Colită ulcerativă nespecifică

Colita ulceroasă este o boală ulcero-inflamatorie cronică a membranei mucoase a colonului, caracterizată mai des de diareea sângeroasă. Simptomele extraintestinale ale colitei ulcerative, în special artrita, pot fi observate. Riscul pe termen lung de a dezvolta cancer de colon este mare. Diagnosticul se face cu o colonoscopie. Tratamentul colitei ulcerative nespecifice include 5-ASA, glucocorticoizii, imunomodulatoarele, anticotokinele, antibioticele și, uneori, tratamentul chirurgical.

[1], [2]

Ce cauzează colita ulcerativă nespecifică?

Cauzele colitei ulcerative nespecifice sunt necunoscute. Factorii etiologici prezumtivi sunt infecția ( viruși, bacterii ), nutriția irațională (o dietă scăzută în fibre dietetice). Mulți oameni consideră că ultimul factor este predispoziția la dezvoltarea bolii.

Cauzele colitei ulcerative nespecifice

Colita ulcerativa incepe de obicei cu un rect. Boala poate fi limitată numai la rect (proctitis ulcerativ) sau progres în direcția proximală, uneori implicând întregul intestin gros. Rare afectează întregul intestin gros.

Inflamația cu colită ulcerativă captează mucoasa și submucoasa, iar între țesutul normal și cel afectat rămâne o limită clară. Numai în cazuri grave, stratul muscular este implicat în proces. În stadiile incipiente, mucoasa arată eritematos, fin granulată și slăbită, cu o pierdere a modelului vascular normal și adesea cu zone de hemoragie dezordonate. Ulcerarea mare a mucoasei cu exudat purulent abundent caracterizează evoluția severă a bolii. Insulele în raport cu membranele mucoase inflamate normale sau hiperplastice (pseudopolipi) se extind deasupra zonelor de membrană mucoasă ulcerată. Nu se observă formarea fistulelor și a abceselor.

Se dezvoltă colită fulminantă în cazul ulcerației transmurale, în care se dezvoltă ileusul local și peritonita. În perioada de la câteva ore până la câteva zile intestinul gros își pierde tonusul muscular și începe să fie dilatat.

Un megacolon toxic (sau dilatarea toxică) se referă la o patologie de urgență în care inflamația transmurală severă duce la dilatarea colonului și, uneori, la perforare. Acest lucru apare adesea atunci când diametrul transversal al intestinului gros depășește 6 cm în timpul perioadei de exacerbare. Această afecțiune apare de obicei spontan în timpul colitei foarte severe, dar poate fi declanșată de opiacee sau de medicamente antidiarrale anticolinergice. Perforarea colonului crește semnificativ letalitatea.

Patogenie de colită ulcerativă nespecifică

Simptomele colitei ulcerative nespecifice

Diareea de sânge de intensitate și durată variază alternativ cu intervale asimptomatice. De obicei, exacerbarea începe acut cu dorințe frecvente de defecare, dureri moderate de crampe în abdomenul inferior, sânge și mucus în scaun. Unele cazuri apar după infecții (de exemplu, amebiasis, dizenterie bacteriană).

Dacă ulcerație este limitat recto-sigmoid Departamentul de scaun poate fi normal, dens si uscat, dar intre defecare mucus rectal poate fi lansat cu un dram de celule roșii din sânge și celule albe din sânge. Simptomele comune ale colitei ulcerative sunt absente sau ușoare. Dacă ulcerația progresează în direcția proximală, scaunul devine mai fluid și devine mai frecvent de 10 ori pe zi sau mai mult, cu dureri spastice severe și pacienți anxiosi cu tenesmus, inclusiv pe timp de noapte. Scaunul poate fi apoasă și conține mucus și adesea constă aproape în întregime din sânge și puroi. În cazuri severe, în câteva ore pacienții pot pierde o cantitate mare de sânge care necesită transfuzii urgente.

Colita fulminantă se manifestă prin diaree severă, febră până la 40 ° C, durere abdominală, semne de peritonită (de exemplu, tensiune protectoare, simptome peritoneale) și toxemie severă.

