^

Sănătate

A
A
A

Leziuni laringiene: cauze, simptome, diagnostic, tratament

 
, Editorul medical
Ultima examinare: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Leziunile laringiene se numără printre cele mai amenințătoare de viață, care, dacă nu sunt fatale, condamnă cel mai adesea victima la utilizarea permanentă a canulei, dizabilitate și o deteriorare semnificativă a calității vieții.

Leziunile laringiene, în special plăgile penetrante, sunt agravate de apropierea vaselor de sânge mari, a căror deteriorare duce în majoritatea cazurilor la moartea rapidă a victimei. Prezența unor trunchiuri nervoase mari în apropiere este, de asemenea, un factor care agravează foarte mult evoluția clinică a leziunilor laringiene, deoarece lezarea acestora duce la stări de șoc sever, cu o disfuncție pronunțată a centrilor nervoși vitali. Leziunile combinate ale laringelui, laringofaringelui și esofagului cervical provoacă apariția unor tulburări de nutriție pe cale naturală, ceea ce necesită o serie de măsuri dificile pentru a asigura această funcție vitală. Astfel, leziunile laringiene pot implica fie modificări ale întregului organism incompatibile cu viața (asfixie, sângerare, șoc), fie afecțiuni care necesită îngrijiri medicale imediate pentru indicații vitale, ceea ce nu este întotdeauna și nu peste tot posibil. Dacă victima poate fi salvată, apar și alte probleme, și anume asigurarea unei respirații corecte, o metodă acceptabilă de nutriție, prevenirea infecțiilor și a stenozei posttraumatice a laringelui și, ulterior, o serie de măsuri de reabilitare pe termen lung care vizează restabilirea funcțiilor naturale ale organelor lezate (laringe, esofag, trunchiuri nervoase).

Leziunile laringiene se împart în externe și interne. Leziunile externe includ traumatisme contondente și plăgi, leziunile interne includ arsuri termice și chimice, plăgi interne ale laringelui cu corpi străini perforanți și tăietori și corpi străini în sine, care provoacă, pe lângă obstrucție, escare, necroză și infecții secundare. Leziunile interne includ, de asemenea, consecințele intubării traheale prelungite (granuloame de intubație, chisturi, escare) și leziuni iatrogene (apărute forțate sau accidental în timpul uneia sau altei intervenții chirurgicale endolaringiene).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza și anatomia patologică a leziunilor laringiene

Leziunile externe contondente ale laringelui pot provoca vânătăi, contuzii, rupturi ale țesuturilor moi, fracturi și diferite grade de strivire a cartilajelor laringiene, luxații în articulații, precum și leziuni combinate ale structurilor anatomice care înconjoară laringele. Vânătăile provoacă o stare de șoc, în timp ce contuziile, fracturile, luxațiile, strivirile perturbă structura și integritatea morfologică și anatomică a laringelui, provocând sângerări și leziuni ale aparatului său nervos. Luxațiile articulare și rupturile pungilor acestora, hemoragiile perturbă mobilitatea epiglotei, cartilajelor aritenoide, în urma cărora au de suferit funcțiile obturatoare, respiratorii și vocale, iar prezența sângerării duce la aspirația de sânge și, în funcție de intensitatea acesteia, la diverse complicații - de la pneumonie de aspirație până la asfixie. În perioada imediat următoare leziunii, apare edemul interstițial al laringelui, deosebit de pronunțat în zona pliurilor ariepiglotice și a cartilajelor aritenoide. De regulă, luxațiile articulațiilor laringiene sunt combinate cu fracturi ale cartilajelor acestora și, într-o formă izolată, sunt extrem de rare. La copii și tineri, când procesul de calcificare a cartilajelor nu a început încă, datorită elasticității lor și mobilității laringelui față de coloana vertebrală, aceste leziuni apar mai rar decât la persoanele cu vârsta peste 40-50 de ani.

Cartilajul tiroidian este cel mai adesea supus fracturilor, distrugerea având loc de-a lungul liniei mediane care leagă plăcile laterale; de asemenea, apar adesea fracturi ale coarnelor cartilajului tiroidian. În atârnare, cel mai adesea apar fracturi ale coarnelor superioare și ale osului hioid. O fractură a cartilajului cricoid apare în zona arcului său sau mai aproape de placa din fața articulației cricoaritenoidiene, de regulă, combinată cu o fractură a coarnelor inferioare ale cartilajului tiroidian și o ruptură a ligamentelor cricoaritenoidiene superioare și inferioare. Simultan cu aceste leziuni, apar și luxații ale cartilajelor aritenoide din articulațiile cricoaritenoidiene.

