Afecțiuni phoinflamatorii ale organelor pelvine

Bolile pioinflamatorii ale organelor pelvine - infectarea organelor reproductive ale unei femei. Organele de reproducere includ uterul, trompele uterine, ovarele și colul uterin. Infecțiile pot fi cauzate de diverse tipuri de bacterii. Simptomele frecvente sunt dureri la nivelul abdomenului inferior, descărcare vaginală, febră, arsură și durere la urinarea sau tulburarea ciclului menstrual.

[1], [2]

Cauze boli pioinflamatorii ale organelor pelvine

În centrul dezvoltării și formării PID purulente este un set de procese interconectate, variind de la inflamație acută la schimbări distructive complexe ale țesuturilor. Principalul factor declanșator al inflamației este considerată o invazie bacteriană. Și dacă în patogeneza necomplicate inflamație purulentă acută (endomyometritis acută, salpingita) joaca un rol invazie bacteriene majore „infecții sexuale ale unui nou tip“ (Gonococcus, chlamydia, mycoplasma, virusuri, tulpini oportuniste anaerobe aerobe și), forme atunci când complicate de inflamație purulentă și microflora mai agresive include uniuni următorii agenți patogeni: bacterii anaerobe gram-negativi nesporogeni (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, disiens Prevotella și Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye streptococi anaerobi (Pep tostreptococcus spp.), bacterii aerobe gram-negative ale familiei robacteriaceelor (E. Coli, Proteus), aerobic coci gram pozitivi (entero-, streptococi și stafilococi).

În prezent, cauza principală a formelor distructive, complicate de inflamație purulentă, inclusiv generalizate, ia în considerare utilizarea în continuare a DIU, ceea ce duce la apariția unor tubo-ovarian, iar în unele cazuri - abcese multiple extragenitale cu extrem de nefavorabil curs clinic septic, cauzate de actinomicete israeliană și anaerobi.

În plus, în ordine descrescătoare (în frecvență), se continuă bolile post-prudențiale severe purulente, urmate de complicații supurative pe fondul exacerbarii bolilor cronice pe termen lung, apoi - complicațiilor postoperatorii. Rareori provoacă: supurarea hematoamelor și a ouălor fetale cu sarcină ectopică, supurarea tumorilor, apendicita primară distructivă cu flegmon pelvian și altele.

[3],

Factori de risc

În plus față de invazia bacteriană în etiologia procesului purulent un rol semnificativ jucat de așa-numitele declanșează. Acest concept include fiziologic (menstruație, naștere) sau iatrogenă (avort, DIU, histeroscopie, histerosalpingografie, operații) slăbirea sau deteriorarea mecanismelor de barieră care contribuie la formarea poarta de intrare microflorei patogene și răspândirea în continuare a acestuia.

Principalii factori care contribuie la progresia bolii și formarea unor forme complicate de inflamație purulentă:

• administrarea conservatoare prelungită nerezonabil a pacienților ginecologici purulenți;
• utilizați pentru a trata intervențiile paliative care nu elimină focalizarea distrugerii (puncție, drenaj).

[4], [5], [6], [7]

Simptome boli pioinflamatorii ale organelor pelvine

Particularitățile curentului PID purulent în prezent:

• Creșterea virulenței și a rezistenței microflorei, în principal asociativă, în care microorganismele anaerobe și gram-negative sunt considerate patogeni principali. În același timp, ca și agentul patogen gonococ procesului purulente, nu numai că nu și-a pierdut relevanța, dar, de asemenea, a crescut nivelul de agresiune sale în detrimentul microflorei de însoțire, în special ITS.
• Schimbări în cursul clinic al bolilor purulente ale organelor genitale interne: în stadiul actual inițial acestea au loc ca fiind cronice primare și sunt caracterizate printr-un curs prelungit, recurent, cu o ineficiență extremă a terapiei medicamentoase. De exemplu, la majoritatea femeilor care utilizează IUD, manifestarea bolii apare atunci când există deja o leziune infiltrativă severă a organelor genitale.

Cel mai adesea salpingita purulentă începe brusc cu temperatura (uneori însoțită de frisoane), apariția de dureri abdominale inferioare în creștere (tipice de localizare a durerii - regiunea hipogastric stânga și dreapta, în prezența concomitentă endomyometritis vizionarea așa-numita durere „mediană“), leucoree purulente abundente și rezey la urinat. La scurt timp, pacientii observat simptome de intoxicație purulentă (slăbiciune, tahicardie, dureri musculare, senzație de uscăciune în gură), tulburări dispeptice se alăture, nevrotice și emoționale și funcționale. Încălcări ale funcției de rect apar mai frecvent sub forma unor simptome de „iritabil“ gut (scaune moi). O plângere comună este prezența dispareuniei severe.

Când studiul vaginal dezvăluie mișcarea sensibilitate a colului uterin, sau prezența formării pastoznost palpabilă de dimensiuni mici, cu contururi neclare în fanere precum și sensibilitatea la palpare laterală și arcuri spate.

Teste de laborator: pacientii cu leucocitoza usoara identifica schimbare de leucocite din stânga (leucocite înjunghiere 6-9%), rata de sedimentare a hematiilor ridicată (20-40 mm / h), prezența proteinei ascuțite pozitive C reactive, hyperfibrinogenemia.

Semne ecografice de salpingita acute purulente: prezența „extinse, îngroșate, alungite trompe uterine, caracterizate prin niveluri ridicate de conductivitate, fiecare al doilea pacient din acumularea punctul pouch recto uterin de lichid liber.“

Tratamentul extrem de informativ și procedura de diagnosticare a salpingitei purulente (în special atunci când este imposibil să se efectueze laparoscopie) este încă considerată a fi puncția fornixului vaginal posterior. Manipularea vă permite să obțineți un exudat purulent pentru examinarea microbiologică și să efectuați un diagnostic diferențial cu o altă situație urgentă, cum ar fi sarcina ectopică, apoplexia ovariană.

