Moartea cerebrală: diagnostic

Instrumente metodologice pentru confirmarea diagnosticului de moarte cerebrală

Există multe probleme în diagnosticarea criteriilor clinice pentru moartea cerebrală. Adesea, interpretarea lor nu este suficientă pentru a diagnostica această afecțiune cu 100% precizie. În acest sens, deja în primele descrieri, moartea creierului a fost confirmată prin oprirea activității bioelectrice a creierului cu ajutorul unui EEG. Diferite metode pentru a confirma diagnosticul de "moarte cerebrală" au fost recunoscute în întreaga lume. Nevoia de utilizare a acestora este recunoscută de majoritatea cercetătorilor și medicilor. Singurele obiecții se referă la diagnosticul de "moarte cerebrală" numai prin rezultatele studiilor paraclinice fără a lua în considerare datele examinării clinice. În majoritatea țărilor, acestea sunt utilizate atunci când este dificil să se efectueze un diagnostic clinic și când este necesar să se scurteze timpul de observație la pacienții cu o imagine clinică a morții cerebrale.

Este evident că metodele prin care confirma moartea cerebrală, trebuie să îndeplinească anumite cerințe: să fie efectuate la noptiera, nu ia o lungă perioadă de timp, să fie sigure și inspectate, precum și pentru potențialul beneficiar de donatori de organe, precum și pentru efectuarea de personalul lor medical să fie cât mai sensibile, mai specifice și protejate de factori externi. Metodele instrumentale propuse care permit diagnosticarea morții cerebrale pot fi împărțite în 3 tipuri.

• Metode directe care confirmă încetarea activității biologice a neuronilor: EEG, studiul potențialelor multimodale evocate.
• Metodele indirecte prin care confirmă încetarea fluxului sanguin și likvoropulsatsii intracraniene: panangiografiya cerebral, TCD, EhoES, scintigrafia cerebrală cu pertehnetat de sodiu marcat cu ^99m Tc, intravenoasă scădere angiografie prin rezonanta magnetica angiografia (MP-angiografie), spirala CT.
• Metode indirecte care permit detectarea unei încălcări a metabolismului creierului decedat: determinarea tensiunii oxigenului în becul venei jugulare, oximetria cerebrală în infraroșu. Acestea includ și teletermografia, deoarece temperatura diferitelor părți ale corpului reflectă nivelul metabolismului organelor și țesuturilor care trebuie tratate. Au fost descrise, de asemenea, încercările de a utiliza metode moderne de determinare a nivelului metabolismului energetic cerebral, cum ar fi PET, difuzia și programele RMN ponderate prin perfuzie.

Electroencefalograf

EEG a fost prima metodă utilizată pentru a confirma diagnosticul de "moarte cerebrală". Fenomenul tăcerii bioelectrice a creierului a fost considerat fără echivoc ca un semn al morții tuturor neuronilor creierului. S-au efectuat multe cercetări pentru a determina sensibilitatea și specificitatea metodei. O analiză generală efectuată în 1990 a arătat că atât sensibilitatea, cât și specificitatea metodei se situează în proporție de 85%. Astfel de indicatori relativ scăzători se datorează imunității scăzute la zgomot a EEG, care este evidentă în special în unitatea de terapie intensivă, unde pacientul este literalmente încurcat cu fire de la echipamentul de măsurare. Specificitatea EEG reduce fenomenul inhibării activității bioelectrice a creierului ca răspuns la intoxicație și hipotermie. În ciuda acestui fapt, EEG rămâne unul dintre principalele teste de confirmare, fiind utilizat pe scară largă în multe țări. După cum este descris în mai multe moduri diferite de a remedia activitatea bioelectrice a creierului, personalul Societatii Americane de electroencefalograf (American Society Electroencephalographic) a dezvoltat linii directoare, inclusiv standardele tehnice minime pentru EEG necesare pentru a confirma creier tăcere bioelectric. Acești parametri sunt prescrise în mod legal în multe țări și includ următoarele formulări.