Natura fracturilor cartilajului depinde de punctul de aplicare, direcția și magnitudinea forței traumatice. Acestea pot fi deschise (cu încălcarea integrității membranei mucoase) și închise - fără aceasta din urmă. Fragmentele de cartilaj deplasate rănesc membrana mucoasă, o perforează, ceea ce provoacă sângerări interne (amenințare de asfixie prin aspirație) și emfizem al spațiilor intertisulare care înconjoară laringele (amenințare de asfixie prin compresie). Cele mai masive emfizeme apar atunci când deteriorarea structurii cartilaginoase și a membranei mucoase este localizată în spațiul subglotic, datorită faptului că în acest caz se formează o valvă specifică, al cărei mecanism este acela că aerul expirat, întâlnind un obstacol la nivelul glotei, închis ca urmare a mobilității afectate a cartilajelor aritenoide, se năpustește sub presiune prin rupturi în membrana mucoasă în țesuturile înconjurătoare, în timp ce nu există o cursă de întoarcere datorită mecanismului valvei format de părțile plutitoare ale membranei mucoase rupte. În astfel de leziuni traumatice ale laringelui, emfizemul poate ajunge la mediastin, împiedicând diastola inimii. Dintre complicațiile secundare, este necesar să se observă abcese și flegmon, perichondrită, deformări cicatriciale ale laringelui, mediastinită, sepsis.

În plăgile penetrante ale laringelui (înjunghiere, tăieturi, răni prin împușcare), cavitatea laringiană poate fi deschisă în diverse direcții, comunicând cu esofagul, mediastinul, spațiul prevertebral și, în cazuri deosebit de grave - cu venele și arterele mari ale gâtului. Plăgile incizate, a căror origine se datorează unei tentative de omor sau suicid, au o direcție transversală, sunt situate deasupra marginii anterioare a cartilajului tiroidian, captează ligamentele tiroidian median și hioido-epiglotic, precum și epiglota. Când mușchii care fixează laringele de osul hioid sunt secționați, în special mușchiul tirohioidian, laringele, sub acțiunea mușchilor sternotiroidieni, se deplasează în jos și înainte, ceea ce face cavitatea sa vizibilă prin deschiderea plăgii. Această configurație a plăgii oferă victimei o respirație relativ liberă prin rană și îngrijiri de urgență la fața locului prin desfacerea marginilor sale pentru acces liber al aerului. Dacă un obiect tăietor (cuțit, lamă de ras) atinge cartilajul tiroidian dens, acesta alunecă în jos și taie ligamentul cricotiroidian (membrana) care începe de la arcul cartilajului cricoid și se atașează de marginea inferioară a cartilajului tiroidian. În acest caz, cavitatea laringiană devine vizibilă de jos, iar secțiunile inițiale ale traheei - de sus. Această circumstanță permite, de asemenea, luarea de măsuri de urgență pentru asigurarea respirației, de exemplu, prin introducerea unei canule de traheotomie în trahee prin canalul plăgii.

În rănile situate între cartilajul cricoid și trahee, separându-le complet, traheea se prăbușește în mediastin; în același timp, apare o sângerare severă din cauza glandei tiroide afectate. Datorită faptului că vasele mari acoperă mușchii sternocleidomastoidieni puternici și datorită faptului că, de obicei, atunci când se produce o leziune, capul deviază reflexiv înapoi, iar odată cu aceasta vasele mari ale gâtului sunt deplasate înapoi, acestea din urmă sunt rareori supuse leziunilor, ceea ce, de regulă, salvează viața victimei.

Rănile prin împușcare laringelui sunt cele mai grave și sunt adesea incompatibile cu viața din cauza deteriorării organelor vitale adiacente (arterele carotide, măduva spinării, nervii mari). Obiectele care provoacă daune în aceste răni sunt fragmentele (grenade, mine, obuze etc.), gloanțele și obiectele care provoacă daune secundare (pietre, sticlă etc.). Cele mai extinse leziuni laringelui apar în cazul rănilor provocate de șrapnel, deoarece zona de distrugere se extinde semnificativ dincolo de laringele în sine.

În leziunile externe, nervii laringelui pot fi, de asemenea, afectați, fie direct de instrumentul rănitor, fie secundar - prin compresie prin edem, hematom sau un fragment de cartilaj. Astfel, deteriorarea nervului recurent de către factorii menționați mai sus duce la paralizia acestuia și la aducerea pliului vocal pe linia medială, ceea ce agravează semnificativ funcția respiratorie a laringelui, ținând cont de edemul interstițial cu dezvoltare rapidă.

Leziuni externe ale laringelui

Laringele, datorită poziției sale anatomice topografice, poate fi recunoscut ca un organ destul de bine protejat de impactul mecanic extern. Este protejat superior și anterior de maxilarul inferior și glanda tiroidă, inferior și anterior de manubriul sternului, lateral de mușchii sternocleidomastoidieni puternici și posterior de corpurile vertebrelor cervicale. În plus, laringele este un organ mobil care absoarbe ușor impactul mecanic (impact, presiune) și se mișcă atât în masă, cât și parțial datorită aparatului său articular. Cu toate acestea, în cazul unei forțe mecanice excesive (traume contondente) sau în cazul rănilor prin împușcare, înjunghiere și tăiere, gradul de afectare a laringelui poate varia de la ușor la sever și chiar incompatibil cu viața.

