Moartea creierului

Moartea creierului presupune o lipsă persistentă de conștiență, respirație constantă și respirație spontană; Reflexele coloanei vertebrale, incluzând reflexele de tendon adânc, flexia plantară și reflexele de retragere a membrelor (reflexele de flexiune) pot persista.

Conceptul de moarte cerebrală a apărut odată cu apariția capacității de a menține respirația și circulația, în ciuda pierderii totale a activității creierului. Prin urmare, definiția morții unei persoane ca o încetare ireversibilă a activității creierului, în special a structurilor brațului, este larg acceptată în legislație și în societate.

În orice moment nu exista o problemă mai interesantă și mai misterioasă pentru omenire decât viața, moartea și etapele de tranziție între aceste concepte interconectate și care se exclud reciproc. Marele interes trezit și cauza frontierei de stat între a fi și neantul: letargie, unele uimitoare „komopodobnye“ stadiu de auto-hipnoza yoghini din India, etc. Cu toate acestea, la început aceste fenomene au atras atenția filosofilor și scriitorilor mai mult decât medicii. Părea medicilor să-și dea seama că la câteva minute după oprirea inimii și a respirației se oprește moartea. Înapoi în secolul al VII-lea. Democritul a scris că, în realitate, nu există semne convingătoare de moarte pentru medici. V. Montgomery în 1896 a susținut că cazurile de înmormântare eronată sunt de cel puțin 2% în timpul epidemiilor și al luptelor în masă. Un bine-cunoscut nuvelă de Edgar Allan Poe „îngropat de viu“ contemporani atât de impresionat de faptul că Karnice unul în 1897 la Berlin brevetat un dispozitiv ingenios pentru semnalizarea altora despre posibila „renaștere a cadavrului.“

Începând cu anul 1927, după crearea lui Paul Bețiv «pulmonar de fier“, care a inaugurat în resuscitare, epoca de fading activă menține funcțiile vitale. Un progres fără precedent în acest domeniu de medicină este asociat cu succesul enorm al tehnologiei medicale. Utilizarea respirației forțate sincronizate, defibrilare și stimulator cardiac, kardiopulsatsii, by-pass cardio-pulmonar, hipotermie controlată, dializa, si alte metode de hemosorption furnizate păreau posibilități nelimitate de a restabili și menține elementele de bază artificiale lungi a corpului uman.

În 1959, primul explorator francez din lume Mollaret descrisă 8 pacienți în unitatea de terapie intensiva pe un ventilator, care a lipsit complet toate reflexele trunculare, răspunsurile la stimuli dureroase și reacția elevilor la lumină. La toți pacienții, insuficiență cardiacă au apărut în 7 ore de la starea de fixare descris, iar la autopsie a relevat modificări pronunțate în materialul necrotic cerebral, până la formarea de detritus. Autorul a numit această stare o comă transcendentală.

În 1968, au fost publicate criteriile de la Harvard pentru moartea unei persoane bazate pe moartea creierului. Ei au postulat posibilitatea de a diagnostica moartea, pe baza încetării funcției cerebrale, iar termenul "moartea creierului" a fost folosit pentru prima dată.

În ultimele decenii, ponderea de specialitate privind restabilirea functiei la pacientii cu leziuni intracraniene urgente (traumatism cranian sever, ruptura de anevrism intracranian extinse, etc.) sunt intră din ce în ce responsabilitate morală și juridică foarte gravă - să participe la sancționarea încetării resuscitare și luând trupurile moarte pentru transplant. Progrese semnificative în grefarea de transplant artificiale nu numai rinichi, ci și inima, ficatul și alte organe fac problemă extrem de urgentă de a crea o „bancă“ donator. Grav bolnav neurologice si neurochirurgicale - sănătate relativ tineri și fizice a oamenilor, in functie de majoritatea cercetătorilor - cel mai bun „din candidați donatori.“

Rezultatele studiilor moderne indică faptul că patogeneza morții moarte și moartea creierului este extrem de complicată și implică etape reversibile și ireversibile. Până de curând, simptomele clinice ale morții cerebrale a fost considerat lipsa de raspuns la orice stimulare senzorială, lipsa respirației spontane și fenomene motorii spontane, apariția lipsei de răspuns bilateral midriaza pupilar la lumină, o scădere rapidă a tensiunii arteriale la terminarea circulație extracorporală. Cu toate acestea, unii cercetători consideră că niciunul dintre aceste criterii clinice nu poate fi considerat o reflectare patognomonică a morții cerebrale. Pe de o parte, reflexele spinale pot fi prezente de ceva timp, după o moarte cerebrală documentată, pe de altă parte, toate semnele care au fost considerate simptome incontestabile ale morții cerebrale, de fapt, nu pot fi considerate ca atare: acestea nu reflectă întotdeauna moartea biologică a unei persoane.