Simptomele comune ale colitei ulcerative sunt mai caracteristice bolilor severe și includ indispoziția, febra, anemia, anorexia și pierderea în greutate. Afecțiunile extraintestinale (în special din partea articulațiilor și a pielii) apar întotdeauna în prezența simptomelor generale.

Simptomele colitei ulcerative nespecifice

Diagnosticarea colitei ulcerative nespecifice

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Explicații inițiale ale colitei ulcerative nespecifice

Diagnosticul este așteptat în dezvoltarea simptomelor și semnelor tipice, în special dacă boala este însoțită de manifestări extraintestinale sau episoade similare în anamneză. Colita ulcerativă trebuie diferențiată de boala Crohn și de alte cauze ale colitei acute (de exemplu, infecția la ischemie la pacienții vârstnici).

La toți pacienții, este necesar să se examineze scaunul pentru agenții patogeni intestinali și Entamoeba histolytica trebuie exclusă din scaun imediat după golire. În cazul suspiciunii de amoebiasis, trebuie să se efectueze examinarea sosirilor din zonele epidemiologice pentru titruri serologice și probe de biopsie. Cu o utilizare anterioară a antibioticelor sau a spitalizării recente, este necesar să se efectueze studii privind scaunele pentru toxina Clostridium difficile. Pacienții cu risc trebuie supuși screeningului pentru HIV, gonoreea, virusul herpesului, chlamydia și amoebaia. Pacienții care iau medicamente imunosupresoare trebuie excluși de la infecții oportuniste (de exemplu, citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) sau de sarcom Kaposi. Dezvoltarea colitei este posibilă la femeile care utilizează contraceptive orale; O astfel de colită este de obicei rezolvată spontan după excluderea terapiei hormonale.

Trebuie efectuată sigmoscopia; acest studiu vă permite să confirmați vizual colita și să luați direct cultura pentru inocularea bacteriologică și evaluarea microscopică, precum și pentru biopsia zonelor afectate. Cu toate acestea, atât examinarea vizuală cât și biopsia pot fi neinformative în diagnosticare, deoarece leziuni similare apar la diferite tipuri de colită. Leziunile perianale severe, afectarea funcției rectale, lipsa sângerării și leziunile asimetrice sau segmentale ale colonului indică boala Crohn, nu colita ulcerativă. Nu efectuați imediat o colonoscopie; aceasta ar trebui să fie efectuată în conformitate cu indicațiile în caz de răspândire a inflamației la părțile intestinului proximal dincolo de raza sigmoidoscopului.

Este necesar să se efectueze studii de laborator pentru a identifica anemia, hipoalbuminemia și dezechilibrul electrolitic. Testele hepatice funcționale pot prezenta o creștere a nivelului fosfatazei alcaline și y-glutamiltranspeptidazei, care sugerează o posibilă dezvoltare a colangitei sclerozante primare. Anticorpii citoplasmatici antineutrofili perinucleari sunt relativ specifici (60-70%) pentru colita ulceroasă. Anticorpii anti- Saccharomyces cerevisiae sunt relativ specifici pentru boala Crohn. Cu toate acestea, aceste teste cu siguranță nu diferențiază aceste două boli și nu sunt recomandate pentru diagnosticul de rutină.

Studiile cu raze X nu sunt diagnostice, dar uneori ne permit să identificăm anomalii. Radiografia convențională a cavității abdominale poate vizualiza edemul mucoaselor, pierderea gaustării și absența unui scaun format în intestinul afectat. Irrigoscopia indică modificări similare, dar mai clar și poate demonstra, de asemenea, ulcerații, dar nu trebuie efectuată în perioada acută a bolii. O colonie scurtă, rigidă, cu mucoasă atrofică sau pseudopolozitivă, este adesea observată după câțiva ani de boală. Semnele cu raze X "amprentă" și leziunile segmentale indică mai mult ischemia intestinală sau, posibil, colita Crohn decât colita ulcerativă.

Simptome recurente ale colitei ulcerative nespecifice

Pacienții cu un diagnostic stabilit al bolii și recurența simptomelor tipice ar trebui să fie evaluate, dar nu este necesar întotdeauna ample de cercetare. În funcție de durata și severitatea simptomelor pot fi efectuate sigmoidoscopie sau colonoscopie, si hemoleucograma. Studiile bacteriologice trebuie efectuate pe scaun microflora, oua si paraziti si studii privind toxina C. Difficile in cazul atipice sau recurența simptomelor după amplificare prelungită remisie, în timpul unei boli infecțioase, sau după utilizarea de antibiotice atunci când suspiciunea clinică disponibile de boală.

