Leziuni ale măduvei spinării: simptome, tratament

Tratamentul victimelor cu leziuni ale măduvei spinării este o problemă extrem de urgentă a medicinei moderne. În fiecare an, în Ucraina, aproximativ 2000 de persoane suferă de leziuni ale măduvei spinării, iar aceștia sunt în principal tineri de vârstă aptă de muncă care devin invalizi din grupele I (80%) și II. În SUA, se înregistrează anual 8000-10 000 de cazuri de acest tip de leziune. Leziunile măduvei spinării nu sunt doar medicale, ci și sociale.

De exemplu, costul tratamentului și întreținerii unei victime cu o leziune a măduvei spinării în SUA este estimat la până la 2 milioane de dolari. Fracturile coloanei vertebrale cu afectarea măduvei spinării și a rădăcinilor coloanei vertebrale apar în urma expunerii directe la forță mecanică (leziuni directe), a căderii victimei de la înălțime (catatraumatisme), a flexiei sau extensiei excesive a coloanei vertebrale (leziuni indirecte) sau la scufundarea cu capul înainte în apă.

Simptomele leziunilor măduvei spinării

Gravitatea leziunilor măduvei spinării, în special în stadiile incipiente după leziune, depinde în mare măsură de dezvoltarea șocului spinal. Șocul spinal este o afecțiune fiziopatologică caracterizată printr-o tulburare a funcțiilor motorii, senzoriale și reflexe ale măduvei spinării sub nivelul leziunii. În acest caz, activitatea motorie a membrelor se pierde, tonusul muscular al acestora scade, sensibilitatea și funcția organelor pelvine sunt afectate. Hematoamele, fragmentele osoase și corpurile străine pot întreține șocul spinal și pot provoca tulburări de lichid cefalorahidian și hemodinamice. Celulele nervoase situate în imediata vecinătate a leziunii se află într-o stare de inhibiție extremă.

Printre formele clinice ale leziunilor măduvei spinării se numără:

1. Comoție cerebrală a măduvei spinării.
2. Contuzie a măduvei spinării.
3. Compresia măduvei spinării.
4. Zdrobirea măduvei spinării cu perturbarea parțială sau completă a integrității anatomice a acesteia (rupturi, rupturi ale măduvei spinării).
5. Hematomielie.
6. Leziuni ale rădăcinii măduvei spinării.

Comoție cerebrală a măduvei spinării

Comoția măduvei spinării se caracterizează prin disfuncție reversibilă a măduvei spinării, simptome instabile sub formă de scădere a reflexelor tendinoase, a forței musculare, a sensibilității membrelor în funcție de nivelul de afectare. Simptomele dispar în primele 1-7 zile după leziunea măduvei spinării. Puncția lombară nu arată modificări ale lichidului cefalorahidian, iar permeabilitatea spațiilor subarahnoidiene nu este afectată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Contuzie a măduvei spinării

Contuzia măduvei spinării este o formă mai severă de leziune a măduvei spinării. Clinic, contuzia măduvei spinării se caracterizează prin tulburări ale tuturor funcțiilor sale sub formă de pareze sau paralizie a membrelor cu hipotonie musculară și areflexie, tulburări de sensibilitate și disfuncție a organelor pelvine. În cazul contuziei măduvei spinării, simptomele leziunii acesteia pot regresa complet sau parțial, în funcție de gradul leziunii. În cazul contuziei măduvei spinării, lichidul cefalorahidian este amestecat cu sânge și nu există tulburări de dinamică a lichidului cefalorahidian.

Compresia măduvei spinării

Compresia măduvei spinării poate fi cauzată de fragmente ale corpurilor și arcurilor vertebrale sau ale proceselor articulare ale acestora, ligamente și discuri deteriorate, hemoragii (hematoame), corpi străini, edem cerebral-umflare etc. Se face distincție între compresia dorsală a măduvei spinării cauzată de fragmente ale arcurilor vertebrale, procese articulare deteriorate și ligamentul galben; compresia ventrală rezultată din impactul direct al corpurilor vertebrale sau al fragmentelor acestora, fragmente ale unui disc deteriorat, un ligament longitudinal posterior îngroșat și compresia internă (datorată hematomului, hidromului, edem-umflare a măduvei spinării etc.). Adesea, compresia măduvei spinării este cauzată de o combinație a mai multor cauze de mai sus.

