Sindromul Goodpasture: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Sindromul Goodpasture este un sindrom autoimun care include hemoragie pulmonară alveolară  și glomerulonefrită cauzată de anticorpi anti-GBM circulanți. Sindromul Goodpasture se dezvoltă cel mai adesea la persoanele cu predispoziție ereditară, care fumează țigări, dar eventualii factori suplimentari sunt inhalarea hidrocarburilor și a infecțiilor virale ale tractului respirator. Simptomele sindromului Goodpasture includ dificultăți de respirație, tuse, oboseală, hemoptizie și / sau hematurie. Sindromul Goodpasture este suspectat la pacienții cu hemoptizie sau hematurie și este confirmat de prezența anticorpilor anti-GVM în sânge. Tratamentul Sindromul Goodpacers include plasmefereza, glucocorticoizii și imunosupresoarele, cum ar fi ciclofosfamida. Prognosticul este favorabil dacă tratamentul este început înainte de apariția insuficienței respiratorii sau renale.

Sindromul Goodpasture a fost pentru prima dată descris de Goodpasther în 1919. Sindromul Goodpasture este o combinație de glomerulonefrită și sângerare alveolară în prezența anticorpilor anti-GVM. Sindromul Goodpasture se manifestă cel mai adesea printr-o combinație de sângerări alveolare difuze și glomerulonefrită, dar uneori provoacă glomerulonefrită izolată (10-20%) sau leziuni pulmonare (10%). Barbatii sunt bolnavi mai des decat femeile.

[1], [2]

Ce cauzează sindromul Goodpasture?

Cauza bolii nu este exact stabilită. Predispoziția genetică la sindromul Goodpasture este presupusă, markerul său este considerat prezența HLA-DRW2. Există un punct de vedere cu privire la rolul posibil al infecției virale transferate (virusul hepatitei A și a altor boli virale), pericolele de producție, drogurile (în special D-penicilamina).

Baza patogenezei sindromului Goodpasture este formarea de autoanticorpi la membranele bazale ale capilarelor glomerulilor din rinichi și alveole. Acești anticorpi aparțin clasei IgG, se leagă la anticorpii membranelor bazale în prezența componentei C3 a complementului, urmată de dezvoltarea inflamației imune a rinichilor și a alveolelor pulmonare.

Anti-GVM-anticorpi direcționați împotriva non-colagenică (NC-1) Lanțurile domeniu de colagen de tip OŠ IV, care este cea mai mare concentrație este în membrana bazală a capilarelor renale și pulmonare. Expunerea la factorii de mediu - fumatul, ARI și bicarbonat de inhalare șlamuri virale (mai des) - și, mai puțin frecvent, pneumonia activează capilarele alveolare de prezentare a antigenului anticorpi la persoanele care circulă cu o predispoziție ereditară (cel mai adesea purtători HLA-DRwl5, - alele DRB1 - DR4 și ). Circulantă anti-GVM-anticorpi se leagă la membrana bazală, fixează complementul și induce răspunsul inflamator celular care rezultă în dezvoltarea glomerulonefritei și / sau kapillyarita pulmonare.

Eventual, există un comun autoantigene membranei bazale glomerulare a capilarele rinichilor și a alveolelor. Autoantigenul se formează sub influența efectului dăunător al factorului etiologic. Un factor etiologic necunoscut dăunează și modifică structura membranelor bazale ale rinichilor și plămânilor. Excreția produșilor de degradare formate membranele bazale ale glomerulilor rinichi în înfrângerea lor încetinește și scade, ceea ce, desigur, o condiție necesară pentru dezvoltarea unei distrugeri autoimune a rinichilor și plămânilor este încă complet necunoscute care componenta a membranei bazale devine auto-antigen. In prezent, se presupune că aceasta este o componentă structurală internă a membranei bazale a rinichiului glomerular lanțului de colagen a3 de tip 4.

Complexele imune formate sunt depozitate de-a lungul membranei bazale glomerulare a capilarelor, ceea ce duce la procesul de dezvoltare în glomeruli renale imunoinflamatorii (glomerulonefrită) și alveolele (alveolita). Principalele celule implicate în dezvoltarea inflamației imune, sunt limfocite T, monocite, celule endoteliale, leucocitele polimorfonucleare, macrofage alveolare. Interacțiunea este prevăzută între mediatori moleculari, citokine (factori de creștere - plachete, insulina, b-transformaționale; interleukina-1, factor de necroză tumorală, etc.). Un rol major în dezvoltarea inflamației imune este jucat de metaboliții acidului arahidonic, radicalii de oxigen liber, enzimele proteolitice, moleculele de adeziune.

