Hipertensiunea venoasă renală

Hipertensiunea venoasă renală - creșterea presiunii în sistemul venoaselor renale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cauze hipertensiunea venoasă renală

Frecvența hipertensiunii venoase renale este asociată cu anomalii renale vasculare și alte afecțiuni patologice care duc la obstrucția fluxului venos din rinichi.

Cea mai obișnuită cauză a hipertensiunii venoase renale este "pinzeta" aortometovenoasă. Din anomaliile vasculare pur venoase, hipertensiunea venoasă renală este cel mai adesea cauzată de vena renală stângă în formă de inel (17% din cazuri), venă renală stânga retroaortică (3%). Cauze extrem de rare - absența congenitală a departamentului de comandă al venei renale și stenoza sa congenitală. Hipertensiunea venoasă renală conduce la procese stagnante în rinichi, apare proteinurie, micro- sau macroematurie. Despre hipertensiunea venoasă renală este evidențiată și de varicocel. Uneori, pe fondul proceselor stagnante din rinichi, se înregistrează o creștere a formării reninei și a hipertensiunii arteriale de natură nefrogenă.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogeneza

Pe baza rezultatelor studiilor flebotonometricheskih și flebograficheskih renale efectuate la pacienții cu hipertensiune arterială și normotension renală și geneza extrarenal, ca urmare a lansat conceptul de mecanisme de către hipertensiune guvernamentale renale.

Hemodinamica venoasă renală este determinată de intrarea arterială în rinichi și de starea vărsăturilor în direcția de la rinichi până la inimă. Tulburările de scurgere în vena renală ca urmare a îngustării lumenului trunchiului venoasă sau a ramificației sale conduc la hipertensiune venoasă renală stagnantă. Acesta este mecanismul de creștere a presiunii venoase în rinichi în timpul nefroptozei, tromboza venelor renale, comprimarea trunchiurilor sale arteriale anormale, țesut cicatricial,

Orice obstrucție dinamică sau natură organică, încalcă fluxul de venei cave inferioare deasupra confluenței venelor renale (insuficiență cardiacă, compresia inferior venei cave fibrozirovannymi lobi ocluzia hepatice, membranoase sau cicatrice venei inferioare cavă a nivelului hepatic, sau diafragma, tromboza venei cave inferioare și altele.) . Aceasta duce la hipertensiune în vena cavă inferioară, și poate provoca staza venoasă în ambii rinichi. Această formă de hipertensiune renală este determinată în întregime de condițiile de drenaj venos de la rinichi.

Un mecanism complet diferit de creștere a presiunii venoase în rinichi este caracteristic hipertensiunii arteriale sistemice. Ea se bazează pe caracteristicile anatomice și funcționale ale patului vascular renal. Presiunea ridicată din artera renală în hipertensiune arterială sistemică, creșterea sistemului simpatoadrenal ton care provoacă vasoconstricție în cortexul, creșterea medular fluxului sanguin renal, versatilitatea șunt arterio, prevede primit rețea venoasă de masă de sânge de mare în ceea ce privește Asimilare ei arteriale, - elementele de bază ale patogenezei îmbunătățirea venos presiune în ambii rinichi de pacienți cu hipertensiune extrarenal, precum și în rinichi intacte contralateral la b cu hipertensiune arterială nefrogenă. Prin resetarea sanguin renal parte de circuit de arc vena scurt sau trecerea la neklubochkovy calea de circulație este creat mult mai puțin rezistență la fluxul de sânge decât atunci când circulă prin vascularizatia glomerulare. Pentru rinichi este mecanism de compensare-adaptiv care protejează glomerulii de ravagiile tensiunii arteriale.

Un rol în creșterea presiunii venoase în rinichi este jucat de hipertensiunea venoasă generală la pacienții cu hipertensiune arterială sistemică, de exemplu, nefrogenă.

