Apendicită acută flegmoasă: purulentă, ulcerativă, gangrenoasă

Apendicita flegmonoasă este o formă acută de inflamație a apendicelui, caracterizată prin depunerea de fibrină pe suprafața sa, o concentrație mare de puroi și un edem clar definit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

1. Femeile sunt mai predispuse să sufere de boală la vârsta de 15-40 de ani, bărbații – 12-20 de ani;
2. Bărbații suferă de această boală mult mai rar, dar femeile au un prognostic mult mai bun și un risc mai mic de a dezvolta complicații.
3. Apendicita flegmonoasă este cel mai rar diagnosticată la sugarii sub un an și la vârstnici.
4. După vârsta de cincizeci de ani, riscul de a dezvolta apendicită scade la 2%;
5. Îndepărtarea apendicelui reprezintă 80% din toate operațiile simple efectuate.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze apendicită flegmoasă

Etiologia bolii nu a fost stabilită definitiv.

Există câteva motive pentru apariția apendicitei flegmonoase:

1. Tromboza vaselor apendicelui și, ca urmare, ischemia țesuturilor sale. Din această cauză, funcția țesutului limfoid, de protecție, este redusă, apare inflamația și activitatea florei oportuniste din intestin crește.
2. De asemenea, cauza apendicitei flegmonoase poate fi apariția complicațiilor formei catarale a bolii.
3. Obturația mecanică a apendicelui.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Factori de risc

Cel mai mare risc pentru dezvoltarea apendicitei flegmonoase este vârsta cuprinsă între douăzeci și treizeci de ani. Deși boala poate apărea și la absolut orice vârstă.

Cel mai adesea, factorii de risc sunt:

• endocrin - prezența în apendicele cecului (membrana mucoasă a acestuia) a multor celule care produc hormonul serotonină.
• cazuistică – prezența unor corpuri străine (de exemplu, semințe de struguri, coji de semințe, solzi de pește) în intestinul uman.
• alimente - atunci când o persoană consumă în principal produse din carne sau alimente bogate în proteine animale.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Calea enterogenă de infecție devine cel mai adesea cauza bolii. În același timp, căile hematogene și lifogene practic nu joacă un rol decisiv în patogeneza bolii.

Diverse microorganisme care se află în apendice (protozoare, virusuri și bacterii) sunt cauza inflamației. Practic, aceasta este forma anaerobă a florei (coci anaerobi), mai rar - aerobă (enterococi, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptome apendicită flegmoasă

Manifestarea apendicitei flegmonoase este destul de pronunțată:

• Primul semn va fi o durere ascuțită, cel mai probabil cu localizare neclară, care se intensifică odată cu mișcarea. Apoi, durerea se va intensifica și va căpăta o localizare mai precisă.

Alte simptome vor include:

1. intoxicație generală a organismului și letargie,
2. o peliculă cenușie sau albă pe limbă,
3. lipsa poftei de mâncare,
4. greață, posibile vărsături,
5. balonare, diaree sau, dimpotrivă, constipație,
6. durere de cap și febră ușoară.

Când examinează un pacient, un profesionist din domeniul sănătății va identifica următoarele semne:

• la locul durerii se va observa tensiune în țesutul muscular abdominal;
• simptome afirmative de „alunecare” și iritație a peritoneului.

Formulare

Există mai multe tipuri de apendicită flegmonoasă:

1. apendicita flegmonoasă acută – apare într-o perioadă foarte scurtă de timp (câteva ore). Se caracterizează printr-un debut acut al inflamației, cu modificări de natură purulentă mai degrabă decât distructivă.
2. Apendicita flegmono-ulcerativă - pe fondul dezvoltării deteriorării membranei mucoase a apendicelui prin procese ulcerative, apare inflamația purulentă.
3. Stadiul purulent al apendicitei flegmonoase este „creșterea” temperaturii corpului, dezvoltarea ulterioară a proceselor de intoxicație, creșterea intensității durerii - toate acestea indică apariția unor focare purulente localizate pe pereții apendicelui. Motivul va fi dezvoltarea continuă a microorganismelor.
4. Apendicita flegmonoasă la copil se manifestă prin inflamația purulentă a întregului apendice. Examenul macroscopic arată că acesta este îngroșat, complet acoperit cu fibrină, intens roșu. Microscopic, se observă infiltrarea tuturor straturilor apendicelui, existând semne de supurație și o ușoară respingere în mucoasă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Complicații și consecințe

Apendicita flegmonoasă poate avea consecințe foarte nefavorabile dacă nu solicitați asistență medicală în timp util. Acestea sunt:

• obstrucție intestinală;
• apariția unei mase apendiculare sau a unui abces;
• inflamația peretelui venos al venelor iliace sau pelvine;
• tromboză;
• peritonită, rezultată din ruptura apendicelui;
• inflamație purulentă a venelor hepatice;
• sepsis;
• insuficiență multiplă de organe;
• rezultat fatal.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostice apendicită flegmoasă

Examinarea organelor abdominale și radiografia nu vor putea detecta inflamația în apendicele cecului.