Cele mai frecvente cauze ale leziunilor laringiene externe sunt:

  1. impacturi cu suprafața frontală a gâtului împotriva unor obiecte dure proeminente (volanul sau ghidonul unei motociclete, bicicletă, balustradele scărilor, spătarul unui scaun, marginea unei mese, un cablu sau un fir întins etc.);
  2. lovituri directe la nivelul laringelui (cu palma, pumnul, piciorul, copita calului, echipament sportiv, un obiect aruncat sau rupt în timpul rotirii unității etc.);
  3. tentative de suicid prin spânzurare;
  4. răni de cuțit, înjunghiere, tăieturi, gloanțe și șrapneluri.

Leziunile externe ale laringelui pot fi clasificate după criterii care au o anumită semnificație practică atât pentru stabilirea diagnosticului morfologic și anatomic adecvat, cât și pentru determinarea gravității leziunii și luarea unei decizii adecvate privind acordarea asistenței victimei.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificarea leziunilor laringiene externe

Criterii situaționale

  1. gospodărie:
    1. ca urmare a unui accident;
    2. pentru ucidere;
    3. pentru sinucidere.
  2. producție:
    1. ca urmare a unui accident;
    2. ca urmare a nerespectării reglementărilor de siguranță.
    3. răni din timpul războiului.

După severitate

  1. Ușoare (nepenetrante) - leziuni sub formă de vânătăi sau răni tangențiale fără a deteriora integritatea pereților laringelui și structura sa anatomică, fără a provoca perturbarea imediată a funcțiilor sale.
  2. Severitate moderată (penetrantă) - leziuni sub formă de fracturi ale cartilajului laringian sau plăgi penetrante de natură tangențială fără distrugere semnificativă și ruptură a structurilor anatomice individuale ale laringelui, cu afectare imediată și ușoară a funcțiilor sale, care nu necesită îngrijiri de urgență pentru indicații vitale.
  3. Severe și extrem de severe - fracturi extinse și zdrobirea cartilajelor laringiene, răni tăiate sau împușcate care blochează complet funcțiile respiratorii și fonatorie, incompatibile (severe) și combinate (extrem de severe și incompatibile cu viața) cu leziuni ale arterelor principale ale gâtului.

Conform criteriilor anatomice și topografice-anatomice

Leziuni izolate ale laringelui.

  • În caz de traumatism contondent:
    • ruptura membranei mucoase, hemoragie submucoasă internă fără deteriorarea cartilajului și luxații în articulații;
    • fracturarea unuia sau mai multor cartilaje laringiene fără dislocarea acestora și deteriorarea integrității articulațiilor;
    • fracturi și rupturi (separare) ale unuia sau mai multor cartilaje ale laringelui cu rupturi ale capsulelor articulare și luxații ale articulațiilor.
  • Pentru răni prin împușcare:
    • leziune tangențială a unuia sau mai multor cartilaje ale laringelui fără penetrare în cavitatea sa sau într-una dintre secțiunile sale anatomice (vestibul, glotă, spațiu subglotic) fără afectarea semnificativă a funcției respiratorii;
    • Plagă penetrantă, oarbă sau prin care trece prin laringe, cu diferite grade de afectare a funcțiilor respiratorii și vocale, fără leziuni asociate structurilor anatomice înconjurătoare;
    • Plagă penetrantă oarbă sau prin laringe cu diferite grade de afectare a funcțiilor respiratorii și vocale, cu prezența leziunilor structurilor anatomice înconjurătoare (esofag, fascicul vascular-nervos, coloana vertebrală etc.).

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leziuni interne ale laringelui

Leziunile laringiene interne sunt leziuni mai puțin traumatice ale laringelui în comparație cu leziunile sale externe. Acestea se pot limita la deteriorarea membranei mucoase, dar pot fi mai profunde, afectând stratul submucosal și chiar pericondrul, în funcție de cauza leziunii. O cauză importantă care complică leziunile laringiene interne este infecția secundară, care poate provoca apariția abceselor, flegmonului și condropericondritei, cu stenoză cicatricială ulterioară a laringelui în grade diferite.

Clasificarea leziunilor laringiene interne

Leziuni laringiene acute:

  • iatrogen: intubație; ca urmare a intervențiilor invazive (galvanocauterizare, diatermocoagulare, intervenții chirurgicale endolaringiene tradiționale și cu laser);
  • deteriorare cauzată de corpuri străine (perforare, tăiere);
  • arsuri ale laringelui (termice, chimice).

