Boala ulcerului peptic la copii

Ulcerul peptic al stomacului și/sau duodenului la copii este o boală cronică, ciclică, caracterizată prin ulcerații la nivelul stomacului, duodenului și, mai rar, în regiunile postbulbare.

Epidemiologie

Ulcerul este una dintre cele mai frecvente boli în rândul populației adulte. Conform studiilor statistice interne și străine, fiecare al 10-lea locuitor al țărilor europene suferă de ulcer gastric și ulcer duodenal. În prezent, peste 3,5 milioane de pacienți cu această patologie sunt înregistrați la gastroenterologi.

Prevalența ulcerului peptic la copii variază în diferite țări ale lumii, neexistând statistici exacte. Astfel, potrivit Spitalului de Copii din Columbia Britanică (Canada), anual, din 4 milioane de pacienți, 4-6 copii sunt diagnosticați cu cazuri noi de ulcer peptic. Conform Institutului de Cercetare a Gastroenterologiei Pediatrice din Nijni Novgorod, Rusia, prevalența ulcerului peptic este de 1,6±0,1 la 1000 de copii. Cele mai recente date indică faptul că procesul ulceros la copii este localizat în bulbul duodenal în 99%, în stomac în 0,5-0,75%, iar în 0,25% din cazuri se diagnostichează localizarea combinată. Procesul ulceros din stomac la copii este adesea de natură acut și are diverse etiologii (stres, traume, infecții, leziuni induse de medicamente etc.). Datele sunt confirmate de rezultatele observațiilor clinice și endoscopice regulate, planificate pe termen lung (mai mult de 3 ani), care au permis excluderea unui proces ulceros cronic în stomac.

Studiile epidemiologice bazate pe un studiu amănunțit al datelor anamnestice, paralele clinice, endoscopice și funcționale ne permit să stabilim frecvența ulcerului duodenal în funcție de vârsta și sexul copilului. Au fost înregistrate cazuri de detectare a ulcerului duodenal la copiii din primul an de viață; la vârsta preșcolară, incidența este de 0,4 la 1000, iar la școlari - 2,7 la 1000 din populația infantilă. În acest caz, ulcerul peptic la fete este mai des detectat la vârsta de 10-12 ani, iar la băieți - la 12-15 ani. Diferențele de gen nu se observă până la 4-8 ani, dar odată cu vârsta se formează o tendință de predominanță a numărului de băieți care suferă de ulcer duodenal față de fete într-un raport de 3:1, ajungând la 5:1 până la vârsta de 18 ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze ulcer peptic la un copil

Ulcerul peptic (PUD) are diverse cauze; cu toate acestea, PU asociată cu Helicobacter pylori și PU asociată cu AINS reprezintă majoritatea etiologiei bolii. [ 6 ]

Motive comune

• Infecția cu H. pylori
• AINS
• Medicamente

Cauze rare

• Sindromul Zollinger-Ellison
• Neoplasme maligne (cancer stomacal/pulmonar, limfoame)
• Stres (boală acută, arsuri, traumatisme craniene)
• Infecție virală
• Insuficiență vasculară
• Radioterapia
• Boala Crohn
• Chimioterapie

Ulcerul peptic asociat cu Helicobacter Pylori

H. pylori este un bacil gram-negativ care se găsește în celulele epiteliale ale stomacului. Această bacterie este responsabilă pentru 90% din ulcerele duodenale și 70% până la 90% din ulcerele gastrice. Infecția cu H. pylori este mai frecventă la persoanele cu statut socioeconomic mai scăzut și este de obicei dobândită în timpul copilăriei. Organismul are o gamă largă de factori de virulență care îi permit să adere la mucoasa gastrică și să provoace inflamații. Acest lucru duce la hipoclorhidrie sau aclorhidrie, care duce la ulcere gastrice.

Ulcer peptic asociat cu AINS

Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este a doua cea mai frecventă cauză de PUD (disfuncție urinară la nivelul stomacului) după infecția cu H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Secreția de prostaglandine protejează în mod normal mucoasa gastrică. AINS blochează sinteza prostaglandinelor prin inhibarea enzimei COX-1, rezultând o scădere a producției de mucus gastric și bicarbonat, precum și o scădere a fluxului sanguin prin mucoasă.