Examinarea cu raze X va ajuta doar la clarificarea diferențierii apendicitei de un ulcer perforat al stomacului sau duodenului.

În acest caz, diagnosticul cu ultrasunete al tractului gastrointestinal poate fi utilizat pentru a distinge apendicita flegmonoasă de inflamația vezicii biliare sau a vezicii urinare.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostic diferentiat

Acest tip de cercetare este efectuată pentru diagnosticarea corectă a unui întreg grup de boli.

Colecistită. Un hipocondr încordat pe partea dreaptă, durerea care „iradiază” spre omoplat sau umăr, antecedentele pacientului de semne anterioare de litiază biliară, precum și rezultatele unei ecografii, vor indica o inflamație acută a vezicii biliare și vor ajuta la diferențierea corectă a acesteia de apendicită. Adesea, vezica biliară, crescând în dimensiune, coboară foarte jos (uneori chiar sub zona buricului), iar durerea se resimte în toată jumătatea dreaptă a abdomenului. Sau apendicele, devenind inflamat și localizat sub ficat, poate stimula dezvoltarea colecistitei acute. Prin urmare, poate fi foarte dificil să se pună un diagnostic fără studii suplimentare.

Pleuropneumonie sau inflamația lobului inferior drept al plămânilor. Pentru a distinge această patologie de apendicită, trebuie să ascultați plămânii. În acest caz, veți auzi respirație slabă și respirație șuierătoare. Și în cazul pleuropneumoniei, veți auzi și cum pleura se freacă atunci când respirați. Dacă există o acumulare de lichid din vasele de sânge din cavitatea dreaptă, veți auzi o matitate a tonului de percuție, o scădere a zgomotului respirator. De asemenea, în cazul acestei boli, pot apărea tuse, febră și durere care radiază în jumătatea dreaptă a abdomenului.

Mesadenită. Datorită localizării durerii pe partea iliacă dreaptă, este posibil să se dezorienteze medicul specialist. Însă prezența în anamneză a unei boli recente a tractului respirator superior și a unei combinații cu ganglioni limfatici măriți și, în șase procente, și cu yersinioză, nu va lăsa nicio îndoială cu privire la diagnostic.

Inflamația diverticulului Meckel ( diverticulită ). La fel ca apendicita flegmonoasă, necesită spitalizare urgentă și intervenție chirurgicală. Boala este rareori diagnosticată înainte de intervenția chirurgicală și laparoscopie, care se efectuează pentru stabilirea diagnosticului. Pentru a stabili un diagnostic, este necesară efectuarea unei revizii intraoperatorii de 100 cm din regiunea ileală a intestinului.

Pancreatită acută. Similară apendicitei prin simptomul Șcetkin-Blumberg. Foarte des există vărsături repetate. Abdomenul este ușor umflat în partea superioară. Pacientul se simte rău, dar temperatura aproape că nu este ridicată. Testele arată un nivel crescut de enzime digestive în urină.

Obstrucție intestinală acută. Poate fi destul de dificil de diagnosticat, mai ales în cazul unui neoplasm în colon. Prezența crampelor, a zgomotului peristaltic crescut, a constipației și a flatulenței vor ajuta la realizarea acestui lucru. „Cupele” lui Kloiber sunt clar vizibile pe radiografie.

Boala Crohn. Caracterizată prin dureri severe în abdomenul inferior. Rareori, pot apărea diaree și leucocitoză. Pe partea dreaptă, o formațiune dureroasă este clar palpabilă. Practic, diagnosticul se pune în timpul unei apendicectomii, din cauza presupunerii eronate a bolii pentru apendicita acută. Pentru ca diagnosticul să fie pus corect, laparoscopia va ajuta lucrătorii medicali. De asemenea, înainte de revizia în cavitatea abdominală, este necesar să se acorde atenție modificărilor din apendice. Dacă nu este același ca înainte de operație, trebuie acordată atenție părții ileale a intestinului.

Gastroenterocolită acută. Caracterizată prin durere de natură spastică, difuză. Pacientul se plânge de greață, vărsături, diaree și o nevoie falsă de a defeca. Se observă adesea balonare și mormăieli abdominale. Simptomele apendiculare nu vor fi caracteristice aici.

