Nefrolitiază de coral (calculi renali de coral)

Pietrele la rinichi în formă de coral (nefrolitiaza în formă de coral) sunt o boală independentă care diferă de toate celelalte forme de urolitiază prin caracteristicile patogenezei sale și are propriul tablou clinic.

Epidemiologia calculilor renali din corali

Calculii renali de corali sunt destul de frecvenți (conform diverselor surse, în 3-30% din cazurile de detectare a calculilor renali obișnuiți). Boala este diagnosticată de 2 ori mai des la femei decât la bărbați; în 68% din cazuri - la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează pietrele la rinichi de corali?

Calculii renali Staghorn se dezvoltă pe fondul unei hemo- și urodinamici afectate și sunt complicați de pielonefrită, care duce la o scădere progresivă a funcției renale. Dezvoltarea nefrolitiazei staghorn este cel mai adesea favorizată de diverse tubulo- și glomerulopatii congenitale și dobândite, care au la bază enzimopatii. Cea mai frecventă enzimopatie în nefrolitiaza staghorn duce la oxalurie (85,2%); tubulopatiile care duc la fructozurie, galactozurie, acidoză tubulară și cistinurie sunt mult mai puțin frecvente. Dacă acești factori sunt decisivi în dezvoltarea bolii, atunci toți ceilalți factori exogeni și endogeni acționează doar ca factori care contribuie la dezvoltarea bolii, adică sunt mai puțin semnificativi. De mare importanță sunt condițiile climatice, în special pentru persoanele care și-au schimbat domiciliul în țări calde, apa, produsele alimentare, poluarea aerului. Formarea calculilor este favorizată de boli ale tractului gastrointestinal, hepatice, hiperfuncția glandelor paratiroide, fracturile osoase care necesită repaus la pat pe termen lung. În unele cazuri, se observă formarea de calculi corali în timpul sarcinii, cauzată de o încălcare a echilibrului apă-electrolitic, a urodinamicii și a modificărilor hormonale. O serie de cercetători atrag atenția asupra rolului factorilor ereditari în dezvoltarea bolii, care reprezintă aproximativ 19%.

Mulți autori consideră hiperparatiroidismul factorul etiologic al nefrolitiazei, acționând în 38% din cazuri. În ciuda modificărilor evidente din organismul pacientului cu hiperparatiroidism primar, nu este posibil să se demonstreze rolul principal al modificărilor funcției glandelor paratiroide în apariția calculilor renali. Triada de simptome ale hiperparatiroidismului primar (hipercalcemie, hipofosfatemie și hipercalciurie) nu este caracteristică tuturor pacienților cu nefrolitiază coraliană și nu toți pacienții cu hiperparatiroidism au un calcul coralian.

Pentru diagnosticarea adenomului glandei paratiroide, cel mai adesea se utilizează ecografia și scintigrafia cu radioizotopi.

În același timp, cauza calculilor renali în general și a calculilor coralieni în special rămâne o problemă nerezolvată, ceea ce creează dificultăți în dezvoltarea tacticilor de tratament pentru pacienții cu nefrolitiază coraliană, prevenirea eficientă a formării calculilor și a recurenței acestora.

Cum se dezvoltă pietrele la rinichi de corali?

Nucleul majorității calculilor este format dintr-o substanță organică. Cu toate acestea, studierea compoziției chimice a acestora s-a constatat că formarea lor poate începe și pe o bază anorganică. În orice caz, pentru formarea calculilor, chiar și cu suprasaturația urinei cu săruri, este necesară o componentă de legătură, care este o substanță organică. O astfel de matrice organică de calculi este reprezentată de corpuri coloidale cu un diametru de 10-15 microni, care se găsesc în lumenul tubulilor și capilarele limfatice ale stromei. Glicozaminoglicanii și glicoproteinele se găsesc în compoziția corpurilor coloidale. Pe lângă componentele obișnuite (cistină, fosfat, calciu, urați etc.), calculul conține mucoproteine și proteine plasmatice de diferite greutăți moleculare. Cel mai adesea, este posibil să se detecteze uromucoide, albumine și imunoglobuline IgG și IgA.

