Leziuni și deteriorări ale ureterelor

Datorită localizării, mărimii și mobilității leziunilor și deteriorării ureterelor atunci când sunt expuse forțelor externe apar relativ rar. În special, acest lucru se datorează faptului că organismul este elastic și ușor deplasa mușchii puternici protejate, coaste, interes iliace kostyami.Osoby din punct de vedere practic, ureter prejudiciul iatrogena care rezultă în timpul efectuării procedurilor medicale de diagnostic (de exemplu. Cateterism ureteral, contactul ureterolitotripsia), precum și în timpul operațiilor (de obicei pe organele pelvine).

Codul ICD-10

S37.1. Trauma la ureter.

[1], [2],

Care sunt cauzele leziunilor ureterale?

Ureterul cel mai puțin frecvent este deteriorat de leziuni externe. Rareori se observă vătămări cu arsură ureterală izolate: pentru 100 de astfel de leziuni, există doar 8 leziuni izolate. De regulă, ele sunt combinate cu leziuni la alte organe (cu leziuni ureterale închise - până la 33%, cu leziuni deschise - până la 95% din toate cazurile). Potrivit diferitelor surse, leziunile ureterelor reprezintă doar 1-4% din leziunile organelor urinare.

Distrugeri ale ureterelor provocate de arsuri reprezintă 3,3-3,5% din toate daunele provocate de lupta sistemului genitourinar în perioada operațiunilor militare moderne. În cea mai mare parte rănită cea de-a treia parte din uretere, care este asociată cu utilizarea echipamentului individual de protecție.

În conflictele militare locale moderne, deteriorarea ureterelor apare la 5,8% dintre răniți. Răni ureterale în timpul Marelui Război Patriotic au avut loc la aproximativ 10%, iar în timpul conflictului local din Afganistan - la 32% din toate leziunile organelor urinare.

Daune ureteral pot fi cauzate atât de (leziuni la nivelul mucoaselor, compresia ureterului Z cusătură parțială tăiat complet, un prejudiciu strivire, smulgere sau gap) directe și indirecte (cu electrocoagulare devascularization sau disecție prea atent, târziu ureterului necroză după expunerea la radiații, etc. ) expunere. Leziunile deschise ale ureterului se produc aproape întotdeauna cu răni de foc și, în toate cazurile, au un prejudiciu combinat.

Cel mai mare studiu statistic al leziunilor ureterale a fost realizat de Z. Dobrowolski și colab. în Polonia în perioada 1995-1999. Potrivit acestui studiu, 75% din traumele ureterale sunt iatrogenice, 18% se datorează unei blunt-uri, iar 7% se datorează traumei penetrante. La randul lor, leziunile iatrogenice ale ureterelor apar in 73% din cazuri in timpul operatiilor ginecologice si in operatii chirurgicale urologice si generale de 14%. Potrivit Dobrowolski și Dorairajan, deteriorarea ureterului în timpul operațiilor ginecologice are loc în 0,12-0,16% din observații.

În operațiile laparoscopice (în principal histerectomia transvaginală asistată laparoscopic), probabilitatea de deteriorare a ureterului este mai mică de 2%. În același timp, electrocoagularea acționează ca un factor dăunător care duce la deteriorarea ureterelor.

Tehnologiile endoscopice pentru diagnosticarea și tratarea pietrelor ureterale, obliterațiilor și stricturilor uretrale, tumorile uroteliale pot fi complicate de leziunile iatrogenice ale ureterelor (2-20% din observații). Deteriorarea ureterelor în timpul ureteroscopiei acoperă în principal numai membrana mucoasă sau pot apărea daune minore pe peretele său. Potențialele complicații ale operațiilor endoscopice includ perforarea, strictura ureterală, accidentul fals ureteral, detașarea ureterală, conducând la sângerări de intensitate variabilă, complicații infecțioase și inflamatorii, până la sepsis.

Perforația și cursul fals al ureterului pot să apară în timpul stentului sau conductorului ureteral, mai ales atunci când acesta este obstrucționat, de exemplu cu o piatră sau în cazul în care cursul ureterului este răsucite.

Majoritatea leziunilor iatrogenice ale ureterelor sunt asociate cu nerespectarea unor reguli de manipulare endoscopică. Dacă în timpul stentului sau conductorului rezistența este irezistibilă, ar trebui să se efectueze o pielografie retrogradă pentru a clarifica anatomia ureterului. Folosind ureteroscoape cu calibru mic (mai puțin de 10 Fr), ureteroscoape flexibile și stenturi ureterale temporare, perforația ureterului are loc în 1,7%, stricturile - 0,7% din observații.

Ruptura balonului dilatator în timpul dilatării endoscopice a stricturii ureterului ca urmare a unei creșteri puternice a presiunii în balon poate duce, de asemenea, la deteriorări iatrogenice.

Distrugerea ureterală este rară (0,6%), dar cea mai gravă complicație a ureteroscopiei. Aceasta se întâmplă de obicei în treimea apropiată a ureterului atunci când un calcul mare este îndepărtat cu un coș fără a fi mai întâi fragmentat. Dacă a apărut separarea ureterală, este indicată drenarea tractului urinar (nefrostomie percutană), cu restabilirea integrității ureterului.

Principalele cauze ale leziunii iatrogenice la treimea mijlocie a ureterului, pe lângă manipulările endoscopice, sunt intervențiile chirurgicale pe vasele iliace externe, limfadenectomia și suturarea pliantei posterioare a peritoneului parietal.

