Traumatisme și leziuni ale rinichilor

Rinichii, datorită poziției lor anatomice, sunt protejați într-o anumită măsură de influențele externe. Cu toate acestea, aceștia sunt adesea afectați de leziuni abdominale, lombare și peritoneale, iar până la 70-80% din leziunile lor sunt combinate cu leziuni ale altor organe și sisteme. În urologie, se întâlnesc în principal leziuni izolate și afectarea rinichilor.

Victimele cu leziuni combinate sunt mai des trimise la departamentele de chirurgie generală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia leziunilor renale

Leziunile prin împușcare (răni) la rinichi se întâlnesc predominant și în timp de război. Conform experienței Marelui Război Patriotic, acestea au reprezentat 12,1% din totalul rănilor la organele genito-urinare. În conflictele militare ulterioare, s-a observat o creștere a numărului de plăgi la rinichi de 2-3 ori, ceea ce se datorează aparent unei schimbări în natura armelor de foc. Principala caracteristică a leziunilor prin împușcare moderne este formarea unei cavități de-a lungul canalului plăgii, depășind semnificativ diametrul proiectilului rănitor, cu o zonă extinsă de distrugere și necroză, în timp ce frecvența leziunilor combinate depășește 90%.

Printre pacienții internați în spitalele urologice în timp de pace, proporția pacienților cu leziuni renale închise reprezintă 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ce cauzează leziunile renale?

Leziuni renale închise

Mecanismul leziunilor renale poate varia. Sunt importante forța și direcția loviturii, locul aplicării acesteia, localizarea anatomică a rinichiului și relația sa topografică cu coastele a 11-a și a 12-a, coloana vertebrală, proprietățile fizice ale rinichiului, dezvoltarea mușchilor, stratul de grăsime subcutanat și țesutul paranefric, gradul de umplere intestinală, magnitudinea presiunii intraabdominale și retroperitoneale etc. Ruptura renală apare fie ca urmare a unui traumatism direct (contuzie lombară, cădere pe un obiect dur, compresia corpului), fie în urma unui impact indirect (cădere de la înălțime, vânătăi ale întregului corp, sărituri). Interacțiunea acestor factori poate provoca compresia rinichiului între coaste și procesele transverse ale vertebrelor lombare, precum și impact hidrodinamic din cauza creșterii presiunii fluidelor (sânge, urină) în rinichi.

În prezența unor modificări patologice ale rinichiului care precedă leziunea (hidro- și pionefroză, anomalii în dezvoltarea rinichilor), deteriorarea organului apare cu lovituri minore - așa-numita ruptură spontană a rinichiului, cel mai adesea cauzată de traumatisme la nivelul abdomenului sau regiunii lombare.

Un tip special de leziune renală închisă include leziunile accidentale în timpul examinărilor instrumentale ale tractului urinar superior: perforarea pelvisului renal, caliciului cu penetrarea cateterului ureteral, a ansei și a altor instrumente în parenchimul renal, țesutul perirenal: rupturi ale membranei mucoase a caliciului în zona fornixului datorită introducerii unei cantități excesive de lichid în pelvis sub presiune ridicată în timpul pielouretrografiei retrograde.

Dezvoltarea și implementarea noilor tehnologii în practica urologică clinică au dus la apariția unui tip special de leziune renală închisă, care include radioterapia externă cu unde de șoc.

Mecanismul leziunii este cauzat de expunerea pe termen scurt a rinichiului la o presiune pozitivă ridicată (peste 1000 atm.) și o presiune negativă scăzută (-50 atm.). În funcție de starea inițială a rinichiului (pielonefrită acută, rinichi micșorat, funcție renală scăzută și alte caracteristici), leziunile organelor pot apărea chiar și cu energii scăzute ale undelor de șoc. Atunci când se utilizează energii mari, severitatea leziunii este direct proporțională cu numărul de impulsuri ale undelor de șoc la nivelul rinichiului. Atunci când se utilizează parametrii optimi DLT, aceasta poate fi echivalată în severitatea leziunii cu o contuzie renală fără a afecta capsula și structurile celulare ale rinichiului. În același timp, în anumite condiții (defocalizarea electrozilor într-un singur focar, rinichi micșorat, pielonefrită acută etc.), pot apărea hematoame intrarenale, subcapsulare și paranefrice, ceea ce indică o leziune traumatică severă. Anatomie patologică

Modificările anatomice ale rinichiului afectat pot varia de la hemoragii minore la nivelul parenchimului până la distrugerea completă a acestuia. Când capsula fibroasă se rupe, sângele se revarsă în țesutul perirenal, absorbindu-l, cu formarea ulterioară a unui hematom. În cazurile în care rupturile și fisurile din parenchimul renal ajung la calice și pelvis, se formează un urohematom. De asemenea, se dezvoltă atunci când parenchimul și capsula fibroasă sunt deteriorate fără a afecta calicele renale sau pelvisul.

Împărțirea leziunilor renale în grupele de mai sus nu epuizează toate variantele posibile.

În practică, cel mai adesea se observă leziuni relativ ușoare. Zdrobirea completă a rinichiului este rară; deteriorarea pediculului vascular al rinichiului într-o leziune închisă este o observație clinică extrem de rară. Leziunile renale izolate, conform lui N.G. Zaitsev (1966), au apărut la 77,6% dintre victime. Restul au prezentat o combinație de leziuni renale cu leziuni ale altor organe: coaste, procese transverse ale vertebrelor, organe abdominale și torace.

Leziunile traumatice ale rinichiului pot apărea și fără afectarea evidentă a integrității organului. În aceste cazuri, examenul histologic relevă semne morfologice ale tulburărilor circulatorii și modificări distrofice ale parenchimului. Tulburările funcționale cu astfel de leziuni ale rinichiului pot fi exprimate într-o măsură și mai mare decât în cazul rupturilor evidente.

Leziuni renale deschise

Cauzele și condițiile leziunilor renale deschise variază. Leziunile renale deosebit de severe se observă atunci când acestea sunt rănite de arme de foc moderne. Acest lucru se datorează structurii complexe a canalului plăgii, vastei zone de afectare a țesutului din apropierea canalului plăgii, leziunilor combinate frecvente ale mai multor zone adiacente și adesea leziunilor multiple (până la 90%). Astfel de leziuni sunt adesea complicate de șoc traumatic (aproximativ 60%) și pierderi masive de sânge. Creșterea energiei cinetice a proiectilelor rănitoare, în special a celor provenite de la armele explozive cu mine, a dus la o creștere a frecvenței leziunilor renale indirecte atunci când organele din apropiere sunt rănite.

În studierea leziunilor renale în conflictele militare cu arme de foc moderne, a fost determinată frecvența diferitelor tipuri de răni: răni penetrante - 31,8%, zdrobirea rinichiului - 27%, contuzie - 23%, răni pediculare vasculare - 9,5%, răni tangențiale - 16,8%, răni oarbe - 0,8%.

Anatomie patologică. În plăgile împușcate la rinichi cu arme moderne, în jurul canalului plăgii se formează o zonă de hemoragii, fisuri mici și necroză extinsă, a cărei lățime depășește semnificativ diametrul proiectilului. Cavitatea canalului plăgii este umplută cu detritusuri ale plăgii, cheaguri de sânge și corpi străini. Majoritatea plăgilor împușcate la rinichi pot fi clasificate pe bună dreptate drept grave. Destul de des (27%) există zdrobirea completă a organului sau contuzii severe ale rinichilor (23%). Plăgile provocate de o pușcă de armă sunt deosebit de grave. Când sistemul caliceal-pelvian este deteriorat, sângele și urina curg prin canalul plăgii în țesuturile înconjurătoare, cavitatea abdominală și (mai rar) toracică, precum și spre exterior. Desprinderea rinichiului de pediculul vascular nu duce întotdeauna la sângerări fatale, deoarece căptușeala interioară a arterei este răsucită în lumenul vasului.

Plăgile cu cuțit au adesea forma unor incizii liniare, care pot fi localizate atât radial, cât și transversal în raport cu vasele renale. Această din urmă circumstanță are o anumită semnificație pentru alegerea volumului și a naturii intervenției chirurgicale. Cu cât plaga este mai aproape de pediculul renal, cu atât este mai mare riscul de deteriorare a vaselor mari și cu atât este mai mare zona de infarct, cu supurație și topire ulterioară. În cazul afectării pelvisului, cupelor, ureterului, dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală, apare infiltrarea urinară cu dezvoltarea flegmonului țesutului retroperitoneal, iar în cazul plăgilor care penetrează cavitatea abdominală - peritonită. Cu o evoluție favorabilă, mai ales după o operație la timp, în următoarele 4-5 zile, delimitarea zonelor de necroză este deja clar vizibilă, apare proliferarea celulelor mezenchimale și se dezvoltă țesut conjunctiv tânăr. Maturarea acestuia din urmă duce la formarea unei cicatrici fibroase. În unele cazuri, se formează o fistulă urinară, care, în absența unor obstacole în calea fluxului natural de urină, se poate închide singură în timp.

