Pelvioperitonit

Pelvioperitonit - inflamație a peritoneului pelvin (peritonita pelvina) - este aproape întotdeauna un proces secundar și se dezvoltă ca o complicație a inflamației a uterului și a apendicelor sale. În anumite cazuri, se ridica la pelvioperitonita poate provoca perforații ale uterului (avort, dilatarea și chiuretaj), apendicita acuta, picioare torsiune chisturi ovariene și a altor boli și procese patologice în zona pelviană.

[1], [2], [3], [4]

Cauze pelvioperitonita

În practica chirurgicală și ginecologică, termenul "peritonită" înseamnă inflamația acută a peritoneului. Peritonita este o complicație severă a diferitelor boli acute ale cavității abdominale, care duc adesea la moarte. Peritonita ginecologică cel mai adesea completează astfel de procese distructive în organele genitale interne ca:

• topirea peretelui de formare tuberculo-ovariană cu piosalpinx, pyovar sau purulent;
• diverse operații ginecologice;
• avorturi penale, inclusiv cele complicate de perforarea peretelui uterin;
• necroza tumorii ovarelor datorită torsiunii picioarelor sau rupturii capsulei tumorale.

Principalele cauze ale pelvioperitonitei sunt:

1. Infecția bacteriană a peritoneului prin obținerea de infecții din partea inferioară prin uter și trompele uterine în cavitatea abdominală (o infecție ascendentă în gonoreea acută).
2. Tranziția procesului inflamator în fanere (dacă inflamatorie tubo-ovarian Educație deja existente) pe peritoneu pelvine. Este pentru leziunile purulente fanere caracteristică a pelvioperitonita desigur cea mai gravă și complicațiile sale, spre deosebire de acută particular au deja proces purulentă cronică. Pelvioperitonit leziuni purulente fanere este recurentă în natură: calmarea inflamației între peritoneului pelvin și formarea pridatkovym aderențelor și adeziuni rămân (adeziv pelvioperitonit cronic), la următoarea exacerbare a procesului implicat toate noile secțiuni ale peritoneului pelvin.

Un loc aparte în clinică ia o pelvioperitonit ascutita - proces progresie in inflamatie specifice sau activarea bruscă a infecției pe fondul focalizare supurativa cronice existente in fanere uterine, ca urmare a eșecului răspunsurilor imune compensatorii.

Pelvioperitonit acută este, în esență, o formă de peritonită (local sau delimitat, peritonita). Pelvioperitonit acută determină manifestări clinice severe în purulente formațiuni inflamatorii fanere și poate în orice moment provoca complicații grave, cum ar fi disectia ulcer appendage în organele adiacente, șoc bacterian, cel puțin - la peritonita. Capacitatea de dezvoltare depinde de agresivitatea florei, sistemul imunitar si modificarile inflamatorii prevalenta peritoneului pelvin si profunzimea lor.

Pelvioperitonita ca urmare a gonoreei ascendente nu poate fi subestimată, deoarece prin terapie inadecvată poate fi complicată de formarea abceselor pelviene și de dezvoltarea peritonitei.

Până în prezent, nu există o singură clasificare a peritonitei. În funcție de prevalența procesului inflamator, se disting următoarele forme de peritonită:

1. Local (limitat și nelimitat).
2. Frecvente (difuz, difuz și comun).

Peritonita localizată localizată se referă la un infiltrat inflamator sau un abces în unele organe abdominale. În ceea ce privește practica ginecologică, o astfel de formare purulentă poate fi piosalpinx, pyovar, abces tubo-ovarian. Cu peritonită locală nelimitată, procesul este localizat într-unul din buzunarele peritoneului. În ginecologie peritonita locale nelimitate includ inflamația pelviană, care poate fi închis din cauza dezvoltării adeziunilor dintre buclele intestinului, epiplon și organele pelvine, sau deschis - cu raportul liber zona pelviană cu departamentele abdominale suprapuse.

În cazul dezvoltării peritonitei difuze difuze, procesul acoperă între 2 și 5 zone anatomice ale cavității abdominale; atunci când sunt vărsate - mai mult de 5, dar mai puțin de 9; la general - există o înfrângere totală a unui integrat seros de organe și pereți ai unei cavități abdominale. Mulți chirurgi și ginecologi moderni combină ultimele două variante într-una - peritonita difuză pe scară largă.