. Potrivit G. Strongalbi și colaboratorii, semnele clasice ale purulentă salpingita acută: prezența dureri abdominale, dureri în timpul mișcării cervixului și a sensibilității în regiunea fanere în combinație cu cel puțin una dintre următoarele caracteristici suplimentare (temperatura> 38 ° C leucocitoză> 10,5 ⁹ / l și prezența puroiului obținut prin puncția fornixului vaginal posterior).

Simptomele complicațiilor la pacienții cu salpingită purulentă

• Simptome crescute ale intoxicației purulente (apariția febrei hepatice, greață, vărsături, senzație constantă de uscăciune a gurii, slăbiciune musculară ascuțită).
• Aspect în principal în abdomenul inferior al simptomelor de iritare a peritoneului (pelvioperitonită). Examenul vaginal la pacienții cu peritonită pelvină este slab informativ din cauza durerii severe în timpul palpării. Determinați consola moderată și durerea ascuțită a arcilor, în special cea posterioară, crescând brusc cu cea mai mică mișcare din spatele colului uterin. De obicei, nu este posibilă palparea unor formațiuni voluminoase mici într-un mic bazin.
• Apariția „un sentiment de presiune excesivă asupra rect“, iar frecvența defecare (emisiuni emergente pe fondul pelvioperitonita abces utero rectal cavitate). Examinarea ginecologică în regiunea anatomică corespunzătoare detectată formarea anormală de consistență neuniformă, fără contururi clare, prolapses prin fornixul posterior și peretele anterior al rectului, brusc dureros la palpare (așa-numitul „Douglas plâng“).

Infecții cronice (complicate) inflamatorii purulente ale organelor pelvine

Include toate tumora inchistate pridatkovye inflamator - piosalpinks, piovar, formarea de puroi-tubo ovarian și alte complicații datorită unui număr de factori: durata bolii, stadiul de inflamatie, profunzime a procesului distructiv și natura organelor și sistemelor bolnave. Principalul simptom clinic in acest grup de pacienți, în plus față de durere și temperatură - prezența purulent intoxicației endogene inițial severe. Purulent leucoree observate in post-natale, pacientii post-avort si pacientii cu ICH (endomyometritis purulentă). Este necesar de menționat prezența pacienților exprimat tulburări nevrotice, în timp ce de conducere, împreună cu simptome (iritabilitate), pe un fond de intoxicație apar și simptome de depresie ale SNC: slăbiciune, oboseală, tulburări de somn și de pofta de mancare.

[8]

Particularitățile procesului purulent la pacienții cu diverși factori etiologici

Cursul procesului purulent pe fundalul purtării de DIU este deosebit de grav, în timp ce tratamentul conservator, chiar și intensiv, este ineficient. Scoaterea DIU, chiar și în cele mai timpurii stadii de dezvoltare a inflamației purulente a uterului nu contribuie la ameliorarea inflamației, chiuretaj după îndepărtarea DIU exacerbează dramatic severitatea procesului.

Pentru pacienții cu complicații postoperatorii purulente sunt caracterizate prin pareză tranzitorie a intestinelor, menține sau crește principalele semne de intoxicație, pe fondul de terapie intensivă, precum și reînnoirea acestora, după o scurtă perioadă de „lumină“.

Pentru pacienții obstetricale principalul simptom clinic - existența unei supurativa progresive (necrotice) endomyometritis, nu trunchiate chiar și atunci când terapia adecvată: uterină dimensiunea nu corespunde condițiilor de involuție normale postpartum, nu există nici o tendință de a formării de col uterin: gat liber ca „naviga“ este agățat în vagin, trece cu ușurință unul sau două degete. Prezența hematomului (infiltrare) în parametrii și / sau retrovesical tisulară - un semn clinic advers, reducand dramatic sansa pentru un rezultat de tratament conservator favorabil la acești pacienți.

Una dintre trăsăturile distinctive ale cursului clinic al PID cronice purulente este considerată călcarea procesului. În stadiul de remisiune a procesului inflamator, manifestările clinice nu sunt exprimate brusc, din toate simptomele de intoxicare a severității ușoare sau moderate. În stadiul acut, principalele semne de inflamație acută purulentă se manifestă și uneori apar complicații noi.

Cel mai adesea însoțită de exacerbare acută a inflamației pelviene, care se caracterizează prin deteriorarea sănătății și starea generală a pacientului, hipertermie, creșterea de intoxicare, apariția de dureri abdominale mai mici și simptome pozitive scăzute de iritație peritoneală. Inflamație pelvină acută la pacienții cu purulente formațiuni tubo ovariene poate, în orice moment, în urma alte complicații grave, cum ar fi perforarea abcesului in organele vecine, șoc bacterian, difuz purulent peritonită.

Difuz peritonita purulentă se dezvoltă rar (3,1%) ca proces cronic purulent este în general limitată la cavitatea pelviană datorită numeroaselor adeziunilor dense, ligamentele peritoneale și pelvine, omentul și organele adiacente, adică prevalența purulentă-infiltrativă, inflamația "conglomerată".