Pierderea neurogenă penetrantă a ureterelor apare în principal la tineri (vârsta medie de 28 ani), de obicei unilaterală și întotdeauna însoțită de leziuni ale altor organe.

În 95% din cazuri, acestea apar ca urmare a rănilor provocate de împușcături, sunt mult mai puțin susceptibile de a fi cauzate de brațe reci și cel mai rar întâlnite în timpul accidentelor de mașină. Atunci când deteriorarea ureterelor, obținută din efectele forțelor externe, le-a afectat adesea partea treimea superioară, partea distală - mult mai puțin.

În general, daunele la treimea inferioară a ureterului reprezintă 74%, iar partea superioară și mijlocie reprezintă 13% fiecare. Trebuie remarcat faptul că o asemenea deteriorare a ureterului este, de asemenea, adesea însoțită de deteriorarea organelor viscerale: intestinul subțire - în 39-65%, intestinul gros - în 28-33%, rinichiul 10-28%. Vezica urinara - in 5% din observatii. Mortalitatea cu astfel de combinații de daune este de până la 33%.

Simptomele leziunilor ureterale

Simptomele leziunilor și deteriorării ureterului sunt extrem de limitate și nu există simptome patognomonice. Pacientul poate fi deranjat de durere localizată în lombar, iliac sau hipocondru. Un simptom important care face posibilă suspectarea lezării ureterului este hematuria. Potrivit unor surse diferite, hematuria apare în leziunile ureterului numai în 53-70% din cazuri.

Severitatea stării victimei și lipsa unei imagini clinice caracteristice conduc la faptul că 80% dintre cei răniți în stadiile incipiente ale asistenței rapide nu diagnostichează deteriorarea ureterului și, ulterior, îl dezvăluie doar în stadiul apariției complicațiilor. Atât după combinarea, cât și după trauma izolată a ureterelor, se dezvoltă o fistula a pielii ureterale. Dribblingul de urină în țesutul uterin metropolitan conduce la dezvoltarea infiltrării și supurației, ceea ce duce în cele din urmă la formarea țesutului fibros cicatrizat în peretele ureterului și în jurul acestuia.

În răni grave combinate care implică surse de daune, tabloul clinic este dominat de simptome de leziuni abdominale, rinichi, precum și simptome de șoc, hemoragie internă în creștere urogematoma retroperitoneal însoțită de simptome de iritare a peritoneului, pareza intestinal.

Simptomele leziunilor ureterale închise

Ureter daune închis, de obicei întâlnite în trauma iatrogenă în timpul operațiunilor de scule pe ureter, precum chirurgie si retroperitoneale pelvine chirurgicale si ginecologica (conform literaturii de specialitate, 5 până la 30% din intervenții chirurgicale în zona pelviană însoțită de uretere trauma ), un prejudiciu ureteral închis include, de asemenea, deteriorarea ureterului intramural în timpul TURP al vezicii urinare.

Deteriorarea ureterului cu ruptura peretelui sau întreruperea completă determină curgerea urinei în țesutul colorectal. Cu lacrimi minore ale peretelui ureterului, urina care intră în spațiul retroperitoneal treptat și în cantități mici pătrunde în fibră și promovează dezvoltarea fluxului urinar și a infiltrației urinare. Tesutul gras retroperitoneal impregnat cu urină și sânge este deseori suprimat, ceea ce duce la dezvoltarea focarelor purulente izolate sau, cu necroză semnificativă și topirea țesutului gras, la celulita urinară, peritonita secundară, dar mai des la urosepsis.

[3], [4]

Simptome ale leziunilor deschise (răni) ale ureterelor

În majoritatea absolută a cazurilor, deteriorarea ureterelor apare în leziuni combinate severe ale organelor din piept, abdomen și pelvis. Gradul și natura daunelor sunt determinate de energia cinetică și de forma proiectilului rănit, de localizarea leziunii și de efectul hidrodinamic. Într-o serie de observații, apar vânătăi și lacrimi de țesut datorită efectului lateral al undelor de șoc ale unui proiectil care trece prin.

Situația generală a victimelor este severă, majoritatea fiind în stare de șoc. Acest lucru se datorează atât ranii ureterului, cât și afectării renale a rinichilor, organelor abdomenului, pelvisului, toracelui și coloanei vertebrale.

Distrugerile cauzate de aruncare și tăiere a ureterelor nu s-ar putea manifesta inițial clinic. Principalele simptome de deteriorare a ureterului sunt durerea într-o rană, hematom retroperitoneal sau urohematom, hematurie. Cel mai important simptom al afectării ureterale este excreția urinei de la o rană.

Hematuriria moderată, care se observă o singură dată cu o întrerupere completă a ureterului, se observă la aproximativ jumătate din răniți. Debutul urinei din canalul plăgii (fistula urinară), de regulă, nu apare în primele zile, acesta începe cel mai adesea în ziua a 4-12 după leziunea ureterelor. Cu o rană tangentă a ureterului, fistula urinară este intermitentă în natură, ceea ce se explică prin restaurarea temporară a permeabilității ureterului. Dacă peritoneul este deteriorat, urina intră în cavitatea abdominală, iar manifestările clinice principale în acest caz sunt simptome ale iritației peritoneale; se dezvoltă peritonita. Dacă debitul urinar este dificil și nu intră în cavitatea abdominală, acesta este saturat cu țesut gras, urohematom, flux urinar, intoxicație urinară, flegmon urinar și urosepsis.

