Intoxicatii cu glicozide cardiace

Compușii steroizi cardioactivi ai unui număr de plante - glicozide cardiace - stau la baza medicamentelor, a căror supradoză duce la un efect toxic, adică provoacă otrăvire cu glicozide cardiace.

Epidemiologie

Potrivit unor estimări, frecvența toxicității digitalice variază între 5-23%. Mai mult, intoxicația cronică este mult mai frecventă decât intoxicația acută.

Statisticile interne ale otrăvirii cu glicozide cardiace nu sunt disponibile. Și conform centrelor de control al otrăvirilor din SUA, în 2008 au fost 2632 de cazuri de otrăvire cu digoxină cu 17 decese, ceea ce a reprezentat 0,08% din toate decesele din cauza supradozelor de droguri.

Potrivit Rețelei Naționale a Centrelor de Control al Otrăvirii din Brazilia, în perioada 1985-2014. În țară au fost înregistrate 525 de intoxicații cu medicamente cardiotonice și antihipertensive, ceea ce reprezintă 5,3% din totalul cazurilor de efecte toxice ale medicamentelor.

Reducerea numărului de cazuri de efecte toxice ale glicozidelor cardiace - de la 280 în 1993-1994. La 139 în 2011-12 – spun experții de la Institutul Australian de Sănătate (AIH).

Cauze otrăvire cu glicozide cardiace

Medicii atribuie cauzele intoxicației cu glicozide cardiace excesului de doze terapeutice de medicamente cardiotonice care le conțin, care sunt utilizate în tratamentul bolilor sistemului cardiovascular, în special, insuficiența cardiacă cronică și fibrilația atrială. Medicamentele legate de glicozidele cardiace (cod ATC - C01A) cresc inotropia (rezistența contracțiilor) miocitelor, ceea ce duce la o îmbunătățire a fluxului sanguin în toate țesuturile corpului.

Care sunt aceste medicamente? În primul rând, este  Digoxin  (alte denumiri comerciale sunt Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), care conține glicozide cardiace din frunzele plantei otrăvitoare digitalis lânos (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxină și digitoxină. În plus, D. Lanata conține chitoxină, digitalină și gitaloxină. Digitalisul are un indice terapeutic scăzut sau un interval terapeutic îngust (raportul dintre cantitatea de medicament care provoacă un efect terapeutic și cantitatea acestuia care are un efect toxic), astfel încât siguranța utilizării medicamentelor sale necesită supraveghere medicală; digoxina este de obicei utilizată în doze zilnice de 0,125 până la 0,25 mg.

Glicozidele acestei plante sunt principala substanță activă a soluției injectabile de Dilanizidă; picături Lantozid; tablete, picături și soluție  Celanidă . Și comprimatele Kordigit conțin glicozide de digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Mai mult, glicozidele ambelor specii ale acestei plante - cu utilizarea prelungită a medicamentelor - se acumulează în organism și sunt excretate lent.

Un remediu pentru utilizare parenterală în cazuri urgente - Strofanthin K - include aproape o duzină de glicozide cardioactive ale lianei arborelui strophanthuss (Strophanthuss), inclusiv: strofantina G, cimarină, glucocimarol, K-strophanthoside.

Substanțele active ale  tabletelor Adonis-brom  sunt glicozide cardiace ale Adonis sau Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxină, cimarină, K-strophanthin-β, acetiladonitoxină, adonitoxol, vernadigin.

Picăturile de Cardiovalen conțin extracte de icter comun (Erysimum diffusum) din familia cruciferelor și adonis de primăvară, adică un amestec de glicozide erizimină, erysimoside, adonitoxină, cimarină etc.

Compoziția Corezid - un preparat pentru administrare intravenoasă - include glicozide de icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) acționează asupra miocardului datorită convallatoxinei, convallatoxolului, convalozidei și glucoconvalozidei conținute în acesta - glicozide cardiace obținute din lacramioarele din mai (Convallaria majalis).

Mecanismul de acțiune al dozelor terapeutice ale acestor medicamente este: inhibarea enzimei de transport membranar - adenozin trifosfatază sodiu-potasiu (Na + / K + -ATP-aza) sau pompă sodiu-potasiu ATP-aza; în suprimarea mișcării active a ionilor de calciu (Ca2+) și potasiu (K+) prin membranele celulelor inimii; într-o creștere locală a concentrației de Na+. În același timp, nivelul de Ca2+ din interiorul cardiomiocitelor crește, iar contracția mușchilor inimii crește.

