Traumatisme și leziuni ale ureterelor

Datorită amplasării, dimensiunii și mobilității ureterelor, leziunile și deteriorările ureterelor cauzate de forțe externe apar relativ rar. În special, acest lucru se datorează faptului că acest organ este elastic, se deplasează ușor și este protejat de mușchi puternici, coaste și oase iliace. Din punct de vedere practic, prezintă un interes deosebit leziunile iatrogene ale ureterului care apar în timpul procedurilor terapeutice și diagnostice (de exemplu, cateterizarea ureterelor, ureterolitotripsia de contact), precum și în timpul operațiilor (de obicei la nivelul organelor pelvine).

Codul ICD-10

S37.1. Leziune a ureterului.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează leziunile ureterale?

Ureterul este cel mai rar afectat de traumatisme externe. Leziunile izolate prin împușcare ale ureterelor sunt rare: din 100 de astfel de răni, există doar 8 leziuni izolate. De regulă, acestea sunt combinate cu leziuni ale altor organe (în cazul leziunilor ureterale închise - până la 33%, în cazul celor deschise - până la 95% din toate cazurile). Conform diverselor date, leziunile ureterale reprezintă doar 1-4% din leziunile organelor genito-urinare.

Leziunile prin împușcare ale ureterelor reprezintă 3,3-3,5% din totalul leziunilor de luptă ale sistemului genitourinar în timpul operațiunilor militare moderne. Predomină leziunile treimii inferioare a ureterelor, care sunt asociate cu utilizarea echipamentului individual de protecție.

În conflictele militare locale moderne, leziunile ureterale apar la 5,8% dintre răniți. Leziunile ureterale din timpul Marelui Război Patriotic au apărut la aproximativ 10%, iar în timpul conflictului local din Afganistan - la 32% din totalul leziunilor organelor genito-urinare.

Leziunile ureterale pot fi cauzate atât de efecte directe (deteriorarea membranei mucoase, compresia ureterului de către o sutură, disecție parțială completă în Z, strivire, avulsie sau ruptură), cât și indirecte (devascularizare în timpul electrocoagulării sau disecție prea completă, necroză tardivă a ureterului după expunerea la radiații etc.). Leziunile ureterale deschise apar aproape întotdeauna în cazul plăgilor prin împușcare și, în toate cazurile, sunt leziuni combinate.

Cel mai amplu studiu statistic privind leziunile ureterale a fost realizat de Z. Dobrowolski și colab. în Polonia în perioada 1995-1999. Conform acestui studiu, 75% din leziunile ureterale sunt iatrogene, 18% se datorează traumatismelor contondente, iar 7% se datorează traumatismelor penetrante. La rândul lor, leziunile ureterale iatrogene apar în 73% din cazuri în timpul operațiilor ginecologice, iar în 14% - în intervențiile chirurgicale urologice și generale. Conform lui Dobrowolski și Dorairajan, leziunile ureterale în timpul operațiilor ginecologice apar în 0,12-0,16% din cazuri.

În intervențiile chirurgicale laparoscopice (în principal histerectomia transvaginală asistată laparoscopic), probabilitatea de afectare ureterală este mai mică de 2%. În acest caz, factorul dăunător care duce la afectarea ureterală este electrocoagularea.

Tehnologiile endoscopice pentru diagnosticul și tratamentul calculilor ureterali, obliterărilor și stricturilor ureterale, tumorilor uroteliale pot fi complicate de leziuni ureterale iatrogene (2-20% din cazuri). Leziunile ureterale în timpul ureteroscopiei afectează în principal doar membrana mucoasă sau pot fi leziuni minore ale peretelui acesteia. Complicațiile potențiale ale operațiilor endoscopice includ perforația, strictura ureterală, pasajul fals ureteral, ruptura ureterală, ducând la sângerări de intensitate variabilă, complicații infecțioase și inflamatorii, până la sepsis.

Perforația și pasajul ureteral fals pot apărea în timpul plasării unui stent sau a unui fir ghid ureteral, în special dacă acesta este obstrucționat, cum ar fi de un calcul, sau dacă traiectul ureteral este sinuos.

Leziunile ureterale iatrogene sunt asociate în principal cu nerespectarea anumitor reguli de efectuare a manipulărilor endoscopice. Dacă rezistența este insurmontabilă în timpul inserării stentului sau a firului ghid, trebuie efectuată o pielografie retrogradă pentru a clarifica anatomia ureterală. Atunci când se utilizează ureteroscoape de calibru mic (mai puțin de 10 Fr), ureteroscoape flexibile și stenturi ureterale temporare, perforația ureterală apare în 1,7% din cazuri, stricturile - 0,7% din cazuri.

Ruperea balonului dilatator în timpul dilatării endoscopice a stricturii ureterale, ca urmare a unei creșteri bruște a presiunii în balon, poate duce, de asemenea, la leziuni iatrogene.

Ruptura ureterală este o complicație rară (0,6%), dar cea mai gravă a ureteroscopiei. Apare de obicei în treimea proximală a ureterului în timpul îndepărtării unui calcul mare cu un coș, fără fragmentarea preliminară a acestuia. Dacă a avut loc ruptura ureterală, este indicat drenajul tractului urinar (nefrostomie percutanată) cu restabilirea ulterioară a integrității ureterului.

Principalele cauze ale afectării iatrogene a treimii medii a ureterului, pe lângă manipulările endoscopice, sunt intervențiile chirurgicale asupra vaselor iliace externe, limfadenectomia și suturarea foii posterioare a peritoneului parietal.