[5], [6], [7], [8]

Clasificarea prejudiciului ureteral

Distrugerea mecanică a ureterelor pe tipuri este împărțită în două grupe: închis (subcutanat) și leziuni deschise ale ureterelor. Între deschidere se evidențiază bullet, șrapnel, înjunghiere, tăiere și alte răniri. În funcție de natura daunelor, ele pot fi izolate sau combinate, iar numărul daunelor, singur sau multiplu.

Ureterul este un organ împerecheat, prin urmare, în caz de rănire, este necesar să se evidențieze partea afectată: stânga, dreapta și bilaterală.

Clasificarea leziunilor închise și deschise ale ureterului, care a fost folosită în Rusia până în prezent, le clasifică după cum urmează:

Prin localizare (partea superioară, mijlocie sau inferioară a ureterului).

După tipul daunelor:

• contuzie;
• în ruptura incompletă a mucoasei;
• ruptura incompletă din straturile exterioare ale ureterului;
• ruptura completa a peretelui ureterului;
• cavitatea ureterului cu divergența marginilor sale;
• ligarea accidentală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale.

Durerea ureterală închisă este rară. Diametrul mic, buna mobilitate, elasticitatea și adâncimea ureterelor le fac inaccesibile pentru acest tip de leziune. În cazuri rare, poate să apară distrugerea completă sau parțială a peretelui ureterului sau zdrobirea acestuia, ceea ce duce la necroza peretelui și fluxul urinar sau formarea unei stricturi ureterale.

Durerea ureterală închisă este împărțită în vânătăi, rupturi incomplete ale peretelui ureterului (lumenul său nu este comunicat cu țesuturile înconjurătoare), rupturi complete ale peretelui ureterului (lumenul său comunică cu țesuturile înconjurătoare); pauza ureter (cu divergența de capetele sale).

Leziunile deschise ale ureterului sunt împărțite în vânătăi, leziuni tangente ale ureterului fără a afecta toate straturile peretelui ureterului; cavitatea ureterului; rănirea accidentală sau ligarea ureterului în timpul examinărilor instrumentale sau intervențiilor chirurgicale laparoscopice.

În prezent, Asociația Americană de Urologie a propus o schemă de clasificare a leziunilor ureterale, care nu a fost încă utilizată pe scară largă în literatura de specialitate internă, însă consideră că utilizarea acesteia este importantă pentru alegerea metodei corecte de tratament și pentru unificarea standardelor observațiilor clinice.

Ureteral Clasificarea Accidentului Ureteral American Urological Association

Rata daunelor	Trauma caracteristică
Eu	Hemoragia (hematomul) peretelui ureterului
II	Ruptura de perete mai mică de 50% din perimetrul ureterului
III	Ruptura peretelui mai mult de 50% din perimetrul ureterului
IV	Detașarea completă a ureterului cu devascularizarea peretelui său mai mică de 2 cm
V	Detașarea completă a ureterului cu devascularizarea peretelui său mai mult de 2 cm

Diagnosticul traumei la uretere

Diagnosticul leziunilor și leziunilor ureterilor se bazează pe o analiză a circumstanțelor și a mecanismului de vătămare, a manifestărilor clinice și a datelor metodelor de cercetare speciale.

Diagnosticul traumei ureterale include trei etape: clinice, radiologice și chirurgicale.

[9]

Diagnosticul clinic al leziunilor ureterale

Diagnosticul clinic al leziunilor ureterale se bazează pe prezența suspiciunilor adecvate (de exemplu, localizarea plăgii și direcția canalului plăgii, evaluarea urinei și a plăgii). Astfel de suspiciuni apar, în primul rând, prin penetrarea, adesea a focului, a rănilor abdomenului, dacă proiecția canalului de rănire corespunde plasării ureterului sau dacă după histerectomie există spatelui inferior, dureri de spate, urină din vagin și alte simptome relevante. Pentru a clarifica localizarea și natura daunelor și alegerea tacticii de tratament, studiul urinei colectate în timpul primei urinări după traumatism are o importanță deosebită.

Deși diagnosticul precoce al leziunilor ureterale este considerat baza pentru obținerea rezultatelor bune ale tratamentului, cu toate acestea, după cum arată statisticile, aceasta este mai degrabă o excepție decât o regularitate. Chiar și în timpul leziunilor iatrogenice ale ureterului, diagnosticul intraoperator se stabilește doar în 20-30% din cazuri.

Izolarea leziunilor iatrogenice la nivelul ureterului poate fi ușor de pierdut. După operațiile ginecologice, însoțite de traume la nivelul ureterului, pacienții dezvoltă dureri de spate, secreția urinară din vagin și se dezvoltă o afecțiune septică. Dacă apare o suspiciune de leziuni ureterale în timpul intervenției chirurgicale, se recomandă administrarea intravenoasă a soluției de indigo carmină sau de albastru de metilen pentru a detecta partea deteriorată a ureterului, ceea ce este deosebit de important pentru detectarea leziunilor parțiale. Ca metodă de profilaxie și diagnosticare intraoperatorie a leziunii ureterale, este propusă și cateterizarea acesteia.

Cu un prejudiciu închis, diferența LMS, mai caracteristică pentru copii, este întotdeauna asociată cu un mecanism de inhibare bruscă. Astfel de leziuni nu pot fi recunoscute, deoarece chiar și în timpul operațiilor efectuate pe alte indicații, prin palparea transabdominală, zona ureterolor este aproape imposibil de detectat. În acest sens, pentru leziunile care rezultă din mecanismul de inhibare rapidă, se arată că urografia excretoare de volum mare se efectuează cu o singură lovitură (cu o injecție IVP) și cu parametrii hemodinamici stabili, scanarea CT cu injecție cu bolus a RVB. Lipsa contrastului cu ureterul distal indică separarea sa completă. Constatările neobișnuite, cum ar fi o fractură a proceselor transversale sau spinoase ale vertebrelor lombare, pot fi vizate de deteriorarea probabilă a ureterelor de forța externă.