În dezvoltarea alveolitei în sindromul Goodpasture, activarea macrofagelor alveolare este de mare importanță. În starea activată, eliberează aproximativ 40 de citokine. Citokinele din grupa I (chemotaxine, leucotriene, interleukină-8) cresc fluxul de leucocite polimorfonucleare în plămâni. Citokinele din grupa II (factori de creștere - plachetare, macrofagă) favorizează mișcarea fibroblastelor în plămâni. Macrofagele alveolare produc, de asemenea, forme active de oxigen, proteaze care afectează țesutul pulmonar.

Patomorfologia sindromului Goodpasture

Principalele manifestări patomorfologice ale sindromului Goodpasture sunt:

• leziunea primară a patului microcirculator al rinichilor și plămânilor. În plămâni există o imagine a venulelor, arteriolitice, capilarite cu distrugeri și proliferări marcate; înfrângerea capilarelor se observă în principal în septa interalveolară, alveolita cu exudat hemoragic se dezvoltă în alveole. Tulburările renale sunt caracterizate de dezvoltarea glomerulonefritei proliferative extracapilare, urmată de formarea de hialinoză și fibroză, care conduce la apariția insuficienței renale;
• hemoragie intra-alveolară severă;
• dezvoltarea hemosiderozei plămânilor și pneumoscleroza cu severitate variabilă, ca urmare a evoluției alveolitei.

Simptomele sindromului Goodpasture

Boala de cele mai multe ori incepe cu manifestari clinice de patologie pulmonara. Hemoptizia este cel mai proeminent simptom; hemoptizie poate fi absent în prezența manifestărilor hemoragice, iar pacientul poate fi detectată numai modificări infiltrative în radiografia toracică sau infiltrați și sindromul de detresă respiratorie și / sau insuficiență. Adesea dispneea se dezvoltă (în principal, cu activitate fizică), tuse, stare generală de rău, dizabilitate, durere toracică, febră și scădere în greutate. Până la 40% dintre pacienți au macroematurie, deși hemoragia pulmonară poate preceda manifestările renale de săptămâni și ani.

Dispneea poate crește în timpul hemoptiziei. Îngrijorările sunt, de asemenea, slăbiciune, handicap.

Simptomele sindromului Goodpasture variază de-a lungul unei perioade lungi de timp, de la plămânii puri, până la auscultația la trosnetul și respirația șuierătoare. Unii pacienți prezintă edem periferic și paloare datorită anemiei.

Examenul acordă atenție palmei pielii, cianoză a membranelor mucoase, pastă sau edem pronunțat al feței, reducerea forței musculare, scăderea greutății corporale. Temperatura corpului este de obicei crescută la cifrele febrile.

Cu percuția plămânilor, se poate determina scurtarea sunetului percuției peste focurile mari de hemoragie pulmonară, dar acest lucru este rar, adesea nu există nici o schimbare în sunetul percuției.

Un semn caracteristic auscultiv al sindromului Goodpasture este șuieratul uscat și umed, numărul acestora crescând semnificativ în timpul sau după hemoptizie.

In studiul sistemului cardiovascular detectat hipertensiune arterială poate crește limitele dullness relative a inimii la stânga, inima sunete înăbușite, un suflu sistolic moale, cu dezvoltarea de insuficiență renală severă apare frecare pericardic. Cu leziuni renale progresive pe fundalul hipertensiunii arteriale semnificative, este posibil să se dezvolte eșecul ventriculului stâng acut cu o imagine a astmului cardiac și a edemului pulmonar. De obicei, această situație se dezvoltă în stadiul final al bolii.

De regulă, leziunile renale se manifestă mai târziu, după un anumit timp după apariția simptomelor pulmonare. Semnele clinice caracteristice ale patologiei renale sunt hematuria (uneori macroematurie), progresia rapidă a insuficienței renale, oligoanuria, hipertensiunea arterială.

In 10-15% din cazuri, sindromul Goodpasture incepe cu semne clinice ale patologiei renale - acolo glomerulonefrita clinică (oligurie, edem, hipertensiune arterială, paloare marcată) și apoi sa alăturat simptome ale leziunii pulmonare. Mulți pacienți pot avea mialgie, artralgie.

Indiferent de opțiuni, sindromul Goodpasture este, în majoritatea cazurilor, dificil, boala progresează constant, se dezvoltă insuficiență renală pulmonară severă. Speranța de viață a pacienților de la debutul bolii variază de la câteva luni la 1-3 ani. Cel mai adesea, pacienții mor din uremie sau hemoragie pulmonară.