Simptome ale leziunilor renale

Leziuni renale închise - Simptome

Deteriorarea organelor urinare se caracterizează printr-o stare gravă a victimelor, sângerări abundente, dureri severe, eliberarea frecventă de urină în țesuturile înconjurătoare, tulburări urinare și disfuncții ale organelor interne, ceea ce contribuie adesea la dezvoltarea complicațiilor atât timpurii, cât și tardive.

Manifestările clinice ale afectării renale sunt variate și depind de tipul și severitatea leziunii. Afectarea renală este caracterizată printr-o triadă de simptome clinice: durere în regiunea lombară, umflare și hematurie.

Durerea în regiunea lombară este observată de 95% dintre pacienții cu leziuni izolate și de toate victimele cu traumatisme combinate. Durerea apare ca urmare a deteriorării țesuturilor și organelor din jurul rinichiului, întinderii capsulei fibroase a rinichiului, ischemiei parenchimului acestuia, presiunii asupra peritoneului parietal de către un hematom în creștere, blocării ureterului de către cheaguri de sânge. Natura durerii poate fi surdă, ascuțită, colicativă cu iradiere în zona inghinală. Greața, vărsăturile, balonarea, simptomele de iritație peritoneală și creșterea temperaturii corpului provoacă adesea o eroare de diagnostic.

Umflarea regiunii lombare sau subcostale este cauzată de acumularea de sânge (hematom) sau sânge în urină (urohematom) în țesutul perirenal sau retroperitoneal. Se observă de obicei la cel mult 10% dintre victime. Cu toate acestea, unii clinicieni observă prezența umflăturilor în regiunea lombară la 43,3% dintre pacienții observați. Hematoamele sau urohematoamele mari se pot răspândi de la diafragmă la pelvis de-a lungul țesutului retroperitoneal, iar după 2-3 săptămâni pot fi detectate chiar și în scrot și coapsă.

Cel mai semnificativ, caracteristic și frecvent simptom al afectării renale este hematuria.

Hematuria majoră a fost înregistrată în 50-80% din cazurile de leziuni renale închise în timpul Marelui Război Patriotic, în conflictele militare moderne hematuria a apărut în 74% din cazuri. Microhematuria este detectată la aproape toți pacienții: poate lipsi în cazul leziunilor ușoare și, dimpotrivă, în cele extrem de grave, în special, când rinichiul este rupt din vase și ureter. Durata hematuriei și intensitatea acesteia pot varia. De obicei, durează 4-5 zile, iar în unele cazuri până la 2-3 săptămâni sau mai mult. Hematuria secundară, observată la 2-3% dintre pacienți și care apare la 1-2 săptămâni sau mai mult după leziune, este cauzată de topirea purulentă a trombilor și rejecția infarctelor renale.

Pe lângă simptomele enumerate, atunci când un rinichi este afectat, se pot observa și semne atipice importante pentru diagnostic: disurie până la retenție urinară completă din cauza tamponării vezicii urinare de către cheaguri de sânge, durere în abdomenul inferior, simptome de iritație peritoneală, disfuncție gastrointestinală, semne de sângerare internă, febră ca urmare a dezvoltării pielonefritei posttraumatice și supurație de urohematom.

Intensitatea manifestărilor clinice ale leziunilor renale închise permite împărțirea acestora în 3 grade de severitate, ceea ce este important pentru elaborarea planului corect de examinare și tratament.

Severitatea tulburărilor morfo-funcționale ale parenchimului renal după leziuni închise și plăgi prin împușcare este determinată de condițiile externe la momentul primirii acestora (natura acțiunilor militare, condiții naturale), tipul și energia proiectilului rănitor, momentul și amploarea îngrijirilor medicale. Gradul de disfuncție al rinichiului afectat corespunde severității modificărilor morfologice pe parcursul perioadei posttraumatice. Modificările morfo-funcționale ale rinichilor sunt finalizate după 4-6 luni de la începutul perioadei posttraumatice. În cazul leziunilor ușoare, structurile renale afectate sunt restaurate cu pierderea a 1-15% din parenchimul funcțional. Leziunea renală moderată implică pierderea a până la 30% din parenchimul activ funcțional. Leziunea renală severă este însoțită de modificări degenerative-distrofice ireversibile în până la 65% din parenchim.

O leziune renală ușoară este considerată a fi atunci când starea generală a victimei este ușor afectată, există dureri moderate în partea inferioară a spatelui, macro- sau microhematurie minoră pe termen scurt, nu există hematom perirenal și nu există semne de iritație peritoneală. Acest tip de leziune este denumit contuzie renală.

Este mai dificil să se distingă clinic afectarea renală moderată. La victimele cu severitate moderată, starea generală se schimbă relativ rapid de la satisfăcătoare la moderată.

În același timp, pulsul se accelerează, tensiunea arterială scade, hematuria este pronunțată și continuă să crească. Acumularea de cheaguri de sânge în vezica urinară poate perturba actul de urinare, până la retenție acută.

La unii pacienți, un hematom este clar vizibil sub piele la locul abraziunilor. Durerea la locul leziunii este nesemnificativă, la majoritatea victimelor aceasta iradiază în abdomenul inferior, zona inghinală și organele genitale. Obstrucția ureterului de către cheaguri de sânge poate provoca colică renală pe partea leziunii. Leziunile abdominale și renale, hematomul perirenal (urohematomul) provoacă tensiune protectoare a mușchilor peretelui abdominal anterior, semne de iritație peritoneală, flatulență intestinală și semne de...

În următoarele 1-3 zile, apare o imagine clară a evoluției bolii în direcția ameliorării, deteriorării sau a unei evoluții relativ stabile. Ameliorarea se caracterizează printr-o modificare a stării generale de la moderată la satisfăcătoare. Restabilirea unui puls și a tensiunii arteriale stabile, reducerea progresivă a hematuriei, hematomul perirenal nu crește în dimensiuni, dispar distensia intestinală și semnele de iritație peritoneală. Odată cu deteriorarea evoluției clinice, apar simptome caracteristice afectării renale severe.

În leziunile grave, colapsul și șocul ies în evidență, se observă dureri severe în zona lombară, macrohematurie profuza și prelungită; urohematomul în regiunea lombară și simptomele de sângerare internă tind să crească, iar combinațiile de leziuni renale cu organele abdominale și toracice și leziuni scheletice (fracturi ale coastelor, coloanei vertebrale și pelvine) sunt frecvente.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leziuni renale deschise - Simptome

Leziunile renale deschise (răni) sunt similare cu cele închise în multe privințe, atât în ceea ce privește manifestările clinice, cât și principiile de diagnostic și tratament. Principalele simptome ale leziunilor renale sunt durerea în zona plăgii, hematuria, urohematomul, localizarea plăgii și direcția canalului plăgii și scurgerea de urină din plagă. Ultimul simptom, deși cel mai fiabil, este rareori întâlnit în stadiile incipiente după leziune (în 2,2% din cazuri). Dacă se suspectează o leziune renală, se poate utiliza tehnica reactivului Nessler pentru a determina urina în cazul secrețiilor sanguinolente din plagă. Urohematomul se observă mai rar în leziunile renale, deoarece în leziunile combinate, sângele și urina pătrund în cavitățile abdominală și pleurală.

Durerea în regiunea lombară poate fi de intensitate variabilă și depinde de starea persoanei accidentate și de gradul de afectare nu numai a rinichiului, ci și a altor organe. Durerea provoacă tensiune protectoare în mușchii abdominali și, cu cât apare mai devreme și este mai pronunțată, cu atât există mai multe motive pentru a suspecta o afectare simultană a organelor abdominale.

Hematuria, ca și în cazul leziunilor închise, este principalul și cel mai frecvent simptom al leziunilor renale. Conform diferiților autori, se observă în 78,6-94,0% din cazuri. Sângele în urină apare destul de repede după leziune; deja în timpul primei urinări sau în timpul cateterizării vezicii urinare, urina conține un număr mare de cheaguri de sânge, ceea ce poate duce la tamponarea vezicii urinare și retenție urinară. Gradul de hematurie nu poate fi utilizat pentru a evalua tipul și amploarea distrugerii rinichiului lezat. Dimpotrivă, cele mai grave leziuni ale zonei hilului renal pot să nu fie deloc însoțite de apariția sângelui în urină din cauza rupturii vaselor pediculului renal, iar micile rupturi ale parenchimului renal duc uneori la hematurie profuză.

