Nefropatie guta

Termenul de nefropatie gutoasă include diverse forme de afectare renală cauzate de tulburări ale metabolismului purinelor și alte modificări metabolice și vasculare caracteristice gutei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Guta afectează 1-2% din populație, în majoritate bărbați, iar afectarea renală se dezvoltă la 30-50% dintre pacienții cu gută. În cazul unei creșteri asimptomatice persistente a nivelului de acid uric din sânge peste 8 mg/dl, riscul de a dezvolta insuficiență renală cronică crește de 3-10 ori. Fiecare al patrulea pacient cu gută dezvoltă insuficiență renală cronică terminală.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Principalele mecanisme patogenetice ale nefropatiei gutoase sunt asociate cu creșterea sintezei acidului uric în organism, precum și cu dezvoltarea unui dezechilibru între procesele de secreție tubulară și reabsorbția uraților. Hiperproducția de acid uric este cauzată de un deficit de hipoxantin-guanin fosforiboziltransferază. Aceasta din urmă este controlată de gene localizate în cromozomul X, ceea ce explică de ce guta afectează predominant bărbații. Deficiența completă de hipoxantin-guanin fosforiboziltransferază duce la sindromul Lesch-Nyhan, caracterizat printr-o evoluție precoce și deosebit de severă a gutei. Hiperuricemia este cauzată și de creșterea distrugerii intracelulare a ATP - un defect caracteristic glicogenozei (tipurile I, III, V), intoleranței congenitale la fructoză, alcoolismului cronic.

În același timp, majoritatea pacienților cu gută primară sunt diagnosticați cu disfuncție tubulară renală: secreție scăzută, diferite faze crescute ale reabsorbției. Un rol important în patogeneză îl joacă defectul acidogenezei tubulare, care promovează cristalizarea uraților în urină, ducând la formarea de urină cu o reacție persistent acidă (pH <5) în gută.

Efectul renal afectat de hiperuricosurie duce la nefrolitiază cu urați cu pielonefrită secundară, afectarea țesutului interstițial renal de către urați cu dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale cronice (CTIN) și insuficiență renală acută renală din cauza obstrucției intratubulare cu cristale de acid uric (nefropatie acută cu acid uric). Hiperuricemia, datorată activării SRAA renal și ciclooxigenazei-2, crește producția de renină, tromboxan și factor de proliferare a celulelor musculare netede vasculare. Ca urmare, se dezvoltă arteriolopatia aferentă cu hipertensiune renală și glomeruloscleroză ulterioară. Obezitatea de tip abdominal, hiperlipidemia cu rezistență la insulină și hiperfosfatemia caracteristică gutei contribuie la dezvoltarea aterosclerozei severe a arterelor renale cu hipertensiune renovasculară, formarea de chisturi renale medulare bilaterale și adăugarea de nefrolitiază cu urați calcici.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome nefropatie gutoasă

Simptomele nefropatiei gutoase includ dezvoltarea artritei acute pe fondul semnelor clare de sindrom metabolic. Clinic, diagnosticul de „nefropatie gutoasă” este cel mai probabil în prezența semnelor de obezitate alimentară de tip abdominal în combinație cu hipertensiune arterială dependentă de volum, hiperlipidemie aterogenă, hiperinsulinemie și microalbuminurie.

Nefrolitiaza uratică este de obicei caracterizată prin leziuni bilaterale, recidive frecvente ale formării de calculi și uneori nefrolitiază coralică. Calculii uratici sunt radiotransparenți și se vizualizează mai bine prin ecografie. În afara unui atac, modificările analizei de urină sunt adesea absente. În colica renală, se detectează hematurie și cristalurie de urați. În colica renală prelungită, nefrolitiaza duce uneori la un atac de pielonefrită secundară, insuficiență renală acută postrenală; într-o evoluție pe termen lung, la transformare hidronefrotică a rinichiului, pionefroză.

Nefrita tubulointerstițială cronică este caracterizată prin sindrom urinar persistent, adesea combinat cu hipertensiune arterială. Proteinuria care nu depășește 2 g/l este însoțită de microhematurie la mai mult de jumătate dintre pacienți. Calculii nu sunt de obicei detectați, dar se observă episoade de macrohematurie cu oligurie tranzitorie și azotemie, provocate de deshidratare, boli respiratorii. Chisturile medulare bilaterale (0,5-3 cm în diametru) sunt detectate la 1/3 dintre pacienți. Adăugarea precoce a hipostenuriei și nicturiei, precum și hipertensiunea arterială cu glomeruloscleroză sunt tipice. Hipertensiunea arterială este de obicei controlată. Dezvoltarea unei hipertensiuni arteriale dificil de controlat indică progresia glomerulosclerozei și nefroangiosclerozei sau formarea stenozei aterosclerotice a arterei renale.