Pe baza plângerilor victimei, a istoricului și a semnelor clinice, este de obicei stabilit faptul că este afectat ureterul. Cu toate acestea, determinarea tipului și naturii traumelor ureterale necesită o examinare instrumentală mai aprofundată. În funcție de dovezile și de capacitățile specifice ale instituției medicale, în fiecare caz sunt utilizate diferite metode de examinare a victimei.

[10]

Diagnosticul instrumental al leziunilor ureterale

Examinarea victimei începe cu o Ultrasonografia organelor abdominale și a spațiului euryptic. Studiile speciale sunt, de obicei, recitate din efectuarea unei radiografie a rinichilor și a tractului urinar și a urografiei excretoare. și pentru indicații, urografie la perfuzie cu radiografii întârziate (după 1, 3, 6 ore sau mai mult), CT. Cromocistoscopia și cateterizarea ureterală cu performanțele uretero- și pielografiei retrografice au o valoare diagnostică ridicată. Instrumentele metodice sunt cel mai adesea folosite în stadiul final al diagnosticului și în cazul leziunilor grave imediat înainte de intervenția chirurgicală.

Dacă se suspectează leziuni ureterale, inclusiv cele iatrogenice care apar în timpul manipulărilor instrumentale, introducerea unui agent de contrast în cateterul ureteral, stent sau cateterul cu buclă ajută la determinarea localizării leziunii și a incidenței leziunilor, ceea ce contribuie la diagnosticarea în timp util a unor astfel de leziuni și acordarea corespunzătoare a asistenței adecvate.

Principiile generale de examinare a unei persoane vătămate suspectate de leziuni ale ureterului sunt aceleași ca și în cazul rănilor închise ale acestui organ.

Este important să ne amintim că severitatea stării răniților nu permite utilizarea multor metode de diagnosticare. Deci, urografia intravenoasă în toate variantele sale, cromocitoscopie. Metodele radioizotopice sunt neinformative la răniți într-o stare de șoc. Orice diagnostic transuretral este, în general, contraindicat pentru o persoană rănită în această stare. Dacă starea răniților permite, atunci rezultatele cele mai informative ale ultrasunetelor și CT.

Examinarea cu ultrasunete a formării fluidelor în țesutul retroperitoneal (urohematom) face posibilă suspectarea deteriorării tractului urinar.

Recunoașterea daunelor ureterale proaspete (împușcături, împușcări) poate fi deosebit de dificilă. Deteriorarea severă asociată atrage atenția chirurgilor în primul rând, astfel încât leziunile ureterale sunt adesea văzute. Analiza unor astfel de observații arată că traumele ureterale nu sunt aproape de obicei diagnosticate chiar și în timpul tratamentului chirurgical inițial al plăgii și sunt detectate la numai câteva zile după aceasta.

Pentru diagnosticul leziunilor ureterale, urografia excretoare poate fi utilizată cu succes, care, cu o funcție de rinichi suficientă, arată starea și gradul de permeabilitate a ureterului, nivelul de lezare și fluxurile agentului de contrast în țesuturile înconjurătoare. Chromocytoscopia, pe lângă evaluarea stării vezicii urinare, oferă informații despre permeabilitatea ureterului; Indigo carmină intravenoasă intravenoasă poate fi, de asemenea, detectată în urină eliberată din canalul plăgii.

Dacă există dovezi, ele efectuează cateterizarea ureterului și a piroelo-ureterografiei retrograde, dacă este necesar, suplimentată cu fistulografie.

Cele de mai sus se referă, de asemenea, la diagnosticarea daunelor iatrogenice (artifactuale) asupra ureterelor.

[11], [12]

Capabilități de diagnosticare a metodelor de diagnosticare a radiațiilor

În cele mai multe situații clinice, se poate utiliza o imagine de ansamblu a organelor abdominale și a urografie excretoare pentru a evalua amploarea leziunilor și pentru a schița tacticile de tratament. Indicatii pentru urografie sunt hematuria si urohematomul. În caz de șoc sau hemoragii care pun în pericol viața, trebuie efectuată urografia după stabilizarea stării sau în timpul intervenției chirurgicale.

În situații neclare, este efectuată ureteropelografia retrogradă sau CT, care este cel mai informativ studiu. Dacă starea victimei este instabilă, examenul este redus înainte de efectuarea perfuziei sau urografiei cu volum mare, iar diagnosticul final este efectuat în timpul intervenției chirurgicale.

Deteriorarea ureterelor se poate manifesta prin obstrucția tractului urinar superior, dar cel mai fiabil simptom radiologic al lezării lor este fluxul RVB dincolo de limitele sale.

Pentru a detecta acest lucru, se efectuează o urografie excretoare cu administrarea intravenoasă de PKB în cantitate de 2 ml / kg. În prezent, în locul urografiei excretorii, scanarea CT cu administrarea bolusului RVB este efectuată mai des, ceea ce permite detectarea leziunilor asociate. Atunci când aceste studii nu sunt informative, o examinare radiografică a sistemului urinar este arătată la 30 de minute după administrarea unei doze duble de agent de contrast. Dacă după aceasta este imposibil să se elimine complet leziunile ureterilor și suspiciunea persistă, se produce ureteropielografia retrogradă, care în astfel de situații este considerată "standardul de aur" al diagnosticului.