Distrugerea extensivă a organelor și pierderea semnificativă de sânge duc la afecțiuni severe (31%) și extrem de severe (38%) ale răniților, cu dezvoltarea șocului (81,4%).

Distribuția răniților în funcție de gravitatea leziunilor este diferită față de cazul leziunilor renale închise: leziunile renale severe și moderate reprezintă aproximativ 90%.

Complicațiile diferitelor leziuni renale

Manifestările clinice depind de severitatea leziunii și de natura complicațiilor însoțitoare, care sunt observate la jumătate dintre pacienții din acest grup.

Toate complicațiile afectării renale sunt împărțite în timpurii și tardive, intervalul de timp dintre acestea fiind de 1 lună.

Complicațiile precoce includ șoc, sângerări interne, inclusiv secundare, hematoame retroperitoneale, scurgeri urinare, abces perirenal și alte procese infecțioase, peritonită (primară sau precoce), pneumonie, sepsis, fistulă urinară, hipertensiune arterială, urinom.

Scurgerile de urină apar în cazul leziunilor renale închise, când spațiul retroperitoneal comunică cu tractul urinar. În locurile în care integritatea tractului urinar superior este compromisă, urina împreună cu sângele (urohematom) pătrunde în țesutul adipos perirenal sau periureteral și se acumulează în aceste locuri, formând cavități de diferite dimensiuni. În cazul afectării sistemului caliceo-pelvin și a țesutului renal, se poate forma relativ rapid un urohematom perirenal, atingând dimensiuni semnificative. Leziunile vasculare minore duc la saturația sanguină abundentă a țesutului adipos perirenal și la formarea de hematoame. Țesutul adipos retroperitoneal îmbibat în urină și sânge devine adesea ulterior purulent, ceea ce duce la dezvoltarea de focare purulente izolate (rare) sau, cu necroză și topire semnificativă a țesutului adipos, la flegmon urinar, peritonită (secundară), urosepsie (mai des).

Printre complicațiile tardive se numără infecțiile, sângerările secundare, formarea fistulelor arteriovenoase, hidronefroza, hipertensiunea arterială, pielo- și paranefrita traumatică, fistulele renale urinare, calculii urinari, compresia ureterală, chisturile renale traumatice și pionefroza.

Insuficiența renală este o complicație gravă a afectării renale, putând apărea atât devreme, cât și târziu după leziune. Poate fi cauzată nu numai de afectarea ambilor rinichi, ci și a unuia (inclusiv a singurului) rinichi, blocarea sau compresia externă a ureterelor, pielonefrita acută bilaterală, precum și pielonefrita unilaterală complicată de șoc bacteriemic, procese purulent-inflamatorii profunde și extinse în țesutul retroperitoneal.

Probabilitatea apariției complicațiilor urologice cu diferite grade de severitate a afectării renale este următoarea: ușoară - 0-15%, moderată - 38-43% și severă - 100%.

Incidența hipertensiunii arteriale după leziuni renale este de 5-12%. În stadiile incipiente, hipertensiunea este cauzată de un hematom perirenal, care comprimă parenchimul renal. Hipertensiunea arterială se dezvoltă de obicei la 2-3 zile după leziune și dispare de la sine în decurs de 7-50 de zile (în medie 29 de zile). Dacă hipertensiunea nu dispare după câteva luni, atunci cauza acesteia este cel mai probabil prezența unei zone ischemice persistente a parenchimului.

În stadiile ulterioare, hipertensiunea arterială poate fi cauzată de fistule arteriovenoase. Hemoragia renală secundară se observă de obicei în decurs de 21 de zile de la leziune.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Clasificarea leziunilor renale

Rezultatele tratamentului leziunilor organelor urinare sunt determinate în mare măsură de eficacitatea diagnosticării precoce și de metodele de tratament selectate corect. Atunci când se acordă asistență victimelor cu leziuni renale, este important să existe o înțelegere unitară a naturii procesului patologic apărut, o tactică unificată în alegerea metodei de tratament și a modalităților de implementare a acesteia. În multe privințe, implementarea acestei unități este facilitată de clasificarea leziunilor renale.

Leziunile mecanice ale rinichilor sunt împărțite în două grupe după tip: închise (contondente sau subcutanate) și deschise (penetrante sau cu plăgi). Printre acestea din urmă se numără loviturile de glonț, șrapnelele, înjunghieturile, tăieturile etc. În funcție de natura leziunii, acestea pot fi izolate sau combinate, iar în funcție de numărul de leziuni - simple sau multiple. Rinichiul este un organ pereche, așa că în caz de leziune este necesar să se evidențieze partea leziunii: stângă, dreaptă și bilaterală. De asemenea, este necesar să se indice zona de afectare a rinichilor - segmentul superior sau inferior, corpul, pediculul vascular. Leziunile, în funcție de gravitate, pot fi ușoare, moderate sau severe, cu sau fără complicații.

În funcție de tipul de leziune renală, leziunile închise se împart în contuzii fără perturbarea capsulei fibroase; rupturi ale parenchimului renal care nu ajung la calice și pelvis renal; rupturi ale parenchimului renal care penetrează calicele și pelvisul renal; zdrobirea rinichiului; afectarea pediculului vascular sau dezlipirea rinichiului de vase și ureter.

Printre medici, cea mai răspândită clasificare este cea a lui N.A. Lopatkin (1986). El împarte leziunile renale închise în 7 grupe în funcție de natura și modificările traumatice existente la nivelul rinichiului și al țesutului paranefric înconjurător.

Primul grup include un tip special de leziune care apare destul de frecvent: contuzia renală, în care se observă hemoragii multiple în parenchimul renal în absența unei rupturi macroscopice și a unui hematom subcapsular.

Al doilea grup se caracterizează prin afectarea țesutului adipos care înconjoară rinichiul și rupturi ale capsulei fibroase, care pot fi însoțite de mici rupturi ale cortexului renal. În țesutul paranefric, în cupă se găsește un hematom sub formă de imbibare cu sânge.

Al treilea grup de leziuni include ruptura parenchimului subcapsular care nu pătrunde în pelvisul renal și calice. De obicei, este prezent un hematom subcapsular de dimensiuni mari. În parenchimul din apropierea locului rupturii se detectează multiple hemoragii și microinfarcte.

Al patrulea grup este format din leziuni mai severe, care se caracterizează prin rupturi ale capsulei fibroase și ale parenchimului renal cu extindere la pelvis sau calice. Astfel de leziuni masive duc la hemoragie și scurgeri de urină în țesutul paranefric cu formarea de urohematom. Clinic, astfel de leziuni se caracterizează prin hematurie profuză.

Al cincilea grup de leziuni renale sunt leziuni extrem de grave caracterizate prin zdrobirea organului, în care alte organe sunt adesea afectate, în special organele abdominale.

Al șaselea grup include detașarea rinichiului de pediculul renal, precum și deteriorarea izolată a vaselor renale cu menținerea integrității rinichiului în sine, care este însoțită de sângerări intense și poate duce la moartea victimei.

Al șaptelea grup este format din contuzii renale care apar în timpul DLT și al altor tipuri de leziuni.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Clasificarea leziunilor deschise (răni)

• După tipul de proiectil:
  • împușcătură (glonț, șrapnel, leziuni renale cauzate de traume provocate de mină explozivă);
  • altele decât armele de foc.
• De-a lungul canalului plăgii:
  • ORB:
  • prin;
  • tangente.
• După natura daunelor:
  • vătămare corporală;
  • răni;
  • rinichi zdrobit;
  • leziune a pediculului vascular.

În 1993, Comitetul de Clasificare a Leziunilor de Organe al Asociației Americane pentru Chirurgia Traumatismelor a propus o clasificare a leziunilor renale, conform căreia leziunile sunt împărțite în 5 grade.

Această clasificare se bazează pe date CT sau examinarea directă a organului în timpul intervenției chirurgicale. Studiile și publicațiile străine din ultimii ani folosesc această clasificare ca bază. Avantajul său constă în capacitatea de a determina mai precis necesitatea intervenției chirurgicale (nefrectomie sau reconstrucție).