Leziune prin strivire a măduvei spinării

Zdrobirea măduvei spinării cu perturbarea parțială a integrității sale anatomice (ruptura măduvei spinării) în primele zile, săptămâni și chiar luni după leziune poate provoca tabloul clinic al așa-numitei rupturi transversale fiziologice a măduvei spinării (șoc spinal), care se caracterizează printr-o scădere a tonusului muscular al membrelor paralizate și dispariția atât a reflexelor somatice, cât și a celor vegetative, efectuate cu participarea segmentului caudal al măduvei spinării. Cu o ruptură anatomică a măduvei spinării, se dezvoltă sindromul de leziune transversală completă a măduvei spinării. În acest caz, lipsesc toate mișcările voluntare sub nivelul leziunii, se observă paralizie flască, nu sunt evocate reflexele tendinoase și cutanate, lipsesc toate tipurile de sensibilitate, se pierde controlul asupra funcțiilor organelor pelvine (urinație involuntară, defecație afectată), este afectată inervația vegetativă (transpirația și reglarea temperaturii sunt afectate). În timp, paralizia flască a mușchilor poate fi înlocuită de spasticitate, hiperreflexie și se dezvoltă adesea automatisme ale funcțiilor organelor pelvine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomielie

Hematomielia este o hemoragie în substanța măduvei spinării. Cel mai adesea, hemoragia apare atunci când vasele se rup în zona canalului central și a coarnelor posterioare la nivelul îngroșărilor lombare și cervicale. Manifestările clinice ale hematomieliei sunt cauzate de compresia substanței cenușii și a coarnelor posterioare ale măduvei spinării de către sângele vărsat, răspândindu-se la segmentul 3-A. În conformitate cu aceasta, apar acut tulburări segmentare disociate ale sensibilității (temperatură și durere), localizate pe corp sub forma unei jachete sau semi-jachete.

Foarte des în perioada acută se observă nu doar tulburări segmentare, ci și tulburări de conducere ale sensibilității și simptome piramidale datorate compresiei măduvei spinării. În cazul hemoragiilor extinse, se dezvoltă o imagine de afectare transversală completă a măduvei spinării.

Hematomielia se caracterizează printr-un curs regresiv. Simptomele neurologice ale leziunilor măduvei spinării încep să scadă după 7-10 zile. Restaurarea funcțiilor afectate poate fi completă, dar tulburările neurologice persistă adesea.

Leziunea rădăcinii măduvei spinării

Lezarea rădăcinilor măduvei spinării poate lua forma întinderii, compresiei, contuziei cu hemoragie intrastem sau ruperii uneia sau mai multor rădăcini din măduva spinării. Clinic, în zona afectată se detectează tulburări de sensibilitate, pareze sau paralizii periferice și, respectiv, tulburări autonome.

Obiectiv, examinarea relevă: durere locală și deformare a coloanei vertebrale, mobilitatea patologică a acesteia; abraziuni, vânătăi, umflarea țesuturilor moi, tensiune musculară sub formă de creste de ambele părți ale procesului spinos - simptomul frâului. În starea neurologică, se observă tulburări de mișcare și sensibilitate la nivelul extremităților superioare și inferioare (în caz de leziuni ale coloanei cervicale), la nivelul extremităților inferioare (în caz de leziuni ale coloanei toracice și lombare), disfuncție a organelor pelvine sub formă de retenție urinară acută.

Simptomele leziunilor măduvei spinării depind de nivelul de afectare și se manifestă ca un sindrom de afectare a măduvei transversale - tulburări motorii, senzoriale de tip conductiv sub nivelul de afectare, disfuncții ale organelor pelvine, tulburări vegetativ-trofice. Tulburările fiecărei secțiuni a măduvei spinării sunt caracterizate prin anumite simptome clinice.

Astfel, leziunile traumatice ale măduvei spinării la nivelul regiunii cervicale superioare (CI-CIV) se caracterizează prin durere radiculară în zona gâtului și a regiunii occipitale, poziție forțată a capului cu amplitudine limitată de mișcare în coloana cervicală. Se dezvoltă tetraplegie spastică (sau tetrapareză), sunt afectate toate tipurile de sensibilitate sub nivelul leziunii și se adaugă simptome ale trunchiului cerebral (tulburări de respirație, deglutiție, activitate cardiovasculară). Odată cu afectarea segmentelor cervicale medii (CIV-CV), respirația diafragmatică este afectată.

