Leziuni și leziuni renale

Rinichii în legătură cu poziția anatomică a acestora într-o anumită măsură sunt protejați de influența externă. Cu toate acestea, ele sunt adesea deteriorate în cazurile de leziuni abdominale, lombare și abdominale și până la 70-80% din leziunile lor sunt combinate cu leziuni la alte organe și sisteme. În urologie, în special traumatisme izolate și leziuni renale.

Victimele cu leziuni combinate sunt mai des adresate departamentelor chirurgicale generale.

[1], [2], [3],

Epidemiologia traumelor renale

Rănile provocate de răni (leziuni) ale rinichilor se găsesc în principal în timpul războiului. Conform experienței marii războaie patriotice, ele au reprezentat 12,1% din toate leziunile organelor genito-urinare. În conflictele militare ulterioare, a existat o creștere a numărului de leziuni ale rinichilor cu 2-3 ori, ceea ce, aparent, este asociat cu o schimbare a naturii armelor de foc. Trăsătura principală a leziunilor de împușcare moderne este formarea cavității de-a lungul canalului plăgii, depășind în mod considerabil diametrul proiectilului rănit cu o zonă extinsă de distrugere și necroză, iar frecvența daunelor combinate depășește 90%.

Dintre pacienții cu spitale urologice în timp de pace, ponderea pacienților cu leziuni renale închise este de 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Ce cauzează traumatisme renale?

Blocarea afectată a rinichilor

Mecanismul afectării rinichilor poate fi diferit. Contează puterea și direcția de impact, locul de aplicare, localizarea anatomică a rinichiului și relația sa topografic cu XI și XII coaste, coloană vertebrală, proprietăți fizice rinichi, dezvoltarea musculară, grăsimea subcutanată și grăsime perirenal, gradul de intestin umplere cantitatea intraperitoneală și presiunea retroperitoneale și etc. Insuficienta renala se produce fie din cauza traumatismelor directe (cotlet contuzii, care se încadrează obiect dur, comprimarea corpului) sau prin efecte indirecte (cădere de la înălțime, întregul corp vanatai, sărituri). Interacțiunea dintre acești factori pot cauza stoarcere de rinichi între coaste și procesele transversale ale vertebrelor lombare, iar efectul hidrodinamic prin creșterea presiunii fluidului (sânge, urină) în rinichi.

În prezența rănirii precedente modificărilor patologice ale rinichiului (hidro- și pionefroza, anomalii ale renale) leziuni ale organelor se produce cu mici umflături în putere - așa-numita ruptura de rinichi spontan, de multe ori se datorează unui traumatism abdominal sau regiunea lombară.

Pentru un tip special de leziuni renale închise includ aleatoriu deteriorarea lor în timpul investigațiilor instrumentale ale tractului urinar superior: perforarea pelvisului renal, ureter cateterul de penetrare cupa, balamale si alte instrumente in parenchimul renale, perirenal de grăsime: lacrimi mucoasei ceașcă în forniksov din cauza introducerii pelvisului excesul de înaltă presiune podea lichid în timpul pielouretrografii retrograd.

Dezvoltarea și introducerea de noi tehnologii în practica urologică clinică a condus la apariția unui tip special de leziuni renale închise, la care face parte și radioterapia cu șocuri.

Mecanismul de vătămare se datorează unei expuneri pe termen scurt la rinichi a unei presiuni ridicate pozitive (peste 1000 atm) și presiune scăzută negativă (-50 atm). În funcție de starea inițială a rinichiului (pielonefrită acută, rinichi scârțâit, funcție renală scăzută și alte caracteristici), leziunile organelor pot să apară chiar și la energii cu valuri de șoc mici. Când se utilizează energie înaltă, severitatea daunelor este direct proporțională cu cantitatea de impulsuri de undă de șoc pe rinichi. Atunci când se utilizează parametrii optimi ai DLT, acesta poate fi asimilat cu severitatea leziunii la rănirea rinichiului fără a afecta capsula și structurile celulare ale rinichiului. În același timp, în anumite condiții (defocalizarea electrozilor la 1 focus, rinichi scârțâit, pielonefrită acută și altele), poate să apară anestezie intracraniană. Hematome subcapsulare și paranefale. Care indică un traumatism sever. Anatomia patologică

Modificările anatomice ale rinichiului deteriorat pot fi de la hemoragii minore în parenchim până la distrugerea completă. Atunci când capsula fibroasă se rupe, sângele se toarnă în țesutul pericardic, îl înghită și apoi formează un hematom. În acele cazuri în care rupturile și fisurile parenchimului renal ajung la caliciu și la nivelul pelvisului, se formează urohematomul. De asemenea, se dezvoltă atunci când parenchimul și capsula fibroasă sunt deteriorate fără a afecta calicul rinichilor sau pelvisului.

Împărțirea rănirii rinichilor în grupurile de mai sus nu epuizează toate variantele posibile ale acestora.

În practică, se observă daune relativ ușoare. Ritual strivirea rinichiului este rara; deteriorarea pediculului vascular al rinichiului cu traumatisme închise este o observație clinică extrem de rară. Izolate traumatisme ale rinichilor, potrivit lui NG. Zaitseva (1966). 77,6% dintre victime au fost afectate. Restul a notat o combinație de afectare a rinichilor cu leziuni la alte organe: coaste, procese transversale ale vertebrelor, organe abdominale și piept.

Deteriorarea traumatică a rinichiului poate fi, de asemenea, fără o încălcare clară a integrității organului. În aceste cazuri, examinarea histologică relevă semne morfologice de tulburări circulatorii și modificări distrofice în parenchim. Tulburările funcționale cu astfel de leziuni la rinichi pot fi exprimate chiar mai mult decât cu explozii evidente.

Deschiderea leziunilor renale

Cauzele și condițiile pentru apariția leziunilor renale deschise sunt diferite. Se observă leziuni deosebit de grave ale rinichilor atunci când sunt răniți cu arme de foc moderne. Acest lucru se datorează structurii complexe a canalului plăgii, zona extinsa deteriorarea țesutului din jurul canalului plăgii, un frecvent leziuni combinate ale regiunilor adiacente multiple și daune adesea multiplicitate (până la 90%). Astfel de răni sunt adesea complicate de șocul traumatic (aproximativ 60%) și de pierderea masivă de sânge. Energia cinetică mărită a cojilor răniți, în special din armele explozive miniere, a dus la o creștere a frecvenței afectării indirecte a rinichilor la rănirea organelor din apropiere.

În studiul de leziuni renale în conflicte militare cu arme de foc moderne de frecvență sunt definite diferite tipuri de rani: rani perforante - 31.8% Crush prejudiciul suferit de rinichi - 27%, învinețită - 23% plăgii transpediculare - 9,5%, plăgi tangențiale - 16, 8%, răni oarbe - 0,8%

Anatomia patologică. Când rănile provocate de gloanțe rinichi armă modernă în jurul canalului plăgii, a cărui lățime este considerabil mai mare decât diametrul proiectilului se formează zona hemoragie, fisuri fine și necroză extensivă. Cavitatea canalului plăgii este umplută cu detritus rănit, cheaguri de sânge și corpuri străine. Cele mai multe răni de rinichi ale rinichilor cu un motiv bun pot fi atribuite sever. Destul de des (27%) există o zdrobire completă a organului sau vânătăi severe ale rinichilor (23%). Sunt deosebit de severe răni de la o pușcă. În cazul în care sistemul calicel este deteriorat, sângele și urina curg prin canalul plăgii în țesuturile înconjurătoare, în cavitatea abdominală și (rareori) în piept și, de asemenea, în afară. Detașarea rinichiului din pedicul vascular nu duce întotdeauna la sângerări fatale, deoarece cochilia interioară a arterei este înșurubată în lumenul vasului.

Cuvintele de rănire cu cuțite sunt adesea tăiate liniar, care pot fi localizate atât radial cât și transversal față de vasele renale. Ultima circumstanță are o valoare definită pentru alegerea domeniului și a naturii intervenției chirurgicale. Cu cât rana este mai apropiată de peduncul renal, cu atât este mai mare riscul de deteriorare a vaselor mari și cu atât este mai mare zona de infarct, urmată de supurație și topire. În cazul în care pelvisul deteriorate, caliciu, ureterului în nerespectarea beneficiile operaționale vine urecchysis cu dezvoltarea de grăsime celulită retroperitoneale, și pentru răni care pătrund în cavitatea abdominală - peritonită. Într-un curs favorabil, mai ales după o operație la timp, în următoarele 4-5 zile, delimitarea zonelor de necroză este deja vizibilă, se produce proliferarea celulelor mezenchimale și se dezvoltă un țesut conjunctiv tânăr. Maturarea acesteia din urma duce la formarea unei cicatrici fibroase. În unele cazuri, se formează fistula urinară, care, în absența unor obstacole în calea ieșirii de urină, se poate închide în mod natural cu timpul.