Leziunile penetrante non-iatrogene ale ureterelor apar în principal la tineri (vârsta medie 28 de ani), sunt de obicei unilaterale și sunt întotdeauna însoțite de leziuni ale altor organe.

În 95% din cazuri acestea apar ca urmare a rănilor prin împușcare, sunt mult mai rar cauzate de arme cu lamă și cel mai rar apar în timpul accidentelor auto. Când ureterele sunt deteriorate de o forță externă, treimea superioară este cel mai adesea afectată, partea distală este mult mai rar.

În general, treimea inferioară a ureterului este afectată în proporție de 74%, iar treimea superioară și mijlocie sunt afectate în proporție de 13% fiecare. Trebuie menționat că astfel de leziuni ureterale sunt adesea însoțite și de leziuni ale organelor viscerale: intestinul subțire - în 39-65%, intestinul gros - în 28-33%, rinichii 10-28%, vezica urinară - în 5% din cazuri. Mortalitatea cu astfel de combinații de leziuni este de până la 33%.

Simptomele leziunilor ureterale

Simptomele leziunilor și afectărilor ureterale sunt extrem de rare și nu există simptome patognomonice. Pacientul poate fi deranjat de durere localizată în regiunile lombare, iliacă sau hipocondru. Un simptom important care permite suspectarea unei leziuni ureterale este hematuria. Conform diverselor surse, hematuria apare doar în 53-70% din cazurile de leziuni ureterale.

Gravitatea stării victimei și absența unui tablou clinic caracteristic duc la faptul că la 80% dintre răniți, leziunile ureterale nu sunt diagnosticate în stadiile incipiente ale acordării îngrijirilor chirurgicale și sunt ulterior detectate doar în stadiul complicațiilor. După leziuni ureterale atât combinate, cât și izolate, se dezvoltă o fistulă ureterocutanată. Scurgerea de urină în țesutul periureteral duce la dezvoltarea infiltratului și supurației, ceea ce duce în cele din urmă la formarea de țesut fibros cicatricial în peretele ureterului și în jurul acestuia.

În leziunile combinate severe, însoțite de leziuni ale surselor, tabloul clinic este dominat de simptome de afectare a organelor abdominale, rinichilor, precum și simptome de șoc, hemoragie internă; urohematul retroperitoneal în creștere este însoțit de simptome de iritație peritoneală, pareză intestinală.

Simptome ale leziunilor ureterale închise

Leziunile ureterale închise apar de obicei în cazul traumatismelor iatrogene în timpul intervențiilor instrumentale asupra ureterului, precum și al operațiilor chirurgicale și ginecologice asupra organelor pelvine și a spațiului retroperitoneal (conform surselor literare, între 5 și 30% din intervențiile chirurgicale în zona pelviană sunt însoțite de traumatisme ale ureterelor); leziunile ureterale închise includ și deteriorarea părții intramurale a ureterului în timpul resecției transuretrale a vezicii urinare.

Leziunile ureterale cu ruptură de perete sau întreruperea completă a acestuia determină pătrunderea urinei în țesutul periureteral. În cazul rupturilor minore ale peretelui ureteral, urina care intră în spațiul retroperitoneal îmbibă treptat și în cantități mici țesutul și contribuie la dezvoltarea refluxului urinar și a infiltrării urinare. Țesutul adipos retroperitoneal îmbibat cu urină și sânge ulterior supurează adesea, ceea ce duce la dezvoltarea unor focare purulente izolate sau, cu necroză semnificativă și topire a țesutului adipos, la flegmon urinar, peritonită secundară, dar mai des la urosepsie.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptome ale leziunilor deschise (răni) ale ureterelor

În marea majoritate a cazurilor, leziunile ureterale apar în urma unor traumatisme combinate severe ale organelor toracice, cavității abdominale și pelvisului. Gradul și natura leziunii sunt determinate de energia cinetică și forma proiectilului rănitor, de localizarea leziunii și de efectul hidrodinamic. Într-o serie de observații, vânătăile și rupturile de țesut apar din cauza efectului lateral al undei de șoc a unui proiectil care zboară în apropiere.

Starea generală a victimelor este gravă, majoritatea fiind în stare de șoc. Acest lucru se datorează atât leziunii ureterului, cât și afectării combinate a rinichilor, organelor abdominale, pelvisului, toracelui și coloanei vertebrale.

Leziunile prin împușcare și înjunghiere ale ureterelor pot să nu se manifeste inițial clinic. Principalele simptome ale leziunii ureterului sunt durerea în rană, hematomul retroperitoneal sau urohematomul și hematuria. Cel mai important simptom al leziunii ureterului este eliberarea de urină din rană.

Hematuria moderată, care se observă o singură dată în cazul unei rupturi complete a ureterului, se observă la aproximativ jumătate din răniți. Scurgerea de urină din canalul plăgii (fistula urinară) nu apare de obicei în primele zile, aceasta începe de obicei în a 4-a-12-a zi după leziunea ureterelor. În cazul unei leziuni tangențiale a ureterului, fistula urinară este intermitentă, ceea ce se explică prin restabilirea temporară a permeabilității ureterului. Dacă peritoneul este lezat, urina pătrunde în cavitatea abdominală, iar principalele manifestări clinice în acest caz sunt simptome de iritație peritoneală; se dezvoltă peritonită. Dacă fluxul de urină este obstrucționat și aceasta nu pătrunde în cavitatea abdominală, aceasta îmbibă țesutul adipos, se dezvoltă urohematom, scurgeri urinare, intoxicație urinară, flegmon urinar și urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Clasificarea traumatismelor ureterale

Leziunile mecanice ale ureterelor sunt împărțite în două grupe după tip: leziuni închise (subcutanate) și deschise ale ureterelor. Printre cele deschise se disting rănile provocate de gloanțe, șrapneluri, perforante, tăietoare și alte tipuri de răni. În funcție de natura leziunii, acestea pot fi izolate sau combinate, iar în funcție de numărul de leziuni - simple sau multiple.