În funcție de natura exudatului, se disting peritonita pelviană sero-fibrină și purulentă. În primul caz, este caracteristică dezvoltarea rapidă a procesului de adeziune, delimitarea inflamației. Cu pelvioperitonita purulentă, există un depozit de puroi în spațiul anterior. Cantitatea de puroi încapsulată poate fi semnificativă la aceasta, și se numește "abdomen zamatocnogo".

Trebuie remarcat faptul că, în majoritatea cazurilor, este definiția detaliată a amploarea procesului inflamator posibilă numai în timpul laparotomie și are o valoare de prognostic, și dictează funcționarea și o cantitate adecvată de drenaj al cavității peritoneale. Totuși, în toate cazurile, este necesară diferențierea peritonitei locale și răspândite, deoarece este posibilă o diferență fundamentală în tactica terapiei acestor condiții.

Pelvioperitonit poate fi o consecință a răspândirii infecției în peritoneu pelvin cu salpingita seroasă și purulentă, și însoțește aproape întotdeauna piosalpinks de dezvoltare, piovara sau abces tubo-ovarian. Poate să apară în următoarele tipuri: seroase, fibrinoase și purulente, iar forma fibrinos-purulentă poate trece în purulent.

Răspunsul inflamator în faza acută caracterizată tulburarea pelvioperitonita microcirculației, o creștere a permeabilității vasculare, aspectul de lichid seros, lăsând patul vascular de albumină, fibrinogen, elemente formate (leykodiapedez). In leziunea acumuleaza histamina, kininele, serotonina, acid organic, ridică concentrația ionilor de hidrogen și hidroxil. Reducerea efectului agent de denaturare a infecțios caracterizat printr-o scădere a tulburărilor microcirculației, scăderea exudat, formarea de adeziuni care limitează procesul patologic dincolo de pelvis. Cu efect dăunător continuă a florei microbiene sunt amplificate modificări distrofice în mezoteliu, și a crescut exsudație leykodiapedez: pelvioperitonit seroasă devine purulent. În cazul unui proces limită pelvioperitonita purulentă este mai lent sau nu se produce deloc: în curs de dezvoltare peritonită.

[5], [6], [7], [8]

Simptome pelvioperitonita

Simptomele stadiului acut de peritonită pelvină sunt similare cu stadiul inițial al peritonitei difuze. Cu toate acestea, cu pelvioperitonită, aceste semne sunt mai puțin pronunțate, iar fenomenele locale predomină de obicei peste general. Pacientul cu localizare a procesului inflamator în zona apendicelor uterine suferă brusc o deteriorare a stării generale. Durerea din abdomenul inferior se înrăutățește. Temperatura corpului crește brusc la 38-39 ° C. Există greață, uneori vărsături de două ori sau mai mult. La cercetarea obiectivă este definit pulsul frecvent, o reacție care depășește puțin o temperatură. Limba rămâne umedă, poate fi acoperită cu un strat de acoperire albă. Abdomenul este ușor umflat în părțile inferioare, există, de asemenea, o anumită tensiune în mușchii peretelui abdominal, simptome pozitive de iritare a peritoneului. Peristalitatea intestinului devine mai lentă, dar peretele abdominal participă întotdeauna la actul de respirație. Examinarea vaginală la pacienții cu pelvioperitonită este dificilă datorită durerii și tensiunilor puternice ale abdomenului inferior. Durerea severă care are loc cu cea mai mică deplasare a colului uterin, cu o indicație clară a implicării peritoneului în procesul inflamator. La unii pacienți, este posibil să se detecteze aplatizarea sau chiar depășirea bolților vaginale, indicând prezența exudatului în pelvis.

Testul clinic al sângelui pentru pelvioperitonită trebuie efectuat de mai multe ori pe parcursul zilei, la începutul bolii - pe oră. Pentru pelvioperitonita, spre deosebire de peritonită, caracterizat prin leucocitoză moderată, schimbare de leucocite încețoșată din stânga, o mică reducere a numărului de limfocite, și creșterea VSH.

În cazuri neclare, se recomandă recurgerea la laparoscopia diagnostică și, când se confirmă diagnosticul, se administrează un micro-irigator pentru antibiotice. Pentru a diagnostica și monitoriza eficacitatea tratamentului, se recomandă efectuarea unei laparoscopii dinamice.