După cum arată cercetările, presiunea venoasă în rinichi la pacienții cu hipertensiune arterială depinde de nivelul presiunii arteriale sistemice la momentul flbotonometriei renale. În stadiul tranzitoriu al hipertensiunii arteriale, hipertensiunea venoasă renală intermitentă corespunde fluctuațiilor presiunii arteriale. Această formă de hipertensiune venoasă renală este secundară hipertensiunii arteriale sistemice. Acest răspuns compensator-adaptiv al patului vascular al rinichiului la perfuzia arterială a organului sub presiune crescută. Acest tip de hipertensiune arterială se numește hipertensiune venoasă renală secundară a genezei arteriale sistemice.

Dacă hipertensiunea sistemică a presiunii venoase într-un rinichi este crescută prin acțiunea șuntare a fluxului sanguin renal mecanismelor fiziologice, cu fistule arteriovenoase congenitale sau dobândite, cauzând reorganizarea rinichiului architectonic vasculare, a presiunii venoase renale în linia crește datorită șuntarea fluxului sanguin în comunicațiile arterio anormale. Sânge de la canalul de sange este resetat la o presiune venoasă neobișnuită a venelor. Este în curs de dezvoltare așa-numita fistula renală, hipertensiune venoasă - hipertensiune venoasă origine arterială locală secundară renală.

Procesul patologic la rinichi duce la modificări complexe în hemodinamica intraorganică, care cauzează tulburări combinate ale circulației venoase renale. Există forme mixte de hipertensiune venoasă renală, în mecanismul căruia participă atât factorii locali cât și factorii generali care există înainte de boală sau care au apărut în legătură cu aceasta.

[12], [13]

Simptome hipertensiunea venoasă renală

Simptomele hipertensiunii venoase renale depind de conditiile care decurg din aceasta boala urologica.

Când pacienții cu varicocele se plâng de prezența educației volumetrice, umflarea jumătății de scrot, care corespunde părții leziunii. Sunt posibile reclamații cu privire la durerile de desen. Adesea singura plângere este infertilitatea. La femeile cu vene varicoase ale ovarului, sunt posibile nereguli menstruale.

Hematuria cu hipertensiune venoasă renală este de intensitate și caracter diferită. Adesea observată hematurie fără durere, care are loc fără provocare (în special în prezența fistulei arteriovenoase) sau cu efort fizic. Hematuriia intensă poate fi însoțită de formarea cheagurilor de sânge de formă vierme. Abaterile de cheaguri pot provoca colici renale clasice.

Cu tromboză acută a venei renale, durerea apare în proiecția rinichiului afectat, hematurie.

Când colectați o anamneză, trebuie să acordați atenție mai multor situații în care este posibil să se suspecteze un grad ridicat de hipertensiune venoasă renală.

O situație tipică în cazul în care un aspect sănătos, sportiv adolescent cu varicocelul în curs de examinare medicală sau examen ambulatoriu înainte de un tratament chirurgical planificat identifica mici proteinurie 600-800 mg / l (în mod normal, nu mai mult de 1 g / zi). Acest pacient, în ciuda absenței completă a manifestărilor clinice tipice, de obicei diagnosticat ca „Jade?“ Și oferă un examen pacient. Într-un spital, proteinuria este semnificativ mai mică sau inexistentă, ceea ce determină o respingere a diagnosticului. Statul descris poate fi ușor explicat prin faptul că, la proteinurie netyazholoy renal hipertensiune-guvernamental asociat rigid cu activitate fizică care crește fluxul limfatic renal și determină o creștere a presiunii în vena renală, prin care se observă proteinuria și uneori hematurie. Într-un spital, de obicei, un adolescent mobil este forțat să mintă mai mult decât să se mute. Varicocelul la astfel de pacienți există încă din copilărie și progresează foarte încet.

Varicocel, a apărut la vârsta adultă, în special pe dreapta, și, foarte suspect hipertensiune rapid progresivă vennuyu renală datorită comprimării a tumorii renale vena renală sau spațiului retroperitoneal.

Hematuria recurentă, adesea fără nici un motiv aparent, la un copil de vârstă preșcolară sau la oricine a suferit recent o traumă severă a regiunii lombare, sugerează o fistulă arteriovenoasă a rinichiului.