Ureterul este un organ pereche, prin urmare, în caz de leziune, este necesar să se facă distincția între partea afectată: stânga, dreapta și bilaterală.

Clasificarea leziunilor ureterale închise și deschise, utilizată în Rusia până în prezent, le împarte după cum urmează:

Prin localizare (treimea superioară, mijlocie sau inferioară a ureterului).

După tipul de daună:

• vătămare corporală;
• ruptură incompletă pe partea membranei mucoase;
• ruptura incompletă a straturilor exterioare ale ureterului;
• ruptură (leziune) completă a peretelui ureterului;
• întreruperea ureterului cu divergența marginilor sale;
• ligatura accidentală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale.

Leziunile ureterale închise sunt rare. Diametrul mic, mobilitatea bună, elasticitatea și adâncimea ureterelor le fac dificil de accesat pentru acest tip de leziune. În cazuri rare, poate apărea distrugerea completă sau parțială a peretelui ureteral sau strivirea acestuia, ducând la necroza peretelui și scurgeri urinare sau la formarea unei stricturi ureterale.

Leziunile închise ale ureterelor se împart în contuzii, rupturi incomplete ale peretelui ureterului (lumenul său nu comunică cu țesuturile înconjurătoare), rupturi complete ale peretelui ureterului (lumenul său comunică cu țesuturile înconjurătoare); întrerupere ureterală (cu divergență a capetelor sale).

Leziunile deschise ale ureterului se împart în contuzii, leziuni tangențiale ale ureterelor fără deteriorarea tuturor straturilor peretelui ureteral; ruptură ureterală; leziuni accidentale sau ligatură a ureterului în timpul examinărilor instrumentale sau intervențiilor chirurgicale laparoscopice.

În prezent, Asociația Americană de Urologie a propus o schemă de clasificare a leziunilor ureterale, care nu a fost încă utilizată pe scară largă în literatura de specialitate internă, dar se consideră că utilizarea acesteia este importantă pentru alegerea metodei corecte de tratament și pentru unificarea standardelor de observație clinică.

Clasificarea leziunilor ureterale de către Asociația Urologică Americană

Gradul de deteriorare	Caracteristicile traumei
Eu	Hemoragie (hematom) a peretelui ureterului
II.	Ruptura peretelui la mai puțin de 50% din perimetrul ureteral
Al III-lea	Ruptura peretelui ureteral pe mai mult de 50% din perimetrul acestuia
IV.	Ruptură completă a ureterului cu devascularizarea peretelui său mai mic de 2 cm
V.	Ruptură completă a ureterului cu devascularizarea peretelui său mai mare de 2 cm

Diagnosticul traumatismului ureteral

Diagnosticul leziunilor și traumatismelor ureterale se bazează pe analiza circumstanțelor și mecanismului leziunii, a manifestărilor clinice și a datelor obținute prin metode speciale de cercetare.

Diagnosticul traumatismelor ureterale include trei etape: clinică, radiologică și chirurgicală.

[ 9 ]

Diagnosticul clinic al traumatismelor ureterale

Diagnosticul clinic al leziunilor ureterale se bazează pe prezența unor suspiciuni adecvate (de exemplu, localizarea plăgii și direcția canalului plăgii, evaluarea urinei și a secrețiilor plăgii). Astfel de suspiciuni apar în principal în cazul plăgilor abdominale penetrante, adesea prin împușcare, dacă proiecția canalului plăgii corespunde cu locația ureterului sau dacă după histerectomie apar dureri lombare, secreții vaginale și alte simptome adecvate. Pentru a clarifica localizarea și natura leziunii și pentru a alege tacticile de tratament, este de mare importanță examinarea urinei colectate în timpul primei micțiuni după leziune.

Deși diagnosticarea precoce a leziunilor ureterale este considerată baza obținerii unor rezultate bune la tratament, statisticile arată că aceasta este o excepție și nu o regulă. Chiar și în cazul leziunilor ureterale iatrogene, diagnosticul se stabilește intraoperator doar în 20-30% din cazuri.

Leziunile ureterale iatrogene izolate pot fi ușor trecute cu vederea. După intervențiile chirurgicale ginecologice care implică leziuni ureterale, pacientele prezintă dureri lombare, scurgeri vaginale de urină și afecțiuni septice. Dacă se suspectează o leziune ureterală în timpul intervenției chirurgicale, se recomandă administrarea intravenoasă de soluție de indigo carmin sau albastru de metilen pentru a detecta zona afectată a ureterului, ceea ce este deosebit de important pentru detectarea leziunilor ureterale parțiale. Cateterizarea ureterală este, de asemenea, propusă ca metodă de prevenire și diagnostic intraoperatoriu al leziunilor ureterale.

În cazul unei leziuni închise, ruptura joncțiunii ureterale, mai tipică la copii, este întotdeauna asociată cu un mecanism de frânare bruscă. Astfel de leziuni pot să nu fie recunoscute, deoarece chiar și în timpul operațiilor efectuate pentru alte indicații, sunt aproape imposibil de detectat prin palparea transabdominală a regiunii ureterale. În acest sens, în cazul leziunilor apărute din cauza unui mecanism de frânare bruscă, este indicată urografia cu excreție de volum mare cu o singură doză (IVP o singură doză), iar în cazul parametrilor hemodinamici stabili, tomografia computerizată cu administrare în bolus de VCR. Absența substanței de contrast în ureterul distal indică ruptura completă a acestuia. Constatări neobișnuite, cum ar fi fractura proceselor transverse sau spinoase ale vertebrelor lombare, pot indica o probabilă deteriorare a ureterelor din cauza impactului unei forțe externe.