Mai des, odată cu evoluția bolii, există complicații ale procesului purulente, cum ar fi parametritis, abcese intestinale, fistule purulente. Prezența parametris la pacienții cu formațiuni tubulo-toracice purulente poate fi indicată prin semne clinice:

• durere la urinare, puiuri (parametru anterior);
• constipație, dificultate la defecare (parametru spate);
• afectarea funcției renale: apariția sindromului urinar, edem, scăderea diurezei (parametri laterali);
• apariția de infiltrare și înroșirea pielii peste ligamentul puraresc (parametrismul anterior);
• fenomene de periplebită a venei iliace externe (edem și cianoză a pielii șoldului, durere dilatantă în picior) - parametru lateral superior;
• manifestări de parainfrită (manifestări precoce ale manifestării psoyta: poziția forțată a pacientului cu un picior redus) - parametrul lateral superior.

Apariția durerii în abdomen mesogastric care implică fenomene tranzitorii pareză intestinală sau obstrucție intestinală parțială (greață, vărsături, scaun întârziate), poate indica formarea de abcese interintestinal.

Apariția pe partea leziunii durerii în piept, durerea în arcada coastei și gât la proiecția
Nervului diafragmatic poate indica indirect formarea unui abces subdiafragmatic.

Perforațiile abces pelvin (formarea de puroi tubo-ovarian abces spațial utero rectal) în organe tubulare a fost observată la pacienții cu proces prelungit si recurente purulent. Acesta este precedat de așa-numita stare "preperforare":

• deteriorarea stării generale pe fondul remisiunii procesului inflamator purulent existent;
• creșterea temperaturii până la 38-39 ° C, frisoane;
• apariția durerii în abdomenul inferior al unui caracter "pulsatoriu", "tras";
• apariția tenesmusului, a unui scaun lichid (amenințarea perforării părților distal ale intestinului și, rareori, a intestinului subțire adiacent abcesului);
• apariția urinării rapide, a microematuriei sau a pituiei (amenințarea de perforare în vezică);
• apariția infiltrării și a durerii în zona suturii postoperatorii.

Perforația multiplă în tractul intestinal adiacent conduce la formarea de fistule genitale. Fistula cea mai frecventă se formează în diferite părți ale colonului, mai des în departamentul ampluar superior sau în colțul rectosigmoid, mai puține ori în colonul orb și sigmoid. Pridatkov-fistule chistica se întâlnesc mult mai rar, deoarece peritoneul pliului veziculei uterine si a tesutului pre-bule se topesc mult mai lent. Fistulele sunt mai des diagnosticate în stadiul formării lor la clinica așa-numitei amenințări de perforare a vezicii urinare.

La efectuarea formării vaginale tubo ovarian examinare purulent în faza acută caracterizată prin contururi nedeslușite, textura inegală, imobilitate completă și morbiditate severă. În acest caz, ele sunt întotdeauna într-un singur conglomerat cu uterul, palparea și definirea lui este extrem de dificilă. Dimensiunile structurilor purulente ale apendicelor sunt foarte variabile, dar în stadiul acut de inflamație ele sunt întotdeauna ceva mai mult decât adevărate. În faza de remisiune, conglomeratul are contururi mai distincte, deși păstrează consistența inegală și imobilitatea completă.

Când parametrii auxiliari determinați la pacienții infiltrează diferite (în funcție de stadiul unui eveniment inflamator) consistență - din woody etapa de infiltrare densitate la neregulate, cu zone de emoliere supurație. Infiltratele inflamatorii pot avea dimensiuni diferite. În cazurile severe, acestea ajung la oasele pelvine (părțile laterale ale pelvisului, sacrumului, sânului) și se pot extinde până la peretele abdominal anterior și chiar la fibra paranefrică. Înfrângerea parametrilor, în special în partea din spate departamentele sale, deosebit de bine detectate prin studiul recto, gradul de afectare a evalua indirect infiltratului inflamator al rectului (mobil mucoasa, mobilitate limitată, staționară).

Formulare

În străinătate, clasificarea lui G. Monif (1982), care include procesele inflamatorii acute ale organelor genitale interne, este folosită în principal:

• endometrita acută și salpingita fără semne de inflamație a peritoneului pelvian;
• endometrita acută și salpingita cu semne de inflamație a peritoneului;
• o salivă-ooforită acută cu ocluzia tuburilor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene;
• defalcarea formării tubo-ovariene.

Clasificarea internațională statistică a bolilor, traumei și cauzelor morții de la Geneva (WHO, 1980) prezintă următoarele forme nosologice ale bolilor inflamatorii ale organelor genitale interne.

• Salpingita acută și oophorita:
  • abces: tubul uterin, ovarul, tubo-ovarian;
  • ooforitei;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • inflamația apendicelor uterului (adnecstumor).
• Acută parametritei și abces pelvin.
• Parametru cronic sau nespecificat și flegmon pelvin:
  • abces: un ligament larg al uterului, cavitatea rectal-uterină, parametru, flegmon pelvian.
• Peritonita pelviană acută sau nespecificată .

Din punct de vedere practic, clasificarea propusă de V.I. Krasnopolsky și colab., Permite determinarea tacticii de gestionare și prognosticul dezvoltării și rezultatului bolii. Conform cursului clinic al bolii și pe baza studiilor patomorfologice, autorii disting două forme clinice ale bolilor inflamatorii purulente ale organelor genitale: necomplicate și complicate.