• Absența activității creierului electric este stabilită în conformitate cu prevederile internaționale ale studiilor EEG în cazurile de deces cerebral.
• Pentru a primi creier electrice EEG tăcere în care activitatea a amplitudinii de la vârf la vârf este mai mică de 2 mV, atunci când înregistrarea electrozilor ale scalpului prin distanța dintre ele nu este mai mică de 10 cm, iar rezistența la 10 ohmi, dar mai puțin de 100 ohmi. Utilizați electrozi de ac, nu mai mici de 8, aflați în sistemul "10-20" și doi electrozi urechi.
• Este necesară determinarea siguranței comutărilor și a absenței unor artefacte electrod neintenționate sau intenționate.
• Înregistrarea se efectuează pe canalele encefalografului cu o constantă de timp de cel puțin 0,3 s, cu o sensibilitate de cel mult 2 μV / mm (limita superioară a lățimii de bandă de frecvență nu este mai mică de 30 Hz). Utilizați dispozitive care au cel puțin 8 canale. EEG este înregistrat cu conductori bi și unipolari. Tăcerea electrică a cortexului cerebral în aceste condiții trebuie menținută timp de cel puțin 30 de minute de înregistrare continuă.
• Dacă există vreo îndoială în tăcere cordonul electric, pentru a re-EEG de înregistrare și evaluare a EEG reactivitate la lumină, zgomot puternic și durere: timpul total de flash-uri de lumină de stimulare, stimulii de sunet si de stimuli dureroase - nu mai puțin de 10 minute. Sursa de blițuri, alimentată la o frecvență de 1 până la 30 Hz, trebuie să se afle la o distanță de 20 cm de ochi. Intensitatea stimulilor sonore (clicuri) este de 100 dB. Difuzorul este situat în apropierea urechii pacientului. Stimulele de intensitate maximă sunt generate de fotografiile și fotostimulatoarele standard. Pentru stimulente dureroase, se folosesc prăjituri puternice de ac.
• EEG, înregistrată prin telefon, nu poate fi utilizată pentru a determina tăcerea electrică a creierului.

Astfel, utilizarea pe scară largă a EEG este facilitată de prevalența ridicată atât a instrumentelor de înregistrare cât și a celor care cunosc tehnica. De asemenea, trebuie remarcat standardizarea relativă a EEG. Dar astfel de deficiențe, cum ar fi sensibilitatea scăzută la intoxicația cu medicamente și imunitatea scăzută la interferențe, încurajează utilizarea suplimentară a tehnicilor mai convenabile și mai sensibile.

Studiul potențialelor multimodale evocate

Diferite componente ale curbei in trunchiul acustic de înregistrare potentiale evocate generate departamentele corespunzătoare căii auditive. Wave I este generat auditiv periferic val analizor II - VIII din nervul cranian proximal, în regiunea de tranziție N. Acusticus meatului auditiv intern în spațiul subarahnoidian, componentele III-V sunt generate de porțiuni stem si cale auditiv cortical. Numeroase studii au arătat că , pentru confirmarea morții cerebrale necesită înregistrarea obligatorie a pierderii de valuri III la V. Conform diferiți autori, componentele III sunt , de asemenea , absente în timpul înregistrării inițiale în 26-50% dintre pacienți a căror condiție îndeplinește criteriile de moartea creierului. Cu toate acestea, restul componentelor sunt detectate in ciuda incetarea fluxului sanguin intracranian în câteva ore. Sugerate mai multe explicații pentru acest fenomen, dintre care cea mai convingătoare este reprezentată o astfel de presupunere că , deoarece presiunea din interiorul labirint oarecum intracraniană inferior păstrat perfuzie reziduală după moarte cerebrală în artera labirint. Acest lucru este confirmat de faptul că fluxul venos din cohlee este protejat de cresterea presiunii intracraniene din jurul structurilor osoase. Astfel, pentru diagnosticul de moarte cerebrală este necesară pentru a înregistra absența undelor curbei III-V. În același timp , trebuie să vă înregistrați sau primul val ca dovadă a integrității analizatorului auditiv periferic, în special în cazul în care pacientul leziuni cerebrale traumatice.