Clasificarea leziunilor renale de către Asociația Americană pentru Chirurgia Traumatismelor

Diplomă	Tipul de daună	Descrierea modificărilor patologice
Eu	Agitați	Hematurie microscopică sau macroscopică, examenul urologic este normal
	Hematom	Subcapsular, neproliferativ, fără ruptură parenchimatoasă
II.	Hematom	Limitat la spațiul retroperitoneal
	Despărți	Ruptură a stratului parenchimatic cortical mai mică de 1 cm fără extravazare de urină
Al III-lea	Despărți	Ruptură fără comunicare cu sistemul colector renal și/sau ruptură >1 cm fără extravazare de urină
IV.	Despărți	Ruptură corticomedulară parenchimatoasă, comunicare cu sistemul colector
	Vascular	Ruptura unei artere sau vene segmentare cu hematom limitat, ruptură renală, tromboză vasculară
V.	Despărți	Rinichi complet zdrobit
	Vascular	Avulsie pedicul renală sau devascularizare renală

Este necesar să se determine prezența bolilor premorbide (hidronefroză, nefrolitiază, boli chistice și tumorale ale rinichilor), în care afectarea renală apare mai ușor și este mai severă. Un experiment binecunoscut a fost atunci când un rinichi de cadavru a fost prelevat și aruncat de la o înălțime de 1,5 m și nu i s-a întâmplat nimic. Dacă pelvisul renal era umplut cu lichid, ureterul era legat și rinichiul era aruncat de la aceeași înălțime, s-au observat rupturi multiple ale parenchimului. Acest experiment arată clar susceptibilitatea mai mare a unui rinichi hidronefrotic la afectare.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul leziunilor renale

Studiile de laborator trebuie să includă hematocritul și analiza urinei. Deoarece severitatea hematuriei nu se corelează cu severitatea leziunii renale, tomografia computerizată cu substanță de contrast este adesea utilizată pentru a determina extinderea leziunii renale și pentru a identifica traumatismele și complicațiile intraabdominale concomitente, inclusiv hematom retroperitoneal și scurgeri urinare. Pacienții cu hematurie microscopică pot avea contuzii renale sau lacerații minore cu traumatisme contondente, dar acestea aproape niciodată nu necesită imagistică și tratament chirurgical. tomografia computerizată este obligatorie în următoarele situații:

• cădere de la înălțime;
• accident de mașină;
• macrohematurie;
• microhematurie cu hipotensiune arterială;
• hematom al părții laterale a abdomenului.

În traumatismele penetrante, tomografia computerizată (CT) este indicată la toți pacienții cu hematurie, indiferent de severitatea acesteia. În cazuri selectate, angiografia este indicată pentru a evalua sângerarea persistentă sau prelungită, cu efectuarea de embolizare arterială selectivă, dacă este necesar.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leziuni renale închise - Diagnostic

Pe baza plângerilor pacientului, a anamnezei și a semnelor clinice, se stabilește de obicei existența afectării renale. În același timp, determinarea tipului și naturii afectării prezintă adesea anumite dificultăți și este posibilă numai după un examen urologic detaliat. În fiecare caz, se utilizează diverse metode de examinare a pacientului, în funcție de indicațiile și capacitățile specifice ale instituției medicale.

[ 29 ], [ 30 ]

Leziuni renale deschise - Diagnostic

Principiile generale de examinare a unui pacient cu suspiciune de leziune renală sunt aceleași ca și în cazul leziunilor închise ale acestui organ.

Este necesar doar să se țină cont de faptul că gravitatea stării rănitului nu permite utilizarea multor metode de diagnostic: urografia intravenoasă în toate variantele sale, cromocistoscopia. Metodele radioizotopice oferă puține informații la răniții aflați în stare de șoc. Orice diagnostic transuretral este, în general, contraindicat pentru un rănit aflat într-o astfel de stare.

Diagnosticul clinic al leziunilor renale

Ca și în cazul tuturor celorlalte leziuni traumatice, în primul rând este necesar să se determine parametrii hemodinamici. În cazurile în care hemodinamica este instabilă, este indicată intervenția chirurgicală. Cu parametrii hemodinamici stabili, este posibilă o examinare completă a pacientului.

Prezența leziunilor renale poate fi indicată de hematurie (macroscopică sau microscopică), durere în partea inferioară a spatelui, în partea laterală a abdomenului și în partea inferioară a toracelui, umflare (triada clasică) și hemoragie, precum și tensiune musculară abdominală, fracturi costale, leziuni combinate ale organelor abdominale, prezența rănilor prin împușcare sau înjunghiere în partea inferioară a toracelui, în partea superioară a abdomenului sau în partea inferioară a spatelui, fracturi ale proceselor spinoase ale vertebrelor.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnosticul de laborator al leziunilor renale

În cazurile de afectare renală moderată, hematuria este detectată în 98% din cazuri. Cu toate acestea, chiar și în cazurile de afectare severă, aceasta poate lipsi în 4% din cazuri, iar în 25%, hematuria poate fi microscopică. Prin urmare, în absența hematuriei vizibile, este necesară efectuarea unei analize microscopice sau exprese de urină pentru a detecta microhematuria (prezența a 5 sau mai multe globule roșii în câmpul vizual la mărire mare).

Determinarea nivelului creatininei serice în primele ore după leziune nu oferă nicio informație despre prezența leziunilor, dar nivelul crescut al acesteia poate indica prezența unei boli renale premorbide.

Monitorizarea dinamică a valorilor hematocritului permite detectarea sângerărilor ascunse. Dacă hematocritul scade, este necesară excluderea altor surse de pierdere de sânge, mai ales dacă există suspiciunea unui traumatism combinat.

După DLT, când este posibil impactul traumatic al undei de șoc asupra mușchilor scheletici și ficatului, în primele 24 de ore după procedură, pot crește nivelurile de bilirubină, lactat dehidrogenază, glutamil transaminază serică și creatinin fosfokinază. O scădere a acestor parametri se observă după 3-7 zile, iar normalizarea completă - după 3 luni. Metode instrumentale

Tuturor pacienților cu leziuni abdominale, lombare sau toracice închise care prezintă macrohematurie sau microhematurie cu hipotensiune arterială li se recomandă efectuarea unor studii imagistice. La pacienții adulți cu microhematurie fără hipotensiune arterială, probabilitatea apariției leziunilor renale moderate până la severe este neglijabilă (0,2%), ceea ce face ca utilizarea studiilor imagistice să fie inadecvată.

Această afirmație nu se aplică pacienților pediatrici, leziunilor penetrante sau suspiciunii de traumatisme combinate. În aceste cazuri, este indicată examinarea radiologică. În cazul leziunilor rezultate în urma unei căderi de la înălțime, dacă luăm în considerare doar prezența macrohematuriei sau a șocului ca indicație pentru examinarea radiologică, putem rata până la 29% din leziunile renale moderate și severe. De aceea, în astfel de cazuri, prezența microhematuriei și/sau a hemoragiei în regiunea lombară reprezintă motive suplimentare pentru efectuarea unor astfel de studii.

Urografie excretorie

Studiile speciale încep de obicei cu o radiografie generală a zonei renale și urografie excretorie atunci când este indicat - în doze mari și modificări ale perfuziei. Pe lângă radiografiile convenționale, la 7, 15 și 25 de minute după introducerea unui agent de contrast în venă, este util în cazul absenței funcției rinichiului afectat să se realizeze imagini cu întârziere (după 1, 3, 6 ore sau mai mult).

În prezent, opiniile cercetătorilor cu privire la utilizarea urografiei excretorii pentru diagnosticarea leziunilor renale diferă drastic. Diagnosticul leziunilor renale implică o determinare precisă a severității leziunii conform clasificării Asociației Americane pentru Chirurgia Traumatologiei, care este cel mai bine evidențiată prin CT cu substanță de contrast, fiind fezabilă la pacienții cu hemodinamică stabilă. Urografia excretorie adesea nu oferă posibilitatea de a determina amploarea leziunilor și informații despre combinațiile acestora. Urografia excretorie poate oferi o imagine falsă a absenței funcției renale („rinichi silențios”), chiar dacă nu există leziuni ale vaselor renale. Urografia excretorie necesită mult timp. Există opinia că urografia excretorie este mai informativă în diagnosticarea leziunilor grave. Cu toate acestea, există și date care indică faptul că în cazul leziunilor penetrante acest studiu poate oferi informații fals pozitive în 20% din cazuri, iar în 80% nu oferă posibilitatea de a stabili diagnosticul corect. Din acest motiv, urografia excretorie nu poate fi considerată o metodă de diagnostic completă și nu are o importanță deosebită atunci când se decide asupra necesității unei intervenții chirurgicale.