• Prin formele necomplicate includ salpingitei purulentă acută. Cu diagnosticul în timp util și terapia vizată, procesul poate fi limitat la leziunea endosalpinx urmată de o regresie a modificărilor inflamatorii și de recuperare. În cazul tratamentului întârziate sau inadecvate a axelor acute purulente salpingita complicate de delimitare pelvioperitonitom exudatul purulent parțială în utero rectala adâncitură (Douglas abces) sau devine forma cronica sau complicate - piosalpinks sau formarea tubo ovarian purulent. În aceste cazuri, schimbări în toate segmentele trompei uterine și stromei ovariene sunt ireversibile, fapt confirmat de rezultatele investigației morfologice ale.
• Complicațiile includ toate formele de tumora inchistate pridatkovye inflamatorie: piosalpinks, piovar, purulente-tubo ovarian Educație, cu perspectiva unei naștere ulterioare drastic reduse sau problematice, iar recuperarea pacientului poate veni numai după un tratament chirurgical. Atunci când intervenția chirurgicală tardivă și progresia în continuare a procesului de a dezvolta complicații septice severe , care pun în pericol viața pacientului: fistule genitale simple și complexe, perforarea micro unui abces in cavitatea abdominala pentru a forma subdiafragmatică și abcese interintestinal,-purulentă infiltrativ omentit. Rezultatul final al procesului purulent este septicemia.

[9]

Diagnostice boli pioinflamatorii ale organelor pelvine

Chiar și cu posibilitatea utilizării celor mai moderne metode de cercetare, principala metodă de diagnostic care determină calificarea profesională și gândirea clinică a unui medic este clinică. Toate bolile purulente au simptome specifice, reflectate în plângeri subiective sau date obiective de cercetare. Dezvoltarea de complicatii, de asemenea, „trece“ etapele succesive și în mod clar reflectă toți pacienții din colectarea de informații despre istoricul bolii, cu condiția cunoștințele medicilor de a bolii și punerea în scenă pus întrebări. Chiar dacă boala într-o anumită măsură au un tablou clinic similar (de exemplu, salpingită purulenta și formarea de puroi tubo ovarian in faza acuta) au întotdeauna semne clinice (inițierea bolii, durata, gradul simptomelor intoxicației) care permit precizarea diagnosticului clinic primar.

La pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne, se recomandă un sistem de examinare în 3 etape.

• În forme necomplicate:
  • prima etapă - examen clinic, inclusiv examen bimanual, diagnostic bacteriologic și de laborator;
  • a doua etapă - ecografia transvaginală a organelor pelvine;
  • A treia etapă este laparoscopia pentru pacienții ginecologici (histeroscopie pentru pacienții postpartum).
•  Cu forme complicate:
  • prima etapă - examinare clinică, inclusiv studii bimanuale și rectovaginale, diagnostice bacteriologice și de laborator;
  • a doua etapă - transvaginală și transabdominală ecografie pelvine, abdominale, rinichi, ficat si splina, ecocardiografie, ecografie agent de contrast cu un rect suplimentar;
  • a treia etapă - examinarea radiografică a plămânilor, metode suplimentare invazive de examinare: chisto- și colonoscopie, fistulografie.

Diagnosticul de laborator

În prezent, chiar și în prezența unor forme severe de inflamație purulente, este adesea observată o simptomatologie de laborator "uzată", datorită, printre altele, utilizării terapiei antibacteriene masive și salubrității locale. Prin urmare, este inadecvat să se concentreze pe leucocitoză ca marker principal al procesului purulent (observat la numai 1/3 dintre pacienți). În plus, leucopenia este observată la 11,4% dintre pacienții cu forme severe de PID purulente la femei. Este asociat cu persistența în sânge a autoanticorpilor patologici ai membranelor neutrofile.

În general, pentru acești pacienți, creșterea cea mai tipică a ESR, prezența limfopeniei și anemiei. Anemia este considerată intoxicantă și gradul acesteia se corelează cu severitatea stării pacienților.

Parametrii sângelui periferic reflectă stadiul procesului purulent. În stadiul de exacerbare, leucocitoza, o creștere a ESR (până la 60-70 mm / h), o proteină C-reactivă sunt mai des detectate. Odată cu remiterea procesului purulent, se observă o scădere a numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenie și ESR crescută.

Cursul prelungit al procesului purulent este însoțit de o încălcare a proteinei (hipo- și disproteinemie), metabolismul mineral, lipidic și funcția hepatică enzimatică.

Tulburările exprimate ale sistemului hemostazei (cu preponderență a proceselor de hipercoagulabilitate) observat la 35,7% dintre pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă, tulburări ale sistemului circulator - în 69,4% (tip hipokinetic circulației sanguine la 22% dintre pacienți, scăderea contractilității miocardice la 13% și încălcarea rata de flux sanguin cerebral la 52% dintre pacienți).

Principala metodă de diagnosticare suplimentară este ecografia. Pentru formațiunile tubo-ovariene purulente se caracterizează prin:

• forma lor este adesea greșită, dar se apropie încă de ovoid;
• structura internă diferă polimorfismul: este neuniformă și, de regulă, este reprezentată de o suspensie ecopozitivă dispersată pe fondul unui nivel crescut de conductivitate sonoră;
• Formarea contururi purulent tubo-ovarian poate fi reprezentat prin: echo pozitivă capsulă groasă cu contururi clare, porțiuni de capsulă cu o grosime neuniformă și porțiuni subtiere clare și fără formarea de bucle; în timp ce dezvăluie absența unei rețele vasculare în cadrul educației.

[10], [11]

Diagnostic diferentiat

Salpingita acută este diferențiată.