Înregistrarea SSEP permite evaluarea stării funcționale atât a emisferei trunchiului cât și a emisferelor cerebrale. În prezent, SSEP este înregistrat ca răspuns la stimularea nervului median. Răspunsurile evocate pot fi înregistrate în toate ariile de afinare ascendentă. La moartea creierului, componentele corticale ale curbei nu vor fi înregistrate, în timp ce cele înregistrate deasupra procesului spinos al vertebrelor C _{II ale} valurilor N13a și P13 / 14 sunt observate în majoritatea cazurilor. Odată cu răspândirea înfrângerii caudale la ultima vală înregistrată va fi N13a deasupra vertebrei C _VII. Interpretarea ambiguă a rezultatelor înregistrării SSVP poate provoca daune mecanice extinse pe două părți ale emisferelor sau ale trunchiului. În acest caz, modelul răspunsului cortic este identic cu cel al morții cerebrale. De mare interes este lucrarea autorilor japonezi care au evidențiat valul N18, înregistrat cu ajutorul unui electrod nasogastric. Conform datelor lor, dispariția acestei componente a SSVP demonstrează moartea medulla oblongata. În viitor, după realizarea studiilor prospective relevante, această versiune a înregistrării SSEP poate înlocui testul de oxigenare apneetică.

Calea vizuală nu trece prin brainstem, prin urmare VZP-urile reflectă numai patologia emisferelor mari. Când moartea cerebrală PEL arată nici un răspuns la posibila conservarea corticală a componentei precoce negativ N50, care corespunde electroretinogramei stocate. Prin urmare, metoda VEP nu are o valoare de diagnostic independentă și utilizarea spectrului aproximează și EEG normal, cu singura diferență fiind că este mai laborioasă și dificil de interpretat.

Astfel, fiecare dintre tipurile de potențial evocat are o informație diferită în diagnosticarea morții cerebrale. Metoda cea mai sensibilă și specifică a potențialului evocat de tulpini acustice. Următorul loc este SSVP, iar ratingul VIZ este închis. Un număr de autori sugerează utilizarea unui complex format din tulpină acustică, somatosensorială și ZVP pentru a îmbunătăți informativitatea, pentru a desemna acest complex, utilizați termenul "potențiale multimodale evocate". În ciuda faptului că până în prezent nu s-au efectuat studii multicentrice pe scară largă care determină informativitatea potențialelor evocate multimodale, astfel de studii sunt incluse ca teste de confirmare în legislația multor țări europene.

În plus, merită remarcate încercările de a utiliza pentru a confirma moartea examinării creierului a stării reflexului care clipește prin intermediul electrostimulării. Reflexul care clipește este identic cu reflexul cornean, folosit în mod tradițional pentru diagnosticarea nivelului și profunzimii leziunii stemi cerebrale. Arcul său este închis prin partea inferioară a ventriculului IV, respectiv cu moartea neuronilor trunchiului, reflexul care clipește dispare împreună cu alte reflexe ale tulpinilor. Aparatul care asigură un impuls electric pentru obținerea unui reflex intermitent este inclus în compoziția standard a dispozitivului pentru înregistrarea potențialelor evocate multimodale, prin urmare înregistrarea izolată a reflexului care clipește nu a fost larg răspândită.

În plus, stimularea vestibulară galvanică este de interes deosebit. Aceasta constă în stimularea bilaterală a regiunii procesului mastoid cu un curent direct de 1 până la 3 mA și o durată de până la 30 s. Curentul direct irită partea periferică a analizorului vestibular, provocând nistagmus, similar în mecanismul său de dezvoltare cu cel caloric. Astfel, metoda de stimulare vestibulară galvanică poate fi o alternativă la efectuarea unui test caloric pentru traumele canalului auditiv extern.

Metode indirecte pentru diagnosticarea morții cerebrale

Scena principală a aceleiogenezei morții cerebrale este încetarea fluxului sanguin cerebral. În consecință, datele studiului instrumental, confirmând absența acestuia pentru mai mult de 30 de minute, pot fi dovezi absolut corecte ale morții cerebrale.

Una dintre primele metode propuse pentru detectarea opririlor fluxului sanguin intracranian, a avut angiografia cerebrală. Conform recomandărilor, contrastul trebuie să fie introduse în fiecare vas de testare sub presiune dublă. încetarea simptom de circulație - lipsa de primire de contrast în cavitatea craniană, sau „stop-fenomen“ , a observat în artera carotidă internă deasupra bifurcația arterei carotide comune, cel puțin - la intrarea piramidei osului temporal sau în sifonului și în segmentele V ₂ sau V ₃ vertebrat artere. Acest fenomen trebuie să fie respectate în toate cele 4 nave care alimentează creierul: carotida internă și arterele vertebrale. Studii mai multe centre standardizate speciale, care ar fi fost cu siguranță determinat sensibilitatea și specificitatea panangiografii cerebrală nu se face până în prezent. In ciuda acestui fapt, panangiografiya cerebrală inclus ca unul dintre testele de confirmare în majoritatea ghidurilor clinice , în principal , ca o alternativă la o lungă perioadă de observație. În opinia noastră, metoda agresivă și sângeroasă a panangiografii cerebrale nu indiferente nici la un „planificat“ pacientul, în situația pacienților severe , cu comă III este inacceptabil pentru următoarele motive.