Leziunile segmentelor cervicale inferioare (CV-CVIII) se caracterizează prin simptome de afectare a plexului brahial sub formă de pareze periferice (paralizie) ale membrelor superioare, dezvoltarea paraparezei spastice inferioare (paraplegie). Când centrul ciliospinal (CVIII-ThII) este afectat, se adaugă sindromul Bernard-Horner (ptoză, mioză, anoftalmie).

Traumatismele măduvei spinării toracice duc la dezvoltarea sindromului de afectare transversală a măduvei spinării sub formă de paraplegie spastică inferioară (parapareză), sensibilitate afectată de tipul conductiv sub nivelul leziunii și apariția sindromului trofoparalitic.

Disfuncția cardiacă poate fi observată atunci când procesul este localizat la nivelul segmentelor ThIV-ThCI. Pentru afectarea segmentelor ThVII-ThII, este caracteristică absența tuturor reflexelor abdominale, la nivelul ThIX-ThX - absența reflexelor abdominale medii și inferioare, absența doar a reflexelor abdominale inferioare este specifică afectării segmentelor ThXI-ThXII. Principalele repere în determinarea nivelului de afectare a măduvei spinării sunt: zona de afectare a sensibilității, durerea radiculară și nivelul pierderii reflexelor, tulburările motorii. Localizarea procesului poate fi determinată de nivelul de afectare a sensibilității: ThIV - nivelul mamelonului, ThII - arcadele costale, ThX - nivelul ombilicului, ThXII - nivelul ligamentului inghinal.

Când leziunea este la nivelul îngroșării lombare, se dezvoltă paraplegie flască inferioară cu absența reflexelor și atonia mușchilor membrelor, disfuncție a organelor pelvine. Se observă o sensibilitate afectată sub ligamentul inghinal.

În cazul leziunilor LI-LII, la nivelul cărora se află conul (SIII-SV și epiconul), sensibilitatea în perineu și în organele genitale (sub formă de șa) este afectată, apar disfuncții ale organelor pelvine, cum ar fi incontinența urinară și a scaunului, slăbiciune sexuală.

Lezarea cozii la cal este însoțită de un sindrom de durere radiculară intensă cu tentă cauzalgică, paralizie periferică a extremităților inferioare și disfuncții ale organelor pelvine, cum ar fi incontinența. Tulburările senzoriale sunt caracterizate prin hipoestezie inegală în zona tibiei, gemete, partea din spate a coapselor (unilaterală sau bilaterală) și fese.

La copii, leziunile măduvei spinării sunt destul de frecvente (18-20%), fără modificări radiografice ale sistemului osos.

Caracteristicile leziunilor măduvei spinării la copii sunt determinate de structura anatomică și fiziologică a coloanei vertebrale:

1. Mobilitate crescută a coloanei cervicale.
2. Slăbiciune a aparatului ligamentar, subdezvoltare a mușchilor gâtului și ai spatelui.
3. Orientarea orizontală a suprafețelor articulare ale vertebrelor.
4. Osificare incompletă a vertebrelor cu formarea incompletă a articulațiilor Luschka.

Elasticitatea coloanei vertebrale la copii o face mai rezistentă la fracturi și luxații, dar nu exclude posibilitatea deteriorării măduvei spinării cu îndoire sau extensie excesivă a coloanei cervicale.

Leziuni ale măduvei spinării: Tipuri

Se face distincție între leziunile închise (fără a afecta integritatea pielii) și deschise ale coloanei vertebrale și ale durei mater, în care locul leziunii țesuturilor moi coincide cu locul leziunii coloanei vertebrale și acest lucru creează condiții pentru infectarea măduvei spinării și a membranelor acesteia. Leziunile deschise pot fi penetrante și nepenetrante. Criteriul pentru leziunile penetrante ale coloanei vertebrale este încălcarea integrității peretelui interior al canalului rahidian sau deteriorarea durei mater.

Tipuri de leziuni ale măduvei spinării și ale coloanei vertebrale

1. Leziune a măduvei spinării fără leziune a măduvei spinării.
2. Leziune a măduvei spinării fără afectarea coloanei vertebrale.
3. Leziune a măduvei spinării cu afectarea măduvei spinării.