Colica renală pe partea dreaptă. Urinarea frecventă este tipică. La recoltarea probelor de urină se observă macro- sau microhematurie. De asemenea, poate exista distensie abdominală. Principalul simptom va fi simptomul lui Pasternatsky, deoarece nu este obligatoriu în cazul apendicitei (cu excepția cazurilor de localizare retrocecală a apendicelui). Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, trebuie efectuată o examinare cu raze X a tractului urinar. Cel mai probabil, se va detecta prezența „pietrelor” în ureterul drept și semne de pieloexcreție. Iar „atingerea” în regiunea lombară va ajuta la stabilirea unui diagnostic absolut precis. De asemenea, puteți efectua o blocadă cu novocaină în cordonul spermatic drept sau în uter. În cazul colicii renale, durerea va scădea rapid, iar în cazul apendicitei va persista.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Tratament apendicită flegmoasă

Dacă se pune diagnosticul de apendicită flegmonoasă, tratamentul chirurgical trebuie efectuat imediat.

Intervenția se efectuează sub anestezie generală. Dacă nu există contraindicații, se efectuează folosind anestezie endotraheală. Acest tip de anestezie nu limitează mișcarea chirurgului și face posibilă, dacă este necesar, efectuarea unei rezecții largi a cavității abdominale. Dacă pacientul prezintă o intoleranță individuală, se poate utiliza anestezie locală.

Cel mai adesea se utilizează apendicectomia tradițională sau laparoscopia.

Laparoscopie

Se utilizează dacă:

• nu există proces inflamator în cecum;
• nu există aderențe pe intestine;
• fără complicații sub formă de peritonită, infiltrat inflamator sau flegmon retroperitoneal.

Contraindicațiile pentru implementarea sa vor fi: sarcina în trimestrul al treilea, obezitatea, sângerările crescute și, de asemenea, dacă apendicele este localizat atipic.

Apendicectomia se efectuează sub anestezie generală.

Etapele operațiunii:

1. Este necesar să se facă trei puncții pe peretele abdominal (de 5 până la 10 cm lungime), astfel încât una dintre ele să fie pe buric.
2. Introduceți o cameră video și instrumente speciale pentru a îndepărta apendicele.
3. Efectuați o intervenție.

Acest tip de intervenție chirurgicală permite reducerea șederii pacientului în spital, reduce intensitatea durerii în perioada postoperatorie, există o recuperare mai rapidă a intestinului, iar cicatricea are un aspect cosmetic.

Rutina apendicectomiei

Etapele intervenției:

• Câmpul chirurgical este tratat și acoperit cu comprese sterile de tifon.
• Chirurgul efectuează o incizie oblică a pielii (10-12 cm lungime) în regiunea iliacă dreaptă.
• După secțiunea grăsimii subcutanate, medicul, folosind un bisturiu și o foarfecă chirurgicală specială, secționează tendonul mușchiului oblic abdominal. După aceasta, mușchiul este secționat în colțul superior al suprafeței plăgii, iar peritoneul este deschis folosind niște croșete bonte.
• Rana se usucă cu un șervețel. Pentru a identifica flora bacteriană, este necesară o analiză.
• Apoi, medicul găsește cecumul și îl extrage în cavitatea plăgii. Aderențele, dacă există, sunt tăiate. Pentru a examina cu atenție canalul lateral și fosa iliacă, ansele intestinului subțire trebuie îndepărtate dacă interferează. Acest lucru este ușor de făcut, deoarece apendicele va fi cel mai probabil situat pe cupola cecumului. Chirurgul, ținând cont de faptul că trebuie să fixeze partea distală a apendicelui, trece o ligatură sub ea și coboară partea superioară în cavitatea abdominală.
• O ligatură se aplică pe mezenterul apendicelui astfel încât artera apendicelui vermiform să fie legată. Pentru a evita alunecarea firului, dacă mezenterul este slăbit, ligatura se coase.
• Apoi, pliul peritoneal este neapărat tăiat. Apendicele este fixat la bază și legat.
• Folosind un ac atraumatic, medicul, după ce s-a retras anterior 1,5 cm, efectuează o sutură circulară.
• La 0,5 cm de sutură, se aplică din nou clema și se secționează apendicele.
• Asistentul medicului operator tratează bontul cu o soluție de iod și, după ce l-a apucat cu o pensetă specială, îl introduce într-o sutură circulară. Chirurgul o strânge.
• Înainte de a înlocui cupola, trebuie efectuată din nou o sutură în Z și vârful cecului trebuie readus în cavitatea peritoneală.
• Chirurgul trebuie să oprească sângerarea prin uscarea cavității cu un șervețel din exudatul format.
• Rana se spală cu soluție salină pentru a elimina posibilitatea complicațiilor datorate reziduurilor de țesut, sângelui sau revărsatului infectat.
• Doctorul coase mușchii cu 2-3 copci. Apoi, folosind fire sintetice, coase aponevroza externă a mușchiului oblic.

