Sindromul antifosfolipidic și afectarea rinichilor

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome clinice și de laborator asociate cu sinteza anticorpilor anti-fosfolipide (aPL) și caracterizate prin tromboze venoase și/sau arteriale, avort spontan obișnuit și trombocitopenie. Boala sindromului antifosfolipidic a fost descrisă pentru prima dată de G. Hughes în 1983 la pacienți cu lupus eritematos sistemic, iar la sfârșitul anilor '90 ai secolului XX a fost denumită „sindromul Hughes” ca recunoaștere a rolului omului de știință în studierea acestei patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Sindromul antifosfolipidic, la fel ca lupusul eritematos sistemic, se dezvoltă predominant la o vârstă fragedă, la femei de 4-5 ori mai des decât la bărbați, însă, recent, s-a observat o tendință de creștere a incidenței sindromului antifosfolipidic primar la aceștia din urmă. Adevărata prevalență a sindromului antifosfolipidic în populație nu a fost încă pe deplin stabilită. Frecvența detectării anticorpilor anti-fosfolipide la persoanele sănătoase este în medie de 6 (0-14)%, însă titrul lor ridicat, asociat cu dezvoltarea trombozei, este înregistrat la mai puțin de 0,5% dintre persoanele sănătoase.

La femeile cu patologie obstetricală recurentă, acești anticorpi sunt detectați în 5-15% din cazuri. La pacientele cu lupus eritematos sistemic, frecvența detectării anticorpilor anti-fosfolipide este în medie de 40-60%, însă manifestările clinice ale sindromului antifosfolipidic se dezvoltă mai rar: frecvența complicațiilor trombotice la pacientele cu prezența anticorpilor anti-fosfolipide în lupusul eritematos sistemic ajunge la 35-42%, în timp ce în absența acestora nu depășește 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze sindromul antifosfolipidic

Cauzele sindromului antifosfolipidic sunt necunoscute. Cel mai adesea, sindromul antifosfolipidic se dezvoltă în bolile reumatice și autoimune, în principal în lupusul eritematos sistemic.

O creștere a nivelului de anticorpi la fosfolipide se observă și în infecțiile bacteriene și virale ( streptococi și stafilococi, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, virusuri Epstein-Barr, hepatită C și B și alte microorganisme, deși tromboza la acești pacienți se dezvoltă rar), neoplasme maligne și utilizarea anumitor medicamente (hidralazină, izoniazidă, contraceptive orale, interferoni).

Anticorpii antifosfolipidici sunt o populație eterogenă de anticorpi împotriva determinanților antigenici ai fosfolipidelor încărcate negativ (anionice) și/sau împotriva proteinelor plasmatice care leagă fosfolipidele (cofactor). Familia de anticorpi antifosfolipidici include anticorpi care provoacă o reacție Wasserman fals pozitivă; anticoagulant lupic (anticorpi care prelungesc timpul de coagulare a sângelui in vitro în testele de coagulare dependente de fosfolipide); anticorpi care reacționează cu cardiolipina aPL și alte fosfolipide.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptome sindromul antifosfolipidic

Simptomele sindromului antifosfolipidic sunt destul de diverse. Polimorfismul manifestărilor clinice este determinat de localizarea trombilor în vene, artere sau vase mici intraorganice. De regulă, trombozele recidivează fie în patul venos, fie în cel arterial. Combinația dintre ocluzia trombotică a vaselor periferice și a vaselor patului microcirculator formează un tablou clinic de ischemie multiplă de organe, ducând la insuficiență multiplă de organe la unii pacienți.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formulare

În prezent, se distinge sindromul antifosfolipidic secundar, asociat în principal cu lupusul eritematos sistemic, și primar, care se dezvoltă în absența oricărei alte boli și, aparent, fiind o formă nozologică independentă. O variantă specială a sindromului antifosfolipidic este considerată a fi catastrofală, cauzată de afectarea trombo-ocluzivă acută în principal a vaselor patului microcirculator al organelor vitale (cel puțin trei odată) cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe într-o perioadă de la câteva zile la câteva săptămâni. Sindromul antifosfolipidic primar reprezintă 53%, secundar - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostice sindromul antifosfolipidic

Caracteristicile sindromului antifosfolipidic sunt trombocitopenia, de obicei moderată (numărul de trombocite este de 100.000-50.000 în 1 μl) și neînsoțită de complicații hemoragice, și anemia hemolitică Coombs-pozitivă. În unele cazuri, se observă o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică (sindromul Evans). La pacienții cu nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic, în special în sindromul antifosfolipidic catastrofal, este posibilă dezvoltarea anemiei hemolitice Coombs-negative (microangiopatică). La pacienții cu prezența anticoagulantului lupic în sânge, este posibilă o creștere a timpului parțial de tromboplastină activată și a timpului de protrombină.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratament sindromul antifosfolipidic

Tratamentul sindromului antifosfolipidic și al afectării renale nu este clar definit, deoarece până în prezent nu există studii comparative controlate ample care să evalueze eficacitatea diferitelor scheme de tratament pentru această patologie.

• În tratamentul pacienților cu sindrom antifosfolipidic secundar în contextul lupusului eritematos sistemic, se utilizează glucocorticoizi și medicamente citostatice în doze determinate de activitatea bolii. Suprimarea activității bolii subiacente duce, de regulă, la dispariția semnelor sindromului antifosfolipidic. În sindromul antifosfolipidic primar, nu se utilizează glucocorticoizi și medicamente citostatice.
• În ciuda faptului că tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citostatice duce la normalizarea titrului de aPL și la dispariția anticoagulantului lupic din sânge, acesta nu elimină hipercoagularea, iar prednisolonul chiar o amplifică, ceea ce menține condiții pentru tromboza recurentă în diferite bazine vasculare, inclusiv în patul vascular renal. În acest sens, în tratarea nefropatiei asociate cu sindromul antifosfolipidic, este necesară prescrierea anticoagulantelor în monoterapie sau în combinație cu agenți antiplachetari. Prin eliminarea cauzei ischemiei renale (ocluzia trombotică a vaselor intrarenale), anticoagulantele sunt capabile să restabilească fluxul sanguin renal și să conducă la o îmbunătățire a funcției renale sau să încetinească progresia insuficienței renale, ceea ce, însă, necesită confirmare în cursul studiilor care evaluează eficacitatea clinică atât a anticoagulantelor directe, cât și a celor indirecte la pacienții cu nefropatie asociată cu sindromul antifosfolipidic.