Simptomele unei leziuni la rinichi

Riscul afectat de rinichi - Simptome

Pentru daune organelor urinare se caracterizează prin stare grele afectate, sangerari abundente, dureri severe, de multe ori urina in tesutul din jur, disurie și încălcarea funcțiilor organelor interne, ceea ce contribuie adesea la dezvoltarea ambelor complicații precoce și tardive.

Manifestările clinice ale leziunilor renale sunt diverse și depind de tipul și severitatea acestora. A afecta rinichiul se caracterizează printr-o triadă de simptome clinice: durere în regiunea lombară, umflături, hematurie.

Durerea din regiunea lombară este observată de către 95% dintre pacienții cu leziuni izolate și toți cei care au suferit de traume combinate. Rezultatele durerii de vătămare a țesuturilor și organelor din jurul rinichiului, care se întinde capsula fibroasă a rinichiului, ischemia presiunii sale asupra parenchimului peritoneului parietal cresterea hematomului, ureteral blocarea cheagurilor de sânge. De natura durerii poate fi blunt, ascuțit, strâmbă cu iradiere în înghițit. Greața, vărsăturile, balonarea, simptomele de iritare a peritoneului, creșterea temperaturii corpului cauzează adesea o eroare de diagnosticare.

Umflarea în regiunea lombară sau podrobernoy din cauza acumulării de sânge (hematom) sau sânge în urină (urogematoma) în grăsimi perirenal sau retroperitoneal obicei apare în nu mai mult de 10% din victime. În același timp, unii clinicieni remarcă prezența umflarea în regiunea lombară la 43,3% dintre pacienții observați. Hematomii mari sau urogematomii se pot răspândi din diafragmă în pelvis de-a lungul țesutului retroperitonean și după 2-3 săptămâni pot fi determinați chiar și în scrot și coapse.

Cel mai semnificativ, caracteristic și cel mai frecvent semn al afectării renale este hematuria.

Majoritatea hematuriei a fost înregistrată cu leziuni renale închise în timpul Marelui Război Patriotic în 50-80% din cazuri, în conflictele militare moderne, hematuria a apărut în 74% din cazuri. Microhematuria este detectată prin poștă la toți pacienții: poate fi absentă cu leziuni ușoare și, dimpotrivă, cu rinichi extrem de severi, în special rinichi din vase și ureter. Durata hematuriei și intensitatea acesteia pot fi diferite. De obicei durează 4-5 zile, iar în unele cazuri până la 2-3 săptămâni sau mai mult. Hematuriria secundară, observată la 2-3% dintre pacienți și apărută după 1-2 săptămâni sau mai mult după traumă, este cauzată de topirea purulentă a cheagurilor de sânge și de respingerea infarctelor miocardice.

În plus față de aceste simptome, rinichii deteriorate poate fi văzut neobișnuit, dar importante pentru ridicarea semnelor Diagnostic: disurie pana la completa retentie urinara din cauza formarea cheagurilor de tamponadă vezicii urinare de sânge, dureri abdominale, simptome de iritare a peritoneului, tulburări ale funcției GI, semne de sângerare internă, febră în rezultat al dezvoltării pielonefrita posttraumatic și urogematomy purulente.

Intensitatea manifestărilor clinice ale leziunilor renale închise le permite să fie împărțite în grade de severitate de 3 grade, ceea ce este important pentru elaborarea planului potrivit pentru examinare și tratament.

Severitatea tulburărilor morfologice și funcționale ale parenchimului renal după leziuni închise și răni prin împușcare este determinată de condițiile externe la momentul producerii lor (natura luptă, condițiile naturale), aspectul și rănind energia proiectilului, calendarul și volumul de îngrijire. Gradul de perturbare a funcției rinichiului afectat corespunde gravității modificărilor morfologice din întreaga perioadă post-traumatică. Modificările morfoplastice în rinichi se finalizează după 4-6 luni de la perioada post-traumatică. Cu leziuni ușoare, structurile renale deteriorate sunt restaurate cu o pierdere de 1-15% din parenchimul de funcționare. Deteriorarea la rinichi a severității moderate are ca rezultat pierderea a până la 30% din parenchimul funcțional activ. Deteriorarea rinichiului de grad sever este însoțită de modificări ireversibile degenerative-distrofice până la 65% din parenchim.

Pentru leziuni renale ușoare ar trebui să fie clasificate ca o condiție generală a victimei este încălcat nu este suficient, există durere ușoară, macro minore pe termen scurt sau hematurie microscopica, hematom perirenal este absent, nu există semne de iritație peritoneală. Acest tip de deteriorare este considerat un prejudiciu la rinichi.

Este mai dificilă izolarea clinică a leziunilor la rinichi cu severitate moderată. La pacienții cu o severitate severă a severității, starea generală a pacientului satisfăcut se transformă relativ rapid într-o stare de severitate moderată.

În acest caz, pulsul devine mai frecvent, tensiunea arterială scade, hematuria este exprimată și continuă să crească. Acumularea de cheaguri de sânge în vezică poate perturba actul de urinare, până la întârzierea sa acută.

Sub piele, în locurile de abraziune, o parte din pacienți are în mod evident un hematom. Durerea în locul rănirii este neglijabilă, majoritatea victimelor iradiate la nivelul abdomenului inferior, la înghițire, la organele genitale. Obturarea ureterului cu cheaguri de sânge poate provoca colici renale pe partea leziunii. Deteriorarea stomacului și rinichilor, hematom perirenal (urogematoma) cauza tensiunii musculare protectoare peretelui abdominal anterior, a relevat semne de iritație peritoneală, balonare intestinale, simptome.

În următoarele 1-3 zile, o imagine clară a evoluției bolii apare în direcția îmbunătățirii, a deteriorării sau a cursului relativ stabil. Pentru îmbunătățire este caracteristică o schimbare a stării generale de severitate moderată până la una satisfăcătoare. Recuperarea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale stabile, o scadere progresiva hematurie, hematom perirenal nu este crescut în dimensiune, flatulență a dispărut și semne de iritare a peritoneului. Dacă se înrăutățește cursul clinic, apar simptome caracteristice leziunilor rinichilor cu grad sever.

În cazul vătămărilor grave, colapsul și șocul par să fie în prim-plan, se observă dureri severe în partea inferioară a spatelui, se observă o macroemăturii profunde și prelungite; urogematoma în regiunea lombară sângerare internă și simptome tind să construiască-up, nu sunt mai puțin frecvente combinație de leziuni renale, cu organe ale cavității abdominale și toracice, scheletul (Fracturile de coaste, coloana vertebrala, pelvis).

[10], [11], [12]

Open Damage Renal - Simptome

Leziunile rănite (leziunile) rinichilor datorate manifestărilor clinice, principiile diagnosticării și tratamentului sunt similare în multe privințe cu cele închise. Principalele simptome ale leziunilor rinichilor sunt durerea în zona ranilor, hematuria, urogematomul, localizarea rănilor și direcția canalului plăgii, ieșirea urinară din rană. Ultimul simptom, deși cel mai fiabil, este rar în stadiile incipiente după accidentare (în 2,2% din cazuri). Dacă suspectați o leziune la rinichi, puteți folosi tehnica reactivului Nessler pentru a determina urina în descărcarea sângelui de pe rană. Urotematomul cu leziuni ale rinichilor este observat mai rar, deoarece, prin răni combinate, sângele și urina intră în cavitățile abdominale și pleurale.

Durerea din regiunea lombară are intensitate diferită și depinde de starea răniților și de gradul de afectare nu numai la rinichi, ci și la alte organe. Durerea determină tensiunea de protecție a mușchilor abdominali, iar cu cât apare mai devreme și cu cât este mai pronunțat, cu atât mai mult este motivul pentru a suspecta o deteriorare simultană a organelor abdominale.