Urografia excretorie cu injecție în bolus a unui agent de contrast în cantitate de 2 ml/kg are un conținut informațional complet diferit. Se utilizează la pacienții cu hemodinamică instabilă sau în timpul intervențiilor chirurgicale pentru alte leziuni. Se realizează o singură imagine (o singură injecție intravenoasă). La majoritatea victimelor, acest lucru permite identificarea leziunilor renale „mari”, în special în cazul leziunilor în proiecția rinichiului și/sau macrohematurie. În cazul leziunilor renale severe, urografia excretorie poate detecta modificări în 90% din cazuri.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Diagnosticul ecografic al leziunilor renale

În prezent, majoritatea clinicienilor încep examinarea unui pacient cu suspiciune de leziune renală cu ecografie și apreciază foarte mult rezultatele obținute, o serie de autori neconsiderând ecografia o metodă de diagnostic completă pentru evaluarea leziunilor renale, deoarece datele ecografice normale nu exclud prezența leziunilor. Din acest motiv, ecografia ar trebui completată cu alte metode de cercetare. De obicei, ecografia este utilizată pentru examinarea primară a pacienților cu leziuni multiple, ceea ce face posibilă detectarea lichidului în cavitatea abdominală sau în spațiul retroperitoneal, a hematomului subcapsular al rinichiului. Ecografia este mai eficientă pentru diagnosticarea leziunilor moderate și severe, în care modificările sunt detectate în 60% din cazuri. Ecografia este utilizată și la pacienții în recuperare în scopul observării dinamice. Hematoamele detectate ecografic după o sesiune de DLT sunt observate în 0,6% din cazuri.

În unele cazuri, și în special pentru diagnosticarea anevrismelor traumatice și a leziunilor incomplete ale vaselor principale, examenul Doppler cu cartografiere color este util.

În ciuda faptelor menționate, există date în literatura de specialitate conform cărora ecografia permite stabilirea diagnosticului corect în 80% din cazuri, urografia excretorie - în 72% din cazuri, iar atunci când sunt utilizate împreună, diagnosticul corect este posibil cu o sensibilitate de 98% și o specificitate de 99%. Prin urmare, dacă se suspectează afectarea renală, ecografia este studiul de screening primar, care în caz de hematurie este completată de urografia excretorie.

Dacă aceste studii nu ajută la diagnosticare, se utilizează cromocistoscopia. Conform indicațiilor, se utilizează renografia cu radioizotopi sau nefroscinografia dinamică, CT, RMN, dacă este necesar - angiografia renală ca metodă cea mai informativă.

Tomografie computerizată

În prezent, CT este „standardul de aur” recunoscut pentru diagnosticarea afectării renale la pacienții cu parametri hemodinamici stabili. Trebuie efectuată cu substanță de contrast atât în faza nefrografică, cât și în cea urografică. Pentru detectarea scurgerilor de urină, se administrează intravenos 100 ml de substanță de contrast cu o rată de 2 ml/ca. Scanarea se efectuează la 60 de secunde după administrarea contrastului. CT permite determinarea severității afectării în 95,6-100% din cazuri.

Angiotrafia CT poate detecta leziuni vasculare cu o frecvență de până la 93. Imagistica prin rezonanță magnetică. RMN-ul este o alternativă la CT. Comparativ cu CT, este mai sensibil pentru detectarea rupturii de rinichi, a fragmentului său neviabil și a hematoamelor cu diferite localizări, dar nu este potrivit pentru detectarea extravazării de urină.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diagnosticul RMN al leziunilor renale

RMN-ul este utilizat ca studiu de rezervă dacă tomografia computerizată este imposibilă sau există hipersensibilitate la agenții de contrast. Imediat după o sesiune de DLT, se pot dezvolta hemoragii și edeme în rinichi și țesutul înconjurător. Când se utilizează litotriptori de primă generație, în timpul RMN-ului și al scanării radionuclidice au fost detectate diverse forme de leziuni renale în 63-85% din cazuri.

Angiografie

Folosită pentru diagnosticarea afectării vaselor segmentare sau principale, dacă alte studii au ridicat o astfel de suspiciune. Angiografia permite, atunci când se detectează o astfel de afectare, efectuarea simultană a embolizării temporare selective sau superselective a ramurii arteriale afectate a vasului sângerând pentru a opri sângerarea, iar în cazul unei rupturi incomplete a vasului principal - stentarea endovasculară. Dacă tomografia computerizată cu substanță de contrast nu prezintă contrast la nivelul rinichiului, angiografia este indicată pentru a clarifica prezența afectării vasculare. Acest lucru este deosebit de important dacă afectarea s-a produs prin mecanismul de „frânare bruscă” și/sau există un hematom în hilul renal. Angiografia este, de asemenea, indicată atunci când se detectează un hematom pulsatil prin ecografie Doppler.

Cateterizarea ureterală cu pieloureterografie retrogradă își păstrează valoarea diagnostică. Această metodă este cel mai adesea utilizată în etapa finală a diagnosticului și în cazurile de leziuni grave imediat înainte de intervenția chirurgicală.

Astfel, dacă natura afectării renale este neclară după efectuarea ecografiei și a urografiei excretorii, trebuie acordată preferință metodelor de examinare CT-RMN cu radioizotopi și, în unele cazuri, angiografiei. În cazul fistulelor renale postoperatorii care nu se vindecă pe termen lung, este indicată fistulografia.

Cele mai tipice semne radiografice ale afectării renale sunt: pe radiografiile simple și tomografiile - o umbră omogenă cu margini neclare și absența conturului mușchiului lombar pe partea presupusă a leziunii, curbura coloanei vertebrale din cauza contracției musculare protectoare; pe urografiile intravenoase - umplere slabă și întârziată a pelvisului renal și a ureterului cu substanță de contrast, scurgeri subcapsulare și extrarenale de substanță de contrast, în leziuni grave - absența funcției rinichiului afectat. Aceleași semne sunt mai clar relevate prin urografii cu volum mare sau în perfuzie, precum și prin pieloureterografii retrograde.

Dacă se suspectează o leziune renală iatrogenă, momentul manipulărilor instrumentale pentru introducerea unui agent de contrast printr-un cateter ureteral, stent sau cateter cu ansă dezvăluie localizarea leziunilor și răspândirea scurgerilor, ceea ce facilitează diagnosticarea la timp a unor astfel de leziuni și acordarea corectă a îngrijirilor adecvate.

Toate studiile instrumentale sunt efectuate pe fondul terapiei cu antibiotice. Antibioticele pot fi administrate atât parenteral, cât și împreună cu un agent de contrast.

Clarificarea circumstanțelor și mecanismului leziunii, evaluarea stării pacientului, rezultatele examinărilor fizice, de laborator, instrumentale, radiologice și de altă natură ne permit să stabilim în mod fiabil latura leziunii, natura și localizarea afectării rinichiului sau ureterului, capacitatea funcțională a rinichilor, natura fistulelor urinare și cauzele care le susțin, și apoi să elaborăm un plan de tratament pentru pacient.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Leziuni deschise

Gravitatea stării generale a accidentatului și necesitatea unor intervenții chirurgicale urgente reduc la minimum numărul de studii necesare pentru stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, înainte de operație, este întotdeauna necesar, după evaluarea volumului de sânge pierdut, să se efectueze, dacă este posibil, o radiografie generală și o urografie excretorie a rinichilor (de preferință în mai multe proiecții) pentru a identifica simultan leziunile osoase, a detecta corpurile străine și localizarea acestora. Tipul de leziune renală este clarificat deja pe masa de operație.

Dacă starea pacientului permite, trebuie efectuată o ecografie și un examen cu radioizotopi, iar în unele cazuri, arteriografie renală. Angiografia selectivă renală este considerată cea mai bună metodă de diagnostic pentru afectarea renală, chiar și la pacienții aflați în șoc, când alte metode de examinare sunt neinformative. Embolizarea arterelor afectate după angiografie asigură încetarea sângerării, permite un tratament mai eficient al șocului, o examinare mai detaliată a pacientului și începerea intervenției chirurgicale în condiții optime.

Tratamentul leziunilor renale

Pacientul este internat în cea mai apropiată secție chirurgicală a instituției medicale. Dacă nu este absolut necesar, acesta nu trebuie transferat într-un spital urologic pentru a asigura liniștea și a elimina pericolul transportului pe termen lung. Este recomandabil să se invite un urolog pentru consultație sau pentru participarea la operație.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Tratamentul conservator al leziunilor renale

Leziuni renale închise

Majoritatea urologilor aderă la metoda conservatoare de tratare a leziunilor renale închise, care poate fi efectuată în general în 87% din cazuri.