Peritonita obișnuită, inclusiv ginecologică, este o patologie extrem de severă caracterizată prin intoxicație endogenă precoce. Fără a intra în detalii ale complexului, nu a investigat pe deplin mecanismele patogenice intoxicației cu peritonită, trebuie remarcat faptul că, ca urmare a expunerii de substanțe biologic active, la pacienții cu tulburări vasculare generalizate pronunțat, în principal, la nivelul microvasculatura. Aprovizionare inadecvate de sange la organe si tesuturi duce la dezvoltarea căptuși hipoxie tisulară, tulburări ale metabolismului și apariția rapidă a modificărilor distructive în rinichi, pancreas, ficat, intestinul subțire. Încălcarea funcției de barieră a intestinului duce la o creștere suplimentară a intoxicației.

Etape

KS Simonyan în 1971 a propus clasificarea peritonitei, reflectând dinamica procesului patologic. Această clasificare nu și-a pierdut semnificația în prezent. Autorul a evidențiat 3 faze ale fluxului peritonitei: 1 fază - reactivă, 2 fază - toxică, 3 fază - terminal.

În faza reactivă, mecanismele compensatorii sunt păstrate. Nu există încălcări ale metabolismului celular. Nu există semne de hipoxie. Condiția generală este încă relativ satisfăcătoare. Pacienții sunt oarecum euforizați, excitați. Există o pareză moderată a intestinului, peristaltismul său este lent. Tahicardia depășește într-o oarecare măsură răspunsul la temperatură al organismului. În sânge, leucocitoză moderată, cu o ușoară schimbare a formulei spre stânga.

Faza toxică a peritonitei este asociată cu creșterea intoxicației. Starea generală a pacientului suferă: devine lentă, culoarea pielii se schimbă, vărsăturile, hiccoughs. Procesele metabolice incorecte, modifică echilibrul electrolitic, dezvoltă hipo- și disproteinemia. Peristalitatea intestinului este absentă, stomacul este umflat. Creste leucocitoza cu o schimbare a formulei leucocitare la stanga, apare granularitatea toxica a neutrofilelor.

În faza terminală, toate modificările au un caracter mai profund. Simptomele sistemului nervos central predomină. Starea pacienților este o inhibiție extrem de severă, severă, adynamia. Impulsul este aritmică, dispnee bruscă, scăderea tensiunii arteriale. Funcția motorie a intestinului este complet degradată.

Dinamica proceselor patologice cu peritonită este extrem de rapidă: 48-72 ore pot trece de la faza reactivă la faza terminală.

Simptomele peritonitei la pacienții ginecologici au unele diferențe față de complicațiile similare la pacienții cu patologie chirurgicală. În primul rând, trebuie să ținem cont de posibila absență a manifestărilor vii ale peritonitei, atât generale, cât și locale. Manifestările locale ale peritonitei sunt următoarele simptome: dureri abdominale, tensiune protectoare a mușchilor peretelui abdominal și alte simptome de iritare a peritoneului, pareza intestinal. Pentru formele ginecologice de peritonită, caracteristica cea mai caracteristică este pareza intestinală persistentă, în ciuda utilizării unui bloc epidural sau a unui bloc ganglionar periferic.

Dintre comune simptome ale peritonitei mai caracterizate după cum urmează: febră ridicată, scurtarea superficială a respirației, vărsături, agitație sau euforie, tahicardie, transpirație rece, și schimbarea unor parametri de laborator, care includ leucocitoză în sângele periferic este marcat cu leucocitar schimbare bruscă stânga și granularea toxică a neutrofilelor, creșterea indicelui de leucocite intoxicației mai mult de 4, creșterea fosfatazei alcaline, o scădere bruscă a numărului de trombocite.

[9], [10]

Complicații și consecințe

Cel mai frecvent la pacienții cu formațiuni purulent tubo-ovarian cu perforații pelvioperitonita acută apare la formarea organelor adiacente sau formarea de fistule genitale subdiafragmatică interintestinal sau abcese (33,7%).

Peritonita purulentă purulentă este rar întâlnită astăzi - cu o perforare semnificativă a apendicelui purulent și a aportului de agent infecțios masiv și, conform datelor noastre, se observă 1,9% dintre pacienți.

