Blocul atrioventricular: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Blocul atrioventricular este o încetare parțială sau completă a conducerii impulsurilor de la atrii la ventricule. Cea mai frecventă cauză este fibroza idiopatică și scleroza sistemului de conducere. Patologia este diagnosticată pe baza datelor ECG. Simptomele și tratamentul depind de gradul de blocaj, dar terapia, dacă este necesar, include de obicei utilizarea unui stimulator cardiac.

Blocul auriculoventricular este o consecință a fibrozei idiopatice și a sclerozei sistemului de conducere la aproximativ 50% dintre pacienți, iar la 40% - un rezultat al bolii coronariene. Restul cazurilor se datorează utilizării de medicamente (de exemplu, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, digoxină, amiodaronă), creșterii tonusului vagal, valvulopatiei, patologiei congenitale, anomaliilor genetice și altor anomalii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bloc atrioventricular de gradul I

Toate undele normale sunt însoțite de complexe RR, dar intervalele PR sunt mai lungi decât în mod normal (> 0,2 s). Blocul AV de gradul I poate fi fiziologic la pacienții tineri cu influență vagală excesivă și la sportivii bine antrenați. Blocul AV de gradul I este întotdeauna asimptomatic și nu necesită tratament, însă, dacă este combinat cu alte patologii cardiace, este indicată o examinare suplimentară a pacientului, deoarece poate fi asociat cu utilizarea de medicamente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bloc atrioventricular de gradul II

Unele unde normale sunt însoțite de complexe ventriculare, dar altele nu. Există trei tipuri ale acestei patologii.

În blocul atrioventricular de gradul doi de tip Mobitz, există o prelungire progresivă a intervalului PR după fiecare bătaie până când conducerea impulsului atrial încetează complet și complexul dispare (fenomenul Wenckebach). Conducerea prin nodul AV este restabilită la următoarea bătaie, iar situația se repetă. Blocul atrioventricular de gradul doi de tip Mobitz poate fi fiziologic la pacienții tineri și la mulți sportivi. Blocul apare la nivelul joncțiunii AV la 75% dintre persoanele cu complexe QRS înguste și în zonele inferioare (fascicul His, ramuri ale fasciculului, fibre Purkinje) la restul. Dacă blocul devine complet, se dezvoltă de obicei un ritm joncțional de evadare. Nu este nevoie de tratament până când blocul nu duce la bradicardie cu simptome clinice. De asemenea, este necesar să se excludă cauzele temporare sau corectabile. Tratamentul implică implantarea unui stimulator cardiac, care poate avea succes și la pacienții asimptomatici cu bloc atrioventricular de gradul doi de tip Mobitz la nivel subnodal, detectat în timpul unui studiu electrofiziologic efectuat din alt motiv.

În blocul atrioventricular de gradul doi de tip Mobitz tip II, intervalul PR este egal. Impulsurile nu sunt conduse imediat, iar complexul QRS dispare, de obicei cu cicluri repetitive ale undei - la fiecare al treilea ciclu (bloc 1:3) sau al patrulea (bloc 1:4). Blocul atrioventricular de gradul doi de tip Mobitz tip II este întotdeauna patologic. La 20% dintre pacienți, apare la nivelul fasciculului His, în ramurile acestui fascicul - la restul pacienților. Pacienții pot să nu aibă manifestări clinice sau pot prezenta amețeli ușoare, presincope și sincope, în funcție de raportul dintre impulsurile conduse și cele neconduse. Pacienții prezintă riscul de a dezvolta bloc clinic de grad înalt sau bloc complet, în care ritmul de evadare este probabil ventricular și, prin urmare, rar și incapabil să asigure alimentarea sistemică cu sânge. Prin urmare, este indicată IVR.

Blocul atrioventricular de gradul doi de grad înalt se caracterizează prin pierderea fiecărei secunde sau mai multe de complex ventricular. Poate fi dificil să se facă distincția între blocul Mobitz I și Mobitz II, deoarece cei doi dinți nu apar niciodată pe izolinie. Riscul de a dezvolta bloc atrioventricular complet este dificil de prezis, așa că se prescrie IVR.

Pacienții cu orice tip de bloc atrioventricular de gradul doi care au cardiopatie structurală ar trebui considerați candidați pentru pacing permanent, cu excepția cauzelor tranzitorii și reversibile.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bloc atrioventricular de gradul III

Blocul atrioventricular poate fi complet: nu există nicio conexiune electrică între atrii și ventricule și, prin urmare, nicio conexiune între undele QRS și complexe (disociere AV). Activitatea cardiacă este menținută prin evadarea impulsurilor stimulatorului cardiac din nodul AV sau ventricul. Ritmul format deasupra bifurcației fasciculului His produce complexe ventriculare înguste, cu o frecvență relativ mare (>40 pe minut), o frecvență cardiacă relativ semnificativă și puține simptome (de exemplu, slăbiciune, amețeli posturale, intoleranță la efort). Ritmul format sub bifurcație produce complexe QRS largi, o frecvență cardiacă scăzută și manifestări clinice mai severe (presincopă și sincopă, insuficiență cardiacă). Simptomele includ semne de disociere AV, cum ar fi undele A de tun, variabilitatea tensiunii arteriale și modificări ale sonorității primului sunet cardiac. Riscul de sincopă din cauza asistolei, precum și de moarte subită, este mai mare atunci când generarea de impulsuri de către stimulatorul cardiac este insuficientă.

Majoritatea pacienților necesită sevraj intravenos (SVI). Dacă blocul este cauzat de medicamente antiaritmice, întreruperea tratamentului poate fi eficientă, deși uneori este necesară stimularea temporară. Blocul cauzat de infarct miocardic inferior acut prezintă de obicei semne de disfuncție a nodului auriculoventricular (AV) care răspund la atropină sau se pot rezolva spontan în câteva zile. Blocul cauzat de INF anterior indică de obicei necroză extinsă care implică sistemul His-Purkinje și necesită plasarea imediată a unui stimulator cardiac transvenos cu stimulare externă temporară, dacă este necesar. Rezoluția spontană este posibilă, dar nodul auriculoventricular și structurile din aval trebuie evaluate (de exemplu, studiu electrofiziologic, test de efort, monitorizare ECG 24 de ore).

Majoritatea pacienților cu bloc atrioventricular congenital de gradul trei au un ritm de evadare nodal care menține un ritm rezonabil de adecvat, dar necesită implantarea unui stimulator cardiac permanent înainte de a ajunge la vârsta mijlocie. Mai rar, pacienții cu bloc atrioventricular congenital de gradul trei au un ritm de evadare rar, care necesită implantarea unui stimulator cardiac în copilărie, poate chiar și în copilăria timpurie.

[ 13 ], [ 14 ]