Astfel, moartea unei persoane din poziția unui medic - nu un stop cardiac (poate fi din nou și din nou „alerga“ și să mențină, salvând viața pacientului), nu oprirea respiratiei (traducerea rapidă a pacientului pe ventilație mecanică restabilește schimbul de gaze), și a opri circulația cerebrală. Marea majoritate a cercetatorilor din intreaga lume, cred că, dacă moartea unei persoane ca individ și nu ca un organism este indisociabil cu moartea creierului, moartea creierului este aproape echivalentă cu rezilierea și non-reluarea perfuziei a creierului.

Mecanisme patofiziologice ale morții cerebrale

Deteriorările mecanice grave la nivelul creierului apar cel mai adesea ca urmare a unei traume cauzate de o accelerare accentuată cu un vector îndreptat opus. Astfel de vătămări se produc cel mai adesea în accidente de mașină, cade de la o altitudine mare etc. Leziunea craniocerebrală în aceste cazuri se datorează unei mișcări clare antifază a creierului în cavitatea craniană, în care are loc distrugerea directă a suprafețelor creierului. Leziunile cerebrale letale non-traumatice apar mai des ca rezultat al hemoragiei, fie la substanța creierului, fie la meninge. Astfel de forme severe de hemoragiilor ca parenchimatos sau subarahnoidiană însoțită de ruperea unei mari cantități de sânge în cavitatea craniană, similar declanșa mecanisme leziuni cerebrale de leziuni cerebrale. Defectarea letală a creierului este, de asemenea, anoxie, care rezultă din încetarea temporară a activității cardiace.

Se arată că, dacă sângele încetează complet să pătrundă în cavitatea craniului în decurs de 30 de minute, provoacă leziuni ireversibile neuronilor, restabilirea cărora devine imposibilă. Această situație apare în 2 cazuri: cu o creștere accentuată a presiunii intracraniene la nivelul tensiunii arteriale sistolice, cu stop cardiac și masaj cardiac indirect inadecvat pentru perioada specificată.

Mecanisme patofiziologice ale morții cerebrale

Criterii clinice pentru moartea creierului

Pentru concluzia medicală a morții cerebrale este necesară pentru a determina cauza unei leziuni cerebrale organice sau metabolice exclude aplicarea, în special independente, anestezice și medicamente paralizante. Ar trebui să fie ajustată hipotermie sub 32 „C și de a exclude status epilepticus. Studiile sunt necesare în dinamica pe o perioadă de 6-24 ore. Studiul ar trebui să includă determinarea răspunsului elev, și okulovestibulyarnogo reflexele okulotsefalicheskogo și reflexele corneene testa apnoeticheskoy oxigenarea. Pentru a confirma lipsa de activitate a creierului si ca sunt posibile dovezi suplimentare pentru membrii familiei, dar nu neapărat utilizarea EEG.

Nu sunt cunoscute cazuri de recuperare după un diagnostic adecvat al morții cerebrale. Chiar și în condiții de ventilație mecanică, după câteva zile există de obicei o asistolă. Terminarea ventilației mecanice este însoțită de dezvoltarea aritmiilor terminale. În timpul apneei, pot apărea reflexe motorii spinării: arcuirea spatelui, întoarcerea gâtului, tensiunea musculară a picioarelor și flexia membrelor superioare (așa-numitul semn al lui Lazăr). Acest lucru ar trebui avertizat de către membrii familiei care aleg să fie prezenți la sfârșitul ventilatorului.

Recomandări pentru determinarea decesului creierului la persoanele mai vechi de un an

Pentru a stabili moartea creierului, este necesar să se respecte toate cele 9 cerințe.