Pe baza plângerilor victimei, a anamnezei și a semnelor clinice, se stabilește de obicei existența unei leziuni ureterale. În același timp, este necesară o examinare instrumentală mai aprofundată pentru a determina tipul și natura leziunii ureterale. În funcție de indicațiile și capacitățile specifice ale instituției medicale, în fiecare caz se utilizează diverse metode de examinare a victimei.

[ 10 ]

Diagnosticul instrumental al traumatismelor ureterale

Examinarea victimei începe cu ecografia organelor abdominale și a spațiului peritoneal. Studiile speciale încep de obicei cu radiografia de sondaj a rinichilor și a tractului urinar și urografia excretoare. Dacă este indicat, urografia perfuzabilă cu radiografii întârziate (după 1, 3, 6 ore sau mai mult), CT. Cromocistoscopia și cateterizarea ureterelor cu uretero- și pielografie retrogradă au o valoare diagnostică ridicată. Metodele instrumentale sunt cel mai adesea utilizate în etapa finală a diagnosticului și în leziuni grave, imediat înainte de intervenția chirurgicală.

Dacă există o suspiciune de deteriorare a ureterului, inclusiv a celor iatrogene care apar în timpul manipulărilor instrumentale, introducerea unui agent de contrast printr-un cateter ureteral, stent sau cateter cu buclă ajută la determinarea localizării leziunii și a prevalenței scurgerilor, ceea ce contribuie la diagnosticarea la timp a unor astfel de leziuni și la acordarea corectă a unei asistențe adecvate.

Principiile generale de examinare a unei victime cu suspiciune de leziune ureterală sunt aceleași ca și în cazul leziunilor închise ale acestui organ.

Este important de reținut că gravitatea stării rănitului nu permite utilizarea multor metode de diagnostic. Astfel, urografia intravenoasă în toate variantele sale, cromocistoscopia, metodele radioizotopice oferă puține informații la răniții aflați în șoc. Orice diagnostic transuretral este, în general, contraindicat pentru un rănit aflat într-o astfel de stare. Dacă starea rănitului permite, atunci cele mai informative rezultate sunt ecografia și tomografia computerizată.

Depistarea unei formări de lichid în țesutul retroperitoneal (urohematom) în timpul examinării cu ultrasunete permite suspectarea unei leziuni a tractului urinar.

Recunoașterea leziunilor ureterale recente (împușcătură, înjunghiere) poate fi deosebit de dificilă. Leziunile severe asociate atrag de obicei atenția chirurgului mai întâi, drept urmare leziunea ureterală este adesea trecută cu vederea. Analiza acestor observații arată că leziunea ureterală aproape întotdeauna nu este diagnosticată nici măcar în timpul tratamentului chirurgical inițial al plăgii și este detectată abia la câteva zile după acesta.

Urografia excretorie poate fi utilizată cu succes pentru diagnosticarea leziunilor ureterale, care, cu o funcție renală suficientă, arată starea și gradul de permeabilitate ureterală, nivelul deteriorării acesteia și scurgerea agentului de contrast în țesuturile înconjurătoare. Cromocistoscopia, pe lângă evaluarea stării vezicii urinare, oferă informații despre permeabilitatea ureterului; indigo carminul administrat intravenos poate fi, de asemenea, detectat în urina excretată din canalul plăgii.

Dacă este indicat, se efectuează cateterism ureteral și pieloureterografie retrogradă, completate de fistulografie dacă este necesar.

Cele de mai sus se aplică în întregime și diagnosticului de leziuni iatrogene (artificiale) ale ureterelor.

[ 11 ], [ 12 ]

Capacitățile diagnostice ale metodelor de diagnosticare a radiațiilor

În majoritatea situațiilor clinice, o radiografie abdominală simplă și o urografie excretorie permit evaluarea extinderii leziunilor și planificarea tacticilor de tratament. Indicațiile pentru urografie includ hematuria și urohematul. În caz de șoc sau sângerare care pune viața în pericol, urografia trebuie efectuată după stabilizarea afecțiunii sau în timpul intervenției chirurgicale.

În situații neclare, se efectuează ureteropielogramă retrogradă sau CT, care sunt examenul cel mai informativ. Dacă starea pacientului este instabilă, examenul este scurtat la urografie cu perfuzie sau cu volum mare, iar diagnosticul final se pune în timpul intervenției chirurgicale.

Lezarea ureterală se poate manifesta ca obstrucție a tractului urinar superior, dar cel mai fiabil simptom radiografic al leziunii este scurgerea ureterului dincolo de limitele sale.

Pentru detectarea acestui lucru, se efectuează urografia excretorie cu administrare intravenoasă de RCA în cantitate de 2 ml/kg. În prezent, în loc de urografia excretorie, se efectuează mai des CT cu administrare în bolus de RCA, ceea ce permite detectarea leziunilor concomitente. Dacă aceste studii sunt neinformative, se recomandă efectuarea unei radiografii de sondaj a sistemului urinar la 30 de minute după introducerea unei doze duble de substanță de contrast. Dacă și după aceasta este imposibil să se excludă complet lezarea ureterelor, iar suspiciunea persistă, se efectuează ureteropielografie retrogradă, care în astfel de situații este considerată „standardul de aur” al diagnosticului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul intraoperator al traumatismelor ureterale

Cea mai eficientă metodă de diagnosticare a leziunilor ureterale este vizualizarea directă a zonei afectate, deoarece acest lucru este de obicei posibil în 20% din cazuri folosind atât studii preoperatorii, cât și intraoperatorii! De aceea, în timpul unei revizii abdominale, la cea mai mică suspiciune de leziune ureterală, trebuie efectuată și o revizie a spațiului retroperitoneal, mai ales dacă există un hematom acolo.

