Polipoză gastrică

Polipii gastrici sunt proeminențe intraintestinale discrete ale țesutului mucosal sau submucosal. Aceste leziuni reprezintă creșteri proliferative care pot conține potențialul de transformare malignă. [ 1 ] Polipii gastrici au mai multe subtipuri, cele mai frecvent întâlnite și descrise fiind triada polipilor hiperplazici gastrici (GHP), caracterizată prin hiperplazie marcată a celulelor foveolare, polipii glandelor foveale (FGP), caracterizați prin glande gastrice dilatate și distribuite neregulat, acoperite predominant de celule poziționale cu o proporție mai mică de celule principale, și polipii adenomatoși, caracterizați prin displazie de grad scăzut a celulelor glandulare. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Totuși, grupul polipilor gastrici include și o diferențiere mult mai largă de leziuni, inclusiv carcinoizi (grupări de celule endocrine care duc la o masă proeminentă), leziuni infiltrative (xantoame, proliferări limfoide), proliferări mezenchimale (tumori gastrointestinale, leiomiom, polipi fibroși) și leziuni hamartomatice (Peutz-Jager, Cowden, juvenile), toate acestea putând provoca o proeminență mucoasă/submucoasă care se prezintă ca un polip gastric. Este dificil de recunoscut probabila histopatologie a unui polip prin simpla endoscopie; în majoritatea cazurilor, biopsia și evaluarea histopatologică sunt necesare pentru a ghida tratamentul.

Epidemiologie

Prevalența și distribuția polipilor gastrici variază foarte mult în funcție de sursă, dar conform unei analize a mai multor studii cu putere statistică bună, prevalența polipilor gastrici la pacienții supuși endoscopiei a variat de la 2% la 6%.[ 5 ] Dintre aceștia, polipii gastrici (GHP) reprezintă 17% până la 42%, GPJ-urile reprezintă 37% până la 77%, adenoamele reprezintă 0,5% până la 1%, iar tumorile maligne reprezintă aproximativ 1% până la 2%.[ 6 ] Polipii gastrici se găsesc cel mai frecvent la nivelul fundului de ochi, iar prevalența lor crește odată cu vârsta. Distribuția pe sexe în literatura de specialitate variază foarte mult. Cu toate acestea, GPJ-urile sunt mai frecvente la femei, iar adenoamele la bărbați. Diferențele de dietă și stil de viață în diferite populații contribuie la diferențele mari raportate în diferite studii.[ 7 ]

Cauze polip gastric

Marea majoritate a polipilor gastrici sunt descoperiți întâmplător în timpul examenului endoscopic sau al autopsiei, astfel încât cauza formării lor nu este bine înțeleasă.

Se consideră că dezvoltarea polipilor hiperplazici gastrici este legată de inflamația cronică, de obicei asociată cu infecția cu H. pylori și gastrita atrofică. Asocierea cu H. pylori se datorează faptului că, în multe cazuri (70%), polipii hiperplazici gastrici regresează în decurs de un an de la eradicarea infecției cu H. pylori, cu condiția să nu se producă reinfectarea. Se cunosc mai puține cauze ale polipilor gastrici. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat o asociere cu utilizarea cronică a inhibitorilor pompei de protoni, sugerând că dezvoltarea lor poate fi mediată de un mecanism care implică suprimarea acidității gastrice.

Cele mai frecvente riscuri asociate cu dezvoltarea adenomului includ vârsta și inflamația/iritarea cronică a țesutului afectat, ceea ce duce la metaplazie intestinală și riscul ulterior de transformare malignă, de obicei asociată cu mutații dobândite care implică expresia genelor p53 și Ki-67. Este demn de remarcat aici faptul că detectarea adenomului gastric la un pacient tânăr poate indica prezența unei tulburări genetice mai grave, polipoza adenomatoasă familială (PAF), care merită investigații suplimentare. [ 8 ], [ 9 ]

Simptome polip gastric

Marea majoritate a polipilor gastrici sunt asimptomatici, peste 90% dintre aceștia fiind descoperiți întâmplător în timpul endoscopiei. Cele mai frecvente afecțiuni asociate cu detectarea polipilor gastrici sunt dispepsia, refluxul acid, arsurile la stomac, durerile abdominale, sațietatea precoce, obstrucția tractului gastric, sângerările gastrointestinale, anemia, oboseala și deficitul de fier. Doar rareori un examen fizic poate ajuta la detectarea polipilor gastrici, deoarece majoritatea au o dimensiune mai mică de 2 cm.[ 10 ]

Diagnostice polip gastric

Deoarece majoritatea polipilor gastrici sunt asimptomatici sau descoperiți întâmplător, evaluarea începe cel mai adesea cu plângeri de dispepsie sau cu descoperirea anemiei la analizele de sânge de rutină. Polipii gastrici pot fi observați prin imagistică neinvazivă, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), dar numai în cazul rar al unui polip foarte mare. Standardul de aur pentru diagnosticarea polipilor gastrici este esofagogastroduodenoscopia (EGD) efectuată de un medic cu experiență.