În leziunile renale închise izolate, de severitate ușoară și moderată, dacă există parametri hemodinamici stabili și nu există alte indicații pentru tratament chirurgical, observația dinamică sau terapia conservatoare pot fi suficiente, iar în cazul leziunilor renale ușoare, tratamentul se poate limita adesea la monitorizarea victimei.

În special, tratamentul conservator al leziunilor renale izolate se efectuează atunci când starea generală a victimei este satisfăcătoare, nu există hematurie profuză, simptome de sângerare internă, semne de hematom în creștere și infiltrare urinară. Acesta implică repaus strict la pat timp de 10-15 zile, monitorizarea parametrilor hemodinamici și a hematocritului, administrarea parenterală profilactică de antibiotice și uroantiseptice. Se utilizează analgezice, medicamente hemostatice, medicamente care previn dezvoltarea cicatricilor grosiere și a aderențelor | hialuronidază (lidază), glucocorticoizi. Un astfel de tratament se efectuează până la dispariția hematuriei; are succes la 98% dintre pacienți.

Supravegherea medicală constantă permite monitorizarea cursului tratamentului, astfel încât, dacă este necesar, să se poată efectua imediat o intervenție chirurgicală deschisă. Este necesar să se țină cont de posibilitatea rupturilor renale „bifazice”.

În același timp, în ultimul deceniu s-a observat o tendință spre activitatea chirurgicală cu o extindere simultană a indicațiilor pentru operațiile de conservare a organelor. În cazul leziunilor renale combinate, toți urologii sunt unanimi în opinia că, de regulă, este indicat tratamentul chirurgical.

În cazul leziunilor renale închise cauzate de manipulări instrumentale, inițial se efectuează tratament conservator. În cazul perforării peretelui pelvin și/sau caliciului, examinarea suplimentară a pacientului se oprește, se administrează o soluție antibiotică prin cateter și cateterul se îndepărtează. Pacientului i se prescrie repaus la pat, medicamente hemostatice, antibiotice, frig pe regiunea lombară sau pe abdomen de-a lungul ureterului, iar în zilele următoare - căldură. În cazul măririi rapide a hematomului (urohematomului) în regiunea lombară sau în abdomen pe partea leziunii cu macrohematurie intensă, cu deteriorarea stării generale a pacientului, se indică lombotomie cu revizia rinichiului afectat sau alte operații în scopul expunerii spațiului retroperitoneal.

Studiile arată că, în cazul leziunilor renale moderate izolate, tratamentul inițial conservator are ca rezultat rate mai mici de pierdere a organelor și de necesitate a transfuziilor de sânge decât tratamentul chirurgical. Probabilitatea de a dezvolta hipertensiune posttraumatică este aceeași în ambele cazuri.

Acumularea de lichid perirenal (sânge) asociată cu litotripsia extracorporală cu unde de șoc, detectată prin tomografie computerizată, se poate remite spontan în câteva zile până la săptămâni, iar hematoamele subcapsulare în decurs de 6 săptămâni până la 6 luni. O scădere temporară a funcției renale se observă în 30% din cazuri după litotripsie, care poate fi prevenită prin utilizarea de nifedipină și alopurinol.

Leziuni renale deschise

Tratamentul conservator este permis doar în cazuri individuale: în plăgi izolate provocate de armă rece, fără distrugeri semnificative ale țesuturilor, cu hematurie moderată și de scurtă durată și stare satisfăcătoare a răniților. Tratamentul acestor victime se efectuează conform aceluiași plan ca și în cazul leziunilor renale închise.

[ 56 ], [ 57 ]

Tratamentul chirurgical al leziunilor renale

Intervenții minim invazive

Drenajul percutan al hematomului sau urohematomului pararenal se efectuează conform indicațiilor stricte și se desfășoară sub control ecografic sau CT.

Scopul acestei manipulări este de a evacua hematomul, de a reduce timpul de tratament și de a reduce riscul complicațiilor precoce și tardive.

Drenajul endoscopic al rinichiului folosind un stent intern se efectuează pentru leziuni moderate; scopul său este de a reduce extravazația de urină și/sau de a elimina obstrucția fluxului urinar. Stentul este de obicei îndepărtat după 4 săptămâni. La pacienții cu hemodinamică stabilă, cu leziuni ale unei artere segmentare și/sau cu hematurie intensă persistentă, embolizarea vasului hemoragic se poate efectua sub control angiografic. Cele mai bune rezultate au fost obținute folosind această tehnică la pacienții cu plăgi penetrante cauzate de arme reci (82%). Au fost descrise cazuri de stentare intravasculară pentru leziuni parțiale ale arterei renale.

Indicații absolute pentru tratamentul chirurgical al leziunilor renale închise și deschise:

• parametri hemodinamici instabili;
• hematom în creștere sau pulsatoriu.

Indicații relative:

• grad de leziune slab definit;
• extravazarea urinei în cantități mari;
• prezența unei suprafețe extinse de țesut renal neviabil;
• leziuni grave (gradul V);
• leziuni combinate care necesită tratament chirurgical;
• boli premorbide sau incidentale ale rinichiului afectat;
• efect nesatisfăcător al tratamentului conservator sau al intervenției minim invazive.

Leziuni renale închise

Tratamentul chirurgical se efectuează pentru a preveni complicațiile și/sau a le elimina. Tratamentul chirurgical al leziunilor renale se efectuează în aproximativ 7,7% din cazuri. Frecvența tratamentului chirurgical pentru leziunile renale de severitate variabilă este următoarea: ușoare - 0-15%. moderate - 76-78%. severe - 93%. În cazul leziunilor închise, această cifră este de 2,4%. În cazul plăgilor penetrante cu arme albe - 45% și în cazul plăgilor prin împușcare - 76%.

Practica clinică ne convinge că în unele cazuri de leziuni renale închise, tratamentul chirurgical trebuie utilizat ca ajutor de urgență. Principalele indicații sunt creșterea simptomelor de sângerare internă, mărirea rapidă a urohematomului perirenal, hematuria intensă și prelungită cu deteriorarea stării generale a victimei, precum și semne ale unei combinări de leziuni ale rinichiului și ale altor organe interne.

Înainte de intervenția chirurgicală, în caz de anemie severă, este indicată transfuzia de sânge (masă eritrocitară) sau perfuzia de soluții de substituție a sângelui. Aceasta continuă în timpul intervenției chirurgicale și adesea în perioada postoperatorie. Transfuziile masive de sânge sunt foarte importante în cazul afectării combinate a rinichilor, organelor interne și oaselor pelvine, când victima pierde o cantitate semnificativă de sânge care curge în cavitatea abdominală, spațiul retroperitoneal și țesutul pelvin. Pacienții sunt operați fără a întrerupe terapia antișoc activă. Anestezia generală este preferabilă.

În operațiile pentru leziuni renale traumatice, sunt posibile diverse abordări. Majoritatea urologilor efectuează laparotomie, de obicei mediană, în cazurile de leziuni renale cu suspiciunea de afectare simultană a organelor abdominale, adică preferă accesul transabdominal. Aceasta permite revizuirea simultană a organelor abdominale, deoarece există o probabilitate mare ca afectarea acestora să fie combinată cu leziuni renale. În acest caz, peritoneul parietal este mai întâi excizat în direcția aortei, ușor medial față de mezenterică. După evacuarea hematomului, devine posibilă izolarea vaselor renale și fixarea lor cu garouri de cauciuc pentru clampare, dacă este necesar. După obținerea controlului asupra vaselor, se face o incizie suplimentară a peritoneului și a fasciei Gerota lateral de colon pentru a expune rinichiul. Cu această tactică, rata nefrectomiei scade de la 56% la 18%. În ciuda datelor furnizate, nu toți autorii consideră controlul vascular preliminar o măsură necesară. Există chiar și opinia că astfel de tactici nu fac decât să crească timpul operației și să crească probabilitatea necesității unei transfuzii de sânge sau a componentelor acestuia.

În ruptura renală izolată, se utilizează mai des o incizie extraperitoneală lombară, de preferință cu rezecția coastei a 12-a și, dacă este necesar, a coastei a 11-a sau a 10-a, sau în spațiul intercostal al 11-lea sau al 10-lea. Această abordare permite extinderea domeniului de intervenție atunci când este indicată toracolumbolaparotomia. După examinarea rinichiului afectat, urologul determină domeniul de aplicare și natura intervenției asupra acestuia.