Există indicații absolute și relative pentru revizia spațiului retroperitoneal.

• Indicații absolute: sângerare continuă sau hematom perirenal pulsatil care indică leziuni semnificative.
• Indicații relative: extravazare urinară și incapacitatea de a determina amploarea leziunii din cauza necesității efectuării unei intervenții urgente pentru afectarea combinată a organelor abdominale (această abordare permite evitarea reviziei inutile a spațiului retroperitoneal).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticul diferențial al traumatismelor ureterale

În scopul diagnosticului diferențial între leziunile ureterului și ale vezicii urinare, se utilizează o metodă de umplere a vezicii urinare cu un lichid colorat (albastru de metilen, indigo carmin). În cazul leziunilor vezicii urinare, din fistula urinară se eliberează lichid colorat; în cazurile de leziuni ureterale, din fistula se eliberează totuși urina necolorată.

[ 19 ], [ 20 ]

Tratamentul traumatismelor ureterale

Indicații pentru spitalizare

Suspiciunea unei leziuni ureterale este o indicație pentru spitalizarea de urgență a pacientului.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul traumatismelor ureterale: principii generale

Alegerea metodei de tratament pentru afectarea ureterală depinde atât de natura acesteia, cât și de momentul diagnosticării. În cazul diagnosticării tardive a afectării ureterale iatrogene datorate operațiilor urologice și non-urologice, necesitatea intervențiilor suplimentare este de 1,8 și, respectiv, 1,6, în timp ce în cazul diagnosticului intraoperator această cifră este de doar 1,2 intervenții suplimentare per pacient.

Primul ajutor în condiții de câmp militar pentru traumatisme ureterale include ameliorarea durerii cu trimeperidină (promedol) dintr-o seringă-tub sau analogul acesteia, măsuri simple antișoc, administrarea orală de antibiotice cu spectru larg, imobilizarea dacă se suspectează o fractură a coloanei vertebrale sau pelvine și, în caz de leziuni - aplicarea unui pansament aseptic și evacuarea pe targă în poziție ventrală.

Primul ajutor constă în utilizarea repetată a analgezicelor, eliminarea deficiențelor de imobilizare prin transport, administrarea de antibiotice și anatoxină tetanică în cazul leziunilor deschise și cateterizarea vezicii urinare după indicații. În cazul leziunilor ureterale, se efectuează controlul pansamentului cu bandaj, iar dacă este indicat, oprirea temporară sau definitivă a sângerării externe (aplicarea unei cleme, ligatura unui vas într-o plagă), se iau măsuri antișoc.

Pentru indicații vitale, victimele cu plăgi penetrante cavitare, precum și cele care prezintă semne de hemoragie internă continuă, sunt supuse unei intervenții chirurgicale.

Îngrijirea specializată este oferită în departamentele de urologie. Aceasta implică scoaterea victimelor din stare de șoc, tratarea ulterioară a rănilor conform principiilor urologice general acceptate, efectuarea de tratamente chirurgicale repetate sau intervenții chirurgicale pe ureter cu elemente de chirurgie reconstructivă. Aceasta include efectuarea de intervenții chirurgicale amânate în caz de afectare a ureterului, tratarea complicațiilor (supurație, fistulă, pielonefrită, îngustarea tractului urinar), efectuarea de operații de reconstrucție-restaurare a rocii.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor ureterale

În cazul unor leziuni minore ale ureterului (cea mai severă este o ruptură parțială a peretelui acestuia), nefrostomia sau stentarea ureterală (acesta din urmă este preferabil) pot fi suficiente. Stentarea poate fi efectuată atât retrograd, cât și antegrad sub controlul televiziunii cu raze X și ureteropielografiei cu substanță de contrast, utilizând un fir ghid flexibil. Pe lângă stentare, se efectuează și cateterizarea vezicii urinare pentru a preveni refluxul. Stentul este îndepărtat după o medie de 3 săptămâni. Pentru a clarifica conductivitatea ureterului, se efectuează urografie excretorie sau nefroscintigrafie dinamică după 3-6 luni.

Tratamentul leziunilor ureterale este în principal chirurgical. Orice intervenție chirurgicală pentru leziuni ureterale trebuie finalizată prin drenajul spațiului retroperitoneal, plasarea unei nefrostomii sau drenajul CPS prin drenaj intern sau extern cu catetere de tip stent.

Dacă în timpul intervenției chirurgicale apar leziuni ale ureterelor, primul pas este restabilirea integrității ureterului folosind un stent ureteral și drenaj inactiv extern al zonei operate.

Abordările chirurgicale sunt determinate de natura leziunii. În cazul leziunilor izolate ale ureterului, este preferabilă efectuarea lombotomiei, inciziei extraperitoneale lombare în al unsprezecelea spațiu intercostal sau inciziei pararectale, iar în cazul lezării treimii inferioare a ureterului sau în prezența semnelor de leziuni combinate ale organelor abdominale - laparotomie, de obicei mediană.

În cazul rupturii complete a ureterului, singura metodă de tratament acceptabilă este restaurarea chirurgicală a integrității acestuia.