Hematuria, precum și rănile închise, reprezintă simptomele cele mai frecvente și cele mai frecvente ale unei leziuni la rinichi. Se observă, potrivit unor autori diferiți. în 78,6-94,0% din cazuri. Sângele din urină apare destul de repede după ce a fost rănit; deja la prima urinare sau cateterizarea vezicii urinare în urină conține un număr mare de cheaguri de sânge, ceea ce poate duce la tamponada vezicii și retenție urinară. Prin gradul de hematurie, nu se poate judeca tipul și volumul distrugerii unui rinichi rănit. Dimpotrivă, regiunea hilară mai grav răniți nu poate fi însoțită de apariția sângelui în urină din cauza ruperii vaselor de sânge ale pediculului renal, și lacrimi mici ale parenchimului renal, uneori, duce la profuze hematurie.

Distrugerea extensivă a organelor, pierderile semnificative de sânge duc la suferințe severe (31%) și extrem de severe (38%) la răniți (81,4%).

Distribuția răniților în funcție de gradul de severitate al leziunilor este diferită de cea a leziunilor renale închise: severitatea severă și moderată a leziunilor renale este de aproximativ 90%.

Complicații ale diferitelor leziuni la rinichi

Manifestările clinice depind de gravitatea leziunilor și de natura complicațiilor observate, observate la jumătate din pacienții din acest grup.

Toate complicațiile afectate de rinichi sunt împărțite în timpuri și întârzieri, intervalul dintre care este de o lună

Primii complicații includ șoc, hemoragii interne, inclusiv hematom secundar, retroperitoneal, dungile urinare, abces perinephric și alte procese peritonitei infecțioase (primare sau precoce), pneumonie, sepsis, fistula urinară, hipertensiune arterială, urină.

Zatoki urinara format leziuni renale închise atunci când spațiul retroperitoneal comunică cu tractul urinar. In locurile distrug integritatea urinei superioare a tractului urinar cu sânge (urogematoma) pătrunde în țesutul adipos sau perirenal peri și se acumulează în aceste părți formează cavități de dimensiuni diferite. În cazul în care sistemul de daune pyelocaliceal și țesuturilor renale urogematoma perirenal poate să apară relativ rapid, ajungând la o dimensiune considerabilă. Deteriorările minore vaselor de sange care duc la Profuse impregnant de sânge țesutul adipos perirenal și formarea de hematoame. Urină impregnată și țesutul adipos retroperitoneal de sânge într - un abcese ulterioare adesea, ceea ce duce la dezvoltarea septice izolate focare (rar) sau necroză semnificativă și grăsime de topire - pentru flegmon urinar, peritonită (secundar), urosepsis (mai des).

Printre complicațiile tardive de infectare demn de remarcat, sangerare secundare, formarea de fistule arteriovenoase, hidronefroză, hipertensiune, paranephritis traumatice si pielo-, fistule urinare renale, pietre ale tractului urinar, ureter și stoarcere, chisturi renale si pionefroza traumatice.

Renala complicatie in pericol insuficienta de leziuni renale, se poate dezvolta atât mai devreme și târziu în timp după prejudiciu. Motivul său poate fi deteriorat nu numai atât rinichi, dar, de asemenea, audio (inclusiv doar unul) rinichi, ocluzie sau comprimarea exteriorul ureterelor, pielonefrita bilaterală acută și pielonefrită unilaterală, complicată de șoc bakteriemicheskogo, procese-pyo inflamatorii profunde și extinse în grăsimea retroperitoneale .

Probabilitatea apariției complicațiilor urologice la diferite grade de severitate a leziunilor renale este după cum urmează: gradul de lumină - 0-15%, media -38-43% și greutatea-100%.

Incidența hipertensiunii arteriale după leziuni renale este de 5-12%. În stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale se datorează hematomului perineal, care comprimă parenchimul renal. De obicei, hipertensiunea arterială se dezvoltă la 2-3 zile după traumă și trece independent de 7-50 zile (în medie 29 zile). În cazul în care, după câteva luni, hipertensiunea nu trece, atunci aparent cauza acesteia este prezența unui situs persistent de parenchim ischemic

În termenii ulteriori, cauza hipertensiunii arteriale poate fi fistula arteriovenoasă. Sângerarea renală secundară este observată de obicei în decurs de 21 de zile după traumă.

[13], [14], [15], [16]

Clasificarea traumei renale

Rezultatele tratamentului leziunilor organelor urinare determină în mare măsură eficacitatea diagnosticului precoce și a metodelor corecte de tratament. Atunci când acordăm asistență victimelor cu leziuni ale rinichilor, este important să avem o înțelegere unificată a esenței procesului patologic care a apărut, o tactică comună în alegerea metodei de tratament și modurile de punere în aplicare a acestuia. În multe privințe, realizarea acestei unități este ajutată de clasificarea afectării renale.

Distrugerea mecanică a rinichilor prin tipul lor este împărțită în două grupe: închis (blunt sau subcutanat) și deschis (penetrant sau rănit). Dintre acestea, există bullet, fragmentare, piercing, tăiere etc. În funcție de natura daunelor, ele pot fi izolate sau combinate, iar din numărul de daune - simple sau multiple. Rinichiul este un organ împerecheat, astfel încât atunci când apare trauma, este necesar să se facă distincția între partea leziunii: stânga, dreapta și bilaterală. De asemenea, este necesar să se indice zona afectată de rinichi, segmentul superior sau inferior, corpul, pediculul vascular. Daunele, în funcție de severitate, pot fi ușoare, moderate sau severe, cu complicații și fără ele.

Prin tipul de leziune a rinichiului, rănile închise sunt împărțite în vânătăi fără ruperea capsulei fibroase; rupturi ale parenchimului rinichiului, care nu ajung la paharele și pelvisul renal; rupturi ale parenchimului rinichiului, care penetrează în calicul și în pelvisul renal; zdrobirea rinichiului; deteriorarea pediculului vascular sau a rinichiului din vase și ureter.

Printre medici, clasificarea HA Lopatkin (1986) este cea mai comună. Riscul afectat de rinichi se împarte în 7 grupe, în funcție de natura și modificările traumatice existente în rinichi și în paranefrina din jur.

Primul grup include un tip special de deteriorare apare destul de des - un prejudiciu de rinichi, moment în care mai multe hemoragiilor în parenchimul renal, în absența macroscopice decalaj și hematom subcapsular.

Al doilea grup se caracterizează prin afectarea rinichiului din jurul țesutului gras și a rupturilor capsulei fibroase, care poate fi însoțită de mici lacrimi ale cortexului renal. În țesutul paranefral, se găsește un hematom sub formă de imbibiție a sângelui.

Al treilea grup de leziuni include ruptura subcapsulară a parenchimului, care nu penetrează pelvisul și calicul. De obicei, există un hematom subcapsular mare. În apropierea locului de ruptură în parenchim, sunt evidențiate hemoragii multiple și microinfarctări.

Al patrulea grup constă în leziuni mai severe, care se caracterizează prin rupturi ale capsulei fibroase și parenchimului rinichiului cu răspândirea în pelvis sau calic. Astfel de daune masive conduc la hemoragie și transpirația urinei în fibra paranefrică cu formarea de urohematemate. Din punct de vedere clinic, astfel de leziuni se caracterizează prin hematurie profundă.

Al cincilea grup de leziuni renale sunt leziuni extrem de grave, caracterizate printr-o zdrobire a organului, în care alte organe, în special organele abdominale, sunt adesea afectate.

Al șaselea grup include izolarea de rinichi pediculului renal și leziuni vasculare renale izolat în același timp păstrând intacte cel mai rinichi, care este însoțită de sângerare intensă și poate duce la moartea victimei.

Al șaptelea grup constă în contuzii ale rinichiului, care rezultă din EBT și alte tipuri de leziuni.

[17], [18], [19]

Clasificarea leziunilor deschise (răni)

• Prin tipul de proiectil rănit:
  • împușcături (gloanțe, fragmentări, leziuni la rinichi în cazul rănirii exploziei miniere);
  • neognestrelnye.
• În cursul canalului de rană:
  • orb:
  • prin;
  • tangente.
• Prin natura prejudiciului:
  • contuzie;
  • plăgilor;
  • zdrobirea rinichiului;
  • rana pediculului vascular.

Comitetul pentru clasificarea deteriorării corporale a Asociației Americane de Chirurgie a Traumelor din 1993 a propus o clasificare a leziunilor renale, conform cărora leziunile sunt împărțite în grade de 5 grade.

Această clasificare se bazează pe CT sau pe examinarea directă a organului în timpul intervenției chirurgicale. În cercetările și publicațiile străine din ultimii ani, această clasificare este luată ca bază. Avantajul său este capacitatea de a determina cu mai multă precizie necesitatea intervenției chirurgicale (nefrectomie sau reconstrucție).