Cele mai interesante date au fost obținute din analiza imunochimică a compoziției proteice a urinei, care a relevat excreția în urină a unor proteine plasmatice mici, cum ar fi glicoproteina alfa-acidă, albumina, transferina și IgG, ceea ce este un semn al proteinuriei de tip tubular, dar uneori se detectează și proteine cu greutate moleculară mai mare, cum ar fi IgA și α2-macroglobulina.

Aceste proteine pătrund în urina secundară din cauza unei perturbări a integrității structurale a glomerulilor, și anume a membranelor bazale glomerulare. Acest lucru confirmă datele conform cărora calculii de corali din rinichi sunt însoțiți nu numai de tulburări tubulare, ci și de glomerulopatie.

Examinarea microscopică electronică a țesutului renal a relevat anomalii în regiunea membranei plasmatice care asigură procesele de reabsorbție obligatorii și opționale. Modificări ale microvililor de la marginea în perie au fost constatate în nefrocitele tubulilor renali din secțiunile proximale și distale. Material floculent electron-liber a fost găsit în lumenul ansei Henle și în tubulii colectori.

Nucleii celulelor care căptușesc ansele Henle sunt întotdeauna deformați, iar cele mai mari modificări se găsesc la nivelul membranei bazale.

Studiile au arătat că în nefrolitiaza coralică, parenchimul renal este alterat în toate zonele.

Un studiu al stării imune a pacienților, bazat pe rezultatele analizelor de sânge și urină, nu a arătat abateri semnificative de la normă.

Simptomele pietrelor la rinichi de coral

Simptomele nefrolitiazei coralice sunt nespecifice, la fel ca și plângerile caracteristice doar pacienților cu această boală.

La o analiză detaliată, se poate observa că tabloul clinic este exprimat prin simptome de urodinamică afectată și funcție renală afectată.

Pe baza tabloului clinic, se disting patru stadii ale nefrolitiazei coralice:

• I - perioada latentă;
• II - debutul bolii;
• III - stadiul manifestărilor clinice;
• IV - stadiul hiperazotemic.

Etapa I se numește perioada latentă, deoarece în acest moment nu există manifestări clinice evidente ale bolii renale. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală crescută, dureri de cap, uscăciunea gurii și frisoane.

Debutul bolii (stadiul II) se caracterizează prin dureri slabe și surde în regiunea lombară și uneori prin modificări intermitente ale urinei.

În stadiul manifestărilor clinice (stadiul III), durerea surdă în regiunea lombară este constantă, apare temperatura subfebrilă, oboseală crescută, slăbiciune și stare generală de rău progresează. Apar adesea hematurie și eliminarea calculilor mici, însoțite de colică renală. Apar semne de insuficiență renală cronică - stadiu latent sau compensat.

În stadiul IV - hiperazotemic - pacienții se plâng de sete, gură uscată, slăbiciune generală, oboseală crescută, durere în regiunea lombară, disurie și simptome de exacerbare a pielonefritei. Acest stadiu este caracterizat de stadiul intermitent sau chiar terminal al insuficienței renale cronice.

Clasificarea pietrelor la rinichi din corali

În funcție de dimensiunea și locația calculului coralic în pelvisul renal și de configurația acestuia, se disting patru etape ale nefrolitiazei coralice:

• Nefrolitiază în formă de coral-1 - calculul umple pelvisul renal și unul dintre calice;
• Nefrolitiază în formă de coral-2 - localizată în pelvisul extrarenal cu procese în două sau mai multe calice;
• Nefrolitiază în formă de coral-3 - localizată în pelvisul renal de tip intrarenal cu procese în toate cupele;
• Nefrolitiaza în formă de coral-4 - are procese și umple întregul sistem pelvis-caliceal renal deformat.

Modificările de retenție în nefrolitiaza coralică sunt variate: de la pielectă moderată până la expansiunea totală nu numai a pelvisului renal, ci și a tuturor calicelor.

Principalul factor în alegerea unei metode de tratament este gradul de disfuncție renală. Patru faze ale disfuncției renale reflectă deficitul capacității lor secretorii:

• Faza I - deficit de secreție tubulară 0-20%;
• Faza II - 21-50%;
• Faza III - 51-70%:
• Faza IV - peste 70%.