Diagnosticul sindromului Goodpasture

Diagnosticul presupune identificarea sindromului de ser anti-GVM-anticorpi Goodpasture prin imunofluorescență indirectă sau, dacă este disponibil, prin testul immunosorbent (ELISA) cu recombinante umane NC-1 aS Enzyme Linked directă. Alte teste serologice cum ar fi testul pentru anticorpi antinucleari (ANA), sunt utilizate pentru a detecta LES titru antistreptolisin-O - pentru a identifica glomerulonefrită post-streptococică, care poate fi cauza multor cazuri de sindrom pulmonar renal. ANCA sunt pozitive (în modele periferice) în 25% din cazurile de sindrom Goodpasture. În prezența glomerulonefrită (hematurie, proteinurie, eritrocite nămol în testul de urină și / sau insuficiență renală) pot fi atribuite biopsie renală. Rapid progresivă focal glomerulonefrită segmentară necrotizantă cu progresiva detectate prin biopsie in sindromul Goodpasture si toate celelalte cauze ale sindromului pulmonar renal. Colorarea imunofluorescentă a țesutului renal sau pulmonar dezvaluie clasic de depunere liniară de-a lungul IgG glomerulare sau capilarele alveolare. De asemenea , apare la rinichi diabetică și glomerulonefrita fibrilar - o boala rara cauzata sindromul pulmonar renal, dar GBM fixatoare anticorpi în aceste boli este nespecific.

Testele funcției pulmonare și lavaj bronhoalveolar nu sunt diagnostice ale sindromului Goodpasture, dar pot fi utilizate pentru a confirma prezența hemoragiei alveolare difuze la pacienții cu glomerulonefrită și infiltrate pulmonare, dar fara hemoptizie. Fluidul de lavaj care rămâne după spălări repetate hemoragică permite confirma sindrom hemoragic difuz, mai ales cu scăderea concomitentă a hematocritului.

[3],

Diagnosticul de laborator al sindromului Goodpasture

1. Test de sânge general. Anemie caracteristică deficit de fier, anemie hipocromă, hipocromie, anisocitoză, poicilocitoză eritrocitară. Există, de asemenea, leucocitoză, o deplasare a formulei leucocitare la stânga, o creștere semnificativă a ESR.
2. Analiza generală a urinei. În urină se detectează o proteină (gradul de proteinurie poate fi semnificativ), cilindrii (granulari, hialine, eritrocite), eritrocite (pot fi macroematuriate). Pe măsură ce progresia insuficienței renale cronice scade, densitatea relativă a urinei, în proba Zimnitsky se dezvoltă isohostenuria.
3. Test de sânge biochimic. Există o creștere a nivelurilor de uree, creatinină, haptoglobină, serumucoidă, a2 și gamaglobulină în sânge , o scădere a conținutului de fier.
4. Cercetări imunologice. Poate exista o scădere a numărului de supresoare de limfocite T, se dezvăluie complexe imune circulante. Anticorpii la membrana bazală a capilarelor glomerulilor și alveolelor sunt detectați prin imunofluorescență indirectă sau prin radioimunoanaliză.
5. Analiza sputumului. Există o mulțime de globule roșii în spută, hemosiderină, siderofagi.

Diagnosticul instrumental al sindromului Goodpasture

1. Examinarea cu raze X a plămânilor. Semne radiologice tipice ale infiltrate pulmonare sunt în zona rădăcinii de răspândire pe părțile inferioare și mijlocii ale plămânilor, precum infiltratelor progresive, simetrice nor bilateral.
2. Examinarea funcției de respirație externă. Spirografia dezvăluie un tip restrictiv de insuficiență respiratorie (o scădere a GEL), pe măsură ce progresează boala, se adaugă un tip obstructiv de insuficiență respiratorie (reducerea FEV1, indicele Tiffno).
3. ECG. Există semne de distrofie miocardică pronunțată de geneză anemică și hipoxică (o scădere a amplitudinii valului T și a intervalului ST în multe conduceri, mai des în toracica stângă). Cu hipertensiune arterială severă, există semne de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng.
4. Investigarea compoziției gazului din sânge. Hipoxemia arterială este revelată.
5. Investigarea specimenelor de biopsie pulmonară și renală. O biopsie a țesutului pulmonar (biopsie deschisă) și a rinichilor se face pentru verificarea finală a diagnosticului, dacă este imposibil să se diagnosticheze cu precizie boala prin metode neinvazive. Se efectuează examinarea histologică și imunologică a probelor de biopsie. Tipic pentru sindromul Goodpasture sunt următoarele simptome:
   • prezența semnelor morfologice ale glomerulonefritei (cel mai adesea extracapilare), alveolita hemoragică, hemosideroza și fibroza interstițială;
   • detectarea prin metoda imunofluorescenței a depunerii liniare a componentelor IgG și C3-complement pe membranele bazale ale alveolelor pulmonare și glomerulilor renale.