• Apendicita acută. Legătura fără legătură a bolii cu factorii de risc enumerați anterior; Boala apare brusc, un semn precoce al - durere paroxistice, localizate inițial în ombilic sau în epigastru, apoi în cecum. Crucial în diagnosticul de apendicita acuta - identificarea simptomelor Sitkovskiy (durere a crescut în regiunea iliacă dreaptă atunci când poziția pacientului pe partea stângă) și Rovsinga (durere a crescut în zona cecului cu sacadat presantă în regiunea iliacă stânga). Pentru apendicita acuta caracterizata , de asemenea , creșterea orară a numărului de leucocite într - un test de sânge în studiul dinamicii.
• ectopic sarcinii, în special în cazul formării de hematoame și zamatochnyh supurații atunci când se alătura modificări inflamatorii de camuflaj boala inițială secundară. Pentru sarcina ectopică se caracterizează prin: neregularități menstruale (perioada de obicei ratate , urmat de caracterul continuu tartinabil scurgere de sânge), prezența durerii care radiază în rect, perioade scurte de conștiență Rushen (amețeală, leșin, etc.). Diagnosticul diferențial al comportamentului ajută determinarea HCG în sânge și urină (într - un laborator sau prin teste rapide). În cazuri dificile, efectuarea unei perforări a fornixului posterior sau a laparoscopiei rezolvă o problemă de diagnosticare.

Formele tubo-ovariene purulente trebuie diferențiate:

• cu localizare laterală dreaptă - cu infiltrat apendicular;
• cu localizare predominant la stânga a procesului - cu diverticulită;
• cu carcinomul primar al tubului;
• cu cancer ovarian;
• cu forme infiltrative de endometrioză.

Consultarea specialiștilor

În unele cazuri, există indicații de consultare a unui chirurg, urolog, nefrolog, chirurg vascular (vezi a treia etapă a examenului cu forme complicate).

[12],

Tratament boli pioinflamatorii ale organelor pelvine

Scopul tratamentului bolilor inflamatorii ale organelor pelviene - lichidarea procesului purulente (vatra) în cavitatea abdominală: conservarea vieții, a sănătății, în măsura în care este posibil - funcții de sex feminin specifice hormonale fertilitate, menstruale și. Absența tratamentului la toți pacienții cu PID purulent duce la complicații severe (peritonită purulentă, sepsis) și letalitate.

Indicatii pentru spitalizare

Absolut. Toți pacienții cu PID purulent sau suspectați de a avea aceste boli (vezi grupurile de risc și clinica) trebuie spitalizați. Întârzierea în timpul spitalizării, tratamentul ambulatoriu, lipsa intervenției chirurgicale în timp util agravează starea pacienților și limitează în continuare tratamentul care salvează organele.

Tratament non-drog

La acești pacienți din cauza severității patologiei nu este critică.

Tratament medical si chirurgical

Având în vedere gravitatea modificărilor generale și locale la pacienții cu boli purulente ale organelor pelviene și riscul extrem al procesului de generalizare ia în considerare următoarele situații tactice importante: tratamentul poate fi integrat numai cu orice formă de inflamație purulentă, chirurgie conservatoare, constând din:

• preparat preoperator direcționat patogenetic;
• un volum prompt și adecvat de intervenție chirurgicală care vizează eliminarea distrugerii;
• administrarea intensivă și rațională a perioadei postoperatorii, iar sanitația chirurgicală anterioară a focusului a fost efectuată, cu atât mai bine rezultatul bolii.

Tactica administrării pacienților cu forme necomplicate de inflamație purulente

Preparatul preoperator la pacienții cu salpingită purulentă vizează stoparea manifestărilor acute de inflamație și inhibarea agresiunii patogenului microbian. Pentru tratamentul pacienților cu purulentă acută salpingita expedient de a folosi antibiotice (sau combinații ale acestora) cu legarea intraoperator (în timpul laparoscopie) administrarea intravenoasa a tratamentului cu antibiotice si a continuat timp de 5-7 zile postoperator.

• Peniciline protejate cu inhibitori, de exemplu amoxicilină + acid clavulanic (clavulanat). O doză unică de 1,2 g IV, o doză zilnică de 4,8 g, o doză de curgere de 24 g cu o injecție intravenoasă intraoperatorie (cu laparoscopie) de 1,2 g de medicament.
• Fluorochinolonele (chinolone generația II) în asociere cu nitroimidazol (metronidazol), de exemplu, ciprofloxacina sau ofloxacina într-o doză de 0,2 g / picurare (0,4 g doză zilnică, desigur, doza de 2,4 g) cu injecție intravenoasă intraoperator de 0, 2 g din medicament.
• Cefalosporine de a treia generație în combinație cu nitroimidazoli (metronidazol).

Arată de asemenea:

• efectuarea terapiei prin perfuzie (cristaloide, corectori de schimb electrolitic, preparate cu substituție plasmatică și proteine) în volumul de transfuzii 1000-1500 ml / zi. Durata tratamentului este individuală (în medie 3-5 zile);
• numirea de desensibilizatori și antihistaminice;
• administrarea de AINS care au efect antiinflamator, analgezic și anti-agregare (medicamentele sunt prescrise după retragerea antibioticelor);
• utilizați imunocorrectorii din prima zi de tratament. În acest scop, se recomandă utilizarea aminodihidroftalazindionei de sodiu conform următoarei scheme: în prima zi 0,2 g IM, apoi 3 zile pe zi 0,1 g IM, de la 5 zile de tratament 0,1 g 5 injecții în fiecare zi (pentru un curs de 10 injecții ale medicamentului). Toți pacienții care nu au primit tratament imunocorectiv în spital ar trebui să fie recomandați să-l descarce în ambulatoriu pentru a preveni recurența procesului purulente.

În timpul tratamentului conservator în primele 2-3 zile, este necesar să se evacueze exudatul purulent (componenta chirurgicală a tratamentului). Cea mai eficientă metodă de tratament chirurgical al salpingitei purulente în stadiul actual este laparoscopia, în special la pacienții tineri, nulipari.