Diagnostic diferentiat

Mai jos sunt câteva diferențe importante de luat în considerare la diagnosticarea polipilor stomacali:

• Polip hiperplazic al stomacului
• Polipul glandei fundice
• Adenom
• Polipoza adenomatoasă familială
• Carcinom
• Carcinoid
• Xantoma
• Tumorile stromale gastrointestinale
• Leiomiom
• Polipi fibroși
• Sindromul Peutz-Jegher
• Sindromul Cowden
• Polipi juvenili
• Hemangiom
• Limfangiom
• Limfom
• Neurom

Tratament polip gastric

Deoarece este dificil să se discernă histopatologia subiacentă a unui polip gastric doar pe baza imagisticii endoscopice, biopsia și rezecția en bloc sunt necesare pentru a ghida tratamentul.[ 11 ]

Este bine stabilit că potențialul de malignitate crește odată cu dimensiunea leziunii, așadar se recomandă ca toate leziunile mai mari de 10 mm să fie îndepărtate prin rezecție endoscopică a mucoasei (REM). O abordare mai conservatoare utilizată de unii practicieni implică îndepărtarea tuturor polipilor mai mari de 5 mm. Înainte de orice manipulare a mucoasei, se administrează intravenos o doză de inhibitor al pompei de protoni (IPP) pentru a reduce aciditatea mucoasei și a îmbunătăți hemostaza. În multe cazuri, IPP este continuat timp de 4 până la 8 săptămâni după endoscopie cu biopsie pentru a promova vindecarea la locurile de biopsie/rezecție. Dacă se detectează infecția cu H. pylori la examenul patologic, se inițiază terapia cu antibiotice. Când polipii sunt îndepărtați sau biopsiați sau se detectează gastrită, endoscopistul efectuează de obicei o cartografiere gastrică simultană pentru a determina etiologia gastritei, inclusiv biopsii mucoase cu forceps rece în mai multe locuri din stomac.[ 12 ]

Tratamentul și urmărirea după biopsie sunt determinate de constatările histopatologice ale polipilor îndepărtați în timpul esofagogastroduodenoscopiei (EGD). Pentru GHP-urile îndepărtate prin EGD fără detectarea displaziei, se recomandă o singură EGD repetată după 1 an de urmărire. Dacă H. pylori este detectat în biopsiile asociate cu GHP, se efectuează adesea o EGD repetată după 3 până la 6 luni pentru biopsie repetată, pentru a confirma eradicarea infecției și pentru a monitoriza regresia polipilor gastrici. Pentru FGP, dacă există un istoric de utilizare cronică de IPP, se recomandă întreruperea tratamentului, dacă este posibil, și efectuarea unei EGD de urmărire în decurs de 1 an dacă la EGD inițial au fost detectate leziuni mai mari de 5 până la 10 mm și pentru a monitoriza răspunsul la terapie. Detectarea unui adenom la evaluarea microscopică a unui polip gastric indică necesitatea unei EGD în decurs de 1 an. La un pacient cu vârsta sub 40 de ani care are adenoame multiple detectate la EGD, se recomandă un istoric familial extins și colonoscopie pentru a exclude FAP. Dacă la evaluarea microscopică a unui polip gastric se detectează displazie sau adenocarcinom incipient, se efectuează o EGD repetată la 1 an și din nou la 3 ani după endoscopia inițială.[ 13 ]

Prognoză

În general, prognosticul polipilor gastrici este bun: unele studii indică detectarea malignității la mai puțin de 2% dintre polipii examinați. Caracteristicile polipilor care indică un prognostic slab includ dimensiunile mari, vârsta înaintată a pacientului și prezența adenoamelor multiple. Se știe că riscul de detectare a displaziei sau a malignității crește semnificativ la leziunile mai mari de 20 mm la pacienții mai în vârstă și că prezența adenoamelor multiple poate indica prezența PAF, care prezintă un risc ridicat de adenocarcinom.

Surse

1. Park DY, Lauwers GY. Polipi gastrici: clasificare și tratament. Arch Pathol Lab Med. 2008 Apr;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Aspecte fiziopatologice și clinice ale polipilor hiperplazici gastrici. World J Gastroenterol. 28 octombrie 2016;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Managementul polipilor gastrici: un ghid bazat pe patologie pentru gastroenterologi. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 iunie;6(6):331-41.
4. Burt RW Polipi ai glandei fundice gastrice. Gastroenterologie. 2003 noiembrie;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Polipi gastrici: o trecere în revistă a caracteristicilor clinice, endoscopice și histopatologice și a deciziilor de gestionare. Gastroenterol Hepatol (NY). Octombrie 2013;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Polip hiperplazic gastric cu cancer focal. Gastroenterol Rep (Oxf). Mai 2016;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Polipi hiperplazici ai stomacului: asocieri cu modele histologice de gastrită și atrofie gastrică. Am J Surg Pathol. 2001 Apr;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Tendințe de distribuție a polipilor gastrici: o analiză a bazei de date endoscopice a 24.121 de pacienți din nordul Chinei. J Gastroenterol Hepatol. Iulie 2012;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Spectrul actual al polipilor gastrici: un studiu național de 1 an pe peste 120.000 de pacienți. Am J Gastroenterol. 2009 iunie;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Gastric polyps: Retrospective analysis of 41.253 upper endoscopies. Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Societatea Britanică de Gastroenterologie. Managementul polipilor gastrici. Gut. 2010 sept.;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalența polipilor gastrici benigni într-o bază de date vastă de patologie. Dig Liver Dis. 2015 Feb;47(2):164-9.
13. Comitetul pentru Standarde de Practică ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Rolul endoscopiei în gestionarea afecțiunilor premaligne și maligne ale stomacului. Gastrointest Endosc. Iulie 2015;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Efectul tratamentului medicamentos asupra polipilor gastrici hiperplazici infectați cu Helicobacter pylori: un studiu randomizat, controlat. World J Gastroenterol. 21 martie 2006;12(11):1770-3.