Principiile reconstrucției ureterale nu diferă de cele ale altor intervenții reconstructive ale tractului urinar. Pentru a obține succesul, este necesar să se asigure o bună nutriție vasculară, excizia completă a țesuturilor afectate, mobilizarea largă a ureterului pentru a asigura impunerea unei anastomoze ermetice (etanșe) fără tensiune și un bun drenaj al plăgii. De asemenea, este de dorit acoperirea anastomozei cu un epiploon pe un pedicul nutritiv.

În funcție de nivelul reconstrucției ureterale, se efectuează diverse operații.

• treimea superioară - ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, ureterocalicostomie;
• ureteroureterostomie a treimii medii, transureteroureterostomie, procedura Boari;
• treimea inferioară diverse tipuri de ureterocistoneostomie;
• ureter întreg, înlocuirea ureterului cu ileonul, autotransplantare de rinichi.

În caz de deteriorare a ureterului deasupra inelului pelvin, este necesară rezecția economică a marginilor acestuia și suturarea capetelor pe tubul de intubație, efectuarea unei nefrostomii și drenarea țesutului retroperitoneal.

În cazul unui defect ureteral mai mare, rinichiul este mutat și fixat sub locul său obișnuit. În cazul deteriorării treimii inferioare a ureterului, acesta este ligaturat și se aplică o nefrostomie. Operațiile reconstructive și restaurative (operațiile Boari, Demel) se efectuează după ce procesul inflamator a cedat.

Există o singură situație în care este indicată nefrectomia imediată, atunci când leziunea ureterală este însoțită de un anevrism aortic sau de leziuni vasculare majore care necesită înlocuirea protezei. Acest lucru ajută la evitarea extravazării urinei, a formării urinoamelor și a infecției protezei.

[ 25 ]

Tratamentul leziunilor ureterale închise

Tratamentul conservator pentru afectarea ureterului în timpul manipulărilor instrumentale și traumatismelor subcutanate este permis numai în cazurile de vânătăi și rupturi ale peretelui ureteral, fără a încălca integritatea tuturor straturilor sale. Tratamentul constă în prescrierea de medicamente antiinflamatoare, proceduri termice, bujie ureterală conform indicațiilor și tratament care vizează prevenirea dezvoltării periureteritei și stricturilor.

Practica clinică ne convinge că în cazul traumatismelor ureterale închise, tratamentul chirurgical poate fi utilizat ca ajutor de urgență. Principalele indicații sunt hemoragia internă agravată, mărirea rapidă a urohematomului periureteral, hematuria intensă și prelungită cu deteriorarea stării generale a victimei, precum și semnele unei combinări de traumatisme ureterale cu afectarea altor organe interne. Anestezia generală este preferabilă.

Leziunile iatrogene ale ureterelor apar nu atât din motive tehnice, cât ca urmare a modificărilor topografice și anatomice din câmpul chirurgical, a anomaliilor de dezvoltare ale organelor urinare și a dorinței urologilor de radicalism maxim în operațiile asupra organelor pelvine.

În cazul leziunilor ureterale iatrogene în timpul manipulărilor endoureterale (de exemplu, ureteroscopie, ureterolitotripsie, extracția calculilor, îndepărtarea tumorii endoureterale), când toate straturile sunt deteriorate și există scurgeri în țesutul periureteral, precum și când există suspiciunea de afectare a peritoneului parietal, tratamentul chirurgical este întotdeauna indicat. Principala măsură pentru prevenirea posibilelor leziuni ureterale iatrogene în timpul intervențiilor chirurgicale pentru diverse afecțiuni ale cavității abdominale și pelvine este examinarea tractului urinar superior în perioada postoperatorie. O metodă destul de promițătoare pentru prevenirea leziunilor intraoperatorii este vizualizarea fluorescentă a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, care se efectuează cu ajutorul fluoresceinei de sodiu intravenoase. Ca urmare, apare o strălucire luminescentă a ureterului, care permite controlul vizual al poziției acestora fără scheletizare. O modalitate eficientă de a preveni leziunile ureterale iatrogene este utilizarea cateterelor luminoase convenționale sau speciale, care permit controlul poziției ureterelor în timpul intervenției chirurgicale.

Ureterul lezat identificat în timpul operației este suturat folosind una dintre metodele general acceptate după excizia economică a marginilor, încercând să transforme ruptura transversală într-una oblică. Ureterul lezat este intubat cu un stent sau tub de drenaj.

Plaga chirurgicală din regiunea lombară, indiferent de natura intervenției chirurgicale asupra ureterului, se verifică cu atenție pentru hemostază și corpuri străine, se drenează și se suturează. Dacă intervenția chirurgicală asupra ureterului lezat a fost efectuată prin cavitatea abdominală, se aplică o contra-deschidere în regiunea lombară sau iliacă, se suturează foița posterioară a peritoneului în proiecția ureterului lezat și se suturează strâns cavitatea abdominală. În perioada imediat postoperatorie se continuă întreaga gamă de măsuri conservatoare menite să prevină complicațiile.

Tratamentul leziunilor ureterale deschise

În cazul leziunilor (rănilor) deschise ale ureterelor, tratamentul se efectuează predominant chirurgical (până la 95%).

Tratamentul conservator al traumatismelor ureterale este permis doar în cazuri izolate, cu plăgi izolate de la arme reci, fără distrugere semnificativă a țesuturilor, cu hematurie moderată și de scurtă durată și stare satisfăcătoare a rănitului. Tratamentul în aceste cazuri se efectuează conform aceluiași plan ca și în cazul leziunilor ureterale închise.