[11], [12], [13], [14],

Diagnostice pelvioperitonita

În testele de sânge, se observă modificări ale procesului inflamator sever - leucocitoză, schimbarea formulei leucocitelor la indicele de intoxicare cu leucocite la stânga, în creștere în ESR.

Examinarea vaginală în primele zile ale bolii din cauza durerii și tensiunii peretelui abdominal anterior este ineficientă. Mai târziu în pelvisul mic, imediat în spatele uterului, se determină infiltratul care se extinde în bolta vaginală posterioară. Fluctuațiile indică formarea unui abces de umetochny. Uterul nu este mărit, imobil, dislocările sale sunt dureroase. Atacurile uterului nu pot fi determinate. Aceleași modificări sunt determinate cu o examinare rectală. La efectuarea ultrasunetelor, este posibil să se determine lichidul din spațiul Douglas.

Criteriile ecografice pentru peritonita pelvina sunt:

• prezența lichidului liber în cavitatea pelviană, de preferință, în spațiul Douglas (ehonegativnoe conținut, reflectând acumularea de exudat purulent fără capsule, și care își schimbă forma atunci când schimbarea poziției corpului);
• slăbirea undelor peristaltice.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al pelvioperitonitei trebuie efectuat cu peritonită difuză. Când peritonită difuză este o deteriorare mai pronunțată a stării generale a pacienților, simptome de iritație peritoneală sunt determinate pe parcursul abdomenului, și schimbări în zona pelviană sunt lipsesc (în funcție de examinare vaginală).

Pelotinita pelvină se caracterizează printr-un curs extins prelungit. Cu remisiuni pe termen scurt. În cele mai multe cazuri, cu un tratament adecvat și în timp util, peritonita pelviană are ca rezultat recuperarea.

Boala transferată lasă mișcări extinse cicatrice și adezive între organele și pereții bazinului mic. În cursul complicat al pelvioperitonitei, este posibil să se dezvolte peritonită difuză sau spargerea puroiului în organele goale (intestin, vezică).

[15], [16], [17], [18], [19]

Tratament pelvioperitonita

După diagnosticare, încep tratarea peritonitei, care este obligatorie în 3 etape: pregătirea preoperatorie, intervenția chirurgicală și terapia intensivă în perioada postoperatorie.

Pregătirea preoperatorie durează 1 1/2 ore. În acest timp, stomacul este decomprimat prin tubul nazogastric; Cateterizarea venelor subclaviculare se efectuează și terapie de perfuzie care vizează eliminarea hipovolemie și corectarea acidoza metabolică pe apoasă, electrolit și echilibrul de proteine, pentru detoxifiere; introducerea agenților cardiaci; asigura oxigenarea adecvata. În procesul de preparare preoperator, antibioticele intravenoase sunt administrate în cele mai mari doze posibile, cu luarea în considerare a caracteristicilor. Efectele lor secundare.

După o pregătire suficientă, ei încep intervenția operativă. Deschiderea cavității abdominale se realizează prin incizia mediană, care oferă o oportunitate pentru. Revizuirea atentă a organelor abdominale și pelvine, salubrizarea și drenajul extensiv. Domeniul intervenției chirurgicale este determinat exclusiv individual în fiecare caz. Cerința principală pentru el este eliminarea completă a focalizării infecției. Cavitatea abdominală este spălată cu o soluție de furacilin 1: 5000, lichidul de clătire este îndepărtat printr-o pompă electrică. În mezenterul intestinului subțire se administrează 150-200 ml de soluție de novocaină 0,25%. Dacă există indicații, este efectuată descărcarea intestinului și ar trebui preferată decompresia închisă cu o lungă probă transnasală de tip Miller-Abbott. Următoarea etapă a operației este scurgerea cavității abdominale. Tuburile de clorovinil sau silicon sunt instalate sub cupola dreaptă și stângă a diafragmei și în ambele regiuni ileale. În același timp, în zona cavității rectum-uterine este introdus un tub de drenaj elastic gros, prin domul deschis al vaginului sau colpotomie. Incizia peretelui abdominal este suturată strâns. Salivizarea cavității abdominale continuă în perioada postoperator prin perfuzie fracționată cu soluții izo-osmolară, cu adăugarea de medicamente antibacteriene. Prin toate scurgerile, se picură 1,5-2 litri de dializat, apoi toate tuburile sunt închise timp de 1 până la 2 ore, după care sunt deschise pentru ieșire. Procedura se repetă de 4-6 ori pe zi. Dializa se efectuează timp de 3 zile, scurgerile sunt eliminate în ziua a 4-a. Trebuie subliniat faptul că pacienții dializați au nevoie de stadii terminale sau toxice de peritonită.