Când purulentă salpingita volum adecvat de intervenție - adhesiolysis, periere și transvaginală (kolpotomnoe prin gaura) de drenare a bazinului. In cazurile de salpingoophoritis purulentă și pelvioperitonita pentru a forma abces inchistate in punga recto uterine este considerată un instrument adecvat de mobilizare a uterului, drenarea abcesului, igienizarea și drenarea aspirație activă prin orificiul kolpotomnoe. Dacă este necesar pentru a elimina piosalpinks formate uterine tub sau țeavă. Când piovare dimensiuni mici (până la 6-8 cm în diametru) și păstrarea țesutului ovarian intact expedient pentru a face formarea decorticare puroi. În abcesele ovariene, ovarul este îndepărtat. Indicația pentru îndepărtarea uterului este prezența în ele a modificărilor necrotice ireversibile. Toate operațiunile trebuie să fie repetate pentru a finaliza o spălare cu pelviană și revizuirea spațiului suprarenal pentru a evita Wicking de puroi și sânge. Pentru a crea condiții favorabile pentru repararea și evacuarea exudatul activă se desfășoară în mod avantajos folosind aspirație activă OP-1 dispozitiv [19]. Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu modificări acute-purulente necrotică când, după deconectarea adeziunile formate suprafețe plagilor mari, care duce la producerea unor cantități semnificative de secreție rănii și promovează formarea de purulent sau cavități seroase, adică un curs prelungit al bolii și recăderile acesteia.

Pentru a efectua golire aspirație spălare (ADF) una sau două tub cu lumen dublu din cauciuc siliconic, cu un diametru de 11 mm este alimentat în zone de cea mai mare degradare în pelvis mici și scoase afară prin deschiderea kolpotomnoe (sau, în absența condițiilor pentru colpotomy prin counteropening suplimentare în departamentele hipogastric) . S-a conectat aspirația chirurgicală (OP-O1). ADF se realizează prin introducerea soluție furatsilina (1: 5000) pe lumenul înguste ale tubului la o viteză de 20 de picături pe minut și presiunea de aspirație a coloanei de apă de 30 cm timp de 2-3 zile, în funcție de severitatea procesului cu tuburi de spălare cu jet de periodice în prezența purulent „înfundării.“

Această metodă este o metodă de terapie patogenetică, care afectează concentrarea primară. În acest caz:

1. eroziunea activă și îndepărtarea mecanică a conținuturilor infectate și toxice ale cavității abdominale;
2. efect hipotermic furatsilina rece suspendă creșterea în continuare a invaziei microbiene, ajută la ameliorarea umflarea în organul afectat și țesuturile înconjurătoare, împiedică livrarea de toxine și microorganisme în sânge și sistemul limfatic;
3. scurgere fiabilă a lichidului de spălare sub presiune negativă elimină posibilitatea acumulării soluției în cavitatea peritoneală, permite curățarea peritoneul fibrină și detritus necrotic reduce edemul și infiltrarea tisulară;

O alternativă este metoda de laparoscopie dinamică, pornind de la 2 zile după perioada de operație cu o periodicitate de 2 zile. Tehnica vă permite să monitorizați dinamica procesului inflamator, să împărțiți spikele formate, să aduceți medicamentele direct la focalizarea infecției, să efectuați o salubrizare programată a cavității abdominale.

În perioada postoperatorie (până la 7 zile), se recomandă efectuarea unei terapii antibacteriene, perfuzabile și resorbtive. Trebuie subliniat faptul că pacienții cu salpingită purulentă după ameliorarea acută a inflamației au nevoie de o reabilitare pe termen lung pentru a preveni reapariția bolii și pentru a restabili fertilitatea.

Tactica administrării pacienților cu forme complicate de boli purulente

Componenta de bază este tratamentul chirurgical. "Punctele de aplicare" ale terapiei antibacteriene la pacienții cu forme complicate de PID purulente sunt determinate prin intervale speciale de timp ale unui curs complex și prelungit al bolii. Utilizarea antibioticelor este recomandabilă în următoarele situații clinice:

• la toți pacienții cu infecție pură purtătoare (manifestarea bolii);
• cu manifestări clinice de activare a infecției purulente subacute sau cronice și apariția unei amenințări de perforare a abcesului sau generalizării infecției;
• intraoperator la toți pacienții în scopul protecției perioperatorii și prevenirii șocului septic (medicamentul este administrat la doza maximă unică);
• în perioada postoperatorie la toți pacienții.

În formele generalizate de infecție (peritonită, sepsis) se prescrie imediat o terapie antibacteriană, durata administrării intraoperatorii (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și în perioada postoperatorie.

În ciuda unui progres semnificativ în diagnosticul microbiologic în ultimii 10-15 ani, alegerea inițială a terapiei cu antibiotice rămâne empirică. În funcție de severitatea bolii, medicamentele sunt prescrise în doza medie și maximă unică și zilnică. Pentru tratamentul acestor pacienți se recomandă utilizarea următoarelor medicamente.

• Peniciline protejate cu inhibitori, de exemplu ticarcilină + acid clavulanic (timentină), piperacilină + tazobactam (tazocină). Avantajul acestor medicamente constă în activitatea lor înaltă împotriva bacteriilor aerobe și anaerobe, incluzând enterococii și microorganismele producătoare de β-lactamază.
• Cefalosporine de a treia generație în combinație cu nitroimidazoli (metronidazol). Ei au o activitate ridicată împotriva bacteriilor gram-negative, precum și a stafilococilor, dar au o activitate antianaerobă scăzută, care necesită combinarea lor cu medicamente antineaerobe.
• Cefalosporinele protejate cu inhibitori ai celei de-a treia generații (cefoperazonă + sulbactam). Un medicament cu spectru larg care, printre altele, are o activitate ananaerobă ridicată.
• Combinația dintre aminoglicozide și lincosamide, de exemplu clindamicina + combinație aminoglicozidă. Lincosamide foarte activ impotriva anaeroba coccus si flora gram-pozitive, aminoglicozide - împotriva bacteriilor Gram-negative, „puls terapie“ aminoglicozide (administrarea de doze zilnice, la un moment dat) are un avantaj față de circuitele de uz tradițional (de 2-3 ori pe zi), atât în termeni eficacitatea clinică și scăderea nefro- și ototoxicității.
• Carbapeneme: cilastin imipenem + (tienil) sau meropenem (Meron) - medicamente cu cel mai larg spectru de activitate antimicrobiană, inclusiv împotriva tulpinilor de bacterii gram-negative rezistente la cefalosporine. Terapia de detoxifiere și detoxifiere este de o importanță capitală în desfășurarea preparatului preoperator. Detoxifiere efect și pregătirea pacienților pentru o intervenție chirurgicală este mult mai mare în cazul în care evacuarea exudat purulent.