Clasificarea leziunilor renale de către Asociația Americană de Chirurgie a Traumelor

gradul de	Tipul daunelor	Descrierea modificărilor patologice
eu	comoție	Microscopic sau hematurie severă, date normale de examinare urologică
	hematom	Subcapsulare, fără creștere, nu există ruptură a parenchimului
II	hematom	Limitat la spațiul retroperitoneal
	decalaj	Ruptura stratului cortic al parenchimului este mai mică de 1 cm fără extravazarea urinei
III	decalaj	Ruptura fără comunicare cu sistemul de colectare al rinichiului și / sau ruptura> 1 cm fără extravazarea urinei
IV	decalaj	Ruptura corticomedulară a parenchimului, comunicarea cu sistemul de colectare
	vasculare	Ruptura arterei sau venei segmente cu hematom limfată, ruptură tromboză vasculară renală
V	decalaj	Rinichi complet distrus
	vasculare	Detașarea pediculului renal sau a deevascularizării la rinichi

Este necesar să se clarifice prezența bolilor premorbide (nefrolitiază hidronefroză, afecțiuni renale și chisturi tumorale), în care deteriorarea rinichiului are loc mai ușor și este mai dificilă. Experiment bine cunoscut, când au luat un rinichi cadaveric și l-au aruncat de la o înălțime de 1,5 m și nu i sa întâmplat nimic. Dacă pelvisul a fost umplut cu lichid, ureterul a fost bandajat și rinichiul a fost aruncat de la aceeași înălțime - au fost observate rupturi multiple de parenchim. Acest experiment arată în mod clar o sensibilitate mai mare la deteriorarea rinichiului modificat hidrosimic.

[20], [21]

Diagnosticul traumei renale

Testele de laborator trebuie să includă definiția hematocritului și analiza generală a urinei. Deoarece severitatea hematurie nu se corelează cu severitatea afectării renale, de multe ori pentru a determina gradul de afectare renală și detectare concomitente și complicațiile intra- prejudiciu, inclusiv hematom retroperitoneal urinar și striații, cu utilizarea a contrastului CT. Cu traumatism blunt, pacienții cu microematurie pot avea vânătăi renale sau lacune minime, dar aproape că nu au nevoie niciodată de vizualizare și tratament chirurgical. Executarea CT este obligatorie în următoarele cazuri:

• cădere de la înălțime;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• microhematurie cu hipotensiune arterială;
• hematomul abdomenului lateral.

În cazul traumei penetrante, CT este prezentat tuturor pacienților cu hematurie, indiferent de gradul lor. În unele cazuri, angiografia este indicată pentru evaluarea sângerării persistente sau prelungite, cu, dacă este necesar, embolizarea arterială selectivă.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Daune renale distruse - Diagnostic

Pe baza plângerilor pacientului, a anamnezei și a semnelor clinice, se constată, de obicei, că leziunile renale sunt stabilite. În același timp, definirea tipului și a naturii daunelor prezintă adesea dificultăți cunoscute și este posibilă numai după o examinare urologică detaliată. În fiecare caz, se utilizează diferite metode de examinare a pacientului, în funcție de indicațiile și capacitățile specifice ale instituției medicale.

[29], [30],

Leziuni renale deschise - Diagnosticare

Principiile generale de examinare a unui pacient cu leziuni suspectate la rinichi sunt aceleași cu cele ale rănilor închise ale acestui organ.

Este necesar doar să ținem cont de faptul că gravitatea răniților nu permite utilizarea multor metode de diagnostic: urografia intravenoasă în toate variantele sale, cromoscistoscopia. Metodele radioizotopice sunt prost informative la răniți într-o stare de șoc. Orice diagnostic transuretral este contraindicat într-o astfel de stare.

Diagnostic clinic al traumatismului renal

Ca și în cazul altor leziuni traumatice, este în primul rând necesar să se determine parametrii hemodinamici. În cazurile în care hemodinamica este instabilă. Intervenția operativă este prezentată. Cu parametrii hemodinamici stabili, este posibilă o examinare completă a pacientului.

Prezența rinichii deteriorate ar putea indica hematurie (macroscopice sau microscopice), mai mici dureri de spate, părți ale abdomenului și toracelui inferior, umflare (triada clasică) și hemoragie și tensiunea leziunilor mușchilor abdominali, fracturi costale, combinate ale cavității abdominale, împușcătura prezența sau răni prin înjunghiere în partea inferioară a pieptului, abdomenului superior sau talie, fracturi ale proceselor spinoase vertebre.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnosticul de laborator al traumatismului renal

Cu afectarea rinichiului de severitate moderată, hematuria este detectată în 98% din cazuri. Cu toate acestea, chiar și cu leziuni grave în 4% din cazuri, poate fi absent, iar în 25% - hematuria poate fi microscopică. Prin urmare, în absența hematuriei vizibile, este necesară efectuarea unei analize urinare microscopice sau rapide pentru a detecta microhematuria (prezența a 5 sau mai multe celule roșii în câmpul de vedere la mărire mare).

Determinarea nivelului seric al creatininei în primele ore după leziune nu oferă nicio informație despre prezența leziunilor, dar nivelul lor crescut poate indica prezența bolilor precoce de rinichi.

Controlul indicilor hematocrit în dinamică permite detectarea sângerărilor latente. În cazul reducerii hematocritului, este necesar să se excludă alte surse de pierdere a sângelui, mai ales dacă există suspiciunea unei traume combinate.

Odată ce DLT acolo unde este posibil impact traumatic undei de șoc asupra musculaturii scheletice și ficatului, în primele 24 de ore dupa procedura poate creste nivelul de bilirubina, lactat dehidrogenazei, transaminaza glutamil serice și creatinfosfokinazei. Reducerea acestor parametri se observă după 3-7 zile și normalizarea completă - după 3 luni. Instrumente metodice

Toți pacienții cu leziuni închise abdominale, lombare sau toracice care prezintă macrogematurie sau microhematuriură în asociere cu hipotensiune sunt indicați prin diagnosticarea radiațiilor. La pacienții adulți cu microhematurie fără hipotensiune arterială, probabilitatea de a avea leziuni renale moderate și severe este neglijabilă (0,2%) și, prin urmare, utilizarea metodelor de radioterapie este impracticabilă.

Această afirmație nu se aplică copiilor din copilărie, cu leziuni penetrante, precum și cu presupuse co-traume. În aceste cazuri, sondajul este efectuat folosind metode de raze. În caz de avarie. Primită ca urmare a căderii de la înălțime, dacă luăm în considerare doar prezența macroematuriei sau șocului ca indicație pentru examinările prin metode de radiație, este posibil să pierdem până la 29% din deteriorarea rinichilor de grad mediu și sever. De aceea, în astfel de cazuri, prezența microematuriei și / sau hemoragiei în regiunea lombară este un motiv suplimentar pentru astfel de studii.

Urografia excretoare

Studiile speciale încep de obicei cu o imagine de ansamblu a raze X a zonei renale și urografie excretoare cu indicații - în doze mari și modificări ale perfuziei. In afara de razele X convenționale, după 7, 15 și 25 de minute după administrarea agentului de contrast într-o venă, în absența unor funcții utile ale rinichilor deteriorate face instantanee și amânate (1,3,6 ore mai târziu sau mai mult).

În prezent, opinia cercetătorilor cu privire la utilizarea urografiei excretoare în scopul diagnosticării leziunilor renale diferă brusc. Diagnosticul leziunilor renale implică severitatea determinare exactă a daunelor în conformitate cu clasificarea traumei chirurgie Asociatia Americana, cel mai bine este dezvăluit de CT cu substanță de contrast, care este posibil la pacienții cu hemodinamica stabilă. Urografia excretorie nu oferă adesea ocazia de a determina gradul de deteriorare și de informații despre combinațiile lor. Excesul de urografie poate da o imagine falsă a absenței funcției renale ("rinichi mute"), chiar dacă nu există nici o deteriorare a vaselor renale. Este nevoie de mult timp pentru a efectua urografia excretoare. Există opinia că urografia excretoare este mai informativă în diagnosticarea leziunilor grave. Cu toate acestea, există și date care spun acest lucru. Că, în cazul leziunilor pătrunzătoare, acest studiu în 20% din cazuri poate oferi informații fals pozitive, iar în 80% - nu permite stabilirea diagnosticului corect. Din acest motiv, urografia excretoare nu poate fi considerată o metodă completă de diagnosticare și nu contează cu adevărat atunci când se decide asupra necesității intervenției chirurgicale.