Leziuni laringiene cronice:

  • ulcere de presiune rezultate în urma intubației traheale prelungite sau a prezenței unui corp străin;
  • granuloame de intubație.

Criteriile pentru clasificarea leziunilor laringiene externe pot fi aplicabile într-o anumită măsură și acestei clasificări.

Leziunile laringiene cronice apar cel mai adesea la persoanele slăbite de boli de lungă durată sau infecții acute (febră tifoidă, tifos etc.), în care imunitatea generală scade și microbiota saprofită este activată. Leziunile laringiene acute pot apărea în timpul esofagoscopiei, iar cele cronice - în timpul unei șederi lungi a sondei în esofag (în timpul alimentării pacientului prin sondă). În timpul anesteziei de intubație, apare adesea edem laringian, în special în spațiul subglotic la copii. În unele cazuri, leziunile laringiene interne acute apar în timpul țipetelor forțate, cântatului, tusei, strănutului, iar cele cronice - în timpul încărcării vocale profesionale de lungă durată (noduli ai cântărețului, prolaps ventricular al laringelui, granulom de contact).

trusted-source[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptome ale leziunilor laringiene

Simptomele traumatismului laringian depind de mulți factori: tipul traumatismului (vânătaie, compresie, leziune) și severitatea acestuia. Principalele și primele simptome ale traumatismului mecanic extern sunt șocul, obstrucția respiratorie și asfixia, precum și sângerarea - externă sau internă, în funcție de vasele afectate. În cazul hemoragiei interne, obstrucția mecanică a tractului respirator este însoțită de asfixie prin aspirație.

Contuzii laringiene

În cazul contuziilor laringiene, chiar dacă nu se detectează semne externe de afectare, apare o stare pronunțată de șoc, care poate duce la moartea reflexă rapidă a victimei din cauza stopului respirator și a disfuncției cardiace. Punctele de plecare ale acestui reflex fatal sunt terminațiile nervoase senzoriale ale nervilor laringieni, sinusul carotidian și plexurile perivasculare ale nervului vag. Starea de șoc este de obicei însoțită de pierderea conștienței; la revenirea din această stare, pacientul simte durere în laringe, care se intensifică la încercarea de a înghiți și a vorbi, iradiind la ureche (urechi) și regiunea occipitală.

Agăţat

Un caz clinic special este spânzurarea, care reprezintă compresia gâtului cu un laț sub greutatea propriului corp, ducând la asfixie mecanică și, de regulă, la deces. Cauza imediată a decesului poate fi asfixia însăși, accidentul vascular cerebral din cauza compresiei venelor jugulare și a arterelor carotide, stopul cardiac din cauza compresiei nervilor vag și laringieni superiori din cauza compresiei acestora, deteriorarea rahidianului de către dintele celei de-a doua vertebre cervicale în timpul luxației sale. Spânzurarea poate provoca leziuni laringiene de diferite tipuri și localizări, în funcție de poziția instrumentului de strangulare. Cel mai adesea, acestea sunt fracturi ale cartilajului laringian și luxații la nivelul articulațiilor, ale căror manifestări clinice sunt detectate doar prin salvarea la timp a victimei, chiar și în cazurile de deces clinic, dar fără sindrom de decorticare ulterior.

Leziuni laringiene

Plăgile laringiene, așa cum s-a menționat mai sus, sunt împărțite în plăgi incizate, înjunghiate și prin împușcare. Cele mai frecvente sunt plăgile incizate la nivelul suprafeței anterioare a gâtului, printre care se numără plăgile cu leziuni ale membranei tirohioide, cartilajului tiroidian, plăgile localizate deasupra și dedesubtul cartilajului cricoid, plăgile transcricoide și laringiene traheale. În plus, plăgile de pe suprafața anterioară a gâtului sunt împărțite în plăgi fără leziuni ale cartilajelor laringiene, cu leziuni ale acestora (penetrante și nepenetrante) și plăgi combinate ale laringelui și faringelui, laringelui și fasciculului vasculo-nervos, laringelui și corpurilor vertebrale cervicale. Conform lui A. Iunina (1972), plăgile laringiene, în conformitate cu caracterul clinic și anatomic adecvat, trebuie împărțite în:

  • pentru rănile regiunii supra și sublinguale;
  • zone ale pliurilor vestibulare și vocale;
  • spațiul subglotic și traheea cu sau fără leziuni ale esofagului.

În primul grup de leziuni, faringele și laringofaringele sunt inevitabil afectate, ceea ce agravează semnificativ leziunea, complică intervenția chirurgicală și prelungește semnificativ perioada postoperatorie. Leziunile cartilajului tiroidian duc invariabil la leziuni ale corzilor vocale, sinusurilor piriforme și adesea ale cartilajelor aritenoide. Acest tip de leziune duce cel mai adesea la obstrucția laringelui și la apariția sufocării. Aceleași fenomene apar și în cazul leziunilor spațiului subglotic.