[13], [14], [15]

Diagnosticul intraoperator al leziunilor ureterale

Cea mai eficientă metodă pentru diagnosticarea leziunilor ureterolor este vizualizarea directă a zonei afectate, deoarece cu ajutorul studiilor pre- și intraoperatorii acest lucru este posibil, de obicei, în 20% din cazuri! De aceea, în timpul revizuirii cavității abdominale la cea mai mică suspiciune de leziune a ureterelor, spațiul retroperitoneal ar trebui să fie revizuit, mai ales dacă există un hematom.

Există indicații absolute și relative pentru revizuirea spațiului retroperitoneal.

• Indicatii absolute: sângerare continuă sau hematom renal pulsatoriu, indicând leziuni semnificative.
• Indicații relative: extravazarea urinară și incapacitatea de a determina gradul de afectare cauzat de necesitatea intervenției urgente pentru leziuni combinate ale cavității abdominale (această abordare evită revizuirea inutilă a spațiului retroperitoneal).

[16], [17], [18]

Diagnosticul diferențial al leziunilor ureterale

În scopul diagnosticului diferențial între rănile ureterului și vezicii urinare, se folosește metoda de umplere a vezicii urinare cu fluid colorat (albastru de metilen, indigo carmină). Dacă vezica urinară este deteriorată, lichidul colorat este eliberat din fistula urinară; în cazurile de deteriorare a ureterului, urina nevopsită este încă eliberată din fistula.

[19], [20]

Tratamentul leziunilor ureterale

Indicatii pentru spitalizare

Durerea suspectată a ureterului este o indicație pentru spitalizarea de urgență a pacientului.

[21], [22], [23], [24]

Tratamentul traumatismului ureteral: principii generale

Alegerea metodei de tratament pentru vătămarea ureterală depinde atât de natura sa cât și de momentul diagnosticării. La diagnosticarea tardivă a leziunilor iatrogenice ale ureterelor datorate operațiilor urologice și neurologice, necesitatea unor intervenții suplimentare este de 1,8 și, respectiv, 1,6, în timp ce pentru diagnosticul intraoperator această cifră este de numai 1,2 intervenții suplimentare per pacient.

Primul ajutor în domeniul militar cu ureterul prejudiciu prevede trimeperidine analgezie (Promedolum) a tubului de seringă sau un analog al acesteia, prin măsuri simple antișoc, oferind interior antibiotice cu spectru larg, imobilizare în caz de suspiciune de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului, în răni - aplicând un pansament aseptic și evacuând pe o targă în timp ce stați jos.

Prima asistență medicală este reaplicarea analgezicelor, eliminarea defectelor în imobilizarea transportului, administrarea antibioticelor și a toxoidului tetanic pentru leziuni deschise, cateterizarea vezicii urinare conform indicațiilor. În caz de leziuni ale ureterelor, pansamentele sunt verificate cu bandajare și, atunci când este indicat, o oprire temporară sau definitivă a sângerării externe (strângere, pansament la răn), măsuri antishoc.

Din motive de sănătate, funcționează victimele cu leziuni abdominale penetrante, precum și cele care prezintă semne de sângerare internă în curs de desfășurare.

Grijă specializată este furnizată în departamentele urologice. Atunci când se dau, victimele sunt îndepărtate de șoc, tratamentul ulterior al rănilor în conformitate cu principiile general acceptate în urologie, se efectuează tratamente chirurgicale repetate sau intervenții chirurgicale pe ureter cu elemente de chirurgie reconstructivă. Aceasta include implementarea intervențiilor chirurgicale întârziate în cazul deteriorării ureterului, tratamentul complicațiilor (supurație, fistula, pielonefrită, îngustarea tractului urinar), efectuarea operațiilor de roconstructinno-reabilitare.

Tratamentul chirurgical al leziunilor ureterale

În caz de leziuni minore ale ureterelor (ruptura maximă - parțială a peretelui) poate fi limitată la nefrostomie sau stenting al ureterului (de preferință, ultimul). Stentul poate fi efectuat atât retrograd, cât și antegrad sub controlul razei X și ureteropelografia contrastului utilizând un conductor flexibil. În plus față de stenting, se efectuează și cateterizarea vezicii urinare pentru a preveni refluxul. Stentul este eliminat în medie după 3 săptămâni. Pentru a clarifica conductivitatea ureterului produce urografie excretoare sau nefroscintigrafie dinamică după 3-6 luni.

Tratamentul leziunilor ureterale este predominant chirurgical. Orice intervenție chirurgicală pentru distrugerea ureterului trebuie să se finalizeze prin drenajul spațiului retroperitoneal, impunerea unei nefrostomii sau drenajul CLS prin drenaj intern sau extern cu catetere tip stent.

În cazul în care, totuși, deteriorarea ureterelor a avut loc în timpul intervenției chirurgicale, este recomandată prima restaurare primară a integrității ureterului cu utilizarea unui stent ureteral și drenaj extern inactiv al zonei chirurgicale.

Accesul rapid este determinat de natura pagubelor. Când ureter izolat este de preferat să se efectueze lumbotomy daune, lombare extraperitoneal incizie incizia intercostal unsprezecea sau pararectalã, iar partea de jos este deteriorat sau ureterul combinate cu semne de deteriorare a organelor abdominale - laparotomie, de obicei, mediana.

Cu o ruptură completă a ureterului, singura metodă acceptabilă de tratament este restaurarea promptă a integrității sale.