Apariția durerii în proiecția rinichiului și hematurie la un pacient cu sindrom nefrotic sever, eritem sau insuficiență decompensată circulație, dar cele mai frecvente cauze - colica renală - necesită excluderea și tromboza venelor renale. Probabilitatea trombozei venelor renale crește pe fondul trombozei deja dezvoltate a venelor unei alte localizări. Este demn de atenție la proteinurie: proteinurie semnificativă nu este caracteristic colică renală, dar este natural pentru tromboza venei renale.

Palpatorie este ușor de stabilit prezența și severitatea varicocelei.

Evaluați vizual severitatea hematuriei, prezența și forma cheagurilor de sânge în urină.

Formulare

Hipertensiunea venoasă renală este împărțită în patru grupuri în funcție de caracteristicile patogenezei.

• Hipertensiunea venoasă congestivă renală asociată cu afectarea fluxului sanguin la venă renală datorită scăderii lumenului în următoarele condiții:
  • anomalii de dezvoltare vasculare - aortomezenterialny „penseta“ (anomalia cea mai frecventă) Annulare la stânga renală Viena, Viena retroaortalnaya a plecat de rinichi, absenta prikavalnogo carte de vene renale congenitale, stenoza congenitala a venelor renale, etc;.
  • compresia venei renale de către o tumoare, cicatrici, organizată de un hematom;
  • nefroptoz;
  • tromboza venei renale.
• Fistulă hipertensiune venoasă renală care rezultă din formarea fistulelor arteriovenoase cu următoarele condiții:
• anomalii vasculare (cauza cea mai comună);
• tumori renale;
• traumatism renal.
• cu hipertensiune arterială neinvazivă (bilaterală);
• cu hipertensiune arterială renală datorată afectării unilaterale a rinichiului contralateral.
• Hipertensiunea venoasă renală secundară a genezei arteriale sistemice:
• Forma mixtă de hipertensiune venoasă renală.

[14], [15], [16], [17], [18]

Diagnostice hipertensiunea venoasă renală

Diagnosticul de laborator al hipertensiunii venoase renale

[19], [20], [21], [22], [23]

Analiza generală a urinei

Proteinuria caracteristică de la 300 la 600 mg / l, este posibilă apariția unui număr mic de cilindri. Hematuria poate fi orice grad de severitate - de la o ușoară eritrocitrie la sângerare profuză.

Eritrocitele nu trec prin filtrul glomerular, deci sunt descrise ca neschimbate. În cazul hipertensiunii venoase renale, reabsorbția suferă puțin.

Determinarea proteinuriei zilnice

Mai mult informativ pentru evaluarea excreției de proteine decât un test de urină generală. Proteinuria caracteristică, care nu depășește 1000 mg / zi, crescând cu efort intens fizic. Cu tromboza venelor renale, proteinuria poate fi de orice severitate, inclusiv nivelul nefrotic.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Teste provocatoare

Pentru diagnosticul hipertensiunii venoase renale, definiția proteinuriei este o metodă de diagnostic mai sensibilă decât definiția eritrocitriiei. Acest lucru se datorează faptului că unul dintre principalele mecanisme ale proteinuriei în hipertensiunea venoasă renală este o creștere a presiunii intracerebrale, în timp ce un defect vascular este necesar pentru a forma o hematurie pronunțată. Evident, nu va exista proteinurie dacă hipertensiunea venoasă renală este pe deplin compensată la momentul analizei, de exemplu prin descărcarea sângelui în vena testiculară. Acest lucru impune necesitatea probelor provocatoare care creează condiții

Decompensarea circulației renale.

• Test de încercare. Realizați o analiză generală a urinei înainte și după exercițiu. Apariția sau întărirea proteinuriei sau a hematuriei este o dovadă în favoarea hipertensiunii venoase renale. Eșantionul este simplu de executat, dar rezultatele sale sunt dificil de interpretat, deoarece activitatea fizică în majoritatea cazurilor este dozată formal sau deloc, iar tolerabilitatea acesteia depinde foarte mult de starea de sănătate a organismului.
• O probă cu dopamină se efectuează în cazuri controversate. Medicamentul se administrează sub formă de perfuzie continuă la o viteză de 1,5 g / (kghmin) timp de 2 ore. O astfel de dopamină în doză mică nu a modificat hemodinamica sistemica si creste fluxul sanguin renal, iar 10-15% (normal) crește GFR. Dacă încălcați fluxul de sânge prin îmbunătățirea venei renale a fluxului sanguin renal poate duce la apariția sau consolidarea proteinurie sau hematurie. O coagulogramă este necesară cât mai curând posibil pentru a evalua sistemul de coagulare a sângelui. Fără o coagulogramă, numirea anticoagulantelor sau a medicamentelor hemostatice este extrem de nedorită.