Absolut alte informații în urografia excretoare cu o injecție bolus de mediu de contrast în cantitate de 2 ml / kg. Care se utilizează la pacienții cu hemodinamică instabilă sau în timpul intervenției chirurgicale pentru alte leziuni. Se efectuează un test IVP. În majoritatea victimelor, acest lucru face posibilă identificarea daunelor "mari" rinichilor, în special în cazul leziunilor la proiecția rinichiului și / sau a macroematuriei. În cazul leziunilor renale severe, urografia excretoare poate detecta modificări în 90% din cazuri.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Diagnosticarea cu ultrasunete a traumatismelor renale

În prezent, cele mai multe examinarea clinică a pacientului cu leziuni renale suspectate începe cu ultrasunete și să aprecieze rezultatele obținute, un număr de autori nu ia în considerare o metodă completă cu ultrasunete de diagnostic pentru evaluarea leziuni renale , precum și datele normale cu ultrasunete nu exclud prezența daunelor. Din acest motiv, ultrasunetele ar trebui completate cu alte metode de investigare. Ultrasunete este de obicei folosit pentru evaluarea inițială a pacienților cu traumatisme multiple, ceea ce face posibilă detectarea de lichid în abdomen sau retroperitoneum, subcapsular renal hematom. Ultrasunete mai eficient pentru a diagnostica un prejudiciu moderate și severe, în cazul în care modificările detectate în 60% din cazuri utiliza , de asemenea , la pacientii cu ultrasunete convalescenți pentru monitorizarea dinamică. Hematoame detectabile sonografic după o sesiune de DLT sunt observate în 0,6% din cazuri.

În unele cazuri, și mai ales pentru diagnosticarea anevrismelor traumatice și leziunilor incomplete ale vaselor principale, este util un studiu Doppler cu cartografierea culorilor.

În ciuda faptelor de mai sus, există dovezi în literatura de specialitate că ultrasunetele pot stabili un diagnostic corect în 80%. Excreție urografică - în 72% din cazuri, și cu aplicarea lor comună este posibil diagnosticul corect cu sensibilitate 98% și specificitate 99%. Prin urmare, dacă există o suspiciune de afectare a rinichilor, ultrasunetele este testul de screening primar, care este suplimentat cu urografie excretoare cu hematurie.

Dacă aceste studii nu ajută la diagnosticare, se utilizează cromocistoscopia. Conform indicațiilor, se recurge la renografia radioizotopică sau la nefroscintnografia dinamică, CT, RMN, dacă este necesar - la angiografia renală ca metodă cea mai informativă.

Tomografia computerizată

În prezent, pentru diagnosticarea leziunilor renale la pacienții cu parametrii hemodinamici stabili, CT este un "standard de aur" recunoscut. Trebuie efectuată cu sporirea contrastului atât în fazele nefrografice cât și urografice. Pentru a detecta o înghițire de urină, se recomandă o injecție intravenoasă de 100 ml de mediu de contrast cu o rată de 2 ml / ok. Scanarea se efectuează la 60 de secunde după introducerea contrastului. CT scanarea face posibilă determinarea severității leziunii în 95,6-100% din cazuri.

Cu ajutorul CT angio-stroke puteți detecta leziuni vasculare cu o frecvență de până la 93. Imagistica prin rezonanță magnetică. RMN este o metodă alternativă de scanare CT. Comparativ cu CT, este mai sensibil la detectarea unei rupturi renale, a fragmentului său neviabil și, de asemenea, la un hematom din diferite locații, dar nu este potrivit pentru detectarea extravazării urinei.

[44], [45], [46]

RMN-diagnostic de traumatism renal

RMN este folosit ca studiu de back-up dacă CT este imposibil sau dacă există hipersensibilitate la agenții de contrast. Imediat după o sesiune de DLT în rinichi și în țesutul din jur, se pot dezvolta hemoragii și edeme. Atunci când se utilizează litiotriptori de primă generație, au fost detectate diferite forme de leziuni renale în RMN și scanare cu radionuclizi în 63-85% din cazuri.

Angiografia

Aplicată pentru diagnosticarea deteriorării vaselor segmentale sau majore, dacă se bazează pe alte studii, această suspiciune a apărut. Angiografia permite detectarea unor astfel de daune produse simultan embolizarea selectiva sau superselective ramuri arteriale deteriorate temporare vas de sângerare pentru a opri sângerarea, dar cu ruperea incompletă a recipientului principal - stenting endovasculare. Dacă CT cu contrastul nu arată nici un contrast al rinichiului, atunci angiografia arată că clarifică prezența leziunilor vasculare. Acest lucru este important în special dacă daunele sunt cauzate de mecanismul de "frânare bruscă" și / sau există un hematom la porțile rinichilor. Angiografia este de asemenea indicată atunci când este detectat un hematom pulsatoriu când este detectat ultrasunetele Doppler.

Cateterizarea ureterelor își păstrează valoarea diagnosticului cu piheoureterografia retrogradă. Această metodă este utilizată cel mai adesea în stadiul final al diagnosticului și cu leziuni grave imediat înainte de operație.

Astfel, dacă natura afectării renale după efectuarea ultrasunetelor și a urografiei excretorii este neclară, ar trebui să se acorde prioritate CT MRT prin metode radioizotopice de investigare și, în unele cazuri, și prin angiografie. În cazul fistulelor renale postoperatorii care nu se vindecă, este prezentată fistulografia.

Cele mai caracteristice semne radiografice de leziuni renale: de a revizui radiografiile și scanări - omogene, cu limite fuzzy a umbrei și absența mușchiului conturului lombar pe partea laterală a prejudiciului pretins, curbura a coloanei vertebrale ca urmare a contracției musculare de protecție; pe urograms intravenos - umplere slabă și cu întârziere a mediului de contrast al pelvisului renal si ureterului, subcapsular și agentul de contrast zatoki extrarenale în leziuni severe - lipsa funcției rinichiului afectat. Aceleași semne sunt evidențiate mai clar cu urografie în volum mare sau perfuzie, precum și cu pirurereterograme retrograde.

Pentru leziuni renale iatrogene suspectate în timpul manipulării sculei prin introducerea de contrast mediu cateter ureteral, stent sau cateter-bucla detectează localizarea și distribuția zatokov daune care facilitează diagnosticarea în timp util a unor asemenea daune și furnizarea corectă a unui sprijin adecvat.

Toate studiile instrumentale sunt efectuate pe fondul terapiei cu antibiotice. Antibioticele pot fi administrate atât parenteral, cât și împreună cu un agent de contrast.

Clarificări și mecanismul de rănire, evaluarea pacientului, rezultatele fizice, de laborator, instrumentale, radiologice și alte tipuri de anchete permite să stabilească în mod fiabil direcția de deteriorare, natura și localizarea leziuni renale sau ureter, capacitatea funcțională a rinichilor, natura fistule urinare și motivele care le susțin, apoi elaborați un plan pentru tratarea pacientului.

[47], [48], [49]

Defecțiuni deschise

Severitatea stării generale a răniților și necesitatea intervențiilor chirurgicale urgente minimizează numărul de studii necesare pentru stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, înainte de operațiunea urmează întotdeauna estimarea valorii pierderii de sânge, dacă este posibil, pentru a efectua filmul simplu și urograma renale excretor (preferabil un sistem multi-view) pentru detectarea simultană a afectării osoase, detectarea corpurilor străine și localizarea acestora. Clarificarea tipului de afectare a rinichilor se face deja pe masa de operație.

Dacă starea răniților permite, este necesară efectuarea unui studiu cu ultrasunete și radioizotopi, în unele cazuri - arteriografiei renale. Angiografia selectivă renală este considerată a fi cea mai bună metodă de diagnosticare a leziunilor renale, chiar și la pacienții care sunt în stare de șoc, când alte metode de cercetare sunt prost informative. Embolizarea arterelor deteriorate după angiografie prevede hemostaza, permite mai face față cu succes șoc, o examinare mai detaliată a operațiunii răniți și să înceapă în condiții optime.

Tratamentul traumei renale

Pacientul este internat în cel mai apropiat departament chirurgical al instituției medicale. Fără necesitatea extremă de al traduce într-un spital urologic nu ar trebui să fie asigurarea păcii și eliminarea pericolului de transport prelungit. Pentru consultare sau participare la operație, este recomandabil să invitați un urolog.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Tratamentul conservator al traumei renale

Blocarea afectată a rinichilor

Cei mai mulți urologi aderă la metoda conservatoare de tratare a leziunilor renale închise, care în general pot fi efectuate în 87% din cazuri.