Leziuni laringiene cauzate de răni tăiate

Leziunile laringelui cauzate de rănile tăiate pot fi de severitate variabilă - de la penetrare abia ușoară până la secțiunea completă a laringelui cu leziuni ale esofagului și chiar ale coloanei vertebrale. Leziunile glandei tiroide duc la sângerări parenchimatoase dificil de oprit, iar leziunile vaselor mari, care sunt mult mai puțin frecvente din motivele menționate mai sus, duc adesea la sângerări abundente, care, dacă nu duc imediat la moartea victimei din cauza pierderii de sânge și a hipoxiei cerebrale, prezintă pericolul decesului pacientului din cauza asfixiei cauzate de curgerea sângelui în tractul respirator și formarea de cheaguri în trahee și bronhii.

Severitatea și extinderea leziunii laringiene nu corespund întotdeauna cu dimensiunea plăgii externe, în special în cazul rănilor prin înjunghiere și prin gloanțe. Leziunile cutanate relativ mici pot ascunde plăgi laringiene profund penetrante, combinate cu plăgi la nivelul esofagului, fasciculului vasculo-nervos și corpurilor vertebrale.

O tăietură penetrantă, o rană prin înjunghiere sau prin împușcare are un aspect caracteristic: la expirare, se formează bule de aer cu spumă sângeroasă, iar la inhalare, aerul este aspirat în rană cu un șuierat caracteristic. Se observă afonie și accese de tuse, crescând emfizemul cervical care începe „în fața ochilor noștri”, răspândindu-se la piept și față. Insuficiența respiratorie poate fi cauzată atât de curgerea sângelui în trahee și bronhii, cât și de fenomenele distructive din laringe.

O victimă cu o leziune laringiană se poate afla într-o stare de șoc traumatic, într-o stare crepusculară sau cu pierderea completă a conștienței. În acest caz, dinamica stării generale poate dobândi o tendință de a se îndrepta spre o stare terminală, cu o încălcare a ritmului ciclurilor respiratorii și a contracțiilor cardiace. Respirația patologică se manifestă printr-o modificare a profunzimii, frecvenței și ritmului acesteia.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Insuficiență respiratorie

Creșterea frecvenței respiratorii (tahipnee) și scăderea frecvenței respiratorii (bradipnee) apar atunci când excitabilitatea centrului respirator este afectată. După respirația forțată, apneea sau absența prelungită a mișcărilor respiratorii pot apărea din cauza slăbirii excitației centrului respirator, cauzată de scăderea conținutului de dioxid de carbon din aerul și sângele alveolar. Cu o depresie bruscă a centrului respirator, cu insuficiență respiratorie obstructivă sau restrictivă severă, se observă oligopnee - respirație superficială rară. Tipurile periodice de respirație patologică care apar din cauza unui dezechilibru între excitație și inhibiție în sistemul nervos central includ respirația periodică Cheyne-Stokes, respirația Biot și Kussmaul. Cu respirația superficială Cheyne-Stokes, mișcările respiratorii superficiale și rare devin mai frecvente și mai profunde, iar după atingerea unui anumit maxim slăbesc din nou și devin mai rare, apoi există o pauză de 10-30 secunde, iar respirația se reia în aceeași secvență. Acest tip de respirație se observă în procese patologice severe: accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale, diverse boli ale creierului cu afectarea centrului respirator, diverse intoxicații etc. Respirația Biot apare atunci când sensibilitatea centrului respirator scade - alternarea respirațiilor profunde cu pauze profunde de până la 2 minute. Este tipică pentru afecțiuni terminale, adesea precede stopul respirator și activitatea cardiacă. Apare în meningită, tumori cerebrale și hemoragii în aceasta, precum și în uremie și comă diabetică. Respirația amplă Kussmaul (simptomul lui Kussmaul) - rafale de respirații convulsive, profunde, audibile de la distanță - apare în stări comatoase, în special în comă diabetică, insuficiență renală.

Şoc

Șocul este un sindrom generalizat sever care se dezvoltă acut ca urmare a acțiunii unor factori patogeni extrem de puternici asupra organismului (traume mecanice severe, arsuri extinse, anafilaxie etc.).