Simptome fulminante ale colitei ulcerative nespecifice

Pacienții necesită o examinare suplimentară în caz de exacerbări acute acute. Este necesar să se efectueze radiografia cavității abdominale în poziția din spate și în poziția verticală a corpului; În acest caz, este posibil să se identifice un megacolon sau un gaz acumulat în interiorul lumenului, umplând complet întreaga lungime a segmentului paralitic al colonului ca urmare a pierderii tonusului muscular. Colonoscopia și irigoscopia ar trebui evitate din cauza riscului de perforare. Este necesar să se efectueze un test de sânge general, să se determine ESR, electroliții, timpul de protrombină, APTT, grupa sanguină și testul încrucișat pentru compatibilitate.

Pacientul trebuie monitorizat din cauza posibilității de a dezvolta peritonită sau perforare. Aspectul simptom percuție „dullness hepatică dispariția“ poate fi primul semn al perforație kpinicheskim liber, în special la pacienții ale căror simptome de colita ulceroasa abdominale nu poate fi exprimată din cauza utilizării unor doze mari de glucocorticoizi. Radiografia cavității abdominale trebuie efectuată la fiecare 1 sau 2 zile pentru a monitoriza extinderea colonului, gazul din lumenul acestuia, precum și detectarea aerului liber în cavitatea abdominală.

Diagnosticarea colitei ulcerative nespecifice

Tratamentul colitei ulcerative

Tratamentul general al colitei ulcerative

Excluderea fructelor și legumelor brute limitează trauma mucoasei inflamate a colonului și poate reduce simptomele. Eliminarea laptelui din alimente poate fi eficientă, dar nu ar trebui continuată dacă nu există efect. Loperamida pe cale orală de 2,0 mg de 2-4 ori pe zi este indicată cu o diaree relativ ușoară; pot fi necesare doze mai mari pentru administrare orală (4 mg dimineața și 2 mg după fiecare mișcare intestinală) pentru diaree mai intensă. Medicamentele antidiareice trebuie utilizate cu precauție extremă în cazuri grave, deoarece pot accelera dezvoltarea dilatării toxice.

Leziuni ale flancului stâng al colonului

Pentru tratamentul pacienților cu colită sau proctita inmultire proximal nu deasupra clisma utilizat unghiul splenic cu 5-aminosalicilic Acid (5-ASA, mesalamine) una sau de două ori pe zi, în funcție de severitatea procesului. Supozitoarele sunt eficiente în leziunile mai distal și, de obicei, pacienții le dau preferință. Clearingurile cu glucocorticoizi și budesonidă sunt mai puțin eficiente, dar ar trebui, de asemenea, utilizate dacă tratamentul cu 5-ASA este ineficient și tolerant. Când se obține remisia, dozajul scade încet până la un nivel de întreținere.

În teorie, administrarea orală continuă a 5-ASA poate fi eficientă în reducerea probabilității de răspândire a bolii la colonul proximal.

Înfrângerea moderată sau comună

Pacienții cu inflamație inmultire proximal la unghiul splenic sau numai partea stângă insensibil la formulările topice trebuie administrate oral clisme 5-ASA, în plus față de 5-ASA. Doze mari de glucocorticoizi sunt adăugate la manifestări mai severe; După 1-2 săptămâni, doza zilnică scade cu aproximativ 5-10 mg în fiecare săptămână.

Cursa severă a bolii

Pacienții cu scaun sângeros mai mult de 10 ori pe zi, tahicardie, febră mare și durere abdominală severă trebuie spitalizați pentru tratamentul intravenos cu doze mari de glucocorticoizi. Tratamentul colitei ulcerative cu 5-ASA poate fi continuat. O transfuzie intravenoasă de lichide este necesară pentru deshidratare și anemie. Pacienții trebuie supravegheați pentru a monitoriza dezvoltarea megacolonului toxic. Nutriția parenterală ridicată este uneori utilizată ca ajutor alimentar, dar nu contează deloc ca terapie primară; Pacienții care nu prezintă intoleranță la alimente trebuie hrăniți oral.

