Investigarea sistemului nervos autonom

În multe cazuri, o analiză amănunțită a plângerilor pacientului și informații anamnestice despre funcția sferei genito-urinare și a rectului, prezența transpirației crescute, a nevoii imperioase de a urina, a incontinenței urinare și a disfuncției erectile (la bărbați) sunt suficiente pentru a evalua funcțiile vegetative. Un studiu mai detaliat al sistemului nervos vegetativ este recomandabil la pacienții care prezintă plângerile corespunzătoare, precum și într-o serie de polineuropatii.

Tensiunea arterială, ritmul cardiac

• Testul ortostatic este conceput pentru a evalua participarea sistemului nervos simpatic la suportul vegetativ al activității. Tensiunea arterială și ritmul cardiac (FC) sunt măsurate cu pacientul în poziție culcat și apoi în picioare. Tensiunea arterială și FC sunt măsurate din nou la 3 minute după adoptarea unei poziții verticale. Cu suport vegetativ normal al activității, FC (cu 30 pe minut) și tensiunea arterială sistolică (cu 20 mm Hg) cresc imediat după trecerea la poziția verticală, în timp ce tensiunea arterială diastolică se modifică puțin. În picioare, FC poate crește cu 40 pe minut, iar tensiunea arterială sistolică poate scădea cu 15 mm Hg sub nivelul inițial sau poate rămâne neschimbată; tensiunea arterială diastolică nu se modifică sau crește ușor față de nivelul inițial. Suportul autonom insuficient este diagnosticat dacă un test ortostatic arată o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 10 mm Hg sau mai mult imediat după trecerea la poziție verticală sau cu 15 mm Hg sau mai mult în picioare. În acest caz, trebuie presupusă insuficiența sistemului nervos simpatic și probabilitatea hipotensiune arterială ortostatică. Suportul autonom excesiv este diagnosticat dacă tensiunea arterială sistolică crește imediat după trecerea în poziție verticală cu mai mult de 20 mm Hg; sau dacă frecvența cardiacă crește cu mai mult de 30 pe minut; sau dacă se observă doar o creștere izolată a tensiunii arteriale diastolice.

• Testul de strângere a pumnului este utilizat și pentru a evalua suportul vegetativ al activității. Pacientul strânge pumnul timp de 3 minute cu o forță egală cu 30% din maximul posibil (determinat de un dinamometru). În mod normal, presiunea arterială diastolică crește cu 15 mm Hg sau mai mult. În caz de insuficiență vegetativă, o astfel de creștere nu se produce.
• Testul de respirație profundă evaluează sistemul nervos parasimpatic. Pacientului i se cere să respire profund și rar (6 respirații pe minut). Respirația profundă și rară la o persoană sănătoasă încetinește pulsul cu cel puțin 15 pe minut. O încetinire mai mică de 10 pe minut indică o scădere a activității sistemului nervos vag.
• Testul de presiune oculară (Dagnini-Ashner) permite evaluarea reactivității sistemului nervos parasimpatic. Folosind vârfurile degetelor, apăsați pe globii oculari ai pacientului întins pe spate până când acesta simte o ușoară durere. Continuați efectul timp de 6-10 secunde. În mod normal, până la sfârșitul testului, pulsul pacientului încetinește cu 6-12 batai pe minut. O încetinire mai pronunțată (reacție vagală) indică o reactivitate vegetativă crescută, una mai puțin pronunțată - o reactivitate vegetativă scăzută. Absența unei reacții sau o creștere paradoxală a frecvenței pulsului (reactivitate vegetativă pervertită) indică predominanța tonusului sistemului nervos simpatic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Transpiraţie

Pentru a evalua transpirația, palpați pielea. În cazurile îndoielnice, puteți recurge la testul iod-amidon. Pielea pacientului este lubrifiată cu o soluție de iod într-un amestec de alcool etilic și ulei de ricin (iod - 1,5; ulei de ricin - 10; alcool etilic - 90). La câteva minute după uscare, pielea este presărată uniform cu pudră de amidon. Apoi, induceți artificial transpirația pacientului (1 g de acid acetilsalicilic pe cale orală și un pahar de ceai fierbinte). În locurile în care se secretă transpirația, are loc o reacție a amidonului cu iodul și apare o colorație violet închis intensă. Zonele în care transpirația lipsește rămân necolorate.

Urinare

Dacă pacientul se plânge de urinare, mai întâi se palpează abdomenul. În unele cazuri, acest lucru va permite detectarea unei vezici urinare umflate și supraîncărcate. Natura tulburărilor de urinare este de obicei clarificată pe baza rezultatelor examenului urodinamic instrumental (cistomanometrie, uroflowmetrie ).

Lezarea lobului frontal, în special bilaterală, duce la o scădere a influențelor inhibitorii descendente asupra centrului spinal de urinare, care se manifestă prin nevoia imperioasă de a urina și incontinență urinară (vezică urinară centrală neinhibată). Sensibilitatea vezicii urinare și senzația de umplere a acesteia sunt păstrate, funcția sfincterelor vezicale nu este afectată, deoarece inervația spinală a acesteia este intactă. Vezica urinară centrală neinhibată este tipică persoanelor în vârstă și apare și în cazul leziunilor cerebrale difuze. Tulburările cognitive contribuie la tulburările de urinare.