Acest tip de operație se caracterizează printr-o perioadă lungă de recuperare postoperatorie.

Apendicectomia retrogradă

Se efectuează în cazurile în care nu este posibilă izolarea apendicelui în cavitatea plăgii. Diferența sa față de o apendicectomie obișnuită este că, în acest caz, mezenterul nu este întrerupt imediat și, menținându-și alimentarea cu sânge, bontul este tratat, iar după îndepărtarea apendicelui se face.

Caracteristicile efectuării intervenției chirurgicale pentru apendicita flegmonoasă:

1. Din cauza inflamației membranei mucoase a apendicelui, există posibilitatea apariției revărsatului în spațiul aerian drept. Prin urmare, medicul trebuie să usuce fosa pelviană, canalul lateral drept și cavitatea pelviană, asigurându-se că prelevează exudatul pentru analiză. Dacă este tulbure, trebuie administrate antibiotice în paralel.
2. Când chirurgul are îndoieli cu privire la îndepărtarea completă a apendicelui inflamat - flegmonos, va fi necesară instalarea obligatorie de drenaj timp de trei până la patru zile.
3. În cazul complicațiilor sub formă de perforație, apendicectomia se efectuează cu acces absolut, facilitând astfel igienizarea și îndepărtarea țesuturilor patologice.

Perioada postoperatorie

Pentru a reduce riscul complicațiilor postoperatorii, pacientul trebuie să urmeze un regim blând. Astfel, ridicarea din pat după operație este posibilă nu mai devreme de șase până la opt ore mai târziu, dar numai dacă conștiința și respirația sunt complet restabilite.

Pacienții cu risc de a dezvolta o hernie postoperatorie pot necesita purtarea unui bandaj postoperator special.

Pacientul trebuie să aibă pansamente zilnice, evaluând în mod obligatoriu stadiul de vindecare a rănilor și utilizând antiseptice. În funcție de intensitatea durerii, se utilizează analgezice.

În cazurile în care a fost necesară utilizarea drenajului pentru prevenirea complicațiilor purulente, este necesară administrarea de medicamente antibacteriene din clasa cefalosporinelor sau macrolidelor în perioada postoperatorie.

Firele de sutură sunt îndepărtate la șapte până la opt zile după operație dacă vindecarea rănii nu este complicată.

După operația de apendicită flegmonoasă, activitatea fizică intensă nu este recomandată timp de aproximativ trei luni. Medicul poate prescrie doar terapie prin exerciții fizice sau exerciții de respirație.

Dieta după operația de apendicită flegmonoasă

Timp de două până la patru săptămâni după operație și externare din spital, pentru a preveni constipația, trebuie să urmați o dietă. Puteți consuma doar alimente recomandate de medic.

În primele două zile ar trebui să consumați doar terci lichid și piure de legume. De asemenea, ar trebui să adăugați în dietă jeleu sau chefir cu conținut scăzut de grăsimi. Apoi, introduceți treptat pâine neagră cu o cantitate mică de unt. Trecerea la o mâncare obișnuită, familiară pacientului, se poate face doar dacă vă simțiți excelent și aveți scaune normale. Dar nu uitați că mâncarea nu trebuie să fie picantă, murată, afumată, grasă, prăjită sau tare. De asemenea, ar trebui să excludeți din dietă cafeaua și ceaiul tare, sucul și produsele de patiserie din aluatul bogat. Toate alimentele se prepară prin coacere sau fierbere.

Trebuie să mănânci porții mici, de cinci până la șase ori pe zi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Profilaxie

Nu există măsuri preventive speciale pentru a preveni apendicita flegmonoasă. Cel mai important lucru este să contactați în timp util personalul medical pentru asistență calificată.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoză

Dacă tratamentul este început prompt, prognosticul este favorabil. Mortalitatea nu depășește 0,03%, iar riscul de complicații, cel mai adesea peritonită la persoanele slăbite, nu depășește 9%. Destul de des, apare inflamația peritoneului, dar aceasta se limitează rapid la epiploon sau la pereții organelor interne adiacente.

Rareori, se poate forma un infiltrat, după care, după un timp, se vor forma aderențe.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]