Când este izolat leziuni închise ale rinichilor ușoare până la moderate de severitate, în cazul în care există un parametri hemodinamici stabil, și nu există alte indicații pentru tratamentul chirurgical, este posibil să se limiteze observația dinamică sau terapia conservatoare, iar pentru usoara tratament leziuni renale poate fi adesea limitată la monitorizarea victimelor.

În special, tratamentul conservator al leziunilor renale izolate se efectuează atunci când starea generală a victimei este satisfăcătoare, nu există hematurie profundă, simptome de sângerare internă, semne de hematom crescând și infiltrație urinară. Aceasta presupune numirea unei perioade stricte de odihnă în pat timp de 10-15 zile, controlul hemodinamicii și hematocritului, administrarea preventivă parenterală a antibioticelor și uroantisepticelor. Aplicarea de analgezice, hemostatice, prevenirea formării de cicatrici și aderențe brute de preparate | hialuronidază (lidază), glucocorticoizi]. Un astfel de tratament se efectuează până la dispariția hematuriei; este un succes în 98% dintre pacienți.

Monitorizarea medicală continuă vă permite să monitorizați cursul tratamentului astfel încât, dacă este necesar, puteți efectua imediat o procedură chirurgicală deschisă. Este necesar să ne amintim posibilitatea unei "rupturi în două faze" a rinichiului.

În același timp, în ultimul deceniu, a existat o tendință spre activitatea operațională, cu expansiunea simultană a indicațiilor pentru operațiile de conservare a organelor. În cazul în care leziunile renale combinate, toți urologii sunt unanimi în opinia că,. De regulă, este indicat tratamentul chirurgical.

Cu afectarea închisă a rinichilor care are loc cu manipulare instrumentală, efectuați primul tratament conservator. Cand pelvis perforare de perete și / sau cupa opri examinare suplimentară a pacientului, administrate prin cateter și cateterul din soluția de antibiotic a fost recuperat. Pacientul a fost prescris repaus la pat, medicamente hemostatice, antibiotice, rece, în regiunea lombară sau stomac de-a lungul ureter, iar a doua zi - caldura. În cazul creșterii rapide hematom (urogematomy) în regiunea lombară sau breșei laterale abdominale de hematurie brut intens, starea generală a pacientului deteriorare a demonstrat lumbotomy rinichii deteriorate cu revizuirea sau alte intervenții chirurgicale pentru a expune retroperitoneum.

Studiile arată că, cu leziuni izolate la rinichi de severitate moderată, tratamentul inițial conservator duce la scăderea ratei de pierdere de organe și la necesitatea transfuziilor de sânge decât la tratamentul chirurgical. Probabilitatea apariției hipertensiunii posttraumatice este aceeași în ambele cazuri.

Detectabilă prin CT colectare perirenal de lichid (sânge), asociată cu litotripsie la distanță undă de șoc, pot dispărea de la sine în câteva zile și săptămâni, și hematom subcapsular - de la 6 săptămâni până la 6 luni. Reducerea temporară a funcției renale observate la 30% din cazuri, după litotriție, este posibil să se prevină utilizarea nifedipină și alopurinol.

Deschiderea leziunilor renale

Tratamentul conservator este permis numai în cazuri izolate: cu răni izolate cu arme reci, fără distrugerea semnificativă a țesuturilor, cu hematurie moderată și pe termen scurt și cu o stare satisfăcătoare a răniților. Tratamentul acestor victime se efectuează în conformitate cu același plan ca și cu leziunile renale închise.

[56], [57]

Tratamentul operativ al unei traume de rinichi

Intervenții minim invazive

Drenarea percutană a hematomului pararenal sau urohematemiei se efectuează sub indicații stricte și se efectuează sub supravegherea ultrasunetelor sau CT.

Scopul acestei manipulări este evacuarea hematomului, o reducere a duratei tratamentului și o reducere a riscului complicațiilor precoce și tardive.

Drenarea endoscopică a rinichiului cu ajutorul unui stent intern este efectuată cu leziuni de severitate moderată, scopul său fiind de a reduce extravazarea urinară și / sau de a elimina curgerea urinei. De obicei, stentul este eliminat după 4 săptămâni. La pacienții cu hemodinamică stabilă, dacă artera segmentată este deteriorată și / sau când hematuria intensă continuă, embolizarea vasului de sângerare poate fi efectuată sub control angiografic. Cele mai bune rezultate au fost obținute utilizând această tehnică la pacienții cu răni penetrante cauzate de armele la rece (82%). Sunt descrise cazuri de stent intravascular cu leziuni renale parțiale.

Indicatii absolute pentru tratamentul chirurgical cu leziuni renale inchise si deschise:

• parametrii hemodinamici instabili;
• cresterea sau hematomul pulsatoriu.

Indicații relative:

• Nivelul de prejudiciu definit în mod nedeterminat;
• extravazarea urinei în cantități mari;
• prezența unei suprafețe mari de țesut renal neviabil;
• daune grave (gradul V);
• Leziuni combinate care necesită tratament chirurgical;
• boli premorbide sau accidentale ale rinichiului deteriorat;
• efectul nesatisfăcător al tratamentului conservator sau intervenția minim invazivă.

Blocarea afectată a rinichilor

Tratamentul operativ este efectuat pentru a preveni complicațiile și / sau eliminarea acestora. Tratamentul operativ al leziunilor renale se efectuează în aproximativ 7,7% din cazuri. Frecvența tratamentului chirurgical pentru leziuni renale de severitate variază după cum urmează: ușoară - 0-15%. Media este de 76-78%. Greu -93%. Cu daune închise, această cifră este de 2,4%. Cu răni penetrabile cu arme reci - 45% și răni de foc - 76%.

Practica clinică convinge. Că în unele cazuri, cu leziuni renale închise, tratamentul operativ ar trebui să fie folosit ca o urgență. Principalele indicații - creșterea simptomelor de sângerare interne, urogematomy perinephric proliferare, intensivă și hematurie prelungită a afectat când agravarea stării generale, precum și combinații ale semnelor de leziuni renale, precum și a altor organe interne.

Înainte de operație, cu anemizare pronunțată, este indicată transfuzia de sânge (masa eritrocitelor) sau perfuzia de soluții de substituție a sângelui. Continuând în timpul operației și adesea în perioada postoperatorie. Foarte importante transfuzii masive de sange la leziuni renale combinate, organele interne și oasele bazinului, atunci când victima pierde o cantitate semnificativă de sânge curge în cavitatea abdominală, spațiul retroperitoneal și țesutul pelvine. Operați pacienții fără a opri terapia anti-șoc activă. Anestezia este, de preferință, generală.

La operațiile ocazionate de distrugerile traumatice ale rinichilor, sunt posibile diferite accesări. Majoritatea urologilor cu leziuni renale cu suspiciune de afectare simultană a organelor abdominale produc o laparotomie, de obicei una mediană, adică preferă accesul transabdominal. Ea face posibilă efectuarea simultană a auditului organelor cavității abdominale, deoarece probabilitatea de a le combina cu leziuni la rinichi este mare. În același timp, mai întâi a tăiat frunza peritoneală a peritoneului spre aorta ușor mediană la mesenterica. După evacuarea hematomului, devine posibil să se izoleze vasele de rinichi și să se ducă la turnichetele de cauciuc în scopul stoarcerii, dacă este necesar. După atingerea controlului vaselor, se efectuează o tăietură suplimentară a peritoneului și a fasciei laterale Gerota la nivelul intestinului gros pentru a expune rinichii. Cu această tactică, nivelul de nefrectomie scade de la 56% la 18%. În ciuda datelor furnizate, nu toți autorii consideră monitorizarea vasculară preliminară o măsură necesară. Există chiar și o opinie că o astfel de tactică mărește doar timpul operației și crește probabilitatea unei necesități de transfuzie a sângelui sau a componentelor sale.

Cu o ruptură izolată a rinichiului, se utilizează adesea o incizie lombară extraperitoneală, de preferință cu o rezecție de XII și, dacă este necesar, cu o nervură XI sau în spațiul intercostal XI sau X. Acest acces face posibilă extinderea domeniului de intervenție cu indicații înainte de toracolumbolaropatomie. După examinarea rinichiului deteriorat, urologul determină amploarea și natura intervenției asupra acestuia.