Astfel, cu ajutorul acestei clasificări, care permite o evaluare completă a dimensiunii și configurației calculului, ectaziei sistemului pelvis-caliceal renal, gradului de disfuncție renală și stadiului procesului inflamator, se elaborează indicații pentru una sau alta dintre metodele de tratament.

Diagnosticul pietrelor la rinichi de corali

Calculii Staghorn sunt de obicei descoperiți întâmplător în timpul unei ecografii sau pe o radiografie simplă a tractului urinar.

Diagnosticul nefrolitiazei coralice se bazează pe semne clinice generale și date suplimentare de cercetare.

Pacienții cu pietre la rinichi de coral au adesea tensiune arterială crescută. Cauza hipertensiunii arteriale este o încălcare a echilibrului hemodinamic.

Pielonefrita cronică care însoțește nefrolitiaza coralică poate fi diagnosticată în orice stadiu al evoluției clinice.

Un studiu detaliat al stilului de viață al pacienților, al anamnezei și tabloului clinic al bolii, al datelor radiografice și de laborator, al indicatorilor radioizotopici și al studiilor imunologice au permis identificarea semnelor diferitelor stadii ale insuficienței renale cronice (latentă, compensată, intermitentă și terminală). Trebuie menționat că, datorită progresului tehnic și îmbunătățirii metodelor de diagnostic din ultimul deceniu, pacienții cu calculi corali în stadiul terminal al insuficienței renale cronice sunt extrem de rari.

În stadiul latent al insuficienței renale cronice, SCF este de 80-120 ml/min, cu tendință de scădere treptată. În stadiul compensat, SCF scade la 50-30 ml/min, în stadiul intermitent - 30-25 ml/min, în stadiul terminal - 15 ml/min. O slăbire marcată a filtrării glomerulare duce întotdeauna la o creștere a conținutului de uree și creatinină în serul sanguin. Conținutul de sodiu din plasmă fluctuează în limite normale, excreția este redusă la 2,0-2,3 g/zi. Se observă adesea hipokaliemie (3,8-3,9 meq/l) și hipercalcemie (5,1-6,4 meq/l). În stadiul compensat al insuficienței renale cronice, apare poliurie, care este întotdeauna însoțită de o scădere a densității relative a urinei. Modificările metabolismului proteinelor duc la proteinurie, disproteinemie și hiperlipemie. S-a observat o creștere relativă a activității aspartat aminotransferazei și o scădere a activității alanin aminotransferazei în serul sanguin.

În insuficiența renală cronică la pacienții cu calculi coralieni, printre uroproteine s-au găsit proteine plasmatice: glicoproteină acidă, albumină, transferină. În cazuri severe, în urină pătrund proteine cu o greutate moleculară mai mare: imunoglobuline, α2-macroglobuline, beta-lipoproteine. Aceasta confirmă presupunerea unei încălcări a integrității membranelor bazale glomerulare, care în mod normal nu permit proteinelor plasmatice menționate să treacă în urină.

Modificările activității funcționale a rinichilor sunt întotdeauna însoțite de o perturbare a metabolismului carbohidraților, care este cauzată de creșterea nivelului de insulină din sânge.

Durerea surdă în regiunea lombară, slăbiciunea și oboseala crescută pot servi drept simptome clinice ale multor boli renale, cum ar fi pielonefrita cronică, alte forme clinice de urolitiază, boala renală polichistică, transformarea hidronefrotică, tumora renală etc.

Pe baza plângerilor prezentate de pacienți, se poate suspecta doar o boală renală. Locul principal în diagnostic îl ocupă ecografia și examinarea cu raze X. Ecografia în 100% din cazuri determină dimensiunea și contururile rinichiului, umbra în proiecția sa, dimensiunea și configurația calculului de coral, stabilește prezența expansiunii sistemului caliceal-pelvin.

Pe radiografia simplă, în proiecția rinichiului, este vizibilă umbra unui calcul de coral.