1. Încercări posibile de a notifica rude sau alte persoane apropiate
2. Cauza comă este cunoscută și este destul de capabilă să conducă la o încetare ireversibilă a funcției cerebrale
3. Excluse: posibilitatea acțiunii relaxanților musculare și a substanțelor care slăbesc sistemul nervos central, hipotermia (<32 ° C) și hipotensiunea arterială (SBP <55 mmHg)
4. Toate mișcările observate pot fi efectuate datorită activității măduvei spinării
5. Nu există tuse și / sau reflexe faringiene
6. Nu există nici un reflex al corneei și reacția elevilor la lumină
7. Nu există nici o reacție în proba calorică prin irigarea membranei timpanice cu apă de gheață prin intermediul meatului auditiv extern
8. Testul de oxigenare apneetică timp de cel puțin 8 minute nu evidențiază mișcări respiratorii pe fundalul creșterii dovedite a PaCO2> 20 mmHg. Deasupra nivelului inițial de pretest

Procedura: Testul se efectuează prin deconectarea ventilatorului de la tubul endotraheal, unde oxigenul este alimentat prin canulă la o rată de 6 l / min. Creșterea pasivă a PaCO2 stimulează respirația, însă mișcările respiratorii spontane nu apar în timpul perioadei de observație de 8-12 minute

Notă. Trebuie asigurat un risc minim de hipoxie și hipotensiune arterială în timpul testului. Dacă tensiunea arterială scade semnificativ în timpul testului, pacientul este conectat înapoi la ventilator, iar proba de sânge arterial determină dacă nivelul RAS depășește 55 mm Hg. și dacă a crescut în acest caz cu privire la nivelul de pretestare cu> 20 mm Hg. Acești indicatori confirmă diagnosticul clinic al morții cerebrale

9. Cel puțin unul dintre următoarele patru criterii este îndeplinit.

A. Pozițiile 2-8 au fost confirmate de două ori în studii cu un interval de cel puțin 6 ore

B. Pozițiile 2-8 au fost confirmate, iar EEG nu are activitate electrică a cortexului cerebral. Cel de-al doilea studiu a fost efectuat la cel puțin 2 ore după primul, ceea ce a confirmat pozițiile 2-8

B. Pozițiile confirmate 2-8 și, de asemenea, pe fluxul sanguin intracranian de arteriografie nu sunt determinate. Cel de-al doilea studiu a fost efectuat la cel puțin 2 ore după primul, ceea ce a confirmat pozițiile 2-8

D. Dacă confirmarea oricăreia dintre pozițiile 2-8 este împiedicată de un prejudiciu sau o stare (de exemplu, traumatisme extinse la nivelul feței împiedică efectuarea eșantionului caloric), se aplică următoarele criterii. Confirmarea pozițiilor disponibile pentru evaluare Nu există semne de flux sanguin intracranian

Cel de-al doilea studiu se desfășoară la 6 ore după prima, ceea ce a confirmat toate pozițiile disponibile pentru evaluare

SBP - presiune arterială medie; PaCO este tulpina parțială a CO în sângele arterial. Din Recomandările Academiei Americane de Neurologie (1995), cu modificări.

Moartea creierului - criterii clinice

Instrumente metodologice pentru a confirma moartea creierului

Există multe probleme în diagnosticarea criteriilor clinice pentru moartea cerebrală. Adesea, interpretarea lor nu este suficientă pentru a diagnostica această afecțiune cu 100% precizie. În acest sens, deja în primele descrieri, moartea creierului a fost confirmată prin oprirea activității bioelectrice a creierului cu ajutorul unui EEG. Diferite metode pentru a confirma diagnosticul de "moarte cerebrală" au fost recunoscute în întreaga lume. Nevoia de utilizare a acestora este recunoscută de majoritatea cercetătorilor și medicilor. Singurele obiecții se referă la diagnosticul de "moarte cerebrală" numai prin rezultatele studiilor paraclinice fără a lua în considerare datele examinării clinice. În majoritatea țărilor, acestea sunt utilizate atunci când este dificil să se efectueze un diagnostic clinic și când este necesar să se scurteze timpul de observație la pacienții cu o imagine clinică a morții cerebrale.

Moartea creierului - Diagnosticul

[1], [2], [3]