Cauze medicamentoase ale ulcerului gastric

Pe lângă AINS, corticosteroizii, bifosfonații, clorura de potasiu și fluorouracilul au fost implicați în etiologia ulcerului peptic.

Fumatul joacă, de asemenea, un rol în apariția ulcerului duodenal, dar corelația nu este liniară. Alcoolul poate irita mucoasa stomacului și poate provoca o aciditate crescută.

Un mediu hipersecretor apare în următoarele condiții:

• Sindromul Zollinger-Ellison
• Mastocitoză sistemică
• Fibroză chistică
• Hiperparatiroidism
• Hiperplazia celulelor G antrale

Citește mai multe în acest articol: Cauzele și patogeneza ulcerului gastric

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome ulcer peptic la un copil

Semnele ulcerului peptic la un copil pot varia în funcție de localizarea bolii și de vârstă. Ulcerele gastrice și duodenale pot fi diferențiate prin momentul debutului simptomelor în raport cu aportul alimentar. Durerea nocturnă este frecventă în cazul ulcerului duodenal. Copiii cu obstrucție a orificiului de evacuare gastric raportează de obicei distensie sau senzație de plenitudine abdominală.

Citește mai multe în acest articol: Simptome ale ulcerului gastric

Formulare

În literatura de specialitate în limba engleză, termenii „ulcer peptic” și „ulcer” sunt utilizați ca sinonime, aplicându-se atât eroziunilor, cât și ulcerelor stomacale și duodenale. Eroziunea este un defect al membranei mucoase care nu pătrunde până la placa musculară, în timp ce un ulcer este o leziune mai profundă care merge în submucoasă.

Ulcerul este împărțit în primar și secundar. Există ulcere peptice primare asociate cu H. pylori și Helicobacter-negative (idiopatice), care sunt cronice și tind să recidiveze.

Cauzele ulcerelor peptice secundare sunt variate: stres fiziologic, arsuri, hipoglicemie, traumatisme cranio-cerebrale, utilizarea de medicamente, infecții, boli autoimune, afecțiuni hipersecretorii și imunomediate, insuficiență vasculară, ciroză hepatică etc. Ulcerele peptice secundare, în funcție de cauzele etiologice, pot avea atât evoluție acută, cât și cronică.

Școala medicală internă face o distincție clară între ulcerul peptic și ulcerațiile simptomatice ale membranei mucoase a zonei gastroduodenale, care apar în diverse boli și afecțiuni.

În practica pediatrică, cea mai utilizată clasificare a ulcerului peptic este cea a lui A.V. Mazurin.

Procesul patologic poate fi localizat în stomac, duoden (secțiuni bulbare și postbulbare), fiind posibilă și o combinație de leziuni. Se disting următoarele faze ale bolii: exacerbare, remisie clinică incompletă și remisie clinică. Se disting forme necomplicate și complicate de ulcer peptic, acestea din urmă incluzând sângerări, penetrare, perforație, stenoză pilorică și periviscerită. Starea funcțională a zonei gastroduodenale este supusă evaluării (aciditatea conținutului gastric, motilitatea poate fi crescută, scăzută sau normală). Clinic și endoscopic, ulcerul peptic se clasifică după cum urmează:

• Stadiul I - ulcer proaspăt;
• Stadiul II - începutul epitelizării defectului ulcerativ:
• Stadiul III - vindecarea defectului ulceros în gastroduodenita severă;
• Stadiul IV - remisie clinică și endoscopică.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicații și consecințe

Ulcerul peptic, dacă nu este diagnosticat și tratat la timp, poate duce la complicații grave. Următoarele complicații pot apărea în cazul ulcerului peptic:

• Sângerare gastrointestinală superioară.
• Obstrucția căilor de ieșire gastrice.
• Perforare.
• Penetrare.
• Cancer la stomac.