Principiile reconstrucției ureterale nu diferă de principiile altor intervenții reconstructive ale tractului urinar. Pentru a obține succesul, este necesar să se asigure o nutriție vasculară bună, excizia completă a țesuturilor afectate, mobilizarea extensivă a ureterului pentru a se asigura impunerea unei anastomoze strânse (rezistentă la apă) fără tensiune și drenaj bun al plăgii. De asemenea, este de dorit să se acopere anastomoza cu un omentum pe tulpina nutritivă.

În funcție de nivelul reconstrucției ureterului, efectuați diverse operații.

• treimea superioară este ureteroureterostomia, transureturoureterostomia, ureterocaricostomia;
• a treia treapta de ureterouretestomie, transuret-ureterostomie, Boari;
• a treia categorie de diferite tipuri de ureterocistostomie;
• întregul ureter, înlocuirea ureterului cu ileonul, autotransplantul rinichiului.

În cazul în care ureterul este deteriorat deasupra inelului pelvian, este necesar să se reseseze din punct de vedere economic marginile acestuia și să se coasă capetele de pe tubul endotraheal, să se efectueze nefrostomie și să se scurgă țesutul retroperitoneal.

Cu un defect mai mare al ureterului a recurs la mișcarea și fixarea rinichiului sub locul obișnuit. În cazul în care treimea inferioară a ureterului este deteriorată, acesta este ligat și aplicat nefrostomului. Chirurgia reconstructivă (operațiile Boari, Demel) se efectuează după sublimarea procesului inflamator.

Există o singură situație în care este indicată nefrectomia imediată, când trauma ureterală este însoțită de un anevrism aortic sau de leziuni vasculare mari care necesită proteze. Acest lucru ajută la evitarea extravazării urinei, formarea unui urinom și infectarea protezei.

[25],

Tratamentul leziunilor ureterale închise

Tratamentul conservator în caz de deteriorare a ureterelor în timpul manipulărilor instrumentale și rănilor subcutanate este permis doar în cazurile de vânătăi și lacrimi în peretele ureterului fără a compromite integritatea tuturor straturilor sale. Tratamentul constă în prescrierea medicamentelor antiinflamatorii, procedurile termice, în conformitate cu indicațiile privind ulcerația ureterală și tratamentul care vizează prevenirea dezvoltării periureteretelor și stricturilor.

Practica clinică convinge. Că în caz de rănire închisă a ureterelor, este posibilă utilizarea tratamentului chirurgical în ordinea asistenței medicale de urgență. Principalele indicații sunt creșterea sângerării interne, creșterea rapidă a urotematomului uretral, hematuria intensă și prelungită cu o deteriorare a stării generale a victimei și semnele unei combinații de leziuni ureterale cu leziuni ale altor organe interne. De obicei, anestezia este comună.

Deteriorarea iatrogenă a ureterelor nu se datorează atît din motive tehnice, cît și ca urmare a schimbărilor topo-anatomice în domeniul chirurgical, anomaliile dezvoltării organelor urinare și a urologilor necesită un maxim de radicalitate în timpul operațiilor pe organele pelvine.

Când deteriorarea iatrogenă a ureterului în timpul manipulării endoureteralnyh ( de exemplu, ureteroscopia, ureterolithotripsy, concrement extracția, îndepărtarea endoureteralnoe tumorilor), atunci când a încălcat toate straturile este zatoki in tesutul peri-uretral, precum și suspectate de deteriorare a peritoneului parietal tratament întotdeauna operativ măsură principală prevenirea prejudiciului posibil ureterale iatrogene atunci când efectuează intervenții chirurgicale pentru diferite boli ale cavității abdominale și pelvis este de a studia starea tractului urinar superior al perioadei operaționale. O vizualizare luminoasă a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, care este efectuată utilizând fluoresceină sodică intravenoasă, este o metodă destul de promițătoare pentru prevenirea leziunilor intraoperatorii. Ca rezultat, apare luminescența luminiscente a ureterului, ceea ce permite controlul vizual al poziției lor fără scheletonizare. O modalitate eficientă de a preveni deteriorarea iatrogenică a ureterelor este de a folosi catetere luminoase convenționale sau speciale. Permițând controlul poziției ureterelor în timpul intervenției chirurgicale.

Ureterul deteriorat identificat în timpul operației după o excizie economică a marginilor este cusută folosind una din metodele general acceptate, încercând să transforme spărtura transversală în oblică. Ureterul deteriorat este intubat cu un stent sau tub de drenaj.

Rana chirurgicală din regiunea lombară, indiferent de natura operației pe ureter, este atent verificată pentru hemostază și corpuri străine, drenate și suturate. Dacă intervenția operativă asupra ureterului deteriorat a fost efectuată prin cavitatea abdominală, se aplică contracepția în regiunea lombară sau iliacă, foaia posterioară a peritoneului este suturată în proiecția ureterului deteriorat și cavitatea abdominală este suturată strâns. În perioada postoperatorie imediată, întreaga gamă de măsuri conservatoare care vizează prevenirea complicațiilor continuă.

Tratamentul leziunilor ureterale deschise

Cu leziuni deschise (răni) ale ureterelor, se efectuează preponderent tratamentul chirurgical (până la 95%).

Tratamentul conservativ al leziunii ureterale este permis doar în unele cazuri, cu răni izolate cu brațe reci, fără distrugere tisulară semnificativă, cu hematurie moderată și pe termen scurt și cu o stare satisfăcătoare a răniților. Tratamentul în aceste cazuri se efectuează în conformitate cu același plan ca și în cazul leziunilor ureterale închise.