Depășirea dozei perturbă farmacodinamia glicozidelor cardiace, iar acestea încep să acționeze ca cardiotoxine, modificând reglarea potențialului de membrană și provocând  perturbări în ritmul și conducerea inimii .[1]

Factori de risc

Riscul de intoxicație cu medicamente cu glicozide cardiace este crescut:

• la bătrânețe;
• cu repaus prelungit la pat;
• cu hipersensibilitate individuală la steroizii din plante cardioactivi;
• dacă există o masă musculară insuficientă a corpului;
• în prezența bolii coronariene și a corului pulmonar;
• cu insuficiență renală;
• în cazurile de dezechilibru acido-bazic în organism;
• dacă se iau diuretice, medicamentul antiaritmic Amiodarona, blocante ale canalelor de calciu, antibiotice macrolide, sulfonamide, antifungice (Clotrimazol, Miconazol);
• cu o lipsă de hormoni tiroidieni (hipotiroidism);
• cu niveluri scăzute de potasiu seric (hipokaliemie);
• în cazul creșterii conținutului de calciu în sânge (ceea ce se întâmplă cu hiperparatiroidismul și neoplasmele maligne).

Dacă efectele toxice cronice ale glicozidelor cardiace sunt mai frecvente la pacienții vârstnici ca urmare a clearance-ului redus, a insuficienței renale sau a utilizării concomitente a altor medicamente, atunci intoxicația acută poate avea o etiologie iatrogenă (datorită erorilor de tratament) sau poate fi rezultatul accidental. Sau depășirea intenționată (sinucigașă) a unei singure doze.

Patogeneza

Mecanismul de toxicitate - patogeneza otrăvirii cu glicozide cardiace - se datorează unui număr de efecte electrofiziologice, deoarece compușii steroizi cardioactivi afectează pompa ATPazei de sodiu-potasiu din celulele musculare cardiace, modificându-le funcția.

Deci, datorită blocării Na + / K + -ATP-azei prin doze crescute de glicozide, nivelul de potasiu extracelular (K +) crește. În acest caz, are loc acumularea intracelulară de ioni de sodiu (Na +) și calciu (Ca2 +), în urma căreia automatitatea impulsurilor miocitelor atriale și ventriculare crește, provocând depolarizarea spontană a membranelor celulelor musculare ale inimii. Si  extrasistola ventriculara .

Glicozidele cardiace acționează asupra nervului vag, crescându-i tonusul, ceea ce duce la o scădere a perioadei refractare efective atriale și ventriculare și o încetinire a ritmului sinusal -  bradicardie sinusală .

Excitația ventriculară progresează spre  fibrilație ventriculară  , iar o reducere a vitezei de conducere a impulsurilor din atrii către ventriculi poate progresa către blocarea nodului atrioventricular (AV) care pune viața în pericol.[2]

Simptome otrăvire cu glicozide cardiace

Deoarece glicozidele cardiace pot avea un efect toxic asupra sistemului cardiovascular, nervos central și digestiv, simptomele intoxicației prin acestea sunt împărțite în cardiace, neurologice și gastrointestinale.

Primele semne de intoxicație acută la ingerarea preparatelor de digitalică - glicozide cardiace digoxină sau digitoxină - sunt gastrointestinale (apar după 2-4 ore), inclusiv: pierderea completă a poftei de mâncare, greață, vărsături, crampe stomacale și tulburări intestinale.

După 8-10 ore apar simptome cardiovasculare: tulburări de ritm cardiac cu contracție prematură a inimii; aritmii atriale; întârzieri în conducerea cardiacă (bradiaritmie); ritm cardiac puternic, dar lent (bradicardie); tahicardie ventriculară până la fibrilație, scădere a tensiunii arteriale, slăbiciune generalizată.

În cazuri severe, sunt posibile stupoare, convulsii, confuzie, delir halucinogen, șoc.

Cu intoxicația cronică cu digitalică, se observă amețeli, creșterea diurezei, letargie, oboseală, slăbiciune musculară, tremor, tulburări de vedere (scotom, modificarea percepției culorii). Pot apărea hiper sau hipokaliemie.