Criterii de diagnosticare pentru sindromul Goodpasture

La diagnosticarea sindromului Goodpasture, se recomandă utilizarea următoarelor criterii.

1. Combinația dintre patologia pulmonară și patologia renală, adică hemoptizie (adesea hemoragie pulmonară), dispnee și simptome de glomerulonefrită.
2. O evoluție constantă a bolii cu dezvoltarea insuficienței respiratorii și renale.
3. Dezvoltarea anemiei cu deficit de fier.
4. Identificarea infiltrațiilor multiple cu nodul bilateral în examinarea cu raze X a plămânilor pe fundalul unei deformări a rețelei modelului pulmonar.
5. Detectarea în sânge a titrelor ridicate de anticorpi circulanți la membrana bazală a glomerulilor și alveolelor renale.
6. Detectarea depunerilor liniare ale componentelor complementului IgG și C3 pe membranele bazale ale capilarelor și alveolelor glomerulare.
7. Absența altor manifestări sistemice (cu excepția manifestărilor pulmonare și renale).

[4], [5], [6], [7]

Diagnosticul diferențial al sindromului Goodpasture

Sindromul Goodpasture trebuie diferențiat cu o serie de boli manifestate prin hemoptizie sau hemoragie pulmonară. Este necesar să se excludă cancerul de bronhiilor și plămâni, tuberculoză, abces pulmonar, bronsiectazii, boli de inima si vasele de sange (care duce la stază și hipertensiune arterială într-un cerc mic), vasculita sistemica, hemoragică diateza.

[8], [9], [10]

Programul de inspecție în sindromul Goodpasture

1. Frecvente teste de sânge, teste de urină.
2. Test de sânge biochimic: determinarea conținutului de proteine și fracții proteice totale, creatinină și uree, transaminaze, seromucoide, haptoglobină, fibrină, fier.
3. Analiza sputumului: examinarea citologică, definiția siderofagilor.
4. Studiile imunologice: determinarea limfocitelor B și T ale limfocitelor T, imunoglobuline, complexe imune circulante, anticorpi la glomerulare membranei bazale și muguri alveolare.
5. Examinarea cu raze X a plămânilor.
6. ECG.
7. Spirografie.
8. Investigarea specimenelor de biopsie pulmonară și renală.

Tratamentul sindromului Goodpasture

Sindromul Tratamentul Goodpasture includ zilnic sau plasmafereza zi a avut loc timp de 2-3 săptămâni (plazmozameschenie 4 L) pentru îndepărtarea aHTH-GBM-anticorp în combinație cu administrarea intravenoasă de glucocorticoizi (metilprednisolon, de obicei, 1 g timp de cel puțin 20 de minute pe zi de trei ori cu prednison 1 mg / kg greutate corporală pe zi) și ciclofosfamidă (2 mg / kg 1 dată pe zi) timp de 6-12 luni, pentru a preveni formarea de noi anticorpi. Terapia poate fi redusă atunci când se oprește îmbunătățirea funcției pulmonare și renale. Mortalitatea la distanță asociată cu gradul funcției renale în boala precoce; pacienții care necesită dializă la început, precum și cei care au avut mai mult de 50% din nefroni cu semiluni la biopsia, au o rată de supraviețuire mai mică de 2 ani și necesită adesea dializa dacă sunt lăsate transplant renal. Hemoptizia poate fi un semn de prognostic bun, deoarece aceasta conduce la o mai devreme de detectare a bolii; o minoritate de pacienti care sunt ANCA-pozitive, răspund mai bine la tratamentul sindromului Goodpasture. Recidiva are loc într-un procent mic de cazuri si este asociata cu continuarea fumatului și infecții ale tractului respirator. La pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal, al cărui transplant renal, boala poate recidiva in transplant a fost efectuat.

Ce este sindromul Goodpasture?

Sindromul Goodpasture progresează adesea rapid și poate fi fatal dacă diagnosticul și tratamentul rapid al sindromului Goodpasture nu sunt efectuate; prognosticul este favorabil atunci când tratamentul începe înainte de apariția insuficienței respiratorii sau renale.

Supraviețuirea imediată la momentul hemoragiei pulmonare și a insuficienței respiratorii este asociată cu asigurarea permeabilității căilor respiratorii; Sondarea endotraheală și ventilația artificială sunt recomandate pacienților cu un nivel limită al gazelor sanguine arteriale și a insuficienței respiratorii care amenință.