Diagnosticul instrumental al hipertensiunii venoase renale

Cistoscopie

Hematuria de etiologie neclară este o indicație pentru cistoscopie. Izolarea urinei colorate în sânge de-a lungul unuia dintre uretere permite determinarea părții leziunii și, de asemenea, exclude fără ambiguitate glomerulonefrita.

[34]

Ultrasonografia rinichilor cu dopplerografie

Vă permite să evaluați starea rinichilor și a vaselor renale. Studiul este indicat în special pentru tromboza suspectată a vaselor renale. Uneori, cu ajutorul dopplerografiei, este posibilă identificarea fistulei arteriovenoase.

Rarografia radioizotopică și nefroskintigrafia dinamică

Aceste studii sunt efectuate pentru a evalua simetria nefropatiei. Pentru hipertensiunea venoasă renală, leziunea asimetrică este caracteristică, în timp ce în nefropatia imună este întotdeauna simetrică.

Veneograma selectivă renală

Principala metodă de diagnosticare, care permite determinarea fiabilă a naturii și extinderii venelor renale.

Flebotonometriya

Cercetarea este efectuată în procesul de angiografie. Metoda permite estimarea semnificației hemodinamice a modificărilor evidențiate.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Toate persoanele cu hipertensiune venoasă renală suspectată sunt sfătuite de către un urolog (dacă este absent - un chirurg vascular) și un specialist în roentgenologie, un specialist în angiografie. Dacă pacientul are proteinurie și, dacă este necesar, să excludă glomerulonefrită, este indicată consultarea nefrologului.

Diagnostic diferentiat

Hipertensiunea venoasă renală trebuie diferențiată cu toate bolile care apar frecvent cu hematurie nedureroasă, dar fără intoxicații bruște.

Se poate produce glomerulonefrită cronică (în special mezangioproliferativă) cu hematurie izolată fără durere. Principala diferență dintre toate nefropatiile imune este simetria leziunilor renale. Uneori există o asociere clară de recăderi de jad cu infecție virală respiratorie acută, angina pectorală și alte boli acute acute. Cu toate acestea, nici hematuria, nici proteinuria nu sunt provocate vreodată prin efort fizic. Proteinuria foarte ridicată care duce la sindromul nefrotic poate deveni un factor predispozant în dezvoltarea trombozei venoase renale.

Tumori ale rinichiului și ale tractului urinar. Tumorile rinichiului sunt adesea observate la vârstnici sau, invers, în copilăria timpurie. Caracterizat printr-o proiecție de rinichi palpabil, consolidarea hematurie la effleurage asupra regiunii lombare de la nivelul leziunii, pot exista simptome de intoxicare a cancerului - oboseala, pierderea in greutate, scăderea poftei de mâncare, sau perversiune. Anemia din cauza hipoplazica intoxicație (giporegeneratornaya), în timp ce anemia clasica hemoragic apare cu reticulocitoză mare, adică este giperregeneratornoy. În cele mai multe cazuri, o tumoare de rinichi poate fi exclusă cu ultrasunete. Cu tractului urinar tumori mai greu de a avea nevoie de o examinare completă cu raze X, scanare CT, și, uneori, ureteropieloskopiya urethrocystoscopy cu biopsie de site-uri suspecte.

