Tuberculoză și boli ale tractului gastro-intestinal

Printre bolile cronice nespecifice asociate cu tuberculoza pulmonară, bolile organelor digestive ocupă unul din locurile centrale. Cel mai adesea acestea sunt gastrita, ulcerul peptic și ulcerul duodenal, duodenita. Combinația de boli creează noi condiții dureroase complexe, dificil de diagnosticat și tratat. Apariția tuberculozei la pacienții cu disfuncție a simptomelor sistemului digestiv în timpul tratamentului este de obicei tratată ca un efect secundar al medicamentelor anti-TB, având ca rezultat detecția ulterioară a bolilor tractului gastro-intestinal.

Simptomele ulcerelor stomacale și duodenale cu tuberculoză

Gastrita atrofică este asociată în principal cu procese cronice din plămâni la pacienții de vârstă mijlocie și înaintată. Ele manifestă o slăbiciune pronunțată. Deteriorarea apetitului, sindromul asthenoneurotic. Adesea eructații, greață, senzație de suprasolicitare a stomacului. Tinerii cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și forme antralice de gastrită cronică sunt mai caracteristice sindromurilor de aciditate (arsuri la stomac, eructație acută, greață).

Manifestările clinice ale duodenitei cronice sunt similare cu cele ale ulcerului duodenal. Apărut la 1-2 ore după masă, durerea poate fi însoțită de greață, eructație. Tulburările vegetative sunt caracteristice.

Dificultăți semnificative în tratarea pacienților cu tuberculoză sunt create prin combinarea lor cu ulcerul peptic. La majoritatea pacienților, ulcerul peptic precede tuberculoza, dar în 1/3 dintre aceștia se dezvoltă în fundal.

Apariția tuberculozei la pacienții cu ulcer peptic se datorează tulburărilor neuroumorale severe și tulburărilor metabolice cauzate de exacerbări frecvente. Schimbările în procesele de absorbție, metabolismul vitaminei, secreția și funcțiile motorii ale tractului gastrointestinal după rezecția stomacului reduc rezistența organismului și creează premisele pentru dezvoltarea unei boli secundare.

Factori care contribuie la formarea ulcerului de la pacienții cu tuberculoză pulmonară este circulație deficitară la nivelul stomacului și duodenului, hipoxia tisulară dezvoltarea și hipercapnie, capacitatea de regenerare redusă a membranei mucoase, lipsa imunității locale. Semnificația tulburărilor funcționale ale tractului gastrointestinal este, fără îndoială, semnificativă; Utilizarea pe termen lung a medicamentelor antituberculoase are și un efect negativ.

Un rol important în patogeneza tuberculozei, ulcere și combinarea lor joacă o varietate de tulburări ale homeostaziei imune, în special la pacienții cu boli acute simptomatice, prelungită, desigur recurente. O rată semnificativă de comorbidități nu numai datorită factorilor patogenice și efectele adverse ale medicamentelor asupra tractului gastro-intestinal al pacienților cu tuberculoză, dar, de asemenea, răspândit printre aceste din urmă factorii sociali și comportamentali agravante.

Cele mai periculoase pentru apariția tuberculozei pulmonare sunt primele 5-10 ani de boală ulceroasă peptică sau perioada imediat după tratamentul chirurgical. Refacerea stomacului contribuie la activarea sau dezvoltarea tuberculozei în 2-16% din cazuri.

Secvența de dezvoltare a bolilor depinde de particularitățile manifestării și prognozei clinice. Manifestarea primară a unei boli este caracterizată de un grad mai mare de simptome. Combinația în toate cazurile agravează cursul ambelor boli.

Tuberculoza plămânilor, care apare în combinație cu ulcerul peptic, chiar și cu detectarea în timp util, se caracterizează prin tendința de progres, distrugerea țesutului pulmonar și dezvoltarea procesului fibros-cavernos. Progresia este lentă, dar greu. Cura este caracterizată de formarea unor modificări reziduale mai pronunțate. Pacienții determină adesea rezistența micobacteriilor la medicamente, tolerabilitatea lor slabă. Foarte nefavorabilă este tuberculoza la apariția sa primară, la vârstnici, în cazurile de localizare a leziunilor ulceroase în stomac, în combinație cu alte boli cronice. Pentru tuberculoza la indivizi. Care au suferit o rezecție a stomacului, o tendință tipică de progresie rapidă cu apariția mai multor modificări distructive și a diseminării bronhogene.