Principalul mecanism patogenetic este o tulburare circulatorie acută și hipoxia organelor și țesuturilor organismului, în principal a sistemului nervos central, precum și tulburări metabolice secundare ca urmare a unei tulburări de reglare nervoasă și umorală a centrilor vitali. Printre numeroasele tipuri de șoc cauzate de diverși factori patogeni (arsuri, infarct miocardic, transfuzie de sânge incompatibil, infecție, otrăvire etc.), cel mai frecvent este șocul traumatic, care apare însoțit de răni extinse, fracturi cu leziuni ale nervilor și țesutului cerebral. Cea mai tipică stare de șoc în tabloul său clinic apare în cazul traumatismelor laringelui, care pot combina patru factori șocogenici principali: durerea datorată leziunilor nervilor laringieni sensibili, decoordonarea reglării autonome din cauza deteriorării nervului vag și a ramurilor sale, obstrucția tractului respirator și pierderea de sânge. Combinarea acestor factori crește considerabil riscul de șoc traumatic sever, ducând adesea la deces la locul accidentului.

Principalele modele și manifestări ale șocului traumatic sunt excitația inițială generalizată a sistemului nervos cauzată de eliberarea de catecolamine și corticosteroizi în sânge ca urmare a reacției de stres, ceea ce duce la o creștere a debitului cardiac, spasm vascular, hipoxie tisulară și apariția așa-numitei datorii de oxigen. Această perioadă se numește faza erectilă. Este de scurtă durată și nu poate fi întotdeauna observată la victimă. Se caracterizează prin excitație, uneori țipete, agitație motorie, creșterea tensiunii arteriale, creșterea ritmului cardiac și a respirației. Faza erectilă este urmată de o fază torpidă cauzată de agravarea hipoxiei, apariția focarelor de inhibiție în sistemul nervos central, în special în regiunile subcorticale ale creierului. Se observă tulburări circulatorii și tulburări metabolice; o parte din sânge se depune în vasele venoase, aportul de sânge către majoritatea organelor și țesuturilor scade, se dezvoltă modificări caracteristice ale microcirculației, capacitatea de oxigen a sângelui scade, se dezvoltă acidoză și alte modificări în organism. Semnele clinice ale fazei torpide se manifestă prin inhibarea victimei, mobilitate limitată, răspuns slăbit la stimuli externi și interni sau absența acestor reacții, scădere semnificativă a tensiunii arteriale, puls rapid și respirație superficială de tip Cheyne-Stokes, paloare sau cianoză a pielii și mucoaselor, oligurie, hipotermie. Aceste tulburări, pe măsură ce șocul se dezvoltă, mai ales în absența măsurilor terapeutice, se agravează treptat, iar în șocul sever destul de rapid, și duc la moartea organismului.

Există trei grade de șoc traumatic: gradul I (șoc ușor), gradul II (șoc moderat) și gradul III (șoc sever). În gradul I (în stadiul torpid), conștiența este păstrată, dar încețoșată, victima răspunde la întrebări în monosilabe cu o voce înăbușită (în cazul unui traumatism laringian, care a dus chiar și la o formă ușoară de șoc, comunicarea vocală cu pacientul este exclusă), pulsul este de 90-100 bătăi/min, tensiunea arterială (100-90)/60 mm Hg. În șocul de gradul II, conștiența este confuză, letargie, pielea este rece, palidă, pulsul este de 10-130 bătăi/min, tensiunea arterială (85-75)/50 mm Hg, respirația este rapidă, există o scădere a urinării, pupilele sunt moderat dilatate și reacționează lent la lumină. În stadiul III de șoc - tulburarea conștienței, lipsa de răspuns la stimuli, pupile dilatate și fără reacție la lumină, paloare și cianoză a pielii acoperite de transpirație rece și lipicioasă, respirație aritmică superficială frecventă, puls filiform de 120-150 bătăi/min, tensiune arterială de 70/30 mm Hg și mai mică, scădere bruscă a urinării, până la anurie.

În șocul ușor, sub influența reacțiilor adaptive ale organismului, iar în șocul moderat, suplimentar sub influența măsurilor terapeutice, se observă o normalizare treptată a funcțiilor și o recuperare ulterioară după șoc. Șocul sever, chiar și cu cel mai intensiv tratament, devine adesea ireversibil și se termină cu deces.

Diagnosticul leziunilor laringiene

Diagnosticul leziunilor laringiene externe nu este atât de simplu pe cât pare la prima vedere: este destul de ușor să se stabilească faptul leziunii laringiene și tipul acesteia, dar este foarte dificil la început să se evalueze gravitatea și să se stabilească natura leziunilor interne atât în cazul rănilor, cât și în cazul traumatismelor contondente. În primul rând, la locul accidentului, lucrătorul medical evaluează viabilitatea funcției respiratorii a laringelui și exclude prezența sângerării. În primul caz, se acordă atenție frecvenței, ritmului și profunzimii mișcărilor respiratorii și a excursiilor toracice, precum și semnelor, dacă sunt prezente, de dispnee expiratorie sau inspiratorie, manifestată respectiv prin bombarea sau retracția suprafețelor maleabile ale toracelui, cianoză, afectarea activității cardiace și anxietatea victimei, precum și creșterea emfizemului, indicând o ruptură a membranei mucoase și formarea unei obstrucții a laringelui, împiedicând expirația. În al doilea caz, sângerarea externă este ușor de detectat, spre deosebire de sângerarea intralaringiană, care poate fi ascunsă, dar este dată de tuse și stropi de sânge stacojiu eliberați odată cu fluxul de aer prin gură. O leziune penetrantă a laringelui se manifestă printr-o expirație zgomotoasă prin deschiderea plăgii și spumă sanguinolentă eliberată prin aceasta odată cu aerul. În toate cazurile de traumatism laringian, există simptome precum insuficiență respiratorie, dis- sau afonie și, foarte des, disfagie, în special cu afectarea părților superioare ale laringelui și laringofaringelui. Fracturile cartilajului sunt determinate prin palparea suprafeței anterioare a laringelui (crepitație, luxație).

