Pancreatită cronică

Pancreatita cronica este o inflamatie persistenta a pancreasului, ceea ce duce la o deteriorare structurala permanenta cu fibroza si stricturi duct, urmată de reducerea funcțiilor endocrine și exocrine. Boala de pancreatită cronică poate fi cauzată de abuzul cronic al alcoolului, dar poate fi, de asemenea, idiopatică.

Citeste si: Pancreatita acuta la adulti

Simptomele inițiale ale pancreatitei cronice se manifestă prin recăderi de dureri. Mai târziu, unii pacienți au prezentat intoleranță la glucoză și malabsorbție. Diagnosticul este stabilit, de obicei, cu examinare instrumentală - ERCPG, ecosonografie și studii ale funcției secretorii a pancreasului. Tratamentul pancreatitei cronice este simptomatic și include o dietă corespunzătoare, analgezice și utilizarea enzimelor. În unele cazuri, este indicat tratamentul chirurgical.

Codul ICD-10

• K86.0 Pancreatită cronică a etiologiei alcoolice
• K86.1 Alte pancreatite cronice.

Ce cauzeaza pancreatita cronica?

În SUA, 70-80% din cazuri sunt cauzate de alcoolism și 15-25% sunt idiopatice. Cauzele rare ale pancreatitei cronice includ pancreatita ereditară, hiperparatiroidismul și obstrucția conductei pancreatice comune cauzate de stenoză, pietre sau cancer. În India, Indonezia și Nigeria, pancreatita calcifică idiopatică este observată la copii și tineri ("pancreatită tropicală").

Similar cu pancreatita acută, mecanismul de dezvoltare a bolii poate fi asociat cu obstrucția conductei prin dopuri proteice. Dopurile de proteine pot fi rezultatul unui exces de secreție de glicoproteină-2 sau al unei deficiențe a litistatinei, o proteină din sucul pancreatic care inhibă precipitarea Ca. Dacă obstrucția este cronică, inflamația persistentă duce la fibroză, dilatare și stricturi fragmentare ale canalului, urmată de calcificare. Se dezvoltă hipertrofie neuronală a plicului și inflamație perineuronală, care poate contribui la dezvoltarea durerii cronice. După câțiva ani, fibroza progresivă duce la pierderea funcțiilor exocrine și endocrine. Diabetul se dezvoltă la 20-30% dintre pacienți în decurs de 10-15 ani de la debutul bolii.

Simptomele de pancreatită cronică

Majoritatea pacienților suferă de dureri abdominale episodice. Aproximativ 10-15% din durerea din partea stângă este absentă și se dezvoltă malabsorbția. Durerea este severă, localizată în epigastru și poate dura mai multe ore sau zile. Episoadele durerii dispar de obicei spontan în 6-10 ani datorită distrugerii progresive a celulelor acinare care secretă enzimele digestive pancreatice. Când secreția de lipaze și proteaze scade la mai puțin de 10% din normă, pacientul dezvoltă steatoree, manifestată printr-un scaun gras sau chiar cu picături grase și creator. În acest moment, pot exista semne de intoleranță la glucoză.

Diagnosticul pancreatitei cronice

Diagnosticul poate fi dificil deoarece nivelurile de amilază și lipază sunt adesea în limite normale datorită unei scăderi semnificative a funcției pancreatice. Pacienții cu antecedente de alcool tipic și episoade recurente de pancreatita acuta de identificare calcifiere pancreasului în timpul radiografia abdominala normale poate fi suficientă pentru diagnostic. Cu toate acestea, o astfel de calcifiere apare de obicei cu întârziere în cursul bolii și aceste semne sunt detectate doar în aproximativ 30% din cazuri. Pacienții fără anamneză tipică trebuie excluși din malignitatea pancreatică ca o cauză a durerii: se recomandă CT a cavității abdominale. CT poate vizualiza calcificarea și alte modificări ale glandei (de exemplu, canalele pseudochist sau dilatate), dar în stadiile incipiente ale bolii, aceste simptome pot fi absente.

Etapele inițiale ale examinării pacienților cu date CT normale includ ERCP, ecosonografie endoscopică și studii ale funcției secretoare a pancreasului. Aceste teste sunt foarte sensibile, dar ERCP poate provoca pancreatită acută la aproximativ 5% dintre pacienți. MP cholangiopancreatografie (MRCP) poate fi o alternativă acceptabilă.