Ulcerul peptic în combinație cu tuberculoza are loc în două tipuri. La apariția sa primară în perioadele de exacerbări, se caracterizează printr-un curs mai sever cu manifestări clinice marcate. Simptomul principal - durerea din regiunea epigastrică - se caracterizează prin intensitate, periodicitate, ritmică, asociată cu aportul alimentar și localizarea leziunii. Durerea timpurie după ce a mâncat sub procesul xiphoid, cu iradieri posibile ale sternului, în jumătatea stângă a pieptului sunt tipice pentru ulcerul cardiac și subcardial al stomacului. Greața și eructarea sunt frecvente.

Durerile paroxistice din jumătatea dreaptă a epigastrului, însoțite de greață, sunt specifice ulcerului departamentului pilor. Durerea din jumătatea dreaptă a regiunii epigastrice cu iradiere în partea din spate, jumătatea dreaptă a toracelui sau hipocondrul drept sunt tipice pentru ulcerele antrumului și duodenului. Durerea de intensitate variază la 1-3 ore după masă, pe stomacul gol, pe timp de noapte. Vărsături posibile la înălțimea durerii. Observă o sezonalitate pronunțată a exacerbărilor. Palparea a arătat rezistența musculaturii abdominale, durerea punctuală în zona proiecției stomacului și a duodenului.

În cazurile de aderare la tuberculoză, ulcerul peptic se caracterizează printr-un curs de simptomatologie scăzut. Sindromul de durere și dispepsia sunt adesea ușoare. Nu poate exista periodicitate de durere și relația lor cu aportul alimentar. Boala se manifestă adesea cu simptomele complicațiilor în curs de dezvoltare: sângerare, penetrare, perforare, periviscerită, stenoză a operatorului portabil, malignitate.

La pacienții cu o combinație de boli, cel mai adesea se constată o creștere a funcției secretorii a stomacului. Cu toate acestea, în cazurile de dezvoltare a ulcerului peptic pe fondul tuberculozei în cursul său cronic, este adesea observat un conținut normal sau scăzut de acid clorhidric. Pentru funcția motorie a stomacului, cea mai caracteristică este tipul hipokinetic.

Mai ales nefavorabil este ulcerul peptic la vârstnici. Explicarea modificărilor trofice locale în mucoasă, încetinirea proceselor de reparație determină dificultatea vindecării defectelor ulcerative și simptomatologia scăzută a bolii - diagnosticul său tardiv.

În cazul combinării tuberculozei pulmonare cu ulcerul peptic, imaginea clinică constă în simptomele ambelor boli. Dar într-o măsură mai mare decât prin cursul lor izolat, slăbiciunea, tulburările de somn și apetitul, tulburările vegetative, pierderea în greutate sunt exprimate. Mai des, alte organe și sisteme sunt implicate în acest proces.

Caracteristici ale diagnosticului bolilor stomacului și duodenului în tuberculoză

Pacienții cu ulcer peptic și rezecția gastrică rezecată sunt expuși riscului de apariție a tuberculozei și sunt supuși unei îngrijiri atente de urmărire cu o examinare fluorografică anuală. Când au simptome de intoxicare sau de dezvoltare a simptomelor respiratorii, este necesară examinarea sputei asupra tuberculozei mycobacterium și examinarea radiologică a plămânilor.

În scopul depistării precoce a bolilor tractului gastro-intestinal la pacienții cu tuberculoză, datele de anamneză și examinarea obiectivă sunt analizate cu atenție. Atunci când se specifică manifestările disfuncției organelor digestive sau suspiciunea dezvoltării unui proces patologic în ele, se efectuează o examinare specifică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tratamentul tuberculozei în afecțiunile tractului gastrointestinal

Pentru tratamentul eficient al pacienților cu procese combinate, este în primul rând necesar să se elimine exacerbarea bolii gastro-intestinale și să se ofere posibilitatea unei terapii anti-tuberculoză continuă, pe termen lung, deplină. Acest lucru se poate realiza prin respectarea principiilor de bază ale tratamentului complex:

• Bolile gastroenterologice de tuberculoză concomitentă nu sunt contraindicații pentru numirea medicamentelor anti-TB;
• tratamentul trebuie să țină cont de caracteristicile individuale ale pacientului, să fie cuprinzător și să includă atât medicamente anti-tuberculoză, cât și terapie gastro-intestinală;
• construirea unui regim de tratament, ținând cont de forma, faza pas și prevalența procesului, starea funcțională a organelor și sistemelor, natura absorbției și metabolismul medicamentelor, rezistenta la medicamente, prezența complicațiilor și boli concomitente -Alte;
• în perioada de exacerbare a bolilor, tratamentul se efectuează în condiții staționare;
• în exacerbarea bolilor preferinței tractului gastrointestinal trebuie administrate parenteral (intramuscular, intravenos, intratraheal, intracavernos, rectal) administrarea de medicamente anti-TB. Perturbații abrupți procesează aspirație în timpul exacerbării ulcerului peptic și rezecții gastrice necesita folosirea unor metode parenterale de administrare a medicamentelor anti-TB, creând o mare concentrație în sânge și leziuni tuberculoase focare;
• se recomandă desemnarea agenților terapeutici care au simultan un efect pozitiv asupra fiecăreia dintre bolile combinate;
• în timpul remisiunii bolilor gastroduodenale, terapia anti-tuberculoză se efectuează prin metode convenționale; eventual tratamentul în ambulatoriu;
• La pacienții aflați în perioada de exacerbare a bolilor, ori de câte ori este posibil, trebuie evitate intervențiile chirurgicale extinse.

Terapia anti-tuberculoză se efectuează în conformitate cu principiile de bază.

Evenimentele adverse ale medicamentelor antituberculoase se dezvoltă în principal în cazul utilizării lor în perioada de exacerbare a bolilor gastro-intestinale și atunci când se utilizează medicamente cu efect iritant asupra membranei mucoase.

Cel mai mic efect secundar asupra stomacului este kanamicina, streptomicina și metazida. Etambutolul provoacă dureri abdominale și tulburări dispeptice în 3% din cazuri: izoniazid și ftivazid - în 3-5%. Rifampicină, tioacetazonă - în 6-10%. Pirazinamidă - în 12%.

Probleme de tratare a bolilor tractului gastro-intestinal:

• ameliorarea simptomelor de exacerbare a bolii, suprimarea inflamației active a membranei mucoase a stomacului și a duodenului, vindecarea leziunilor ulcerative;
• prevenirea exacerbărilor, complicațiilor și recăderilor bolilor.

Tratamentul corect efectuat permite eliminarea agravării bolii gastroduodenale în decurs de 1,5-2 luni. Baza terapiei complexe este:

• mod cu crearea de odihnă mentală și funcțională;
• dieta;
• remedii medicamentoase și non-medicamente;
• tratament sanatoriu:
• observație dispensară.

În perioada de exacerbare a bolii timp de 7-10 zile, pacientului i se prezintă un regim semi-poștal; fracționate cinci mese pe zi, economisind din punct de vedere mecanic, termic și chimic. Extinderea regimului alimentar se realizează treptat, dar chiar și în faza de remisiune este necesar să se respecte modul de alimentație fracționată, cu excepția alimentelor ascuțite, afumate, prăjite, bujori bogați.

Odată cu dezvoltarea perioadei postoperatorii a tulburărilor funcționale ale sindromului post-rezecție, alimentația terapeutică ar trebui să fie completă din punct de vedere fiziologic, dar nu economisind din punct de vedere mecanic. Evitați feluri de mâncare, dulciuri, alimente iritante.

Principala semnificație în dezvoltarea gastroduodenitei și ulcerului peptic este în prezent administrată infecției cu Helicobacter pylori. Rezultată bacterii de date asupra rezistenței la șoc reduce inflamația mucoasei gastrice și duodenale, crearea condițiilor pentru creșterea factorilor de agresiune endogene (formarea excesivă de acid și pepsină, creșterea concentrației de ioni de hidrogen cu difuzie inversă). Consecința este o încălcare a barierei mucoase, circulația sângelui, bariera acidă anthrododenală. H. Pylori este detectat în gastrită și ulcer peptic în 90-100% din cazuri. Microorganismul persistă într-o persoană pentru o perioadă lungă de timp, provocând modificări inflamatorii și, în condiții adecvate, recurențe ale procesului ulcerativ.

Factorii predispozanți de apariție a bolilor tractului gastrointestinal sunt:

• ereditate;
• otravă alimentară;
• perturbări ale ritmului și calității alimentației;
• utilizarea pe termen lung a medicamentelor;
• efecte neuro-reflexe asupra stomacului și duodenului din alte organe și sisteme;
• neuropsihice și supraîncărcare fizică.