Atunci când leziunile ureterale izolate folosesc unul dintre soiurile de incizii lombare sau acces pararectalã in combinat - accesul este determinat de natura deteriorare a organelor de abdomen, piept si pelvis, dar tind să folosească tipic thoraco-, laparotomie lyumbo- și diverse combinații ale acestora. Majoritatea urologilor cu leziuni combinate ale ureterelor și organelor abdominale preferă laparotomia la mijloc. La intervenția asupra organelor rănite, este de dorit să se respecte o anumită secvență: în primul rând, toate măsurile sunt folosite pentru a opri sângerarea severă, sursa căreia este adesea organele parenchimale și vasele mesenterice; apoi intervențiile necesare sunt efectuate pe organele goale (stomac, intestin mic și gros): rănile tractului urinar (ureter, vezică) sunt tratate ultima dată. Atunci când ureterul este distrus pentru o lungă perioadă de timp, ele impun nefrostomie și intubă ureterul.

Pentru leziunile ureterelor, este permisă coaserea capetelor după excizie, cu o diastază de nu mai mult de 5-6 cm; este în primul rând necesară mobilizarea capetelor sale distal și proximal. Pentru a preveni restricții suplimentare cu privire la locația de chirurgie anastomoza, următoarele opțiuni: rezecția porțiunii deteriorate a ureterului intersectează capătul proximal și distal ale sale oblic anastomose și cusăturilor în formă de U: anastomoza efectuate în conformitate cu „end-to-side“, după legarea capătului distal; efectuați tipul de "ansamblu lateral" de tip anastomoză după ligarea capetelor distal și proximal. Acest lucru este posibil numai cu o lungime suficientă a ureterului. După ce rana ureterului este suturată sau rezecată, urmată de o anastomoză, se efectuează ureteropielonefrostomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea superioară) sau ureterocistomia (în cazul în care ureterul este deteriorat la mijlocul sau la cel de-al treilea).

O contribuție importantă la dezvoltarea chirurgiei plastice pe tractul urinar superior, care vizează un sentiment de funcție a rinichilor, a fost făcută atât de urologi interni, cât și de urologi străini. Există dificultăți tehnice importante în diagnosticarea hidronefrozei recurente, a leziunilor specifice ale tractului urinar superior. Efectele leziunilor traumatice, inclusiv iatrogene, leziunilor, fistulelor cutanate ureterale cu stricturi extinse, complicate ale ureterului proximal. Dintre numeroasele soluții tehnice propuse în practica clinică în astfel de cazuri, se utilizează operații conform metodelor HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, înlocuirea ureterului cu intestin și autotransplantul rinichiului. Ureterului plastic Intestinal este indicat pentru ureterohydronephrosis bilaterală, rinichi unic hidronefroză, fistule ureteral, stricturi lungi si recurente ale ureter, inclusiv geneza post-traumatică și postranevogo, și poate fi considerată ca o alternativă la nefroureterectomie.

Aceste intervenții chirurgicale se încadrează în categoria complexității sporite și nu se termină întotdeauna cu succes și, de aceea, adesea iau decizii legate de drenajul nefrologic pe tot parcursul vieții sau în favoarea nefrectomiei. Cu un singur rinichi, o astfel de tactică condamnă un pacient la existența pe tot parcursul vieții cu drenajul nefrostomiei. BK Komyakov și B.G. Guliyev (2003) cu defecte largi ale ureterului proximal a sugerat o metodă originală de intervenție chirurgicală - deplasarea ureterului pelvian în sus prin tăierea unei clape din vezică, împreună cu jumătatea corespunzătoare a triunghiului Lietho și a gurii.

Tehnica de operare

Accesul pararectal de la arcul nervos la trunchiul larg deschide spatiul retroperitoneal si reseteaza partea modificata patologic a ureterului. Apoi, capătul periferic al ureterului rezecat (până la gură) și peretele lateral al vezicii urinare sunt mobilizate fără a deteriora peritoneul și veziculele superioare. O incizie ovală care apucă jumătatea corespunzătoare a triunghiului vezicii urinare, a tăiat din peretele lateral o clapă largă împreună cu gura, care este deplasată în direcția craniană. Integritatea gurii și a ureterului în această zonă nu este perturbată, menținându-le astfel alimentarea cu sânge datorită vaselor vezicii urinare. Ureterul distal mutat în acest fel este cusut în departamentul său de prilochane sau în pelvis.

Coase cu departamentul său prilohanochnym sau pelvis. Defectele rezultate în vezică sunt suturate cu o sutură nodală vicryl, un cateter Foley este introdus prin uretra. Păstrați sau modelați nefrostomul. Intubatorul este introdus în ureterul proximal sau este introdus prin nefrostom și anastomoză. Spațiile perirenale și paraveale sunt drenate cu tuburi de silicon, rana este suturată.

Când împușcătura defectelor ureter prelungit, necroza ureteral la pacienți cu transplant de rinichi, atunci când leziuni iatrogene ale ureterului extinse, ureterale multiple fistule unul dintre tratamente este drenaj percutan a rinichiului printr-o nephrostomy înțepare sau rinichi autolog. Cu o lungime suficientă a ureterului, este posibilă efectuarea operației de impunere a unei noi anastomoze a ureterului cu vezica urinară. O problemă dificilă este tratamentul pacienților cu un defect complet al ureterului. În absența ureterului complet, principala metodă de tratament este impunerea unei anastomoză între clapeta vezicii urinare (funcționarea tipului Boari) la pacienți după un transplant de rinichi auto- sau donator. DV Perlin și colab. (2003). AD Galeev și colab. (2003) prin observație clinică demonstrează posibilitatea înlocuirii complete a ureterului cu pielocistostanozomoză.