Perioada postoperatorie de tratament a peritonitei este concludentă și extrem de importantă. Continuarea terapiei prin perfuzie trebuie să urmărească următoarele obiective:

• eliminarea hipovolemiei prin introducerea de soluții coloidale și preparate proteice;
• pierderea de clor și potasiu;
• corectarea acidozei;
• asigurarea nevoilor energetice ale corpului;
• antiferment și terapie anticoagulantă prin. Administrarea combinată de heparină și contrikal;
• asigurarea diurezei forțate;
• lupta împotriva infecțiilor prin utilizarea de antibiotice cu spectru larg;
• prevenirea și tratamentul eșecului funcțional al sistemului cardiovascular;
• prevenirea și eliminarea hipovitaminozelor.

Unul dintre locurile centrale în tratamentul peritonitei este restaurarea funcțiilor motrice și de evacuare ale stomacului și intestinelor. În acest scop se utilizează sondarea nazogastrică; blocarea epidurală prelungită; introducerea intravenoasă a cerulekal 2 ml de 3 ori pe zi; blocante de ganglioni de tip benzohexoniu de 0,5 ml soluție 2,5% de 4 ori pe zi intravenos sau intramuscular; administrarea subcutanată a 1 ml dintr-o soluție de prosirină 0,1%.

Pentru a întări eficacitatea terapiei într-un complex de activități terapeutice, este rațional să includeți sesiuni ale UFOAC. Efectul acțiunii UFOAC crește dacă compoziția măsurilor terapeutice este suplimentată cu oxigenarea hiperbarică (HBO). Toate tipurile de infecții purulente septice sunt însoțite de înfometarea de oxigen a organismului, care este corectată cu succes prin utilizarea oxigenării hiperbare. În plus, HBO are proprietăți bactericide, bacteriostatice și antiseptice. HBO crește țesutul _P02 în leziune, ceea ce crește efectul antibioticelor. Cea mai demonstrativă în acest sens este rolul HBO în ceea ce privește agenții patogeni anaerobi. Modul optim de terapie HBO este presiunea de 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), durata sesiunii este de 45-60 minute, cursul tratamentului este de 6-7 sesiuni zilnic sau zilnic.

UFOAK poate fi combinat cu hemosorbție extracorporeală (HS). În tratamentul termenilor precoce de peritonită, GE este de asemenea eficient atunci când este utilizat singur. Se remarcă faptul că, după îmbunătățește sesiunea grea starea de sănătate a pacienților este redusă, leucocitoza, simptome de encefalopatie, respirație normală redusă, bilirubină din sânge a scăzut creatininei, un conținut îmbunătățit de proteine.

În ultimii ani, au existat rapoarte de tratament cu succes a condițiilor septice perfuzate prin splina de porc donator, care este un filtru biologic puternic, absorbantului și se epuizează stratul de un număr mare de microorganisme și toxine care circulă în sângele pacienților. În plus, xeno-perfuzia splinei dă un puternic efect imunostimulator.

Astfel, numai diagnosticarea precoce, utilizarea clară a întregului arsenal de remedii și metode de tratament, interacțiunea strânsă între ginecologi, chirurgi și resuscitatori pot asigura succesul în tratarea unei astfel de patologii severe ca peritonita.

Tratamentul peritonitei pelvine, de regulă, se realizează prin metode conservatoare. Pacientul are nevoie de odihnă, o dietă sănătoasă. În partea de jos a stomacului recomandăm aplicarea periodică a unui balon cu gheață.

Rolul de conducere în complexul de măsuri medicale aparține terapiei antibacteriene, care se desfășoară conform acelorași principii, care tratează forme severe de procese inflamatorii acute în apendicele uterine. Scopurile de detoxifiere servesc drept terapie prin perfuzie-perfuzie, care include soluții proteice, medicamente substitutive plasmatice reologice, soluții saline, glucoză, hemodez. Cu intoxicație severă în timpul zilei, se administrează 2-3 litri de lichid, în cazul unei scăderi a diurezei se prescriu diuretice.