Hematuriria hematurie hematurie este o leziune ereditară rară, benignă, progresivă a rinichiului, care nu se supune tratamentului specific. Baza patologiei - subțierea congenitală a membranelor bazale glomerulilor. Adesea, acești pacienți, după numeroase examinări, efectuează o angiografie care nu dezvăluie nicio modificare a patului vascular al rinichiului sau o biopsie la rinichi, în care nu sunt detectate modificări asemănătoare cu jadul. Pentru a confirma diagnosticul, este necesară o microscopie electronică pentru a măsura grosimea membranei bazale a glomerulei. Acest studiu este efectuat numai în cele mai mari clinici nefrologice.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Tratament hipertensiunea venoasă renală

Obiectivele tratamentului hipertensiunii venoase renale

Scopul tratamentului hipertensiunii venoase renale depinde de manifestarea bolii - de la prevenirea infertilității la varicocele la salvarea vieții pacientului cu hemoragie profundă.

Indicatii pentru spitalizare

Dacă există o suspiciune de hipertensiune venoasă renală, stadiul inițial al examinării este destul de posibil într-un cadru ambulatoriu. Spitalizarea pacientului este necesară pentru efectuarea unui examen angiografic și a unui tratament chirurgical ulterior.

Spitalizarea de urgență este necesară pentru toți pacienții cu sângerare prematură și hematurie cu etiologie neclară.

Tratamentul non-farmacologic al hipertensiunii venoase renale

Restricția activității fizice este necesară în cazul în care provoacă hematurie. În cazul hematuriei severe, se indică o odihnă strictă în pat.

Tratamentul medicamentos al hipertensiunii venoase renale

Rolul tratamentului medicamentos al hipertensiunii venoase renale este scăzut. Pentru sângerarea naturală se indică numirea terapiei hemostatice. De obicei, tratamentul începe cu intramuscular sau intravenos etamzilata 250 mg de 3-4 ori pe zi. „Daca sangerarea nu este oprit, eventual, atribuindu expresie Preparate activitate antifibrinolytic -. Aprotinin (contrycal, gordoks) Acid aminometilbenzoic (ambenom) etc. Antifibrinolytics aplicatii riscante, mai ales în hematurie intensiv, datorită faptului că, atunci când utilizarea lor sângerarea rapid opri nu reușește, de droguri de-a lungul cu sange trece prin defectul vascular - pacientul va dezvolta tamponadă de pelvis renal, obstructia ureterului de cheaguri de sânge, uneori chiar tamponadă a vezicii urinare.

Când au confirmat tromboza venelor renale atribuire logică a anticoagulantelor directe - heparină sau heparină cu greutate moleculară mică, cum ar fi sodiu enoxaparina (Clexane) la o doză zilnică de 1-1,5 mg / kg.

Este importantă administrarea corectă a pacientului după intervenția chirurgicală reconstructivă pe venele pentru hipertensiunea venoasă renală. Cu anticoagulante directe doze profilactice zilnice (de exemplu, în sodiu enoxaparina vița 20 mg / zi intradermic) este prescris prevenirea ordin anastomoza trombozei dupa operatie pana cand pacientul la externare. După descărcarea timp de o lună sau mai mult, se utilizează agenți antiplachetari - acid acetilsalicilic într-o doză de 50-100 mg / zi după mese.

[44], [45], [46], [47], [48]

Tratamentul operativ al hipertensiunii venoase renale

Principala metodă de tratare a hipertensiunii venoase renale este intervenția chirurgicală.

Scopul tratamentului chirurgical al hipertensiunii venoase renale

În funcție de situația specifică, pot fi stabilite diferite obiective - normalizarea hemodinamicii renale și prevenirea progresiei nefrosclerozei pe partea de înfrângere, prevenirea și tratamentul infertilității, oprirea sângerării.

Tipuri de tratament chirurgical al hipertensiunii venoase renale

• Chirurgia reconstructivă a avut ca scop formarea by-passului anastomoză renoisală testikuloiikalny, testuculosaphenic sau anastomoză testikuloepigastrală.
• Refacerea rinichiului cu o singură fistulă arteriovenoasă.
• Nefrectomia cu fistule arteriovenoase multiple și hemoragie anterioară, rezistentă la toate celelalte tipuri de tratament.
• Trombectomie cu tromboză venoasă renală și terapie conservatoare nereușită.