În timpul intervenției chirurgicale, posibilitatea de restabilire a integrității rinichiului chiar și în cazul leziunilor severe este de 88,7%.
Restaurarea rinichiului implică mobilizarea acestuia, îndepărtarea țesutului neviabil, hemostază, sutura ermetică a sistemului colector și eliminarea defectului parenchimatic prin aducerea marginilor plăgii împreună. Dacă restaurarea rupturii de rinichi este imposibilă, atunci se efectuează rezecția acestuia. Defectul parenchimatic poate fi acoperit cu o lambă de epiploon pe un pedicul sau cu preparate speciale care conțin un burete hemostatic.

Trebuie menționat că, după restabilirea chirurgicală a funcției renale, acestea suferă nesemnificativ. În scintigrafie, în perioada postoperatorie îndepărtată, acestea sunt în medie de 36%. În tratamentul chirurgical al afectării renale, rata generală a complicațiilor este de aproximativ 9,9%, care, însă, nu este însoțită de pierderea de organe.

După o leziune, la locul țesutului renal se dezvoltă distrofia benignă.

Tratamentul chirurgical al leziunilor vasculare ale rinichilor implică nefrectomia sau restaurarea vasculară. Restaurarea chirurgicală a venei renale afectate în 25% din cazuri permite conservarea rinichiului. Cu toate acestea, în cazul restaurării arterei renale, apar destul de des complicații precoce sau tardive. Leziunile renale severe închise au, de asemenea, cel mai nefavorabil prognostic. Diagnosticul tardiv (la mai mult de 4 ore de la leziune) și dimensiunile mari ale țesutului ischemic agravează, de asemenea, prognosticul. Literatura de specialitate prezintă următoarele date privind frecvența tratamentului leziunilor vasculare ale rinichilor prin diverse metode: nefrectomie - 32%, revascularizare - 11%, tratament conservator - 57%, în timp ce după tratamentul conservator frecvența hipertensiunii arteriale a fost de 6%. În leziunile moderate cu ruptură de ramuri ale vaselor renale după revascularizare, examenul scintigrafic arată o deteriorare medie a funcției renale de 20%. O complicație destul de frecventă a acestor leziuni renale este „rinichiul silențios” fără hipertensiune arterială. Având în vedere faptele de mai sus, unii autori consideră că este inadecvată conservarea rinichiului în cazul afectării semnificative a arterei renale dacă există un rinichi contralateral complet funcțional.

Indicații pentru nefrectomia precoce: rupturi multiple profunde ale rinichiului care nu pot fi restaurate; neviabilitatea majorității parenchimului, zdrobirea rinichiului; deteriorarea pediculului său vascular; starea generală gravă a pacientului și prezența unor leziuni combinate semnificative care reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului. În cazul leziunilor ușoare, nefrectomia nu se efectuează de obicei; în cazul leziunilor moderate, se efectuează în 3-16,6% din cazuri; în cazul leziunilor grave, se efectuează în 86-90,8% din cazuri. În 77% din cazuri, nefrectomia se efectuează din cauza leziunilor parenchimatoase sau vasculare care nu pot fi restaurate, iar în 23% - pe baza indicațiilor vitale, deși există o posibilitate potențială de restaurare a rinichiului. Rata nefrectomiei pentru plăgi prin împușcare este ridicată, în special în condiții militare. Rata generală a nefrectomiei în tratamentul chirurgical al leziunilor renale este de 11,3-35,0%.

Indicații pentru operații de conservare a organelor: rupturi sau leziuni ale unui capăt al rinichiului; fisuri și rupturi simple ale corpului rinichiului, precum și ale capsulei sale fibroase; leziuni ale unui singur rinichi; leziuni ale unui rinichi cu alte leziuni patologice; leziuni simultane ale ambilor rinichi.

Atitudinea rezervată față de operațiile de conservare a organelor din partea urologilor explică teama de sângerări repetate și dezvoltarea proceselor purulente în rinichiul afectat și în țesutul înconjurător.

Cele mai frecvent utilizate intervenții chirurgicale de conservare a organelor sunt: tamponarea și sutura plăgilor renale, rezecția segmentelor superioare sau inferioare cu aplicarea unei pielo- sau nefrostomii. Problema hemostazei este deosebit de importantă pentru efectuarea unor astfel de intervenții chirurgicale renale. În ultimii ani, urologii au tamponat tot mai des plaga renală cu țesut autolog (mușchi, țesut adipos, epiploon) sau preparate sanguine (burete hemostatic, film de fibrină). Suturile se aplică plăgilor renale respectând anumite reguli: țesutul paranefric, fascia sau aponevroza se plasează sub ligatura de sutură; suturile se aplică tactil cu catgut sau fir sintetic absorbabil suficient de adânc (prinzând cortexul sau medulara), fără a strânge puternic firul pentru a evita compresia puternică a parenchimului, care ulterior provoacă necroza părților sale și apariția sângerărilor secundare. Pentru plăgile renale superficiale care nu penetrează pelvisul renal și calicele, după sutura plăgii, se poate abține de la aplicarea pielo- și nefrostomiei.

Rupturile pelvisului renal descoperite în timpul operației se suturează cu catgut întrerupt sau suturi sintetice absorbabile. Operația la nivelul rinichiului se finalizează prin aplicarea unei nefro- sau pielostomii.

La sfârșitul operației renale, plaga din regiunea lombară, indiferent de natura intervenției chirurgicale, este drenată și suturată cu atenție. Dacă intervenția chirurgicală la rinichiul afectat a fost efectuată prin cavitatea abdominală, se aplică o contra-deschidere suficient de largă în regiunea lombară, se suturează fruntașul posterior al peritoneului peste rinichiul operat și se suturează strâns cavitatea abdominală. În perioada postoperatorie, se continuă întregul complex de măsuri conservatoare menite să prevină complicațiile.

Leziuni renale deschise

În cazurile în care „soarta” unui rinichi afectat trebuie decisă în absența datelor ecografice, instrumentale și radiografice, trebuie reținut că rareori (0,1%) poate fi lezat un rinichi unic sau un rinichi în formă de potcoavă. Prin urmare, înainte de a îndepărta un rinichi, este necesar să se asigure că celălalt rinichi este prezent și adecvat din punct de vedere funcțional.

Primul ajutor în condiții de câmp militar pentru leziuni renale include ameliorarea durerii cu trimeperilină (promedol) sau analogul său dintr-o seringă-tub, administrarea orală de antibiotice cu spectru larg, imobilizarea dacă se suspectează o fractură a coloanei vertebrale sau a oaselor pelvine și, în caz de răni - aplicarea unui bandaj aseptic.

Primul ajutor constă în utilizarea repetată a analgezicelor, eliminarea deficiențelor în imobilizarea în transport, în caz de leziuni - controlul pansamentului cu bandaj și, dacă este indicat, oprirea hemoragiei externe (aplicarea unei cleme, ligaturarea unui vas într-o plagă) și administrarea de anatoxină tetanică.

Pentru indicații vitale, pacienții cu plăgi penetrante în cavitate, precum și cei care prezintă semne de sângerare internă continuă, sunt supuși unei intervenții chirurgicale.

Operațiile urgente de primă importanță includ tratamentul chirurgical al rănilor contaminate cu substanțe radioactive și toxice sau puternic contaminate cu sol. Acest grup include, de asemenea, leziuni și răni ale rinichilor cu oprirea sângerării.

Este mai bine să se utilizeze abordări tipice pentru tratamentul chirurgical al rănilor și intervențiilor la nivelul rinichilor, indiferent de direcția canalului plăgii. În cazul rănilor izolate, se utilizează unul dintre tipurile de incizii lombare, în cazul rănilor combinate, abordarea este determinată de natura leziunilor la nivelul organelor abdominale, toracice și pelvine, dar se încearcă utilizarea toraco-, lombo- și laparotomiei tipice în diverse combinații. Majoritatea urologilor preferă să utilizeze laparotomia mediană pentru rănile combinate ale rinichilor și organelor abdominale. Atunci când se intervine asupra organelor lezate, se recomandă respectarea unei anumite secvențe: mai întâi, se iau toate măsurile pentru a opri sângerarea severă, a cărei sursă este cel mai adesea organele parenchimatoase și vasele mezenterice: apoi se efectuează intervenții asupra organelor cavitare (stomac, intestin subțire și gros) și, în final, se tratează rănile tractului urinar (ureter, vezică urinară).