Pacienții care nu au efectul tratamentului timp de 3-7 zile prezintă administrarea intravenoasă de ciclosporine sau tratament chirurgical. Când tratamentul este eficient, pacienții sunt transferați timp de aproximativ o săptămână la prednisolon oral la 60 mg o dată pe zi și, în funcție de efectul clinic, doza poate fi redusă treptat atunci când este transferată la tratament în ambulatoriu.

Colită fulminantă

Odată cu apariția colitei fulminante sau a megacolonului suspectat de toxine:

1. toate medicamentele antidiarale sunt excluse;
2. consumul de alimente interzise și intubarea intestinală cu o lungă sondă cu aspirație periodică;
3. o transfuzie intravenoasă activă de lichide și electroliți este prescrisă, incluzând o soluție de NaCI de 0,9% și clorură de potasiu; dacă este necesar, transfuzia de sânge;
4. - doze mari de glucocorticoizi intravenos și -
5. antibiotice (de exemplu metronidazol 500 mg intravenos la fiecare 8 ore și ciprofloxacină 500 mg IV la fiecare 12 ore).

Pacientul trebuie să se întoarcă în pat și să schimbe poziția cu o întoarcere la abdomen la fiecare 2-3 ore pentru a redistribui gazul prin colon și pentru a împiedica apariția inflamației. De asemenea, poate fi eficient să se utilizeze un tub rectal moale, dar manipularea ar trebui să fie efectuată cu mare atenție, astfel încât să nu provoace perforarea intestinului.

Dacă terapia intensivă nu duce la o ameliorare semnificativă în 24-48 de ore, tratamentul chirurgical este necesar; în caz contrar, pacientul poate muri din septice ca rezultat al perforării.

Terapie de susținere pentru colita ulcerativă

După tratamentul eficient al exacerbării, doza de glucocorticoizi scade și, în funcție de efectul clinic, este anulată; ele sunt ineficiente ca terapie de sprijin. Pacienții trebuie să ia 5-ASA pe cale orală sau rectală, în funcție de localizarea procesului, deoarece întreruperea tratamentului de întreținere duce deseori la o recădere a bolii. Intervalele dintre administrarea rectală a medicamentului pot fi crescute treptat până la o dată în 2-3 zile.

Pacienții care nu pot elimina glucocorticoizii trebuie transferați la azatioprină sau 6-mercaptopurină.

Tratamentul chirurgical al colitei ulceroase nespecifice

Aproape o treime din pacienții cu colită ulceroasă avansată au nevoie în cele din urmă de tratament chirurgical. Colectomie totală este o metodă de vindecare: speranța de viață și calitatea vieții sunt reduse la o normă statistică, boala nu reapare (în contrast cu boala lui Crohn), și elimină riscul de a dezvolta cancer de colon.

Colectomia de urgență este indicată prin sângerare masivă, colită toxică fulminantă sau perforare. Colectomie subtotală cu ileostomie și rectosigmoid suturarea capătul colonului sau fistula sunt proceduri de selecție de reproducere convenționale, deoarece majoritatea pacienților sunt în stare critică, nu va fi capabil să se deplaseze intervenții mai extinse. Fistula recto-sigmoidă poate fi mai târziu închisă sau utilizată pentru a forma o anastomoză ileorectală cu o buclă izolată. O porțiune intactă a rectului nu poate fi lăsată la nesfârșit fără control din cauza riscului de activare a bolii și de degenerare malignă.