Diagnostice ulcer peptic la un copil

Diagnosticul ulcerului gastric la un copil necesită anamneză, examen fizic și teste medicale invazive/neinvazive. Trebuie efectuat un anamneză amănunțită și trebuie notate orice complicații. Copiii care raportează durere epigastrică, sațietate precoce și sațietate după masă ridică suspiciunea unui ulcer gastric. Durerea din ulcerul gastric este agravată la 2-3 ore după masă și poate duce la pierdere în greutate, în timp ce durerea din ulcerul duodenal este ameliorată după masă, ceea ce poate duce la creștere în greutate. Orice copil cu anemie, melenă, hematemeză sau pierdere în greutate trebuie evaluat suplimentar pentru complicații ale ulcerului gastric, în principal sângerări, perforație sau cancer. Examinarea fizică poate releva sensibilitate epigastrică și semne de anemie.

Citește mai mult în acest articol: Diagnosticul ulcerului gastric

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostic diferentiat

În timpul examinării clinice inițiale a unui copil bolnav, nu există criterii clare pentru ulcerul peptic și, prin urmare, este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial al durerii abdominale și al sindroamelor dispeptice cu tabloul clinic al altor boli ale tractului gastrointestinal, plămânilor și inimii:

• esofagită, inclusiv erozivă;
• exacerbarea gastroduodenitei cronice;
• ulcer gastric și ulcer duodenal;
• gastroduodenită erozivă, duodenită:
• colecistită acută și exacerbarea colecistitei cronice;
• pancreatită acută și exacerbarea pancreatitei cronice;
• boli de inimă (reumatism, cardialgie, cardiomiopatie);
• pneumonie, pleurezie.

Diagnosticul diferențial al ulcerului peptic se efectuează și în cazul ulcerelor simptomatice (acute).

Ulcerațiile acute ale membranei mucoase a tractului digestiv nu au manifestări clinice tipice, sunt foarte dinamice și, pe de o parte, se cicatrizează rapid, iar pe de altă parte, duc adesea la complicații severe - sângerări, perforație. În funcție de cauza ulcerației, ulcerele acute se disting:

• Ulcerele de stres sunt cel mai adesea localizate în corpul stomacului și apar în urma arsurilor, după leziuni și în urma degerăturilor;
• Ulcerele alergice se dezvoltă cel mai adesea în cazul alergiilor alimentare;
• ulcere induse de medicamente care apar după administrarea de medicamente care perturbă funcțiile de barieră ale membranei mucoase (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene, citostatice etc.);
• Ulcerele endocrine la copii sunt rare - cu hiperparatiroidism, diabet zaharat și sindrom Zollinger-Ellison (hiperplazia celulelor producătoare de gastrină din antrul stomacului sau pancreasului).

Ultima boală se manifestă cu simptome similare ulcerului peptic. Se caracterizează prin hipersecreție intragastrică pronunțată, hipertrofie a mucoasei gastrice și rigiditate la terapia convențională. Testul de screening constă în detectarea unei creșteri a concentrației de gastrină à jeun în serul sanguin.

Ulcerele secundare pot fi:

• hepatogen - cu o scădere a inactivării gastrinei și histaminei în ficat;
• pancreatogenic - cu o scădere a producției de bicarbonați și o creștere a producției de kinine;
• hipoxic - cu insuficiență cardiacă pulmonară;

• în boli difuze ale țesutului conjunctiv - ca urmare a tulburărilor de microcirculație;
• în insuficiența renală cronică - din cauza scăderii distrugerii gastrinei în rinichi și a perturbării barierei protectoare a stomacului.

Tratament ulcer peptic la un copil

Scopul tratamentului ulcerului peptic este de a ameliora simptomele clinice ale bolii și de a vindeca defectul ulceros, iar ulterior de a efectua măsuri de reabilitare care vizează restabilirea tulburărilor structurale și funcționale ale zonei gastroduodenale și prevenirea recidivelor procesului ulceros.