• Este dificil să obții consimțământul neuroradiologului pentru punerea în aplicare a panangiografiei cerebrale la un astfel de pacient grav.
• Este incredibil de dificil să muți un pacient în stare critică într-o cameră angiografică. Pentru a face acest lucru, este necesară participarea a cel puțin 3 angajați: resuscitatorul care oferă ventilație manuală manuală; un paramedic care supraveghează un picurator cu medicamente; un pacient ordonat care mișcă patul pacientului.
• Unul dintre momentele cele mai importante este trecerea pacientului la masa angiografică: în 3 din 9 observații, a avut loc stopul cardiac care a cauzat necesitatea defibrilației.
• Pericolele legate de iradiere se datorează nu numai pacienților, ci și specialiștilor în terapie intensivă, care sunt forțați să efectueze în mod continuu ventilația artificială cu mâna.
• Nevoia de injectare de contrast sub presiune excesiv de mare din cauza creierului pronuntat edem tamponada la pacienții cu cerebrală coma III-IV crește gradul spasmogeni astfel se poate dezvolta așa-numita psevdookklyuziya carotide false.
• Un dezavantaj semnificativ al panangiografii cerebral, comparativ cu metodele ultrasonice teletermografiey și EEG este că este studiu transversal în care angiologie primește informații despre circulația sângelui în interiorul craniului timp de câteva secunde. În același timp, se știe cât de diferit și variabil este fluxul sanguin cerebral al unui pacient pe moarte. Prin urmare, monitorizarea cu ultrasunete, mai degrabă decât o viziune pe termen scurt a trecerii sau opririi contrastului, este metoda cea mai informativă pentru diagnosticarea morții cerebrale.
• Costurile economice sunt semnificativ mai mari pentru panangiografia cerebrală.
• Efectuarea unei panagiografii cerebrale agresive morale contrazice principiul de bază al vindecării "Noli nosere!"
• Sunt descrise cazuri de rezultate fals-negative la pacienții treponați.

Astfel, panangiografia cerebrală, în ciuda preciziei ridicate, nu poate fi considerată o metodă ideală pentru a confirma moartea creierului.

Metodele de diagnosticare a radionuclizilor, în special scintigrafia cu CT de emisie de ^99m Tc sau emisia de un singur foton cu același izotop, sunt folosite în multe țări ca un test care confirmă diagnosticul de "moarte cerebrală". Nerespectarea izotop cu fluxul sanguin în cavitatea craniană, cunoscută ca fenomenul de „craniu gol“, se corelează aproape complet cu „stop-fenomen“ observat în panangiografii cerebral. Ar trebui să menționăm , de asemenea , un simptom important al morții cerebrale - un simptom „fierbinte nas» (semn nas fierbinte), care rezultă din evacuarea sângelui din sistemul arterei carotide interne în ramura externă, alimentarea frontală a craniului. Această caracteristică pathognomonică pentru moartea creierului, descrisă pentru prima dată în 1970, a fost confirmată în repetate rânduri în numeroase rapoarte. Pentru scintigrafie, se utilizează de obicei o cameră mobilă gamma, care permite efectuarea acestui studiu la patul pacientului.

Astfel, scintigrafia cu ^99m Tc și modificările sale sunt metode de diagnosticare rapide și precise, rapide și fezabile și relativ sigure. Cu toate acestea, au un inconvenient semnificativ - incapacitatea de a evalua cu adevărat fluxul sanguin în sistemul vertebrobasilar, ceea ce este foarte important în prezența doar a daunelor supratentoriale. În Europa și Statele Unite ale Americii scintigrafia incluse în ghidurile clinice, împreună cu astfel de metode, care să confirme arestarea fluxului sanguin intracranian, ca panangiografiya cerebrală și TCD (vezi. Cap. 11 „ cu ultrasunete Doppler și scanare duplex“).

[1], [2], [3], [4], [5],