La locul incidentului, diagnosticul „urgent” al traumatismelor laringiene este conceput pentru a stabili indicații pentru îngrijiri medicale de urgență pentru indicații vitale, constând în asigurarea respirației, oprirea sângerării și combaterea șocului (vezi mai jos). În cadru spitalicesc, victima este supusă unui examen aprofundat pentru a evalua starea generală și a determina natura leziunii. De regulă, victimele cu traumatisme laringiene severe sunt plasate în unitatea de terapie intensivă sau direct în sala de operație pentru îngrijiri chirurgicale de urgență (oprirea definitivă a sângerării prin ligaturarea vaselor de sânge, aplicarea unei traheostomii și, dacă este posibil, acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate sau calificate). Dacă starea victimei permite, se efectuează o examinare cu raze X a laringelui, care relevă fragmente de cartilaj, dislocarea unor părți ale laringelui, dislocații la nivelul articulațiilor și alte semne de deteriorare a integrității acestuia, prezența hematoamelor și emfizemului. Examinarea cu raze X trebuie să acopere și osul hioid, traheea, plămânii și toracele. Dacă există suspiciunea de afectare a esofagului, acesta se examinează și folosind fibroscopie și radiografie cu substanță de contrast.

Examinarea endoscopică a laringelui este recomandabilă imediat după radiografie, ceea ce oferă o idee despre natura leziunii laringiene. Microlaringoscopia directă este efectuată în principal, permițând o examinare detaliată a zonelor afectate ale laringelui și determinarea localizării și prevalenței acestora.

trusted-source[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ce trebuie să examinăm?

Tratamentul leziunilor laringiene

În cazul leziunilor externe ale laringelui, natura și amploarea primului ajutor și a tratamentului ulterior, precum și indicațiile pentru transportul victimei sunt determinate de starea sa generală (absența șocului, prezența șocului compensat sau decompensat), natura leziunii (vânătaie, fracturi de cartilaj, tăietură, plagă prin înjunghiere sau împușcare, plagă combinată etc.), prezența unor afecțiuni care pun viața în pericol (obstrucție respiratorie, sângerare) etc.

Primul ajutor pentru toate tipurile de leziuni laringiene externe constă în asigurarea de urgență a unui volum respirator adecvat, fie prin intubație traheală, fie prin utilizarea unui canal al plăgii care comunică cu lumenul traheal, fie prin conicotomie sau traheotomie. O echipă chirurgicală specializată de urgență efectuează de obicei aceste proceduri la locul incidentului. Pentru a introduce în plagă un tub de traheotomie sau de cauciuc cu diametru suficient, se poate utiliza un specul nazal Killian (cu ramuri lungi), deoarece lungimea ramurilor dilatatorului Trousseau inclus în setul de traheotomie poate fi insuficientă pentru a penetra lumenul laringelui sau traheei. În acest caz, pentru a suprima reflexul de tuse și sindromul durerii, victimei i se administrează promedol cu atropină și difenhidramină. Lista măsurilor prioritare pentru acordarea îngrijirilor de urgență victimei include și combaterea șocului, iar tratamentul trebuie să fie complet și efectuat în unitatea de terapie intensivă sau secția de terapie intensivă după acordarea îngrijirilor de urgență pentru a preveni asfixierea sau sângerarea sau simultan cu aceasta. În caz de șoc traumatic, se prescriu agenți hipertensivi (dopamină, adrenalină), glucocorticoizi (betametazonă, hidrocortizonă, dexametazonă etc.), metaboliți, substituenți plasmatici și alți substituenți de sânge, inhibitori ai fibrinolizei (aprotinină, gordox), neuroleptice (droperidol), agenți de nutriție parenterală și enterală (albumină), enzime și antienzime (aprotinină). Fiecare dintre medicamentele menționate mai sus se prescrie conform indicațiilor relevante, în acord cu medicul resuscitator.