Dacă sursa sângerării este rinichiul, atunci, indiferent de acces, se revizuiește mai întâi zona pediculului său vascular și se aplică o clemă vasculară moale. Se crede că clamparea vaselor renale timp de până la 20 de minute, iar conform altor cercetători, până la 40 de minute nu provoacă prea multe daune rinichiului. După uscarea spațiului perirenal de sângele vărsat, se determină gradul de distrugere anatomică a organului și apoi se procedează în același mod ca în cazul leziunilor renale închise. Nefrectomia este cel mai frecvent (62,8%) tip de intervenție pentru plăgile renale deschise. Indicații pentru nefrectomia precoce în prezența unui alt rinichi funcțional: zdrobirea masivă a parenchimului renal; rupturi și plăgi multiple și profunde ale corpului rinichiului, ajungând la porțile organului; afectarea vaselor principale ale rinichiului. În alte cazuri, se recomandă operații de conservare a organelor, principalele fiind sutura plăgilor renale și tamponarea cu țesut autolog, rezecția segmentului superior sau inferior al rinichiului cu pielostomie sau nefrostomie, sutura pelvisului renal, ureterocutaneostomie sau ureterocistoneostomie și altele. Când se detectează plăgi renale suficient de adânci, este indicată nefro- sau pielostomie și este de dorit să se scoată tubul nu prin plaga renală, ci lângă aceasta, folosind un strat subțire de parenchim peste unul dintre calicele mijlocii sau inferioare și numai după aceea se efectuează sutura și tamponarea plăgilor renale.

Un element obligatoriu al îngrijirii chirurgicale pentru plăgile deschise (în special cele prin împușcare) este tratamentul chirurgical al plăgii (rănilor), care include, pe lângă oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil, disecția canalului plăgii, îndepărtarea corpurilor străine, curățarea plăgii de murdărie și introducerea de soluții antibiotice în și în jurul acesteia.

După intervenția asupra rinichiului lezat și tratamentul chirurgical al plăgii/plăgilor, se asigură drenajul fiabil al spațiului perirenal sau periureteral, inclusiv prin aplicarea de contra-deschideri.

Atunci când se acordă îngrijiri urologice specializate, tratamentul suplimentar al rănilor se efectuează conform principiilor general acceptate în urologie, se efectuează tratamente chirurgicale repetate și, dacă este indicat, nefrectomie sau intervenție asupra rinichiului cu elemente de chirurgie reconstructivă.

[ 58 ], [ 59 ]

Leziuni renale combinate

În leziunile renale închise, leziunile combinate apar cu o frecvență de 10,3%, în plăgile penetrante - 61-94%. În leziunile moderate, incidența leziunilor combinate este de aproximativ 80%.

Managementul expectativ al leziunilor renale combinate cu afectarea organelor abdominale și un fragment neviabil de țesut renal duce la o creștere semnificativă a mortalității în rândul acestor pacienți, comparativ cu tratamentul chirurgical primar (85% și, respectiv, 23%). În timpul intervenției chirurgicale pentru leziuni combinate și parametri hemodinamici instabili, se acordă prioritate leziunii care pune cea mai mare în pericol viața pacientului.

Leziunile combinate ale organelor parenchimatoase abdominale pot fi tratate simultan fără a crește riscul de mortalitate. Leziunile combinate ale colonului și pancreasului nu pot fi considerate un motiv pentru refuzul restaurării renale.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Boli preexistente sau incidentale

Bolile anterioare ale rinichiului afectat sunt rare (3,5-19%). Combinația dintre afectarea renală și defectele congenitale se observă în 3,5% din cazuri, cu urolitiază - în 8,4%, cu chisturi renale mari - în 0,35%, tumori - în 0,15%, cu anomalii ale joncțiunii ureterale - în 5,5% din cazuri. Afectarea combinată se caracterizează printr-un risc mai mare de complicații. În acest caz, afectarea organelor apare cu impacturi mai puțin intense decât de obicei.

În prezența bolilor premorbide, tratamentul conservator poate fi efectuat numai în cazurile de leziuni renale minore, iar tratamentul chirurgical trebuie să vizeze conservarea rinichiului.

În ciuda faptului că în cazurile de afectare renală severă cu parametri hemodinamici stabili, unii autori descriu cazuri de tratament conservator cu rezultat favorabil, metoda de elecție pentru tratarea unor astfel de afectări este chirurgicală.

Prezența unui segment renal mare și neviabil

După cum arată studiile, în cazul afectării renale, prezența țesutului neviabil poate duce la complicații și la necesitatea unei intervenții chirurgicale întârziate, în special în cazul afectării vasculare concomitente. Scopul intervenției chirurgicale este de a îndepărta țesutul neviabil și de a restabili rinichiul afectat.

Tratamentul complicațiilor leziunilor renale

Sunt preferabile metodele conservatoare și/sau minim invazive de tratare a complicațiilor posttraumatice. Sângerările secundare, fistulele arteriovenoase și anevrismele false pot fi eliminate cu succes prin embolizare endovasculară. Eliminarea extravazării de urină și a urinoamei se realizează adesea prin instalarea unui stent intern și drenaj percutanat al spațiului perirenal, care poate fi utilizat și pentru tratarea abcesului perirenal. Dacă măsurile conservatoare și minim invazive sunt ineficiente, este indicat tratamentul chirurgical. Scopul principal al intervenției chirurgicale este conservarea rinichiului. Probabilitatea dezvoltării hipertensiunii arteriale persistente după afectarea renală este scăzută, 2,3-3,8%, dar dacă aceasta se dezvoltă, este necesar un tratament serios, adesea chirurgical (reconstrucție vasculară, nefrectomie).

Un factor foarte important în reabilitarea pacienților este tratamentul postoperator și observarea pentru o anumită perioadă de timp.

Managementul ulterioar

O repetare a examinării este indicată pentru toți pacienții spitalizați cu traumatisme renale semnificative la 2-4 zile după accidentare. De asemenea, se recomandă dacă apare febră, dacă apar dureri lombare sau dacă hematocritul scade.

Înainte de externare (10-12 zile după accidentare), se recomandă un studiu cu radionuclizi pentru a evalua funcția renală.

După o leziune renală semnificativă, monitorizarea include:

• examen fizic;
• analiza urinei;
• examen radiologic personalizat;
• controlul tensiunii arteriale;
• controlul nivelului de creatinină din sânge.

Monitorizarea pe termen lung este individualizată; cel puțin, monitorizarea tensiunii arteriale este necesară.

Prognosticul leziunilor renale

Prognosticul pentru leziunile renale închise ușoare până la moderate, fără complicații, este favorabil. Leziunile severe și complicațiile grave pot necesita nefrectomie și pot duce la invaliditate.

Prognosticul pentru leziunile renale deschise depinde de gravitatea leziunii, natura și tipul de afectare a acestor organe, prezența complicațiilor, afectarea altor organe în leziunile combinate și promptitudinea și amploarea îngrijirilor acordate.

Pacienții care au suferit leziuni renale, indiferent de metodele de tratament utilizate (conservatoare sau chirurgicale), prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații tardive. Chiar și atunci când rinichiul afectat este îndepărtat, jumătate dintre pacienți dezvoltă diverse afecțiuni la nivelul rinichiului contralateral după o anumită perioadă de timp (pielonefrită cronică, calculi, tuberculoză). Toate acestea dictează necesitatea unei observări dispensare pe termen lung a persoanelor care au suferit leziuni renale.

Pentru a rezuma cele de mai sus, se pot face următoarele observații.

• În prezent, nu există o clasificare unificată a leziunilor renale în lume. În țările europene, clasificarea Asociației Americane pentru Chirurgia Traumatologiei este în general recunoscută și cea mai utilizată, urologii folosind clasificarea HA Lopatkin.
• Se consideră oportun ca diagnosticul leziunilor renale traumatice să se bazeze pe datele CT și, în unele cazuri (leziuni vasculare), completat de angiografie. În situații urgente și/sau la pacienți cu parametri hemodinamici instabili, trebuie efectuată urografia excretorie perfuzabilă în modul cu o singură doză (LVP cu o singură doză).
• Determinarea severității leziunii este crucială în alegerea tacticilor de tratament. Un diagnostic corect permite, în majoritatea cazurilor, efectuarea cu succes a unui tratament conservator chiar și în cazul leziunilor de severitate ridicată.
• Tratamentele minim invazive ar trebui utilizate mai frecvent în leziunile renale.
• Se impune o mare prudență la tratarea plăgilor penetrante cauzate de arme de foc de mare viteză, leziunilor combinate și vasculare, prezenței unui segment renal extins neviabil, bolilor premorbide și leziunilor de gravitate incertă.
• Trebuie ținut cont de faptul că circumstanțele menționate mai sus, precum și complicațiile posttraumatice rezultate, nu pot constitui în sine o indicație pentru nefrectomie, iar dorința urologului trebuie să fie întotdeauna de a conserva organul.