În efectuarea operației chirurgicale, posibilitatea restabilirii integrității rinichiului, chiar și cu leziuni grave, este de 88,7%.
Recuperarea implica rinichi mobilizare a acesteia, îndepărtarea țesutului devitalizat, hemostază, o închidere etanșă a sistemului de colectare și eliminarea parenchimului defectului folosind margini mai aproape de rana. Dacă este imposibilă restaurarea rupturii rinichiului, se efectuează rezecția. Defectul parenchimului poate fi acoperit cu un flap de epiploon pe tulpină sau cu preparate speciale care conțin un burete hemostatic.

Trebuie remarcat faptul că după o recuperare operativă a rinichilor suferă nesemnificativ. La o scintigrafie în perioada postoperatorie îndepărtată, ele înregistrează în medie 36%. Cu tratamentul operativ al leziunilor renale, rata generală a complicațiilor este de aproximativ 9,9%. Asta. Totuși, nu este însoțită de pierderea corpului.

După traumatism, în locul țesutului renal, se dezvoltă distrofie benignă.

Tratamentul chirurgical al leziunilor renale vasculare implică nefrectomie sau reparații vasculare. Restaurarea operativă a venei renale deteriorate în 25% din cazuri permite salvarea rinichiului. Totuși, odată cu restaurarea arterei renale, apar adesea complicații timpurii sau târzii. Cel mai grav prognoză este, de asemenea, afectarea leziunilor renale severe. Diagnosticul mai scurt (mai mult de 4 ore după leziune) și mărimea mare a țesutului ischemic agravează și prognosticul. Literatura de specialitate conține următoarele date privind frecvența tratamentul leziunilor vasculare renale prin diferite metode: nefrectomie - 32%, de revascularizare - 11%, un tratament conservator - 57%, în timp ce 6% a fost după frecvență conservatoare a tratamentului hipertensiunii arteriale. La leziuni moderate cu ramuri vasculare renale ruptură după revascularizare în timpul studiilor scintigrafice înrăutățirii funcției renale este în medie de 20%. O complicație destul de frecventă a unor astfel de leziuni renale este un "rinichi mut" fără hipertensiune arterială. Având în vedere faptele de mai sus, unii autori consideră că este inadecvată conservarea rinichiului cu afectare semnificativă a arterei renale, dacă există un rinichi contralateral complet.

Indicatii pentru nefrectomie precoce: rupturi multiple de rinichi adanci care nu pot fi restaurate; neviabilitatea celei mai mari părți a parenchimului, zdrobirea rinichiului; deteriorarea pediculului vascular este starea generală gravă a pacientului și prezența unor leziuni semnificative combinate care prezintă un pericol imediat pentru viața pacientului. Cu leziuni ușoare, nefrectomia nu este de obicei efectuată, cu o medie de 3-16,6%. La o greutate - 86-90,8% din cazuri. În 77% din cazuri, se efectuează nefrectomie pentru leziunile parenchimatoase sau vasculare nerecomandate și la 23% pe baza indicațiilor de viață, deși există o posibilă posibilitate de restaurare a rinichiului. Nivelul de nefrectomie este ridicat în răni de foc, mai ales în condiții militare. Scorul total de nefrectomie pentru tratamentul operativ al leziunilor renale este de 11,3-35,0%.

Indicarea operațiilor de conservare a organelor: rupturi sau desprinderi ale unuia dintre capetele rinichiului; crăpăturile singulare și rupturile rinichiului, precum și capsula fibroasă; afectarea unui singur rinichi; afectarea unuia dintre rinichi cu altul modificat patologic; afectarea simultană a ambilor rinichi.

Tratamentul restrâns al operațiilor de conservare a organelor de către urologi explică teama de sângerare repetată și de dezvoltare a proceselor purulente în rinichii deteriorați și în țesutul înconjurător.

Următoarea intervenție chirurgicală ablativ este cel mai des folosit: tamponada si rani suturarea rinichi, rezectia segmentelor superioare și inferioare sau nefrostomie pielo- suprapunere. Pentru a efectua astfel de operații pe rinichi este deosebit de importantă problema hemostazei. In ultimii ani, cele mai multe urologi tamponiruyut înfășurată autotkanyu rinichi (mușchi, grăsime, epiploon) sau produse din sânge (burete hemostatic, film de fibrină). Cusăturile asupra prejudiciului rinichi se aplică în conformitate cu anumite reguli: un poanson ligatură plasat tesut perirenal, fascia sau aponevrozei; suturi catgut impun tactile sau un fir resorbabil sintetic suficient de adânc (cu convulsii corticală sau medulla) fără strângere fir strâns, pentru a evita o compresie puternică a parenchimului, care determină ulterior necroza părților sale și apariția hemoragiei secundare. Cu răni superficiale ale rinichiului. Nu pătrunde în pelvis și caliciului, după închiderea plăgilor de la impunerea pielo- și tubul nephrostomy pot fi evitate.

Rupturile pelvisului, descoperite în timpul operației, sunt cusute cu catgut nodular sau suturi absorbabile sintetice. Operația pe rinichi este completă prin aplicarea de nefro- sau pielostom.

La sfârșitul operației pe rinichi, rana din regiunea lombară, indiferent de natura intervenției chirurgicale, este drenată cu grijă și suturată. În cazul în care se efectuează intervenția chirurgicală pe rinichi deteriorat prin cavitatea abdominală, în regiunea lombară impune o kontrapperturu suficient de largă, din spate a peritoneului asupra rinichiului operat este suturat și cavitatea abdominală suturat strâns. În perioada postoperatorie, continuă întregul complex de măsuri conservatoare menite să prevină complicațiile.

Deschiderea leziunilor renale

În acele cazuri în care „destinul“ rinichii deteriorate trebuie să fie abordate în absența datelor cu ultrasunete, instrument și studii radiologice trebuie amintit faptul că rar (0,1%), se pot întâlni doar rana sau rinichi potcoavă. Prin urmare, înainte de a elimina rinichiul, trebuie să vă asigurați de disponibilitatea și utilitatea funcțională a celuilalt.

Primul ajutor în condiții voєnno câmp cu trimeperilinom leziuni renale asigură analgezia (Promedolum) sau un analog al tubului seringii, oferind interiorul antibiotice cu spectru larg, imobilizare în cazuri de suspiciune de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului, în răni - impunerea de pansamente aseptice.

Prima asistență medicală este repetată utilizarea de analgezice corectarea deficiențelor de imobilizare de transport în cazul rănilor - pansamente de control cu podbintovyvaniem, în timp ce indicațiile de oprire exterioară sângerare (clip de suprapunere, vas ligaturarea în plagă), introducerea de toxoid tetanic.

În funcție de indicațiile vitale ale pacienților cu răni cavitare penetrante, precum și de cei care au semne de sângerare internă continuă, funcționează.

Operațiile urgente din prima etapă includ tratamentul chirurgical al rănilor contaminate cu substanțe radioactive și otrăvitoare sau poluate abundent de pământ. Același grup include leziuni și leziuni ale rinichilor cu sângerare oprită.

Accesul pentru tratamentul rănilor și a intervențiilor chirurgicale pe utilizarea mai bună a rinichilor tipic, indiferent de direcția canalului plăgii. Când rănile izolate aplică unul dintre soiurile de incizii în lombare combinate - accesul este determinat de natura deteriorare a organelor de abdomen, piept si pelvis, dar tind să folosească tipic thoraco-, laparotomie lyumbo- și diverse combinații ale acestora. Cele mai multe urologi in leziuni renale combinate și abdominale preferă să utilizeze laparotomie mediană. Atunci când intervențiile asupra organismelor rănite recomandă ca o anumită secvență: în primul rând, să ia toate măsurile pentru a opri sângerarea grele, sursa care este cel mai adesea - organe și vase de mezenter parenchimatoase: apoi efectuați intervenții asupra organelor tubulare (stomac, intestin subțire și colon), rănile puțin tratate tractul urinar (ureter, vezică).