Nefropatia acută cu acid uric se manifestă brusc cu oligurie, durere surdă în zona lombară cu disurie și macrohematurie, adesea combinată cu un atac de artrită gutoasă, criză hipertensivă, atac de colică renală. Oliguria este însoțită de eliberarea de urină roșu-brună (cristalurie uratică). În același timp, capacitatea de concentrare a rinichilor este relativ păstrată, excreția de sodiu prin urină nu este crescută. Ulterior, oliguria se transformă rapid în anurie. Odată cu agravarea obstrucției intratubulare prin formarea a numeroși calculi uratici în tractul urinar și în vezica urinară, azotemia crește într-un ritm deosebit de mare, ceea ce face ca această variantă să fie o formă urgentă de nefropatie gutoasă cu apariție bruscă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formulare

Nefropatia gutoasă este împărțită în următoarele forme clinice:

• nefrolitiază ureică;
• nefrită tubulointerstițială cronică;
• nefropatie acută cu acid uric.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostice nefropatie gutoasă

Adesea, pacienții cu gută suferă de obezitate abdominală.

Diagnosticul de laborator al nefropatiei gutoase

Diagnosticul de laborator al nefropatiei gutoase se bazează pe diagnosticul tulburărilor metabolismului acidului uric: detectarea hiperuricemiei (>7 mg/dl), hiperuricosuriei (>1100 mg/zi), cristalelor intracelulare de acid uric în lichidul sinovial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosticul instrumental al nefropatiei gutoase

Cristalele de acid uric sunt detectate în conținutul tofilor folosind microscopia de polarizare.

Diagnosticul diferențial al nefropatiei gutoase

Este necesar să se facă diferența între gută și hiperuricemia secundară. Sunt cunoscute următoarele boli, adesea însoțite de tulburări ale metabolismului purinelor:

• intoxicație cronică cu plumb (nefropatie cu plumb);
• abuz cronic de alcool;
• nefropatie analgezică;
• psoriazis răspândit;
• sarcoidoză;
• berilioză;
• hipotiroidism;
• boli mieloproliferative;
• boala polichistică;
• cistinoză.

Hiperuricemia secundară indusă de medicamente trebuie, de asemenea, diferențiată de guta primară. Medicamentele care rețin acidul uric în rinichi includ:

• diuretice tiazidice și de ansă;
• salicilați;
• AINS;
• acid nicotinic;
• etambutol;
• ciclosporină;
• citostatice;
• antibiotice.

O importanță deosebită este acordată diagnosticului insuficienței renale cronice („masca” gutoasă a uremiei), care perturbă brusc eliminarea renală a acidului uric.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tratament nefropatie gutoasă

Tratamentul nefropatiei gutoase (forma acută) se efectuează în conformitate cu principiile tratamentului insuficienței renale acute cauzate de obstrucția intratubulară acută (vezi insuficiență renală acută ). În absența anuriei și a semnelor de obstrucție ureterală cu urați (insuficiență renală acută postrenală), se utilizează un tratament conservator. Se utilizează terapia perfuzabilă intensivă continuă (400-600 ml/oră), inclusiv:

• soluție izotonică de clorură de sodiu;
• Soluție de bicarbonat de sodiu 4%;
• Soluție de dextroză 5%;
• Soluție de manitol 10% (3-5 ml/kg/h);
• furosemid (până la 1,5-2 g/zi, în doze divizate).

În acest caz, este necesară menținerea diurezei la un nivel de 100-200 ml/oră, iar pH-ul urinei - mai mare de 6,5, ceea ce asigură dizolvarea uraților și excreția acidului uric. În același timp, se prescrie alopurinol în doză de 8 mg/(kg x zi). Dacă nu există efect în urma terapiei indicate în decurs de 60 de ore, pacientul este transferat la hemodializă acută.

Tratamentul nefropatiei gutoase (forma cronică) este complex și implică rezolvarea următoarelor probleme:

• corectarea tulburărilor metabolismului purinelor;
• corectarea acidozei metabolice și a pH-ului urinar;
• normalizarea tensiunii arteriale;
• corectarea hiperlipidemiei și hiperfosfatemiei;
• tratamentul complicațiilor (în principal pielonefrita cronică).

Dieta este hipopurinică și hipocalorică; trebuie combinată cu multe băuturi alcaline. Respectarea pe termen lung a unei astfel de diete reduce nivelul de acid uric din sânge cu 10% (uricozurie - cu 200-400 mg/zi), ajută la normalizarea greutății corporale, a nivelului de lipide și fosfat din sânge, precum și a acidozei metabolice. În nefropatia gutoasă în stadiul de insuficiență renală cronică, trebuie utilizată o dietă hipoproteică.

Alopurinolul reduce producția de urați și nivelurile de acid uric din sânge prin inhibarea enzimei xantin oxidază. Acesta promovează dizolvarea uraților. Pe lângă controlul metabolismului purinelor, xantin oxidaza duce la formarea de radicali liberi care afectează endoteliul vascular. Efectul hipouricemiant al alopurinolului se corelează cu efectul său nefroprotector, asociat cu o scădere a proteinuriei, a producției de renină, a radicalilor liberi, precum și cu o încetinire a glomerulosclerozei și nefroangiosclerozei.