Indicatii pentru operatiunile de paliatie dentara (punctie sau colpotomie) la pacientii cu forme complicate de inflamatie purulenta:

• amenințarea de perforare a abcesului în cavitatea abdominală sau în organul gol (pentru a preveni formarea peritonitei sau a fistulei);
• prezența pelvioperitonitei acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical este cel mai puțin favorabil;
• grad sever de intoxicare.

După atingerea remisiunii, pacienții ar trebui să fie operați. Efectuarea punctiunilor repetate ale fornixului posterior și a colpotomiei nu este recomandată, deoarece acest lucru facilitează formarea unei fistule adnexa-vaginale. Durata preparării preoperatorii se determină individual. Optimal pentru operație este etapa de remisie a procesului purulent.

Tratamentul intensiv conservator nu trebuie să dureze mai mult de 5 zile și cu dezvoltarea unor manifestări clinice ale pericolului de perforare - nu mai mult de 12-24 de ore, dacă este imposibil să se efectueze o intervenție paliativă pentru a elimina amenințarea de perforare.

În cazul indicațiilor de urgență pentru operațiunile desfășurate pentru 1,5-2 ore preparare preoperator care cuprinde cateterizare venelor subclaviculare și terapia transfuzie sub controlul CVP într-un volum minim de 1200 ml coloid și proteinele cristaloide într-un volum de 1: 1: 1.

Indicatii pentru interventia de urgenta:

• perforarea abcesului în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze;
• perforarea abcesului în vezică sau amenințarea acestuia;
• șoc septic.

Natura tratamentului chirurgical diferă de tactica administrării pacienților cu forme necomplicate. Numai pacienții cu laparotomie sunt indicați.

Procedura chirurgicală este individuală și depinde de următoarele puncte principale: natura procesului, comorbiditate organele genitale și vârsta pacientului. Reprezentări ale funcționării ecranului trebuie împăturite înainte de operație după primirea datelor de inspecție și de a determina gradul de leziuni ale uterului, fanere, determinarea naturii și prezența complicațiilor extragenital septice foci. Indicații pentru chirurgie reconstructiva cu conservarea uterului, în primul rând - absența purulent sau endomyometritis panmetrita, multiple septice foci extragenital in pelvis si abdomen, precum patologia genitală severe concomitente (adenomiozei, fibroame). În prezența purulent abces bilateral tubo ovarian, complicată de fistule genitale exprimat proces extensiv-purulent distructive in pelvis cu abcese multiple și infiltrează țesutul pelvine și parametrial, confirmarea endomyometritis purulent sau panmetrita trebuie efectuată o histerectomie cu conservarea, dacă este posibil, cel puțin o parte neschimbată ovar.

Principiul principal al drenajului constă în stabilirea canalelor de scurgere de-a lungul principalelor căi de migrare a fluidului în cavitatea abdominală și în pelvis, adică partea principală a drenajului ar trebui să fie în canalele laterale și în spațiul anterior, ceea ce asigură îndepărtarea completă a substratului patologic. Se recomandă utilizarea drenajului prin spălare prin aspirație prin introducerea tuburilor de drenaj dublu-lumen:

• transvaginal prin cupola deschisă a vaginului după extirparea uterului (canal de scurgere cu diametrul de 11 mm);
• prin colpotomie posterioară cu uterul conservat (se recomandă utilizarea drenajului cu diametrul de 11 mm sau cu două canale de scurgere cu diametrul de 8 mm);
• transabdominală (în plus față de transvaginală) prin contrapartidele din regiunile mezo- sau epigastrice în prezența abceselor subhepatice sau intercignale - drenaje cu diametrul de 8 mm.

Modul optim de evacuare în aparatul pentru drenarea cavității abdominale este de 30-40 cm de apă. Durata medie a drenajului este de 3 zile. Criterii de încetare a drenajului este îmbunătățită starea pacientului, restabilirea funcției intestinale, tratamentul inflamației în cavitatea peritoneală, tendința de normalizare a sângelui clinic și a temperaturii corpului.