În cazul în care sursa de sângerare - rinichi, indiferent de audit acces prima zonă pediculul sale și a pus pe clemă ei vasculare moale. Se crede că comprimarea vaselor renale până la 20 de minute, și în funcție de alți cercetători, și la 40 de minute nu produce pagube mult la rinichi. Rinichi drenarea spațiului de sânge în flux, determina gradul de deteriorare anatomice a corpului și apoi face același lucru. Ca și în cazul leziunilor renale închise. Nefrectomie - cea mai frecventă (62,8%) tipul de intervenție cu răni deschise ale rinichilor. Indicații pentru nefrectomie devreme în prezența altor rinichi funcțional: un prejudiciu masiv sfărâmare a parenchimului renal; lacrimile multiple și adânci și rănile corpului rinichiului ajungând la porțile de organe; afectarea vaselor renale principale. In alte cazuri, recomandă efectuarea chirurgia ablativ, dintre care principalele rănile sutură și rinichi tamponada autotkanyu, rezecția segmentului superior sau inferior al rinichiului cu nephrostomy sau pielite, pelvis cusătură sau ureteroneocystostomy ureterokutaneo- și altele. Când detectarea leziunilor renale suficient demonstrat profund nefro- overlay sau pielostomy, în care tubul nu este de dorit să ieșire prin rana rinichi, și lângă ea, folosind un strat subtire pe una dintre parenchimului sau ceștile secundar inferior, și numai apoi produc leziuni suturare tamponada și rinichi.

Beneficiile necesare elementelor operative atunci când sunt deschise (mai ales prin împușcare) răni - debridare (răni), care cuprinde, în plus față de hemostaza, disecție disectia tesutului neviabil înfășurate canal, îndepărtarea corpurilor străine, plăgi curate de murdărie, introducerea în ea și în jurul ei soluții antibiotice .

După intervenția asupra rinichiului deteriorat și a tratamentului chirurgical, rănile (rănile) asigură drenajul fiabil al spațiului circumcostal sau celular, inclusiv prin suprapunerea imaginilor contrare.

În ceea ce privește îngrijirea urologică specializată, tratamentul ulterior al rănilor se efectuează în conformitate cu principiile general acceptate în urologie, se efectuează proceduri chirurgicale repetate, cu indicații - nefrectomie sau intervenție pe rinichi cu elemente de chirurgie restaurativă.

[58], [59]

Leziuni combinate ale rinichilor

Cu daune închise ale rinichiului, leziunile combinate au loc cu o frecvență de 10,3%, cu rani care penetrează - 61-94%. În cazul unor leziuni moderate, nivelul de apariție a leziunilor combinate este de aproximativ 80%.

Expectativa pentru leziuni renale, leziuni combinate cu organele abdominale și țesutul viabil fragment de rinichi duce la o creștere semnificativă a mortalității printre acești pacienți, comparativ cu tratamentul chirurgical primar (respectiv 85 și 23%). În timpul intervenției chirurgicale pentru leziuni combinate și parametri hemodinamici instabili, se acordă prioritate daunelor care amenință cel mai mult viața pacientului.

Leziunile combinate ale organelor parenchimale ale cavității abdominale pot fi tratate simultan fără a crește riscul de mortalitate. Leziunile combinate ale colonului și ale pancreasului nu pot fi considerate un motiv pentru refuzul de a reface rinichiul.

[60], [61], [62]

Boli prealabile sau incidente

Bolile anterioare ale rinichilor afectate sunt rare (3,5-19%). Combinația de leziuni renale cu malformații congenitale se observă la 3,5%, urolitiază la 8,4%. Cu chisturi mari ale rinichilor - în 0,35%, tumori - în 0,15%, cu anomalii ale LMS - în 5,5% din cazuri. Leziunile combinate sunt asociate cu un risc mai ridicat de complicații. În acest caz, deteriorarea organelor are loc cu efecte mai puțin intense decât de obicei.

În prezența bolilor premorbide, tratamentul conservator poate fi efectuat numai cu afectarea ușoară a rinichiului, iar tratamentul chirurgical trebuie să vizeze conservarea rinichiului.

În ciuda faptului că, cu afectarea rinichilor de severitate severă cu parametri hemodinamici stabili, unii autori descriu cazuri de tratament conservator cu un rezultat sigur, metoda de alegere pentru tratamentul acestor leziuni este operațională.

Prezența unui segment mare neviabil al rinichiului

După cum arată studiile, cu afectarea renală, prezența țesutului neviabil poate duce la complicații și necesitatea unei intervenții chirurgicale întârziate, în special la leziuni vasculare concomitente. Scopul intervenției chirurgicale este eliminarea țesutului neviabil și restaurarea unui rinichi deteriorat.

Tratamentul complicațiilor de traumă renală

Se preferă tratamente conservatoare și / sau minim invazive pentru complicațiile post-traumatice. Sângerările secundare, fistulele arterio-venoase și anevrismele false pot fi eliminate cu succes prin metoda embolizării endovasculare. Eliminarea extravazării urinei și a urinomului se realizează adesea prin stabilirea unui stent intern și a drenajului percutanat al spațiului lobulei, care poate fi, de asemenea, utilizat pentru tratarea unui abces peripoint. Dacă măsurile conservatoare și minim invazive sunt ineficiente, este indicat tratamentul chirurgical. Scopul principal al operației este păstrarea rinichiului. Probabilitatea de a dezvolta hipertensiune arterială persistentă după afectarea rinichilor este mică, este de 2,3-3,8%, dar cu dezvoltarea sa necesită tratamente grave, adesea chirurgicale (reconstrucția vasului, nefrectomie).

Un factor foarte important în reabilitarea pacienților este tratamentul postoperator și observația pentru o anumită perioadă de timp.

Managementul ulterior

O reexaminare este arătată tuturor pacienților spitalizați cu traumatisme renale semnificative după 2 4 zile după ce au primit un prejudiciu. Este, de asemenea, recomandat pentru dezvoltarea febrei, apariția durerii în regiunea lombară sau cu scăderea hematocritului.

Înainte de externare (10-12 zile după leziune), este recomandat un studiu cu privire la radionuclizi pentru evaluarea funcției renale.

După o leziune semnificativă la rinichi, urmărirea include:

• examen fizic;
• analiza urinei;
• cercetarea personalizată a radiațiilor;
• controlul tensiunii arteriale;
• controlul creatininei în sânge.

Observarea pe termen lung este stabilită individual; cel puțin este necesar să controlați tensiunea arterială.

Prognoza traumelor renale

Prognosticul pentru leziunile renale închise, de grad ușor și moderat, fără complicații dezvoltate, este favorabil. Rănile severe și complicațiile grave pot necesita performanța nefrectomiei și pot duce la dizabilități.

Prognosticul pentru leziunile renale deschise depinde de severitatea leziunii. Natura și tipul de leziune a acestor organe, prezența complicațiilor, leziuni ale altor organe atunci când sunt combinate ranile, oportunitatea și volumul îngrijirii oferite.

La pacienții care au suferit leziuni renale, indiferent de metodele de tratament utilizate (conservatoare sau operative), există un risc crescut de complicații tardive. Chiar și atunci când rinichiul deteriorat este îndepărtat, jumătate dintre pacienții din rinichiul contralateral dezvoltă diferite afecțiuni după o anumită perioadă (pielonefrită cronică, pietre, tuberculoză). Toate acestea impun necesitatea unei monitorizări pe termen lung a pacienților care au suferit un leziuni renale.

Rezumând cele de mai sus, se pot evidenția următoarele puncte.

• În prezent, nu există o clasificare uniformă a afectării renale în lume. În țările europene, clasificarea cea mai răspândită de către Asociația Americană de Chirurgie a Traumei este acceptată universal, urologii folosesc clasificarea Lopatkin HA.
• Este recunoscut faptul că diagnosticul de leziuni traumatice ale rinichiului trebuie să se bazeze pe date KT și, în unele cazuri (leziuni vasculare) suplimentate cu angiografie. În situații urgente și / sau la pacienți cu parametri hemodinamici instabili, ar trebui efectuată o urografie excretoare perfuzabilă cu o singură lovitură (un singur lVP).
• Determinarea severității daunelor este crucială în alegerea tacticii de tratament. Diagnosticarea corectă face posibilă, în majoritatea cazurilor, efectuarea cu succes a unui tratament conservator chiar și cu leziuni de severitate ridicată.
• Metodele minim invazive de tratament ar trebui să fie folosite mai frecvent în tratarea leziunilor renale.
• Este necesar să se aibă mare grijă în tratamentul rănilor penetrante cu o armă de foc cu gloanțe de mare viteză, combinate și leziuni vasculare, prezența bolilor premorbide segmentului de rinichi neviabil extinse si leziuni specificate inexact severitate.
• Trebuie avut în vedere faptul că circumstanțele de mai sus, precum și complicațiile post-traumatice care au apărut, nu pot fi, în sine, o indicație pentru nefrectomie, iar dorința urologului ar trebui să fie întotdeauna conservarea organului.