Indicații pentru utilizarea alopurinolului:

• hiperuricemie asimptomatică combinată cu hiperuricozurie mai mare de 1100 mg/zi;
• nefrită tubulointerstițială cronică gutoasă;
• nefrolitiază ureică;
• Prevenirea nefropatiei acute cu acid uric la pacienții cu cancer și tratamentul acesteia.

Doza zilnică de alopurinol (200 până la 600 mg/zi) depinde de severitatea hiperuricemiei. Din cauza posibilității de exacerbare a artritei gutoase, se recomandă începerea tratamentului cu alopurinol într-un spital și asocierea medicamentului cu AINS sau colchicină (1,5 mg/zi) timp de 7-10 zile. În primele săptămâni de tratament al nefrolitiazei cu urați cu alopurinol, se recomandă asocierea acestuia cu medicamente care cresc solubilitatea uraților în urină (magurlit, citrat de potasiu și sodiu, bicarbonat de potasiu, acetazolamidă). În nefrita tubulointerstițială cronică, doza de alopurinol este redusă pe măsură ce FC scade și este contraindicat în insuficiența renală cronică severă. Alopurinolul potențează efectul anticoagulantelor indirecte.

Medicamentele uricozurice corectează hiperuricemia prin creșterea excreției de acid uric în urină. Sunt utilizate pentru hiperuricemie asimptomatică, nefrită tubulointerstițială cronică gutoasă. Aceste medicamente sunt contraindicate în hiperuricozurie, nefrolitiază uratică, insuficiență renală cronică. Cel mai adesea se utilizează probenecid (doză inițială 0,5 g/zi), sulfinpirazonă (0,1 g/zi), benzobromaronă (0,1 g/zi). Este posibilă o combinație de alopurinol cu benzobromaronă sau sulfinpirazonă. Losartanul are, de asemenea, efect uricozuric.

Amestecurile de citrat (citrat de potasiu-sodiu-hidrogen, magurlit, blemaren) corectează acidoza metabolică, cresc pH-ul urinar la 6,5-7 și astfel dizolvă calculii mici de urați. Sunt indicate pentru nefrolitiaza uratică. Citratul de potasiu-sodiu-hidrogen sau magurlitul se administrează înainte de mese de 3-4 ori pe zi (doză zilnică 6-18 g). În timpul tratamentului, este necesară monitorizarea constantă a pH-ului urinar, deoarece alcalinizarea bruscă a acesteia poate duce la cristalizarea fosfaților. Amestecurile de citrat sunt contraindicate în insuficiența renală cronică, pielonefrita activă și trebuie utilizate cu precauție în hipertensiune arterială (conțin mult sodiu). Amestecurile de citrat sunt ineficiente pentru calculii mari, când este indicată litotripsie la distanță sau pielolitotomie.

Medicamente antihipertensive

Sarcinile terapiei hipotensive în nefropatia gutoasă includ asigurarea unui efect nefroprotector și cardioprotector. În tratament, nu trebuie utilizate medicamente care rețin acidul uric (tiazidice și diuretice de ansă) și agravează hiperlipidemia (beta-blocante neselective). Medicamentele de elecție sunt inhibitorii ECA, blocantele receptorilor de angiotensină II și blocantele canalelor de calciu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Medicamente hipolipidemice

Statinele (lovastatină, fluvastatină, pravastatină) sunt utilizate la pacienții cu gută cu niveluri de LDL > 130 mg/dl. Atunci când statinele sunt combinate cu inhibitori ai ECA, efectele hipolipidemice și hipotensive sunt sporite, iar riscul de mortalitate prin infarct miocardic acut este redus prin reducerea concentrației de proteină C reactivă în sânge și încetinirea hipertrofiei ventriculare stângi. Efectul nefroprotector al statinelor crește, de asemenea, atunci când sunt combinate cu inhibitori ai ECA, reducând proteinuria și stabilizând fibroza chistică.

Prognoză

Nefrolitiaza uratică și nefrita tubulointerstițială cronică gutoasă apar de obicei într-una dintre etapele unei evoluții lungi a gutei tofacee cronice cu atacuri de artrită gutoasă și se caracterizează printr-o evoluție lungă. În 30-40% din cazuri, nefropatia este primul semn al „măștii” renale a gutei sau se dezvoltă pe fondul unui sindrom articular atipic pentru gută (leziuni ale articulațiilor mari, poliartrită, artralgie). Nefrolitiaza uratică este adesea caracterizată printr-o evoluție recurentă cu episoade repetate de insuficiență renală acută postrenală. Nefropatia acută cu acid uric se caracterizează printr-o evoluție ciclică reversibilă, tipică insuficienței renale acute cauzate de obstrucția intratubulară acută. Nefrita tubulointerstițială cronică gutoasă este de obicei latentă sau subclinică. Factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței renale cronice în gută includ:

• hipertensiune arterială persistentă;
• proteinurie mai mare de 1 g/l;
• adăugarea de pielonefrită cronică;
• vârsta înaintată a unui pacient cu gută.

Nefropatia gutoasă evoluează adesea spre insuficiență renală cronică. Perioada medie a acestei tranziții este de 12 ani.

[ 37 ], [ 38 ]