Urografia excretorie permite o evaluare mai precisă a activității funcționale a rinichilor și confirmarea prezenței dilatării pelvisului renal.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul clinic al pietrelor la rinichi din corali

Pacienții se plâng de dureri surde în regiunea lombară, care se intensifică adesea înainte de un atac de colică renală, eliminarea de pietre mici, febră, disurie și modificări ale culorii urinei. Pe lângă simptomele enumerate, pacienții prezintă sete, gură uscată, slăbiciune, oboseală crescută și mâncărime a pielii. Pielea este palidă, cu o nuanță gălbuie la cel mai sever grup de pacienți.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul de laborator al pietrelor la rinichi din corali

Testele de laborator ajută la evaluarea severității procesului inflamator, la stabilirea stării funcționale a rinichilor, a altor organe și sisteme. La toți pacienții aflați în stadiul de dezvoltare clinică a bolii, se poate detecta o creștere a VSH-ului, leucocitoză și piurie.

Cu o perturbare bruscă a procesului de filtrare, clearance-ul creatininei este redus la 15 ml/min. O creștere a concentrației de aminoacizi din plasma sanguină este asociată cu o perturbare a funcției hepatice.

Diagnosticarea instrumentală a pietrelor de corali în rinichi

Metodele instrumentale de examinare, în special cistoscopia, permit identificarea sursei sângerării în caz de macrohematurie. Ecografia renală ajută nu numai la detectarea unui calcul coralic, ci și la studierea configurației acestuia, a modificărilor parenchimului renal și a prezenței dilatării sistemului caliceo-pelvin. Locul principal în diagnosticul calculilor renali coralici îl ocupă metodele de examinare cu raze X. Un calcul coralic este vizibil pe o imagine generală a tractului urinar, putând fi evaluate forma și dimensiunea acestuia.

Urografia excretorie ne permite să determinăm dimensiunea rinichiului, contururile acestuia, modificările segmentare pe nefrografii, încetinirea eliberării substanței de contrast, acumularea acesteia în calicele dilatate și absența funcției renale.

Pielografia retrogradă se efectuează extrem de rar, imediat înainte de intervenția chirurgicală, dacă există suspiciunea unei încălcări a urodinamicii.

Angiografia renală permite stabilirea locului de origine a arterei renale din aortă, diametrul arterei renale și numărul de ramuri segmentare. Angiografia renală este indicată în cazurile în care se planifică efectuarea unei nefrotomii cu clampare intermitentă a arterei renale.

Metoda renografiei izotopice cu evaluarea clearance-ului sanguin permite determinarea nivelului activității funcționale a rinichilor.

Nefroscintigrafia dinamică ajută la evaluarea stării funcționale nu numai a rinichiului afectat, ci și a celui contralateral.

Angiografia renală indirectă este un studiu valoros care ne permite să stabilim tulburări hemodinamice calitative și cantitative în segmente individuale ale rinichilor.

Pentru diagnosticarea adenomului glandei paratiroide, cel mai adesea se utilizează ecografia și scintigrafia cu radioizotopi.

Tratamentul pietrelor la rinichi de corali

Un pacient cu nefrolitiază coralică în stadiul KN-1, dacă boala evoluează fără durere, prezintă exacerbări ale pielonefritei și disfuncție renală, poate fi observat de un urolog și poate primi tratament conservator. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise ținând cont de analiza bacteriologică a urinei. Medicamentele litolitice, dieta și diureticele sunt utilizate pe scară largă.

Tratamentul medicamentos al pietrelor la rinichi de corali

Pentru a reduce formarea acidului uric, pacienților li se pot prescrie uriuuretice. Dacă este necesar, se recomandă administrarea concomitentă de amestecuri de nitrați (blemaren) pentru a menține pH-ul urinei în intervalul 6,2-6,8. Pentru creșterea pH-ului urinei, se poate utiliza și bicarbonat de sodiu în doză de 5-15 g/zi.

