirea tratamentului la un pacient cu diabet zaharat. Unele tiazolidindione (TZD) contribuie la creșterea atât a HDL cât și a LDL (probabil, într-o măsură mai mică, a celor care au un efect aterogen). Unele TZD reduc de asemenea TG. Aceste medicamente nu ar trebui să fie selectate ca medicamente principale pentru scăderea lipidelor în tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic la pacienții cu diabet zaharat, dar pot fi folosiți ca terapie suplimentară. Pacienții cu niveluri foarte ridicate de TG și controlul diabetului, alții decât TG optim, pot avea un răspuns mai bun la terapia cu insulină decât medicamentele hipoglicemiante orale.

Dislipidemia la pacienții cu hipotiroidism, boală renală și / sau boală hepatică obstructivă implică mai întâi tratamentul pentru cauzele care stau la baza și apoi anomalii ale metabolismului lipidic. Nivelurile modificate ale spectrului lipidic la pacienții cu o funcție ușoară a tiroidei (nivelul TSH la limita superioară a normei) sunt normalizate prin numirea terapiei de substituție hormonală. Ar trebui considerat rezonabil reducerea dozei sau întreruperea completă a medicamentului, ceea ce a cauzat o încălcare a metabolismului lipidic.

Monitorizarea dislipidemiilor 

Nivelurile spectrului de lipide după începerea tratamentului trebuie verificate periodic. Nu există date care să confirme existența unor intervale speciale de monitorizare, dar măsurarea nivelurilor de lipide la 2-3 luni de la începerea sau schimbarea tratamentului și apoi de 1 sau 2 ori pe an după stabilizarea nivelului de lipide este o practică obișnuită.

Deși cazuri rare de hepatotoxicitate și acumularea de toxine musculare in timpul tratamentului cu statine (0,5-2% din toate cazurile), este un popular recomandări sub condiție, cum ar fi măsurarea dislipidemie inițiale ale enzimelor hepatice și musculare la începutul tratamentului. Mulți specialiști utilizează cel puțin un studiu suplimentar al enzimelor hepatice 4-12 săptămâni după începerea tratamentului și apoi anual pe fundalul terapiei. Terapia cu statine poate fi continuată până când enzimele hepatice sunt de peste 3 ori mai mari decât limita superioară a normei. Nivelul enzimelor musculare nu trebuie monitorizat în mod regulat până când pacienții nu dezvoltă mialgii sau alte simptome ale leziunilor musculare.

Prognoză

Dislipidemia are un prognostic variabil, depinde de dinamica spectrului lipidic și de prezența altor factori de risc pentru bolile cardiovasculare.

[41]