O intervenție chirurgicală electivă este indicată atunci când un grad ridicat de displazie la nivelul mucoaselor, confirmat de doi patologi, cancer explicit, strictura semnificative clinic peste intestin, încetinirea creșterii la copii și, de multe ori, desigur cronică severă a bolii, ceea ce duce la invaliditate sau dependența de corticosteroizi. Uneori grele asociate cu colita, manifestări extraintestinale (de ex., Idiofagedenismul) sunt, de asemenea, indicații pentru tratamentul chirurgical. Procedura Electivă de alegere la pacienții cu funcție normală sfincterului este proctocolectomie restaurative cu impunerea unor ileorektalnogo anastomoza. Această operație creează un rezervor intestinal în pelvis sau pungă din ileonul distal care se conectează la anus. Un sfincter intact păstrează o funcție de blocare, de obicei cu 8-10 mișcări intestinale pe zi. Inflamarea pungii create este o consecință a răspunsului inflamator observat după această intervenție la aproximativ 50% dintre pacienți. Se crede că aceasta este asociată cu o creștere bacteriană excesivă și este supusă unui tratament antibacterian (de exemplu, chinolone). Probioticele au proprietăți protectoare. Majoritatea cazurilor de inflamație a pungii bine la tratament, dar în 5-10% din cazuri nu există nici un efect din cauza intoleranței la medicamente. Metodele alternative includ ileostomie chirurgicale cu rezervor intestinal (pentru paturi) sau, mai des, ileostomie tradițională (de Brooke).

Problemele fizice și psihologice asociate cu orice metodă de rezecție a colonului ar trebui rezolvate și trebuie să se asigure că pacientul respectă toate recomandările și primește suportul psihologic necesar înainte și după operație.

Tratamentul colitei ulcerative

Ce prognostic are colita ulcerativa?

De obicei, colita ulceroasă survine cronic cu recăderi de exacerbări și remisiuni. La aproximativ 10% dintre pacienți, primele atacuri ale bolii se dezvoltă acut cu sângerări masive, perforare sau sepsis și toxemie. Reactivarea completă după un singur episod este observată la 10%.

La pacienții cu protită ulcerativă localizată, prognosticul este mai favorabil. Simptomele sistemice severe, complicațiile de intoxicație și regenerarea neoplazică sunt puțin probabile, iar pe termen lung, răspândirea bolii este observată numai la aproximativ 20-30% dintre pacienți. Intervenția chirurgicală este rareori necesară, iar speranța de viață este în limitele normei statistice. Cu toate acestea, evoluția bolii se poate dovedi a fi încăpățânată și mai puțin susceptibilă la tratament. În plus, deoarece forma obișnuită a colitei ulceroase poate începe cu rectul și progresia proximală, proctita nu poate fi privită ca un proces limitat pentru mai mult de 6 luni. Procesul limitat, care progresează mai târziu, este adesea mai greu și mai intolerant la tratament.

Cancerul de colon

Riscul de a dezvolta cancer de colon este proporțional cu durata bolii și cu gradul de leziune a colonului, dar nu neapărat activitatea bolii. Cancerul începe de obicei să apară după 7 ani de la debutul bolii la pacienții cu colită avansată. Probabilitatea totală de cancer este de aproximativ 3% în 15 ani de la debutul bolii, 5% în 20 de ani și 9% în 25 de ani, cu un risc anual de cancer de creștere cu aproximativ 0,5-1% după 10 ani de boală. Cel mai probabil, riscul de apariție a cancerului la pacienții cu colită din copilărie este absent, în ciuda unei perioade mai lungi de boală.

Regular colonoscopia, de preferință în timpul remisiunii, este indicată pentru pacienții cu o durată a bolii mai mare de 8-10 ani (excluzând proctitisul izolat). Biopsia endoscopică trebuie efectuată la fiecare 10 cm de-a lungul întregii lungimi a colonului. Orice grad de displazie stabilită în zona afectată a colitei este predispus la progresie spre neoplazie mai pronunțată și chiar la cancer și este o indicație strictă pentru colectomie totală; Dacă displazia este strict limitată la o singură zonă, polipul este complet eliminat. Este importantă diferențierea displaziei neoplazice stabilite de atypia reactivă sau secundară regenerativă în inflamație. Cu toate acestea, în cazul în care displazia este clar definită, colectomia întârziată în favoarea urmăririi este o strategie riscantă. Pseudopolozii nu au semnificație prognostică, dar pot fi dificil de diagnosticat diferențial cu polipi neoplazici; astfel, orice polip suspect este supus unei biopsii excizionale.

Frecventa optima a observatiei colonoscopice nu este definita, dar unii autori recomanda un studiu la fiecare 2 ani timp de 2 decenii de boala si apoi anual.

Supraviețuirea pe termen lung după diagnosticul stabilit de cancer asociat cu colita ulcerativă este de aproximativ 50%, care este comparabilă în ansamblu cu cancerul colorectal în populația generală.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]