În funcție de natura leziunii coloanei vertebrale, se disting următoarele:

1. Leziuni ale aparatului ligamentos (rupturi, rupturi).
2. Leziuni ale corpurilor vertebrale (fisuri, compresii, fracturi cominutive, transversale, longitudinale, explozive, rupturi ale plăcilor terminale); luxații, fracturi-luxații ale vertebrelor.
3. Fracturi ale semicercului posterior al vertebrelor (arcuri, procese spinoase, transverse, articulare).
4. Fracturi ale corpurilor și arcadelor cu sau fără deplasare.

Conform mecanismului de apariție, leziunile traumatice ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării, conform clasificării Harris, se împart în:

• Leziuni de flexie.

Ca urmare a îndoirii bruște, ligamentele posterioare (ligamentele longitudinale posterioare, galbene, interspinoase) sunt rupte; luxația apare cel mai adesea între vertebrele CV-CVI sau CVII.

• Leziuni de hiperextensie.

Ca urmare a extensiei bruște, apare o ruptură a ligamentului longitudinal anterior, care este însoțită de compresia măduvei spinării, proeminența discului și dislocarea corpului vertebral.

• Fracturi verticale prin compresie.

Mișcările verticale bruște duc la fracturarea unuia sau mai multor corpuri și arcade vertebrale. Compresia măduvei spinării poate fi cauzată de fracturi-luxații atât ale corpurilor vertebrale, cât și ale arcadelor.

• Fracturi de flexie laterală.

Se face o distincție între leziunile coloanei vertebrale instabile și stabile.

Leziunile coloanei vertebrale instabile includ fracturi multifragmentare (explozive) ale corpurilor vertebrale, leziuni de rotație, luxații ale vertebrelor, fracturi și luxații ale proceselor articulare, rupturi ale discurilor intervertebrale, care sunt însoțite de o încălcare a integrității anatomice a aparatului ligamentar și în care este posibilă deplasarea repetată a structurilor coloanei vertebrale cu leziuni ale măduvei spinării sau ale rădăcinilor acesteia.

Leziunile stabile ale coloanei vertebrale sunt cel mai adesea observate în cazul fracturilor de compresie în formă de pană ale corpurilor vertebrale, fracturilor arcurilor vertebrale, proceselor transversale și spinoase.

Se face distincție între leziunile prin împușcare și cele fără împușcare. În funcție de relația canalului plăgii cu coloana vertebrală și măduva spinării, se disting următoarele leziuni: prin (canalul plăgii traversează canalul rahidian), oarbe (se termină în canalul rahidian), tangențiale (canalul plăgii trece, atingând unul dintre pereții canalului rahidian, îl distruge, dar nu pătrunde în canal), nepenetrante (canalul plăgii trece prin structurile osoase ale vertebrei, fără a deteriora pereții canalului rahidian), paravertebrale (canalul plăgii trece pe lângă coloana vertebrală, fără a o deteriora).

Conform localizării, există leziuni la nivelul coloanei cervicale, toracice, lombare, lombosacrale și la nivelul rădăcinilor cozii ecvideului.

Frecvența leziunilor coloanei vertebrale depinde de caracteristicile anatomice și fiziologice ale coloanei vertebrale, ligamentelor și mobilitatea acesteia. Leziunile coloanei cervicale apar în 5-9% din cazuri, ale coloanei toracice - în 40-45%, ale coloanei lombare - în 45-52%. Vertebrele cel mai frecvent afectate sunt vertebrele V, VI și VII la nivelul coloanei cervicale, XI și XII la nivelul coloanei toracice și I și V la nivelul coloanei lombare. În consecință, măduva spinării este, de asemenea, afectată la aceste niveluri.

Diagnosticul leziunilor măduvei spinării

Pacientul trebuie examinat de un neurochirurg. Starea funcțională a pacienților cu leziuni ale măduvei spinării trebuie evaluată conform lui Frankel:

• Grupa A - pacienți cu anestezie și plegie sub nivelul leziunii;
• Grupa B - pacienți cu afectare senzorială incompletă sub nivelul leziunii traumatice, fără mișcare;
• Grupa C - pacienți cu deficiență senzorială parțială, mișcări slabe, dar forță musculară insuficientă pentru mers;
• Grupa D - pacienți cu afectare senzorială incompletă sub nivelul leziunii traumatice, mișcările sunt păstrate, forța musculară este suficientă pentru mersul cu asistență;
• Grupa E - pacienți fără deficiențe senzoriale și motorii sub nivelul leziunii.