Într-un set de agenți terapeutici includ medicamente antiinflamatoare și analgezice nespecifice, desensibilizante, vitamine. Este recomandabil să se efectueze sesiuni de iradiere cu ultrasunete a autobuzului.

Tratamentul chirurgical necesită pelvioperitonită, care apare pe fondul abcesului pyosalpinx, pyovar sau abcesul tubo-ovarian. În astfel de cazuri, pelvioperitonita este caracterizată printr-un curs prelungit și sever, mai ales dacă este cauzat de asociații de infecție aerobă cu anaerobi, pentru a ceda prost la terapia conservatoare.

Tratamentul celor două forme de pelvioperitonită este fundamental diferit în funcție de cauza apariției acesteia.

1. În cazul specific al „uplink“ tratament pelvioperitonita se efectuează în conformitate cu principiile, care constau în pregătirea preoperatorie care vizează ameliorarea inflamației acute atunci când baza este o activitate terapeutică a medicamentului (antibacteriene și infuzie) tratarea și evacuarea exudate purulente (componenta de tratament chirurgical). Metoda intervenției chirurgicale "mici" poate fi diferită. Cea mai simplă și mai simplă metodă de eliminare a secrețiilor purulente este de a perfora bolta vaginala-utero rectala adâncire prin posterior. Cu toate acestea, metoda cea mai eficientă de tratament chirurgical în această etapă ar trebui să fie considerată ca o laparoscopie, care este indicat pentru toți pacienții cu pelvioperitonitom „în creștere“ Geneza, iar utilizarea sa este obligatorie la pacienții nulipare pentru a imbunatati prognoza de fertila. Un volum adecvat de laparoscopie este evacuat exudat purulent cu peretele pentru examinare bacteriologică și microscopice; salubritate și transvaginală (kolpotomnoe prin gaura) drenarea pelvis. Postoperator efectuat spălare activ drenaj-aspirație timp de 2-3 zile, continuă antibacteriene, terapie de perfuzie aplicat Preparate resorbabile cu reabilitare ulterioară timp de 6 luni.
2. În prezența pacienților pelvioperitonita acute cu formațiuni purulente tratament conservator anexiale poate fi considerată ca prima etapă a terapiei combinate care vizează ameliorarea procesului inflamator acut și creează condiții optime pentru operația următoare. Particularitățile tratamentului peritonitei pelvine sunt necesitatea de a prescrie terapia antibiotică în perioada preoperatorie pentru a preveni generalizarea procesului. Detoxifiere efect și pregătirea pacienților pentru o intervenție chirurgicală este mult mai mare în cazul în care evacuarea exudat purulent. Drenajul în acest caz trebuie considerat doar ca un element al preparării preoperatorii complexe, care permite efectuarea operației în condiții de remisie a procesului inflamator. Principalele operațiuni de drenare sunt puncția și colpotomia, aceasta din urmă fiind de dorit să fie efectuată numai în acele cazuri în care se presupune că se dorește evacuarea ulterioară prin aspirație, ceea ce permite obținerea unui efect mai mare. În alte cazuri, acestea sunt limitate la o singură puncție.

Durata preparării preoperatorii la pacienții cu formațiuni tubulo-toracice purulente și peritonită pelvină depinde de efectul terapiei:

• Cu un curs favorabil al procesului și remisia inflamației purulente, tratamentul intensiv conservator poate dura 5-6 zile, deoarece etapa de remisie a procesului supurativ este considerată optimă pentru operație. Nu întârziați cu implementarea intervenției chirurgicale la astfel de pacienți și cu atât mai mult cu cât le prescrieți din spital, deoarece timpul unei noi activări a infecției este imprevizibil și severitatea acesteia va fi incomparabil mai mare.
• În absența efectului terapiei intensive, pacientul trebuie operat în primele 24 de ore, deoarece crește probabilitatea apariției complicațiilor care amenință viața.
• Când apar dinamica negativă (semne de generalizare a infecției - peritonită purulentă difușică sau sepsis), intervenția chirurgicală urgentă este necesară după prepararea preoperatorie timp de 1-1,5 ore.