Principiile de desfășurare a perioadei postoperatorii

• Utilizarea analgeziei adecvate. Metoda optimă este utilizarea anesteziei epidurale prelungite. Dacă din motive care nu au legătură cu prezența contraindicațiilor nu a existat o anestezie combinată în timpul operației, atunci această metodă de anestezie și tratament trebuie aplicată în perioada postoperatorie. Dacă există contraindicații la utilizarea metodei DEA în primele 3 zile, anestezia trebuie efectuată cu analgezice narcotice. Pentru a potența efectele, acestea trebuie combinate cu antihistaminice și sedative.
• Terapie prin perfuzie. Pentru a corecta încălcările în perioada postoperatorie, atât calitatea mediilor de perfuzare cât și volumul perfuziei sunt importante. Afiseaza de coloizi (400-800 ml administrare / zi) de preparate proteice pe bază de proteine 1-1,5 g native per 1 kg de greutate corporală (în doză severă proteină proces poate fi crescută până la 150-200 g / zi); Volumul rămas este înlocuit cu cristaloide. Cantitatea de lichid administrat, cu condiția ca funcția renală să fie menținută, este de 35-40 ml / kg / zi. În forme severe de complicații (peritonită, sepsis), cantitatea de lichid injectat poate fi crescută la 4-6 l (hipervolemie) cu reglarea urinării (diureza forțată). În șocul septic, cantitatea de lichid administrată nu trebuie să depășească cantitatea de urină excretată cu mai mult de 800-1000 ml.
• Stimularea intestinului. Adecvat „moale“, stimularea fiziologică a intestinului prin aplicarea este in primul rand blocul epidural, al doilea - adecvat volum resuscitare fluid în hiperhidratare normo- sau neglijabil, al treilea - din cauza utilizării preferențială a metoclopramidă medicament are un efect regulator asupra motilității tractului gastrointestinal. Corectarea hipokaliemiei joacă, de asemenea, un rol important în tratamentul parezei intestinale. Pentru a introduce preparate de potasiu este necesar sub controlul conținutului său în ser lent, într-o formă diluată, mai bine într-o venă separată. Media zilnică administrată 6-8 g de potasiu, având în vedere conținutul său în alte soluții (proaspete cu plasmă congelată, gemodez și altele).
• Este indicat să se utilizeze inhibitori de protează.
• Toți pacienții în absența contraindicațiilor recomandabil să se utilizeze heparina cu greutate moleculara mica - calciu nadroparinei la o doză de 0,3 ml (ME 285 activitate anti-Xa, respectiv) sub pielea abdominală în 5-7 zile, iar mijloacele de îmbunătățire a proprietăților reologice ale sângelui. Este necesar să utilizați ciorapi de compresie (bandaje elastice), precum și compresie pneumatică a manșetei din prima zi a perioadei postoperatorii.
• Tratamentul cu glucocorticoizi. Se recomandă utilizarea prednisolonei într-o doză zilnică de 90-120 mg / zi (în funcție de greutatea corporală), cu o scădere treptată și anularea medicamentului după 5-7 zile.
• Utilizarea AINS este indicată (se prescrie după eliminarea antibioticelor).
• Prin indicații efectuate terapia tulburărilor de organe hepatotropic [fosfolipide + Multivitamine (Essentiale®)] și agenți cardiace, spasmolitice utilizate, metode de detoxifiere extracorporale (plasmafereză).
• Imunoterapia. Se recomandă utilizarea preparatului de sodiu aminodihidroftalazionă, care are și un efect pronunțat antiinflamator și antioxidant. Medicamentul se utilizează în conformitate cu următoarea schemă: în prima zi, 0,2 g IM, apoi 3 zile zilnic pentru 0,1 g IM, apoi o zi mai târziu, 5 injecții; apoi de 2 ori pe săptămână pentru 0,1 g IM (curs de tratament - 20 de injecții).

Managementul ulterior

Toți pacienții care au suferit boli purulent-inflamatorii ale organelor pelvine au nevoie de reabilitare pe termen lung.

Profilaxie

• Excepție sau limitare ascuțită a utilizării DIU, extragerea DIU fără răzuirea cavității uterine pe fundalul terapiei antibacteriene.
• Extinderea utilizării metodelor de contracepție barieră.
• spitalizarea la timp a pacienților cu boală inflamatorie pelvină acută, o excepție de la practica de tratament ambulatoriu al pacientilor cu postpartum, postabortion, complicații infecțioase postoperatorii, precum și pacienți cu complicații ale DIU (cu excepția stadiul de reabilitare).
• Antrenamentul teoretic al personalului, pregătire etapa-etapă în tehnicile chirurgicale.
• Utilizarea tehnicii chirurgicale optime și a materialului de sutură adecvat, efectuarea intervențiilor chirurgicale cu traumatism minim și pierderi de sânge.
• Utilizarea profilaxiei raționale a antibioticelor și a terapiei cu antibiotice la pacienții ginecologici.
• Aplicarea în timp util a unui complex de măsuri medicale și diagnostice active la pacienții cu un curs complicat de postpartum sau postoperator.
• Tactica activă de gestionare a pacienților cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne și, în primul rând, tratamentul operativ în timp util.

[13], [14], [15], [16]

Prognoză

Odată cu reabilitarea efectuată în mod corespunzător, rezultatul formelor necomplicate de inflamare purulentă este recuperarea clinică, care nu exclude problemele de reproducere la pacienți. Consecințele sunt grave salpingita supurativa: progresia bolii (20%), recurența procesului purulent (20-43%), infertilitate (18-40%), sindromul durerii pelvine cronice (24%), sarcina ectopică (33-56%).

La pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă a absenței de deces si invaliditate ca o prioritate în rezultatul bolii în viitor (în cazul organului-operare) este posibilă utilizarea tehnicilor de reproducere asistată, menținând în același timp doar funcțiile hormonale - surogatului.

Trebuie recunoscut că, pe termen scurt, nu trebuie să se aștepte o scădere a numărului de boli purulente ale organelor genitale și a complicațiilor postoperatorii purulente. Acest lucru se datorează nu numai la o creștere a numărului de pacienți cu boli imunologice si extragenitale (obezitate, anemie, diabet zaharat), dar cu o creștere semnificativă a activității operaționale în obstetrică și ginecologie. Este, în special, o creștere semnificativă a numărului de nașteri abdominale, operații endoscopice și chirurgicale generale.