O sarcină importantă este de a decide locul tratamentului ulcerului peptic la copii. În general, se recunoaște că atunci când ulcerul peptic este detectat pentru prima dată, examinarea și tratamentul în regim de spitalizare sunt obligatorii, ajustate ținând cont de anamneză, caracteristicile stării mentale a copilului și climatul psihologic din familie, școală sau grădiniță.

Medicamentele antisecretorii utilizate în ulcerul peptic includ antagoniști ai receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni (IPP). IPP-urile au înlocuit în mare măsură blocantele receptorilor H2 datorită vindecării și eficacității lor superioare. IPP-urile blochează producția de acid în stomac, ameliorând simptomele și promovând vindecarea. Tratamentul poate include suplimente de calciu, deoarece utilizarea pe termen lung a IPP-urilor poate crește riscul de fracturi osoase.

Ulcerele induse de AINS pot fi tratate prin oprirea tratamentului cu AINS sau prin trecerea la o doză mai mică. De asemenea, corticosteroizii, bifosfonații și anticoagulantele trebuie oprite, dacă este posibil. Analogii de prostaglandine (misoprostol) sunt uneori utilizați ca măsură preventivă pentru ulcerele peptice induse de AINS.

Tratamentul de primă linie pentru PUD indusă de H. pylori este un regim triplu cu două antibiotice și un inhibitor al pompei de protoni.[ 23 ] Antibioticele și IPP-urile acționează sinergic pentru a eradica H. pylori.[ 24 ] Antibioticul ales trebuie să țină cont de prezența rezistenței la antibiotice în mediu. Dacă terapia de primă linie eșuează, se utilizează terapia cvadruplă cu bismut și diverse antibiotice.

Citește mai multe în acest articol: Cum se tratează ulcerul gastric la copii?

Profilaxie

Prevenirea primară a ulcerului peptic include monitorizarea stării tractului gastrointestinal superior (în special la copiii cu antecedente familiale de ulcer peptic), măsuri epidemiologice care vizează prevenirea infecției cu H. pylori, monitorizarea respectării unei diete adecvate vârstei și a calității nutriției, promovarea unui stil de viață sănătos, precum și tratamentul de eradicare la timp atunci când este detectată infecția cu H. pylori și corectarea disfuncțiilor autonome.

Prognoză

Depistarea precoce a ulcerului peptic la copii, tratamentul terapeutic adecvat, observația regulată în dispensar și prevenirea recidivelor fac posibilă obținerea unei remisiuni clinice și endoscopice stabile a bolii timp de mulți ani, ceea ce îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților.

Prevenirea ulcerului peptic, împreună cu excluderea factorilor externi ai formării acestuia, implică detectarea și tratarea la timp a afecțiunii preulceroase. Prezența caracteristicilor morfofuncționale ereditare ale stomacului și duodenului la un copil, capabile să se transforme în ulcer peptic în anumite condiții, este considerată o afecțiune preulceroasă. Au fost stabilite criterii, a căror combinație duce la formarea ulcerului peptic:

1. o ereditate împovărată pentru ulcerul peptic, în special cazurile de ulcer peptic în rândul rudelor de gradul întâi;
2. creșterea agresivității acido-peptice, în special bazale, a stomacului;
3. niveluri crescute de pepsinogen I în sânge și urină;
4. dominanța fracției Pg3 în fenotipul pepsinogenului;
5. scăderea mucinei și bicarbonilor din sucul duodenal.

Apartenența la grupa sanguină I (ABO) și semnele de vagotonie sunt, de asemenea, importante.

Întrucât realizarea predispoziției ereditare în boala ulceroasă peptică are loc prin gastroduodenita asociată cu HP, aceasta din urmă ar trebui considerată și un criteriu important al stării preulceroase.

Starea preulcerativă necesită aceleași abordări diagnostice, terapeutice și dispensare ca și ulcerul peptic.

Observația ambulatorie se efectuează pe viață, în primul an după exacerbarea ulcerului peptic se efectuează de 4 ori pe an, din al doilea an - de 2 ori pe an. Principala metodă de observare dinamică, pe lângă interogatoriu și examinare, este endoscopică. De asemenea, este necesară evaluarea infecției HP în dinamică și realizarea eradicării.