Asociația Americană a Leziunilor Spinale (scala ASIA; 1992) a propus un sistem pentru evaluarea afectării neurologice în cazul leziunilor măduvei spinării. Acest sistem evaluează forța musculară în zece mioame perechi importante pe o scală de șase puncte:

• 0 - plegie;
• 1 - contracții musculare vizuale sau palpabile;
• 2 - mișcări active care nu pot contracara forța gravitațională;
• 3 - mișcări active care pot contracara forța gravitațională;
• 4 - gamă completă de mișcări active care pot contracara o rezistență moderată;
• 5 - gamă completă de mișcări active care pot contracara o rezistență puternică.

Funcțiile motorii sunt evaluate prin testarea forței musculare în zece grupe musculare de control și în raport cu segmentele măduvei spinării:

• C5 - flexia cotului (biceps, brahioradial);
• C6 - extensia încheieturii mâinii (extensor carpi radialis longus și brevis);
• C7 - extensia cotului (triceps);
• C8 - flexia degetelor mâinii (flexor digitorum profundus);
• Th1 - adducția degetului mic (abductor digiti minimi);
• L2 - flexia șoldului (iliopsoas);
• L3 - extensia genunchiului (cvadriceps);
• L4 - dorsiflexia piciorului (tibial anterior);
• L5 - extensia degetului mare (extensor hallncis longus);
• S1 - dorsiflexia piciorului (gastrocnemius, solens).

Scorul maxim pe această scală este de 100 de puncte (normal). Toate scorurile sunt înregistrate în formularul medical.

Cele mai informative metode de examinare a coloanei vertebrale și a măduvei spinării în prezent sunt RMN-ul și CT-ul, care ne permit să identificăm nu numai modificări structurale macroscopice, ci și mici focare de hemoragie în substanța măduvei spinării.

Radiografia (spondilografia) coloanei vertebrale ne permite să detectăm: luxații, fracturi-luxații ale vertebrelor, fracturi ale arcurilor, proceselor spinoase și transversale, fracturi ale procesului odontoid al vertebrei C1, precum și să obținem informații despre starea articulațiilor intervertebrale, gradul de îngustare a canalului rahidian și prezența corpurilor străine.

În cazul suspiciunii de compresie a măduvei spinării, pacienții cu leziuni ale măduvei spinării sunt supuși unei puncții lombare, în timpul căreia se măsoară presiunea lichidului cefalorahidian și se efectuează teste de dinamică a fluidului cefalorahidian (Queckenstedt, Stukey), care permit determinarea permeabilității spațiilor subarahnoidiene. Afectarea permeabilității spațiilor subarahnoidiene indică compresia măduvei spinării, ceea ce necesită decompresia imediată a acesteia. În cazul leziunii măduvei spinării cervicale, testele de dinamică a fluidului cefalorahidian au o importanță relativă, deoarece chiar și în cazul compresiei dorsale sau ventrale severe a creierului, permeabilitatea spațiilor subarahnoidiene poate fi păstrată datorită prezenței „pungărelor” de lichid cefalorahidian pe părțile laterale ale măduvei spinării. În plus, testele de dinamică a fluidului cefalorahidian nu oferă informații despre localizarea și cauza compresiei măduvei spinării.

Pe lângă testele de dinamică a fluidului cefalorahidian, mielografia cu agenți radiopaci (omnipaci etc.) este de mare importanță în determinarea permeabilității spațiilor subarahnoidiene și a stării canalului spinal, deoarece permite clarificarea nivelului de compresie a măduvei spinării.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Îngrijiri pre-spitalicești pentru leziuni ale măduvei spinării

Tratamentul leziunilor măduvei spinării în stadiul pre-spitalicesc include monitorizarea și asigurarea funcțiilor vitale (respirație, hemodinamică), imobilizarea coloanei vertebrale, oprirea sângerării, administrarea de neuroprotectori (metilprednisolon), analgezice și sedative. În caz de retenție urinară, se efectuează cateterizarea vezicii urinare.

La locul accidentării, personalul medical acordă atenție poziției victimei, prezenței rănilor, modificărilor locale (mobilitate limitată a coloanei vertebrale, umflături, durere la palpare și percuție a vertebrelor). Medicul evaluează starea neurologică a pacientului, verifică funcția motorie a extremităților superioare și inferioare, sensibilitatea afectată la acestea, tonusul muscular și reflexele. Pentru a preveni infectarea plăgii, se administrează anatoxină și ser antitetanic și se utilizează antibiotice cu spectru larg.