Leziunea acută a măduvei spinării deasupra segmentelor sacrale (leziune a măduvei spinării) provoacă șoc spinal, în care funcția detrusorului este inhibată și vezica urinară se umple excesiv. Poate apărea „incontinența de revărsare”. Apoi, pe măsură ce se dezvoltă spasticitatea la nivelul membrelor inferioare, detrusorul devine și el „spastic” (hiperactiv) din cauza pierderii controlului inhibitor suprasegmentar și a eliberării segmentelor sacrale intacte și a arcurilor lor reflexe locale. Se formează o vezică suprasacră, sau vezică reflexă automată, care nu este supusă controlului voluntar, funcționează automat (detrusorul se contractă reflexiv ca răspuns la umplere) și se manifestă prin incontinență urinară imperativă. Senzația de plenitudine a vezicii urinare și sensibilitatea acesteia în timpul urinării sunt reduse sau pierdute, deoarece căile senzoriale ascendente din măduva spinării sunt întrerupte.

Lezarea neuronilor parasimpatici ai segmentelor sacrale (S2 S3 ₎ sau a axonilor acestora (traumatisme, radiculomieloischemie, meningomielocel) duce la dezvoltarea atoniei vezicii urinare, în timp ce sensibilitatea vezicii poate fi păstrată (vezică infrasacrală, vezică paralitică motorie). Apare retenție urinară, vezica urinară se umple cu urină. În acest caz, este posibilă „incontinența prin revărsare” sau incontinența urinară paradoxală (isuria paradoxală): există semne atât de retenție urinară (vezica urinară se umple constant și nu se golește singură), cât și de incontinență (urina curge constant picătură cu picătură din cauza supraîntinderii mecanice a sfincterului extern). Prezența constantă a unei cantități semnificative de urină reziduală în vezică este însoțită de un risc ridicat de a dezvolta o infecție a tractului urinar.

Lezarea nervilor periferici care inervează vezica urinară sau a rădăcinilor spinale posterioare duce la deaferentarea acesteia. Își pierde sensibilitatea și devine atonică (vezică extramedulară periferică, vezică paralitică senzorială). Această formă a vezicii urinare este tipică pentru polineuropatia autonomă diabetică, tabes dorsalis. Senzația de umplere a vezicii urinare se pierde și reflexul de golire a vezicii urinare dispare, drept urmare aceasta se revarsă. Apare incontinența de revărsare. Prezența constantă a urinei reziduale în vezică este asociată cu un risc ridicat de infecție a tractului urinar.

Vezica urinară „autonomă” este complet lipsită de orice inervație (leziuni secundare ale ganglionilor vezicii intramurale în timpul întinderii prelungite a pereților vezicii). În acest caz, reflexul intramural este oprit, care se închide la nivelul peretelui vezicii și stă la baza excitației unor reflexe mai complexe. Informațiile senzoriale despre vezică în astfel de cazuri lipsesc, iar impulsurile eferente nu sunt percepute de peretele vezicii, ceea ce se manifestă prin atonia vezicii și retenție urinară.

Sindromul meningeal

Simptomele meningeale apar odată cu inflamația meningelui ( meningită ), cu iritația acestora prin vărsare de sânge ( hemoragie subarahnoidiană ), mai rar - cu intoxicație exogenă sau endogenă și creșterea presiunii intracraniene (cu tumori cerebrale). Cele mai informative semne meningeale includ rigiditatea mușchilor occipitali, simptomul Kernig, simptomele Brudzinsky. Toate simptomele meningeale sunt examinate cu pacientul în decubit dorsal.

• Pentru a detecta rigiditatea mușchilor occipitali, medicul așează ceafa pacientului pe mână și așteaptă până când mușchii gâtului se relaxează. Apoi, îndoaie cu grijă gâtul pacientului, apropiind bărbia de piept. În mod normal, la flexia pasivă a gâtului, bărbia atinge pieptul; la iritația meningelui, există tensiune în mușchii gâtului, iar bărbia nu ajunge la piept. Trebuie reținut faptul că limitarea amplitudinii de mișcare la nivelul coloanei cervicale poate fi cauzată de artroza articulațiilor fațetare ale vertebrelor cervicale (spondiloartroză). Cu toate acestea, în cazul spondiloartrozei, flexia gâtului nu este afectată atât de semnificativ și, în același timp, rotația laterală a gâtului este semnificativ limitată, ceea ce nu este tipic pentru sindromul de iritație meningeală. Rigiditatea severă a mușchilor gâtului este posibilă și în cazul bolii Parkinson, dar dacă se continuă aplicarea ușoară a presiunii asupra celei din spate a capului, gâtul poate fi îndoit la maximum, deși pacientul poate simți un ușor disconfort.
• Simptom Kernig: piciorul pacientului este îndoit la un unghi drept la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, apoi îndreptat la nivelul articulației genunchiului. Când meningele sunt iritate, se simte tensiune în mușchii flexori ai gambei, ceea ce face imposibilă îndreptarea piciorului.
• Simptomele lui Brudzinski: la încercarea de a înclina pasiv capul pacientului spre piept, se produce flexie în articulațiile șoldului și genunchiului (simptom Brudzinski superior); o mișcare similară a membrelor inferioare este cauzată și de presiunea asupra simfizei pubiene (simptom Brudzinski mijlociu); o mișcare similară de flexie la membrul inferior contralateral apare la efectuarea testului Kernig (simptom Brudzinski inferior).