Pacientul este transportat de la locul incidentului numai după oprirea temporară a sângerării (ligaturarea unui vas dintr-o rană, apăsarea unui vas mare cu degetul etc.) și restabilirea respirației (intubația traheei, conicotomie). Victima este transportată în poziție semi-șezândă, administrându-i-se simultan oxigen sau carbogen. În timpul transportului unei victime inconștiente, trebuie luate măsuri pentru a preveni scufundarea limbii prin fixarea acesteia în afara cavității bucale.

În departamentul chirurgical, leziunile traumatice ale laringelui și ale altor organe respiratorii sunt examinate cu atenție pentru a determina măsurile prioritare de asistență și tratament pentru victime. Când traheea este ruptă, capătul său inferior este deplasat în cavitatea toracică. În aceste cazuri, un bronhoscop este introdus în secțiunea distală a traheei, sângele care a intrat în aceasta este aspirat prin aceasta și se efectuează ventilație artificială.

Fiecare medic practicant, indiferent de specialitatea medicală, ar trebui să fie familiarizat cu metodele de ventilație artificială, chiar și cu cele mai simple. Ventilația artificială este o tehnică terapeutică care vizează menținerea schimbului de gaze în absența sau suprimarea severă a propriei respirații. Ventilația artificială face parte dintr-un complex de măsuri de resuscitare în caz de stop circulator și respirator, depresie respiratorie cauzată de diverse boli, intoxicații, pierderi de sânge, leziuni etc. Atunci când se acordă primul ajutor, cel mai adesea se utilizează așa-numita ventilație artificială expiratorie, cum ar fi gură-la-gură sau gură-la-nas. Înainte de a începe ventilația artificială, este necesară restabilirea permeabilității căilor respiratorii. Pentru a face acest lucru, limba scufundată este scoasă cu un depresor de limbă și fixată cu suturi în afara cavității bucale, sau victima este așezată pe spate, cu capul dat pe spate, o mână fiind plasată sub gât, iar cealaltă pe frunte. În această poziție, rădăcina limbii se îndepărtează de peretele posterior al faringelui și se asigură accesul liber al aerului la laringe și trahee. Pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii, se poate utiliza o cale respiratorie în formă de S sau un tub de intubație. Dacă permeabilitatea căilor respiratorii externe nu poate fi restabilită, se efectuează o traheotomie.

Tehnica de ventilație artificială a căilor respiratorii ale victimei este următoarea. În poziția de mai sus a victimei, persoana care oferă asistență își ciupește nasul cu degetele, inspiră adânc și, acoperind strâns gura victimei cu buzele, face o expirație viguroasă, suflând aer în plămâni; după aceasta, maxilarul inferior al victimei este tras în jos, gura se deschide și are loc o expirație spontană datorită elasticității toracelui. În timpul primei și celei de-a doua etape a ventilației artificiale, persoana care oferă asistență monitorizează deplasarea toracelui - ridicarea acestuia la inhalarea aerului și coborârea acestuia în timpul expirației pasive. Dacă aerul a fost suflat prin nasul victimei, atunci pentru a facilita expirația, gura trebuie ușor deschisă. Pentru a evita atingerea gurii sau nasului pacientului cu buzele, puteți pune un șervețel sau o batistă de tifon peste ele. Este mai convenabil să introduceți o canulă nazofaringiană sau un tub de cauciuc printr-o nară la o adâncime de 6-8 cm și să suflați aer prin acesta, ținând gura și cealaltă nară a victimei.

Frecvența insuflațiilor depinde de viteza expirației pasive a aerului și la un adult ar trebui să fie între 10-20 pe minut, iar volumul de aer insuflat de fiecare dată ar trebui să fie între 0,5-1 l.

Ventilația artificială intensivă se continuă până când cianoza dispare și pacientul începe să respire adecvat. Dacă inima se oprește, ventilația artificială se alternează cu masaj cardiac indirect.

Odată ce victima și-a revenit din starea de șoc, chirurgul toracic oferă pacientului asistență chirurgicală menită să restabiliască integritatea traheei.

În cazul fracturilor închise ale cartilajelor laringiene cu deplasarea acestora, poziția se restabilește folosind un tub traheoscopic și se fixează cu o tamponadă în jurul tubului de intubație introdus în laringe. În cazul fracturilor deschise ale laringelui, se indică laringotomia și repoziționarea fragmentelor sale viabile folosind un tub de cauciuc. Se îndepărtează fragmentele libere de cartilaj care nu pot fi utilizate pentru restaurarea plastică a lumenului laringian.

Pentru a preveni stenoza posttraumatică a laringelui, se utilizează bougienajul precoce al lumenului său.

Care este prognosticul leziunilor laringiene?

Leziunile laringiene au un prognostic foarte grav, deoarece viața victimei este amenințată de șoc, sufocare, sângerare și complicații purulente secundare.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.