În stadiile tardive ale evoluției bolii, parametrii funcției pancreatice exocrine se schimbă. Studiul scaunelor pe grăsime timp de 72 de ore vă permite să diagnosticați steatori, dar studiul nu este specific. Testul secretin presupune administrarea unei secreții pancreatice prin sondă duodenală pentru analiză, dar se efectuează numai în mai multe centre. Nivelele de trypsinogen seric și chimiotripsină și elastază din scaun pot fi reduse. În testele cu bentiromid și pancreolauril, substanțele se iau pe cale orală și se analizează urina pentru produsele de degradare cauzate de enzimele pancreatice. Dar toate aceste teste exocrine sunt mai puțin sensibile decât ERCPH sau ultrasonografia endoscopică în diagnosticarea precoce a bolii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Tratamentul pancreatitei cronice

Recaderea bolii necesită tratament similar cu pancreatita acută, incluzând foamea, transfuzia de fluide intravenoase și analgezicele. După reluarea alimentării, pacientul trebuie să excludă alcoolul și să consume numai alimente cu conținut scăzut de grăsimi (<25 g / zi) (pentru a reduce secreția enzimelor pancreatice). H ₂ blocante sau inhibitori ai pompei de protoni poate reduce acidul stimulata secretia secretină, si astfel reduce secreția pancreatică. Cu toate acestea, de multe ori aceste măsuri nu permit reducerea durerii, ceea ce necesită o creștere a dozei de opiacee cu amenințarea de dependență. Tratamentul durerii cronice pancreatice este adesea nesatisfăcător.

Administrarea pe cale orală a enzimelor pancreatice poate reduce durerea cronică prin inhibarea producției de colecistocinină și astfel reducând secreția enzimelor pancreatice. Această abordare ar putea fi mai reușită în cazul pancreatitei idiopatice moderate decât în cazul pancreatitei alcoolice. Enzimele sunt, de asemenea, utilizate pentru tratamentul steatoreei. Diferitele medicamente sunt eficiente și trebuie utilizată o doză care să furnizeze cel puțin 30 000 de unități de lipază. Trebuie utilizate tablete acoperite cu un înveliș rezistent la acizi și trebuie administrate cu alimente. Este necesar să se desemneze H2-blocante sau inhibitori ai pompei de protoni pentru a preveni distrugerea acidă a enzimelor.

Un efect clinic favorabil include creșterea în greutate, reducerea frecvenței scaunului, dispariția sau reducerea steatoreei și îmbunătățirea stării generale. Efectul clinic al tratamentului poate fi documentat prin studii care indică o scădere a conținutului de grăsime din scaun după terapia enzimatică. Dacă, în ciuda tratamentului cu pancreatită cronică, persistă steatoreea severă, sursa de grăsime poate furniza trigliceride cu lanț mediu (acestea sunt absorbite fără enzime pancreatice), diminuând proporțional celelalte grăsimi comestibile. În plus față de tratament, trebuie prescrise vitamine solubile în grăsimi (A, D, K), inclusiv vitamina E, care ajută la reducerea inflamației.

Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice poate fi eficient în durere. Pseudochist pancreatic, provocând durerea cronică poate fi deversată în corpul adiacent care este adiacent (de ex., stomacul), sau într-o buclă jejunal dezactivată (prin tsistoeyunostomii Ru). Dacă expandată principal duct pancreatic cu mai mult de 8,5 mm, aproximativ 70-80% dintre pacienții pankreatikoeyunostomiya laterală efectivă (funcționare Puestou). Dacă conducta nu este mărită, rezecția parțială este eficientă; Se folosește de asemenea pancreatectomia pancreatică (cu afectarea coșului pancreatic semnificativ) sau funcționarea lui Whipple (dacă capul pancreatic este afectat). Intervențiile chirurgicale ar trebui sa fie utilizat la pacienții care au renunțat la consumul de alcool, iar cei care sunt capabili de a controla diabetul zaharat secundar, dezvoltarea, care pot fi atribuite pancreatectomy.

Unele pseudochisturi pot fi drenate endoscopic. Endoscopic, sub controlul ecografiei, este posibilă efectuarea unei denervări a plexului solar cu alcool și bupivacaină, reducând astfel sindromul durerii. În cazul stricturii pronunțate a papilei sau a părții distal ale canalului pancreatic, ERCP poate fi eficient cu spincterotomie, stenting sau dilatare.

Administrarea orală a medicamentelor hipoglicemice este rareori eficientă în tratamentul diabetului cauzat de pancreatita cronică. Insulina trebuie prescris cu precauție, deoarece hipoglicemia prelungita poate sa apara din cauza deficienței secreției de glucagon și celulele și lipsa de efect a secreției la hipoglicemie indusă de insulină.

Pacienții cu pancreatită cronică prezintă un risc crescut de apariție a cancerului pancreatic. Creșterea simptomelor de pancreatită cronică, asociată în special cu dezvoltarea stricturii canalului pancreatic, necesită examinarea malignității. Poate include o analiză citologică a ștergerilor din strictura sau determinarea markerilor serului de sânge (de exemplu, antigenul carcinoembryonic CA 19-9).