Varicocel - un semn de anomalii sau a venei cave inferioare a bolii sau a unuia dintre venele renale, astfel încât operațiunile care nu oferă o scutire de sânge venos de la rinichi, patogeneza nu este justificată. Acestea contribuie la hipertensiune-guvernamentale și poate provoca apariția fornikalnyh sângerare, înrăutățirea funcției renale, și altele. De aceea, prezența pacientului confirmat-guvernamentale hipertensiune renală și varicocel intervenții chirurgicale este contraindicat pentru Ivanissevich si endovasculare ocluzia venei testiculare, deoarece acest lucru perturbă renokavalny naturale de by-pass anastomoza. Ca rezultat al acestor intervenții hemodinamica renală dekompensiruetsya brusc. Posibile complicații. Cel mai bun dezvolta varicocel recurente, în cel mai rău caz lung hipertensiune venoasă existente pot duce la fornikalnoy nefroscleroza progresivă sau hematurie recurente.

Cele mai multe intervenții chirurgicale varicocel fiziologice - operațiune care vizează crearea unei anastomoze vasculare (testikuloiliakalny proximal și testikulosafenny anastomozele), conservarea anastomozei venoase la hipertensiune renala-renokavalnogo guvernamentale. Diferite variante de anastomoze vasculare între capătul distal și o vena testiculară departament venoasa profunda iliace circumflex osoase proximal (anastomoza proximale testicule-epigastrică).

Pentru a îmbunătăți rezultatele intervențiilor chirurgicale vasculare, sugerați utilizarea unei metode microchirurgicale. Prin incizia cutanată paralelă cu ligamentul inghinal, după ce sa retras de la ea cu 1,5-2 cm în sus, cordonul spermatic este excretat. Emit în continuare venoase profunde proximale osoase circumflexe iliace și venele epigastrice inferioare de 2-3 cm. Definiți locația și utilitatea valvelor în gurile venelor se intersecteze aranjament supapă de vase de 10-12 cm. Distală. Vena testiculară încrucișate și anastomoze între porțiunea distală și porțiunea proximală a venelor profunde ale învelișului osului iliac, precum și între porțiunile proximale vena testiculară și venele epigastrice inferioare suprapusă. Vena trebuie să aibă un diametru adecvat și să conțină vane de înaltă calitate. Efectuați o revizuire amănunțită și îmbrăcarea unor vene suplimentare, care pot fi cauza varicocelei. Scurgere de sânge Microchirurgicale cu varicocelul permite corectarea divizare colateral venos ieșire din ouă și de a reduce efectul fluxului sanguin retrograd prin vena principala a găurii de sondă testicular.

Managementul ulterior

Pacientul care a suferit o intervenție chirurgicală reparatorie asupra venelor, pentru a preveni tromboza anastomoză prezentat primesc medicamente antiplachetare timp de cel puțin 1 lună după descărcare (acidul acetilsalicilic în doză de 50-100 mg / zi).

Profilaxie

Screening-ul nu se efectuează, deoarece lipsesc metode ieftine și neinvazive de diagnosticare care ne permit să concluzionăm cu orice certitudine rezonabilă cu privire la prezența sau absența hipertensiunii venoase renale.

Hipertensiunea venoasă renală este prevenită prin prevenirea trombozei venoase renale. Acesta se află într-un tratament adecvat al bolilor complică în mod natural tromboza (sindrom nefrotic, sindrom antifosfolipidic, insuficiență circulatorie decompensare, erythremia și colab.).

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Prognoză

Cu un tratament adecvat al hipertensiunii venoase renale, prognosticul este favorabil. Boala nu are tendința să recidiveze. Existența continuă a hipertensiunii vasculare renale non-severe, fără tratament, conduce la o progresie lentă, dar constantă a nefrosclerozei pe partea afectată. Cu un tratament chirurgical adecvat al fistulelor arteriovenoase, prognosticul este favorabil. Cu imposibilitatea tehnică a tratamentului chirurgical (de exemplu, în cazul fistulelor multiple), prognosticul este mult mai rău. Acesta este determinat de frecvența și severitatea episoadelor de hematurie. Cu tromboza venoaselor renale, prognosticul este de obicei determinat de boala care a condus la o astfel de complicatie. Este de remarcat faptul că tromboza venelor renale se dezvoltă numai cu un curs sever, extrem de nefavorabil al bolii de bază.

[56], [57], [58], [59], [60]