Imobilizarea fiabilă a coloanei vertebrale pentru a preveni deplasarea repetată a fragmentelor osoase este o condiție obligatorie la transportul victimelor către un departament specializat de neurochirurgie.

Pacienții trebuie transportați la spital pe o targă rigidă sau pe un scut. Victimele cu leziuni ale măduvei spinării toracice și lombare trebuie așezate pe burtă, cu o pernă sau un suport sub cap și umeri.

Victima trebuie așezată pe o targă cu ajutorul a trei sau patru persoane. În caz de leziuni ale coloanei cervicale, pacientul trebuie să se întindă pe spate, pentru a crea o extensie moderată a gâtului, se plasează un mic suport sub umeri.

Imobilizarea coloanei cervicale se realizează folosind o atelă Kendrick, un guler Shantz, o atelă CITO sau un guler din carton, ipsos sau tifon de bumbac. Astfel de tactici reduc mortalitatea în cazul leziunilor spinării și măduvei spinării cu 12%.

Tulburările respiratorii sunt eliminate prin curățarea cavității bucale de corpuri străine, vărsături și mucus; prin mișcarea maxilarului inferior înainte fără a extinde gâtul folosind ventilația artificială a plămânilor. Dacă este necesar, se introduce o cale respiratorie și se efectuează intubația traheală.

Este necesară stabilizarea activității cardiace. Instabilitatea sistemului cardiovascular, care se poate manifesta prin simpatectomie traumatică, semne de șoc spinal (bradicardie, hipotensiune arterială, simptom de membre inferioare calde), este tipică pentru afectarea măduvei spinării cervicale și toracice superioare (ca urmare a tulburărilor circulatorii din coloanele laterale Clark). Hipotensiune arterială se poate dezvolta și ca urmare a pierderii de sânge, dar în acest caz se vor observa tahicardie și piele rece și umedă.

În caz de șoc spinal, se prescriu atropină, dopamină, se administrează soluții saline (soluție de clorură de sodiu 3-7%), reopoliglucină, hemodez și se efectuează bandaj elastic al extremităților inferioare.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul leziunilor măduvei spinării

În perioada acută a leziunilor măduvei spinării, terapia conservatoare intensivă este indicată simultan cu determinarea severității și naturii leziunii și stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

Se administrează intravenos doze mari (30 mg/kg) de metilprednisolon în primele 8 ore după leziune, încă 15 mg/kg în următoarele 6 ore, apoi 5,0 mg/kg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore. Metilprednisolonul, ca inhibitor al peroxidării lipidice, este mai eficient decât prednisolonul obișnuit sau dexametazona. În plus, metilprednisolonul inhibă hidroliza lipidelor, îmbunătățește alimentarea cu sânge a țesuturilor măduvei spinării și metabolismul energetic aerob, îmbunătățește eliminarea calciului din celule, sporește excitabilitatea neuronală și conducerea impulsurilor. Pentru a elimina edemul cerebral, se utilizează saluretice împreună cu soluție hipertonică de clorură de sodiu. Vitamina E este utilizată ca antioxidant (5 ml de 2-3 ori pe zi). Difenina, seduxenul și relaniumul sunt prescrise pentru a crește rezistența creierului la hipoxie. Utilizarea precoce a antagoniștilor de calciu (nimodipină - 2 ml), sulfat de magneziu este obligatorie. Tratamentul medicamentos al leziunilor măduvei spinării crește rezistența creierului la hipoxie, dar nu elimină compresia acesteia.

În cazul compresiei măduvei spinării, decompresia măduvei spinării trebuie efectuată cât mai curând posibil, aceasta fiind o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes al pacienților cu leziuni ale măduvei spinării. Trebuie menționat că cea mai eficientă este intervenția chirurgicală precoce (în primele 24 de ore după leziune), când funcțiile afectate ale măduvei spinării pot fi încă restabilite.

Indicații pentru intervenția chirurgicală în cazul leziunilor măduvei spinării

1. Compresia măduvei spinării sau a rădăcinilor cauda equina, confirmată prin CT, RMN, spondilografie sau mielografie.
2. Blocarea parțială sau completă a căilor fluidului cefalorahidian în timpul puncției lombare cu teste de dinamică a fluidului cefalorahidian.
3. Progresia insuficienței respiratorii secundare din cauza edemului ascendent al măduvei spinării cervicale.
4. Instabilitate a segmentului motor spinal, care amenință să amplifice simptomele neurologice.