În leziunile izolate ale ureterului, se utilizează unul dintre tipurile de incizii lombare sau acces pararectal; în leziunile combinate, accesul este determinat de natura leziunii organelor abdominale, toracice și pelvine, dar se străduiesc să utilizeze toraco-, lombo- și laparotomia tipică în diverse combinații. Majoritatea urologilor preferă laparotomia mediană pentru leziunile combinate ale ureterelor și organelor abdominale. Atunci când se efectuează intervenții asupra organelor lezate, este recomandabil să se respecte o anumită secvență: mai întâi, se iau toate măsurile pentru a opri sângerarea severă, a cărei sursă este cel mai adesea organele parenchimatoase și vasele mezenterice; apoi, se efectuează intervențiile necesare asupra organelor cavitare (stomac, intestin subțire și gros): în final, se tratează rănile tractului urinar (ureter, vezică urinară). Dacă ureterul este distrus pe o suprafață mare, se aplică o nefrostomie și ureterul este intubat.

În cazul leziunilor ureterale, suturarea capetelor sale după excizie este permisă dacă diastaza nu depășește 5-6 cm; capetele sale distale și proximale trebuie mai întâi mobilizate. Următoarele intervenții sunt posibile pentru a preveni îngustarea ulterioară la locul anastomozei: la rezecția secțiunii deteriorate a ureterului, capetele sale proximale și distale sunt încrucișate oblic și anastomozate cu suturi în formă de U: se efectuează o anastomoză termino-laterală după ligatura capătului distal; se efectuează o anastomoză latero-laterală după ligatura capetelor distale și proximale. Acest lucru este posibil numai dacă ureterul este suficient de lung. După suturarea plăgii ureterale sau rezecția acesteia cu anastomoză ulterioară, se efectuează ureteropielonefrostomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea superioară) sau ureterocistotomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea medie sau inferioară).

O contribuție importantă la dezvoltarea intervențiilor chirurgicale plastice la nivelul tractului urinar superior, care vizează detectarea funcției renale, a fost adusă atât de urologii autohtoni, cât și de cei străini. Dificultăți tehnice semnificative apar în diagnosticarea hidronefrozei recurente, a leziunilor specifice ale tractului urinar superior, a consecințelor leziunilor traumatice, inclusiv iatrogene, a fistulelor uretero-cutanate cu stricturi extinse, complicate ale ureterului proximal. Dintre numeroasele soluții tehnice propuse în practica clinică, în astfel de cazuri se utilizează operații conform metodelor lui N. A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, înlocuirea ureterelor cu intestin și autotransplantarea rinichiului. Ureteroplastia intestinală este indicată pentru ureterohidronefroza bilaterală, hidronefroza unui singur rinichi, fistulele ureterale, stricturile ureterale lungi și recurente, inclusiv post-traumatice și post-nazale, și poate fi considerată o alternativă la nefroureterectomie.

Aceste intervenții chirurgicale sunt clasificate ca fiind extrem de complexe și nu se finalizează întotdeauna cu succes, prin urmare, se ia adesea decizia privind drenajul nefrostomic pe tot parcursul vieții sau în favoarea nefrectomiei. În cazul unui singur rinichi, astfel de tactici condamnă pacientul la o existență pe tot parcursul vieții cu drenaj nefrostomic. BK Komyakov și BG Guliyev (2003), în cazul defectelor extinse ale ureterului proximal, au propus o metodă originală de intervenție chirurgicală - deplasarea în sus a secțiunii pelvine a ureterului prin decuparea unui lambou din vezica urinară împreună cu jumătatea corespunzătoare a triunghiului Lieto și orificiul.

Tehnica de operare

Folosind accesul pararectal de la arcul costal la pubis, spațiul retroperitoneal este deschis larg și se rezecă secțiunea ureterului alterată patologic. Apoi, capătul periferic al ureterului rezecat (până la orificiu) și peretele lateral al vezicii urinare sunt mobilizate fără a afecta peritoneul și vasele vezicale superioare. Folosind o incizie ovală care surprinde jumătatea corespunzătoare a triunghiului vezical, se decupează un lambou larg din peretele său lateral împreună cu orificiul, care este deplasat în direcție craniană. Integritatea orificiului și a ureterului în această zonă nu este încălcată, păstrându-le astfel alimentarea cu sânge datorită vaselor vezicii urinare. Secțiunea distală a ureterului, astfel deplasată, este suturată cu secțiunea sa peripelvină sau pelvis.

Acestea sunt suturate cu secțiunea sa peripelvină sau pelvis. Defectul rezultat în vezica urinară este suturat cu o sutură nodală Vicryl, se instalează un cateter Foley de-a lungul uretrei. Se păstrează sau se formează o nefrostomie. Un intubator este introdus în secțiunea proximală a ureterului sau instalat printr-o nefrostomie și anastomoză. Spațiile paranefrice și paravezicale sunt drenate cu tuburi de silicon, iar plaga este suturată.

În cazul defectelor extinse de tip împușcătură ale ureterului, în cazul necrozei ureterale la pacienții cu transplant renal, în cazul leziunilor iatrogene extinse ale ureterului, fistule ureterale multiple, una dintre metodele de tratament este drenajul rinichiului prin nefrostomie percutanată cu punctie sau autotransplantare de rinichi. Dacă ureterul este suficient de lung, este posibilă efectuarea unei operații pentru a crea o nouă anastomoză a ureterului cu vezica urinară. Tratamentul pacienților cu defect ureteral complet este o problemă complexă. În absența unui ureter complet, principala metodă de tratament constă în crearea unei anastomoze între un lambou din vezica urinară (operație de tip Boari) la pacienții după transplantul unui rinichi auto- sau donator. DV Perlin și colab. (2003). R.Kh. Galeev și colab. (2003) demonstrează prin observație clinică posibilitatea înlocuirii complete a ureterului prin pielocistoanastomoză.