Potrivit datelor complexului, incluzând cercetarea radiologică și radiologică, este posibilă doar judecarea detaliilor modificărilor morfologice din peretele ureterului. Revizuirea vizuală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale suferă de subiectivism. Identificarea modificărilor structurale și a dimensiunilor lor în peretele ureterului în timpul operației nu creează o viziune clară. Conform unei evaluări vizuale, limitele părții ureterale a contracției se dovedesc a fi cu 10-20 mm mai mici decât indicii EMG realizați în timpul operației pe ureterul gol. Numai la o distanță de 40-60 mm sunt detectate potențialele electrice din peretele ureterului, care sunt aproape de normal. Aceasta înseamnă că o ureterocistostomie directă poate fi efectuată cu țesuturi modificate. Ca urmare, tractul urinar nu este suficient restaurat, iar chirurgia însăși nu poate fi clasificată ca fiind radicală.

Element necesar beneficii operative atunci când este deschis (în special prin împușcare) leziuni ale ureterelor - debridare (răni), care cuprinde, în plus față de hemostaza, disecție neviabil disectia tesutului canalului plăgii, îndepărtarea corpurilor străine, răni curate de murdărie, introducerea în ea și în jurul acestuia soluții antibiotice.

După intervenția asupra ureterului deteriorat și tratamentul chirurgical al rănilor (rănilor), este asigurată drenarea fiabilă a spațiului uretral, inclusiv prin impunerea unor controverse.

Potrivit lui Z. Dobrowolski și colab. Diferite tipuri de operații pentru defecte uretere funcționează la frecvențe diferite: ureteroneotsistostomiya - 47%, Boar operare - 25%, anastomoza a "cap la cap" - 20%, ureter ileum înlocuire - 7% și autotransplant rinichi - 1%. D. Medina și colab. La 12 pacienți din 17 cu leziuni ureterale diagnosticate precoce, au fost reconstituite cu stenting, în una fără stent, în patru dintre ele prin ureterocistostomie.

În ceea ce privește posibilele rezultate ale diagnosticării târzii a leziunilor ureterale, diferiți autori au raportat date complet contradictorii. Deci, DM McGinty și colab. La 9 pacienți cu diagnostic ulterior de traumă ureterală a fost în principal un rezultat negativ cu o rată ridicată de nefrectomie, în timp ce D. Medina et al. 3 pacienți similari recuperați cu un rezultat favorabil.

În prezent, căutarea continuă pentru tratamente alternative pentru leziuni ureterale care ar putea reduce invazivitatea intervențiilor și / sau ar îmbunătăți calitatea vieții. Printre aceste intervenții se numără metoda endoscopică de disecție a stricturilor treimii inferioare a ureterului la 1 cm folosind tehnica "cut-to-light" și un laser alcalin cu titanil-fosfat, care conduce la un rezultat de lungă durată. Complicații

Există complicații timpurii și tardive ale leziunilor ureterale. Printre complicațiile precoce se numără dungi urinare, dezvoltarea urotematomului și diverse complicații infecțioase și inflamatorii (pielonefrite, flegmon retroperitoneale, peritonite urinare, sepsis). Întârzierile târzii includ strictura și obliterarea ureterului, ureterohidronefrozei și fistulei urinare.

[26], [27], [28]

Prognoza prejudiciului ureteral

Prognoza leziunilor ureterale deschise și închise depinde de gradul de leziune, natura și tipul de leziuni ale acestui organ, complicațiile, deteriorarea altor organe cu leziuni combinate, oportunitatea și volumul asistenței oferite. Pacienții supuși unei leziuni ureterale rămân la risc crescut de complicații tardive.

Experiența multor urologi în efectuarea diferitelor opțiuni pentru operațiile reconstructive pe tractul urinar, inclusiv cele însoțite de traume ureterale semnificative, face necesară abordarea individuală a restaurării permeabilității ureterale în fiecare observație particulară.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că toate publicațiile privind tratamentul și tacticile de diagnostic pentru leziunile ureterolor sunt retrospective. Aceasta înseamnă că autenticitatea lor atinge doar 3 sau mai puțin. Evident, acest fapt implică necesitatea de a efectua cercetări serioase pentru a obține rezultate mai fiabile, dar chiar și așa, unele teze pot fi deja subliniate.

• Cea mai mare parte a leziunilor ureterilor este iatrogenică și este cauzată de operații ginecologice. Astfel de leziuni afectează partea inferioară a ureterului. O metodă eficientă de diagnostic în acest caz este intraoperator, metoda preferată de tratament este reimplantarea ureterului în vezică.
• În cazul deteriorării ureterelor cauzate de forța externă, cea mai mare parte a ureterelor este afectată în principal. Ele sunt aproape întotdeauna însoțite de daune concomitente altor organe. Motivul principal sunt penetrarea rănilor provocate de împușcături ale ureterelor. În condiții de hemodinamică stabilă, metoda preferată de diagnosticare este CT cu contrast. Atunci când se pot produce răni prin împușcare datorită agitării reactive și devascularizării stratului accidental, prin urmare, în cursul tratamentului chirurgical, este necesară o răcire largă a marginilor sale înainte de recuperare.
• Insuficiența ureterală închisă se găsește în principal la copii, cuprinzând LMS și este asociată cu un mecanism de inhibare bruscă.

[29], [30], [31], [32]