Leziuni ale măduvei spinării: tratamentul chirurgical include:

1. Decompresia măduvei spinării.
2. Restaurarea relațiilor anatomice normale dintre coloana vertebrală, măduva spinării, membrane și rădăcini. Crearea condițiilor pentru îmbunătățirea circulației lichidului cefalorahidian, a alimentării cu sânge a măduvei spinării.
3. Stabilizarea coloanei vertebrale.
4. Crearea condițiilor pentru restabilirea funcțiilor afectate ale măduvei spinării.

Alegerea metodei de decompresie a măduvei spinării depinde de nivelul afectării acesteia și de natura leziunii. Decompresia se realizează prin repoziționare, cornectomie (îndepărtarea corpului vertebral), laminectomie (îndepărtarea arcului vertebral, a procesului spinos). Operația se finalizează prin stabilizarea (imobilizarea) coloanei vertebrale - spondilodeză intersomatică, interspinoasă sau interarcală (corporodeză).

În cazul leziunilor coloanei cervicale, tracțiunea scheletică se realizează prin tuberculii parietali sau arcadele zigomatice, se aplică dispozitive halo, ceea ce ajută la reducerea compresiei măduvei spinării (în 80% din cazuri). În unele cazuri, când există contraindicații pentru tracțiunea scheletică, se intervine chirurgical pentru decompresia măduvei spinării, îndepărtarea fragmentelor osoase cu fixarea ulterioară a segmentului afectat cu o structură metalică pentru procesele articulare, arcade sau procese spinoase. În cazul fracturilor corpurilor vertebrale cervicale și leziunilor discurilor intervertebrale, se utilizează accesul pretraheal anterior, decompresia măduvei spinării se realizează prin cornectomie, discectomie urmată de spondilodeză anterioară folosind autogrefă osoasă, cușcă de titan, placă metalică pe șuruburi etc.

Complicațiile leziunilor măduvei spinării și tratamentul acestora

Intervenția chirurgicală prematură în caz de compresie a măduvei spinării este inacceptabilă și periculoasă pentru pacient, deoarece semnele de insuficiență multiplă de organe se dezvoltă devreme - escare, complicații infecțioase și inflamatorii din sistemul urinar și respirator etc.

Complicațiile care apar ca urmare a leziunilor măduvei spinării sunt împărțite în:

1. tulburări trofice;
2. procese infecțioase și inflamatorii;
3. disfuncția organelor pelvine;
4. deformarea sistemului musculo-scheletic.

Tulburările trofice sub formă de escare și ulcere apar ca urmare a deteriorării măduvei spinării, precum și ca urmare a circulației sanguine afectate în țesuturi atunci când acestea sunt comprimate.

Toate escarele, indiferent de momentul și locul formării lor, trec prin următoarele etape:

1. necroză (caracterizată prin degradarea țesuturilor);
2. formarea granulațiilor (necroza încetinește și se formează țesut de granulație);
3. epitelizare;
4. ulcer trofic (dacă procesul de regenerare nu se termină cu cicatrizarea escarelor).

Pentru a preveni escarele, pacientul este întors în fiecare oră cu masaj simultan al pielii și mușchilor, după care pielea este ștersă cu dezinfectanți. În locurile cu proeminențe fiziologice (sub omoplați, sacrum, călcâie) se plasează pungi speciale sau suluri de bumbac. În cazul escarelor profunde (stadiile 3-4), este indicată doar intervenția chirurgicală, menită să creeze condiții pentru curățarea cât mai rapidă a plăgii de țesutul necrotic.

Complicațiile infecto-inflamatorii sunt o consecință a dezvoltării infecției și sunt împărțite în timpurii și tardive.

Printre primele se numără:

1. epidurită purulentă (procesul inflamator se extinde la țesutul epidural);
2. meningomielită purulentă (procesul inflamator se dezvoltă în măduva spinării și membranele acesteia);
3. abcesul măduvei spinării.

Printre cele târzii se numără:

1. epidurită cronică (cursul bolii fără o reacție termică pronunțată);
2. arahnoidită (cursul bolii este un proces inflamator cronic productiv cu compresia măduvei spinării).