Pe baza datelor unui studiu cuprinzător, inclusiv radiologie cu raze X, este posibil să se aprecieze detaliile modificărilor morfologice ale peretelui ureteral doar provizoriu. Revizuirea vizuală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale suferă de subiectivitate. Identificarea modificărilor structurale și a extinderii acestora în peretele ureteral în timpul intervenției chirurgicale nu creează o idee clară. Conform evaluării vizuale, limitele părții contractante a ureterului sunt cu 10-20 mm mai mici decât conform indicatorilor EMG efectuați în timpul intervenției chirurgicale pe ureterul expus. Doar la o distanță de 40-60 mm se evidențiază potențiale electrice în peretele ureteral apropiate de normal. Aceasta înseamnă că se poate efectua ureterocistoneostomie directă cu țesuturi modificate. Drept urmare, permeabilitatea tractului urinar nu este suficient restabilită, iar intervenția chirurgicală în sine nu poate fi clasificată drept radicală.

Un element obligatoriu al intervenției chirurgicale pentru leziunile deschise (în special cele prin împușcare) ale ureterelor este tratamentul chirurgical al plăgii (rănilor), care include, pe lângă oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil, disecția canalului plăgii, îndepărtarea corpurilor străine, curățarea plăgii de murdărie și introducerea de soluții antibiotice în și în jurul acesteia.

După intervenția asupra ureterului afectat și tratamentul chirurgical al plăgii/plăgilor, se asigură drenajul fiabil al spațiului periureteral, inclusiv prin aplicarea de contra-deschideri.

Conform lui Z. Dobrowolski și colab., diferite tipuri de operații pentru leziunile ureterale sunt efectuate cu frecvențe diferite: ureteroneocistostomie - 47%, operația Boari - 25%, anastomoză termino-terminală - 20%, substituție ureterală cu ileon - 7% și autotransplant renal - 1%. D. Medina și colab. au efectuat restaurarea ureterală cu stenting la 12 din 17 pacienți cu leziuni ureterale diagnosticate precoce, fără stenting la unul și prin ureterocistostomie la patru.

În ceea ce privește posibilele rezultate ale diagnosticării tardive a leziunilor ureterale, diferiți autori raportează date complet contradictorii. Astfel, DM McGinty și colab., la 9 pacienți cu diagnostic tardiv al leziunilor ureterale, au observat un rezultat preponderent nefavorabil, cu o rată ridicată de nefrectomii, în timp ce D. Medina și colab., la 3 pacienți similari, au efectuat restaurarea cu un rezultat favorabil.

În prezent, există o căutare continuă de metode alternative de tratare a leziunilor ureterale care ar putea reduce invazivitatea intervențiilor și/sau ar putea îmbunătăți calitatea vieții. Printre astfel de intervenții se numără metoda endoscopică de disecție a stricturilor treimii inferioare a ureterului până la 1 cm folosind tehnica „cut-to-the-light” și laserul cu fosfat de titanil alcalin, ceea ce duce la un rezultat stabil pe termen lung. Complicații

Există complicații precoce și tardive ale afectării ureterale. Complicațiile precoce includ scurgeri urinare, dezvoltarea urohematomului și diverse complicații infecțioase și inflamatorii (pielonefrită, flegmon retroperitoneal, peritonită urinară, sepsis). Complicațiile tardive includ strictura și obliterarea ureterală, ureterohidronefroza și fistule urinare.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognosticul leziunilor ureterale

Prognosticul pentru leziunile ureterale deschise și închise depinde de gradul leziunii, natura și tipul de afectare a acestui organ, complicații, afectarea altor organe în cazul leziunilor combinate și promptitudinea și volumul îngrijirilor acordate. Pacienții care au suferit o leziune ureterală prezintă în continuare un risc ridicat de a dezvolta complicații tardive.

Experiența multor urologi în efectuarea diferitelor tipuri de operații reconstructive pe tractul urinar, inclusiv cele însoțite de traume semnificative ale ureterului, îi obligă să adopte o abordare individuală pentru restabilirea permeabilității ureterului în fiecare caz specific.

În concluzie, trebuie menționat că toate publicațiile privind tratamentul și tacticile de diagnostic pentru leziunile ureterale sunt retrospective. Aceasta înseamnă că fiabilitatea lor atinge doar gradul III sau inferior. Firește, acest fapt implică necesitatea unor cercetări serioase pentru a obține rezultate mai fiabile, dar chiar și așa, unele teze pot fi deja conturate.

• Majoritatea leziunilor ureterale sunt iatrogene și sunt cauzate de intervenții chirurgicale ginecologice. Astfel de leziuni afectează adesea treimea inferioară a ureterului. O metodă de diagnostic eficientă în acest caz este intraoperatorie, metoda de tratament preferată fiind reimplantarea ureterului în vezică.
• În cazul leziunilor ureterale cauzate de forțe externe, este afectată în principal treimea superioară a ureterelor. Acestea sunt aproape întotdeauna însoțite de leziuni concomitente ale altor organe. Cauza principală sunt leziunile penetrante prin împușcare la nivelul ureterelor. În condiții de hemodinamică stabilă, metoda de diagnostic preferată este tomografia computerizată cu substanță de contrast. În cazul plăgilor prin împușcare, acestea pot apărea din cauza comoției cerebrale reactive și a devascularizării stratului adventițial, prin urmare, în timpul tratamentului chirurgical, este obligatorie o reîmprospătare largă a marginilor acestuia înainte de restaurare.
• Leziunile ureterale închise se întâlnesc predominant la copii, implică joncțiunea ureterală și sunt asociate cu un mecanism de frânare bruscă.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]