Baza terapiei de bază este medicamentele antioxidante și antisecretorii. Mai întâi de toate, ele includ antiacide. Acestea se caracterizează printr-un efect rapid, dar foarte scurt, care acționează ca agenți simptomatici (pentru ameliorarea durerii și tulburărilor dispeptice). Antacide recomandate neabsorbabile (hidroxid de magneziu, fosfat de aluminiu, gastal, gastropharm, etc.). Ele au, de asemenea, un efect de înrădăcinare, adsorbție și reparație.

Blocanții sunt folosiți ca agenți antisecretorii H ₂ adrenergic ranitidină (150 mg, de 2 ori pe zi); famotidină (20 mg de două ori pe zi). Acestea suprimă producția de acid clorhidric, pepsină; creșterea producției de mucus gastric, secreția de bicarbonați, îmbunătățirea microcirculației în mucoasă, normalizarea motilității gastroduodenale.

Inhibitorii pompei de protoni sunt în prezent considerați a fi cei mai eficienți; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Activitatea lor antisecretorie este menținută timp de 18 ore, ceea ce permite utilizarea medicamentelor o dată pe zi. În plus față de antisectoral, acest grup de medicamente are, de asemenea, o acțiune antibacteriană, care sporește activitatea medicamentelor "antihelicobacter".

Terapia "Anti-Helicobacter" este a doua componentă a tratamentului. Eradicarea H. Pylori folosind antimicrobiene adecvate favorizează regresia modificărilor inflamatorii și ulcerative la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, restabilirea proprietăților sale protectoare, previne apariția complicațiilor și recidivelor. Lista principală de medicamente cu acțiune anti-Helicobacter include metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi); bismut dicicrat tricalcic (120 mg de 4 ori pe zi); claritromicină (250-500 mg de două ori pe zi); amoxicilină (500 mg de 3 ori pe zi); tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi).

Recomanda variante triple 7 zile terapia de eradicare incluzând bismut dicitrate tripotasice, metronidazol și tetraciclină (terapia triplă clasică) și variante cu un singur medicament antisecretor in asociere cu un antibiotic și metronidazol. În cazul eficacității insuficiente a terapiei sau a bolii curs complicat regim chetyrohkomponentnuyu tratament de 7-10 zile utilizat (antisecretor medicament dicitratobismuthate bismut tripotasice, un antibiotic, metronidazol). Tratamentul suplimentar trebuie continuat unul medicamente antisecretorii la jumatate din doza la ulcerație cicatrici, agravarea procesului de eliminare a tuberculozei și posibilitatea de a primi medicamente anti-TB în interior.

Schema de terapie a bolii gastroduodenale la un pacient cu tuberculoză pulmonară este determinată în fiecare caz individual, ținând cont de încărcătura medicamentului și de severitatea gastritei sau ulcerului peptic. Cu un curs favorabil, exacerbări scurte și rare, defectele ulcerative mici utilizează medicamente cu activitate antisecretorie mai mică. În cazurile de simptome clinice severe, defecte ulcerative mari și în prezența complicațiilor, este recomandabil să se utilizeze medicamente cu o acțiune antisecretorie lungă în combinație cu cele mai eficiente mijloace antihelikobakternimi.

Eficacitatea tratamentului trebuie confirmată prin endoscopie cu biopsie țintită și eradicarea H. Pylori.

O abordare fundamental diferită a tratamentului gastritei cronice cu insuficiență secretoare. Cu acest formular folosiți:

• mijloace de terapie de substituție (suc natural gastric, betaine + pepsină etc.);
• medicamente care stimulează funcția secretoare a stomacului (insulină, preparate pe bază de aminofilină de calciu);
• medicamente care afectează metabolismul țesutului, trofismul și procesele de regenerare a mucoasei (nucleat de sodiu, enzime, vitamine); în cazurile de dezvoltare a anemiei megaloblastice - vitamine B ₁₂, hidroxocobalamină, cianocobalamină.

Tratamentul într-un sanatoriu este indicat pentru pacienții cu remisie sau cu o stare de încetare a exacerbării tuberculozei și a bolilor tractului gastro-intestinal.

Este, de asemenea, posibilă tratarea unui stomac și a unui duoden cu un curs mic, asimptomatic, necomplicat și un defect ulcerativ de dimensiuni mici pentru prima dată în sanatoriu.

Tratamentul sanatoriu vizează stabilirea rezultatelor obținute anterior, mobilizarea capacităților adaptive ale organismului, creșterea eficienței, completarea pregătirii pacientului pentru o activitate profesională activă.

În perioada de urmărire dispensară înainte de punerea în aplicare a tratamentului preventiv anti-tuberculoză, este recomandabil să se prescrie regimul dietei, antiacide și adjuvanți.