Disfuncția organelor pelvine se manifestă prin retenția sau incontinența urinei și a scaunului. Se disting următoarele forme de vezică neurogenă:

1. normoreflexiv;
2. hiporeflexiv (caracterizat prin presiune intravezicală scăzută, scăderea forței detrusorului și un reflex de urinare lent, rezultând în supraîntinderea vezicii urinare și acumularea unei cantități mari de urină reziduală);
3. hiperreflexiv (golirea vezicii urinare are loc automat și este însoțită de incontinență urinară);
4. areflexie (cu absența reflexului vezical, supraîntinderea vezicii urinare sau incontinență urinară reală). Disfuncția vezicii urinare este complicată de dezvoltarea infecției în tractul urinar, care, pe fondul modificărilor distrofice ale mucoasei vezicii urinare, duce la dezvoltarea urosepsiei.

Golirea vezicii urinare se face prin cateterizare; vezica urinară poate fi spălată folosind sistemul Monroe cu soluții antiseptice (rivanol, furacilină, collargol, protargol).

Terapia conservatoare joacă un rol important în prevenirea și tratamentul infecțiilor tractului urinar. Se utilizează Furagin, furazolidonă, furadonină, 5-NOC, nevigramon. La determinarea sensibilității microorganismelor la antibiotice, se utilizează antibiotice cu spectru larg: cefalosporine de prima, a doua și a treia generație, fluorochinolone etc.

Pacienților cu sindrom de retenție urinară pe fondul unei vezici urinare areflexice sau hiperreflexice li se prescriu medicamente anticolinesterazice (galantamie, proserină, kalimină), blocante adrenergice (fentolamină), colinomimetice (carbacol, pilocarpină, aceclidină), medicamente din grupul stricninei (stricnină, securinină). Pacienții cu sindrom de incontinență urinară pe fondul unei vezici urinare hiperreflexice sunt tratați cu medicamente anticolinergice (atropină, belladonă, platifilină, metacină), antispastice (papaverină, no-shpa), relaxante musculare (baclofen, mydocalm), blocante ganglionare (benzohexoniu). Pacienților cu incontinență urinară pe fondul hipo- sau areflexiei vezicii urinare li se prescrie efedrină.

Modificările sistemului musculo-scheletic se manifestă prin diverse deformări ale coloanei vertebrale, direct legate de mecanismul leziunilor măduvei spinării. În plus, se pot dezvolta contracturi ale membrelor, osificări paraarticulare și paraosoase, pentru prevenirea cărora sunt importante poziționarea corectă a membrelor, masajul și gimnastica terapeutică.

Prevenirea contracturilor trebuie să înceapă încă din prima zi după accidentare. Cel puțin de două ori pe zi, trebuie efectuate exerciții de gimnastică pentru a asigura o gamă completă de mișcare a articulațiilor. Articulațiile gleznei trebuie menținute într-o poziție flexată pentru a preveni contracturile de extensie.

Pacienții cu leziuni ale măduvei spinării prezintă un risc semnificativ de complicații tromboembolice (tromboză venoasă profundă a gambei, embolie pulmonară). Pentru a preveni aceste complicații, se recomandă bandajarea extremităților inferioare, masaj, activarea precoce a victimelor, administrarea de fraxiparină - 0,3 ml de 2 ori pe zi, apoi ticlid - 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 2-3 luni.

În cazul complicațiilor purulente, afecțiunii toxico-septice, pentru eliminarea imunodeficienței secundare, se prescrie T-activin (1 ml de soluție 0,1% subcutanat sau intramuscular o dată la două zile, doza totală - 500 mcg) și în combinație cu imunoglobulină (25 ml prin perfuzie la intervale de 24 și 48 de ore), 75 ml per cură de tratament.

Pentru a reduce spasticitatea la pacienții cu probleme de coloană vertebrală, se utilizează mydocalm, baclofen, sirdalud și neurostimulare electrică transcutanată.

Într-o perioadă mai îndepărtată, se efectuează reabilitarea medicală și socială completă a victimelor. Se utilizează pe scară largă terapia prin exerciții fizice, masajul membrelor, metodele fizioterapeutice (iontoforeza lidazei, proserină; stimularea electrică a vezicii urinare). Sunt indicate preparate care îmbunătățesc microcirculația, nootropice, vitamine B, neuromidină, biostimulante etc. În viitor, victimelor li se recomandă să urmeze tratament în sanatorii specializate (Saki, Slavyanok în regiunea Donețk, Solenyi liman în regiunea Dnepropetrovsk etc.).

[ 15 ], [ 16 ]