În oxalurie, rezultate bune s-au obținut prin tratamentul cu o combinație de piridoxină sau oxid de magneziu cu marelină. În hipercalciurie, produsele lactate sunt excluse, se recomandă hidroclorotiazidă în doză de 0,015-0,025 g de 2 ori pe zi. Nivelul de potasiu din sânge este bine menținut prin introducerea în dietă a caiselor uscate, stafidelor, cartofilor copți sau a 2,0 g de clorură de potasiu pe zi. Utilizarea calcitoninei la pacienții cu hiperparatiroidism primar duce la o scădere a hipercalcemiei.

Pentru a preveni complicațiile purulente-inflamatorii, este necesară profilaxia cu antibiotice.

Tratamentul chirurgical al pietrelor la rinichi de corali

În cazurile în care boala apare cu atacuri frecvente de pielonefrită acută, complicată de hematurie sau pionefroză, este indicat tratamentul chirurgical.

Introducerea noilor tehnologii - PNL și DLT - a redus indicațiile pentru intervențiile chirurgicale deschise și a îmbunătățit considerabil tratamentul pacienților severi cu nefrolitiază coraliană. Intervențiile chirurgicale deschise în sine, care vizează conservarea parenchimului renal, au fost, de asemenea, îmbunătățite.

Metoda optimă și cea mai blândă de îndepărtare a calculilor de corali în stadiile KN-1 și KN-2 este PNL. În aceste stadii, acest tip de tratament este considerat o metodă de elecție, iar în stadiul KN-3, o alternativă la chirurgia deschisă.

DLT este utilizat în principal în stadiul KN-1. A fost observată eficiența sa ridicată la copii. DLT este eficient pentru calculii de tip intrarenal în pelvisul renal, o scădere a funcției renale cu cel mult 25% și o urodinamică normală pe fondul remisiunii pielonefritei cronice.

Mulți autori preferă tratamentul combinat. Combinația dintre chirurgia deschisă și radioterapia externă (EBRT) sau neuroendocrină (PNL) și EBRT îndeplinește cel mai bine principiile tratamentului pentru această categorie de pacienți.

Progresele medicinei din ultimii ani au extins indicațiile pentru tratamentul chirurgical deschis al pacienților cu nefrolitiază coraliană. Cea mai blândă intervenție chirurgicală deschisă pentru calculii renali coralieni este pielolitotomia subcorticală posterioară inferioară sau cu tranziție la calice (pielocalicotomie). Cu toate acestea, pielolitotomia nu reușește întotdeauna să îndepărteze calculii localizați în calice. Principala metodă de tratament pentru calculii coralieni în stadiile KN-3 și KN- rămâne pielonefrolitotomia. Efectuarea uneia sau mai multor incizii de nefrotomie cu clampare intermitentă a arterei renale (perioada de ischemie este de obicei 20-25 de minute) nu afectează semnificativ starea funcțională a rinichiului. Operația se încheie cu instalarea unei nefrostomii.

Introducerea noilor tehnologii în tratamentul nefrolitiazei coralice (PNL și DLT) a redus numărul de complicații la 1-2%. Intervențiile chirurgicale deschise cu pregătire preoperatorie adecvată, îmbunătățirea anesteziologiei și metodele de pielonefrolitiotomie cu clamparea arterei renale au făcut posibilă efectuarea operațiilor cu conservarea organelor. Nefrectomia pentru calculi coralici se efectuează în 3-5% din cazuri.

Managementul ulterioar

Calculii renali de corali pot fi preveniți prin monitorizare dinamică de către un urolog la locul de reședință. În caz de tulburări metabolice (hiperuricozurie, hiperuricemie, pH urinar scăzut sau crescut, hiperoxalurie, hipo- sau hipercalcemie, hipo- sau hiperfosfatemie), este necesară prescrierea unei terapii corective. Este necesar să se reducă cantitatea de alimente consumate, inclusiv grăsimile și sarea de masă, să se excludă ciocolata, cafeaua, cacaoa, organele comestibile, supele, alimentele prăjite și picante. Cantitatea de lichide consumată trebuie să fie de cel puțin 1,5-2,0 litri pe zi, cu filtrare glomerulară normală. Deoarece inhibitorul de xantin oxidază, alopurinolul, reduce nivelul uricemiei, acesta este indicat pentru tulburările metabolismului purinelor.