Complicații și consecințe

Efectele toxice ale glicozidelor cardiace pot duce la aritmii fatale, flutter atrial și deteriorarea hemodinamicii intracardiace.

Principalele consecințe și complicații ale scăderii conductivității electrice atrioventriculare se manifestă prin  bloc atrioventricular complet , în care o persoană își pierde cunoștința și - în absența îngrijirilor medicale urgente - moare din cauza stopului cardiac.

Diagnostice otrăvire cu glicozide cardiace

Diagnosticul se bazează pe antecedentele de supradozaj recent de medicamente cardiotonice care conțin glicozide cardiace, pe prezentarea clinică și pe o analiză a nivelului de potasiu plasmatic. Diagnosticul instrumental include  electrocardiografia .

Deoarece primele semne sunt de natură gastrointestinală, diagnosticul diferențial se realizează în mod similar cu  diagnosticul de intoxicație acută . În plus, medicii iau în considerare posibilitatea apariției bradicardiei sau a tulburărilor de conducere în boala cardiacă de bază, precum și atunci când folosesc alte medicamente, cum ar fi beta-blocantele.

Pentru a diferenția glicozidele digitale cardiace de alte glicozide cardioactive, se poate efectua un studiu de laborator al conținutului de  Digoxină din serul sanguin . Intoxicația acută devine evidentă clinic atunci când concentrația serică a digoxinei depășește 2 ng/mL.

Deși nivelurile de digoxină pot ajuta la confirmarea diagnosticului, nivelurile serice de digoxină nu se corelează bine cu efectele toxice și ar trebui interpretate împreună cu simptomele clinice și rezultatele ECG.

Tratament otrăvire cu glicozide cardiace

Îngrijirea de urgență în caz de otrăvire acută cu glicozide cardiace - cu aportul de enterosorbente (cărbune activat) și laxativ salin și lavaj gastric - se efectuează în deplină conformitate cu regulile  de îngrijire de urgență .

Cu toate acestea, lavajul gastric necesită premedicație cu atropină, deoarece această procedură crește și mai mult tonusul vagal și poate precipita blocarea inimii.

Într-o instituție medicală,  se efectuează terapia intensivă simptomatică pentru otrăvire  cu monitorizare cardiacă constantă, în special, se pun picături cu soluții de clorură de potasiu, glucoză și insulină; cu bradicardie și blocaj atrioventricular se administrează intravenos m-anticolinergice (Atropină, Metoprolol); pentru a menține activitatea pompei de sodiu-potasiu ATP-aza se introduce o soluție de magnezie.

De asemenea, sunt utilizate medicamente precum lidocaina și fenitoina, medicamente antiaritmice clasa 1B.

Blocul cardiac complet necesită stimulare și  resuscitare cardiopulmonară .

Există un antidot pentru otrăvirea cu glicozide cardiace, mai exact digostin - anticorp specific digoxină - fragmente de anticorp specific digoxină (Fab), Digibind (Digibind) sau DigiFab, produse de companii farmaceutice străine din fragmente de imunoglobulină de oaie imunizate cu un derivat de digoxină (DDMA). Acest antidot este administrat pentru intoxicația acută cu digoxină atunci când nivelul său seric este peste 10 ng/ml.

În toxicologia domestică, intoxicația se efectuează cu proprietăți de chelare ale acidului etilendiaminotetraacetic (EDTA) sau dimercaptopropansulfonat de sodiu monohidrat (numele comerciale Dimercaprol, Unitiol). Printre efectele secundare ale derivaților de mercaptan se numără greața, vărsăturile, creșterea tensiunii arteriale, tahicardia.[3]

Profilaxie

Dacă este necesar să se ia glicozide cardiace, prevenirea intoxicației prin acestea constă în respectarea regimului de administrare și a dozei prescrise (uneori până la 60% din doza letală). Și, de asemenea, luând în considerare toate contraindicațiile și funcționalitatea rinichilor pacienților.

Prognoză

În cazurile de otrăvire cu glicozide cardiace, în special, intoxicația acută cu preparate digitalice, prognosticul se corelează cu mortalitatea. La un nivel de potasiu mai mare de 5 mg-eq/l, fără introducerea unui antidot, letalitatea poate ajunge până la 50% din cazuri.