Varice esofagiene

Varicele esofagiene sunt situate în esofagul distal sau în stomacul proximal și sunt cauzate de creșterea presiunii în sistemul venos portal, caracteristică cirozei hepatice. Varicele pot fi complicate de sângerări masive fără simptome prealabile. Diagnosticul se pune prin endoscopie, iar tratamentul implică în principal sutura endoscopică și administrarea intravenoasă de octreatidă. Uneori este necesar șuntul portosistemic (portocaval) intrahepatic transjugular.

Cauzele varicelor esofagiene

Principalul simptom al oricărei boli vasculare a esofagului este aproape întotdeauna simptomul sângerării esofagiene. Aceste sângerări pot apărea atunci când esofagul și un vas mare din apropiere sunt lezate, de exemplu, când un corp străin mare, cu margini ascuțite și tăietoare, este fixat în esofag; când o tumoră esofagiană crește într-un vas mare al mediastinului și pătrunde, de exemplu, în aorta descendentă. Cel mai adesea, sângerările se observă din vasele esofagului în sine atunci când peretele acestuia este deteriorat de un esofagoscop rigid, un corp străin ascuțit, erodarea vasului printr-un proces ulcerativ sau o tumoră în dezintegrare; cu varice congenitale sau dobândite ale esofagului. Varicele dobândite ale esofagului sunt mult mai frecvente decât cele congenitale și uneori ating dimensiuni semnificative. Sângerarea din aceste formațiuni venoase saculare poate apărea atât spontan, cât și chiar în timpul unei fibroesofagoscopii foarte atente.

Cauza apariției varicelor esofagiene în esofagul inferior este congestia sistemului venos portă hepatică, care apare în cazul cirozei hepatice și trombozei venei porte. În partea superioară, varicele esofagiene apar în cazul gușei maligne. Printre alte cauze, este necesar să se menționeze angiomul esofagian și modificările vasculare în boala Rendu-Osler.

Sângerarea poate apărea spontan, la efort, ridicarea de obiecte grele, cu creșterea tensiunii arteriale, boli gastrointestinale comune și stări febrile. Se poate repeta, poate apărea fără simptome în mijlocul „sănătății perfecte” și, dacă devine abundentă, poate duce la deces. Un prevestitor al unei astfel de sângerări poate fi apariția unei ușoare gâdilări în gât, a unui gust sărat-acru specific în gură și apoi vărsături bruște de stacojiu și uneori sânge asemănător cu zațul de cafea. În cazul pierderilor semnificative de sânge, apar anxietate, slăbiciune, întunecarea ochilor cu fotopsii, amețeli și alte semne de creștere a pierderii de sânge.

Varicele esofagiene sunt destul de frecvente în comparație cu alte cauze de sângerare esofagiană, în special la persoanele cu ciroză hepatică.

Ciroza hepatică este o boală cronică caracterizată prin perturbarea structurii hepatice din cauza proliferării țesutului conjunctiv și a regenerării patologice a parenchimului, manifestată prin semne pronunțate de insuficiență a multiplelor funcții hepatice și hipertensiune portală. Cele mai frecvente cauze ale cirozei hepatice la adulți sunt alcoolismul cronic și hepatita virală, în principal hepatita B. Dezvoltarea cirozei hepatice poate fi cauzată de administrarea anumitor medicamente (metotrexat, izoniazidă etc.), expunerea la o serie de agenți hepatotoxici, mai rar fiind observate în unele boli ereditare - galactozemie, deficit de beta1-antitripsină, distrofie hepatocerebrală, hemocromatoză etc. Ciroza hepatică cauzată de congestia venoasă în ficat (ciroza hepatică congestivă) se observă în insuficiența cardiacă pe termen lung, bolile venelor hepatice și ale venei cave inferioare. Ciroza hepatică la copii poate fi observată deja în perioada neonatală din cauza afectării hepatice în perioada prenatală (hepatită fetală). Cauza poate fi reprezentată de infecțiile virale de care suferă mama (hepatită, citomegalovirus, rubeolă, infecție herpetică), în care virusul este transmis fătului prin intermediul placentei.

Cauza și patogeneza varicelor esofagiene sunt determinate de legătura anatomică a venelor esofagiene cu sistemul venos al venei porte și venele splinei, precum și cu alte organe ale cavității abdominale, ale căror boli duc la blocarea rețelelor venoase ale acestora și la dezvoltarea de colaterale venoase, anevrisme și varice esofagiene. Dezvoltarea acestor formațiuni patologice în zona venelor esofagiene poate fi cauzată de compresia venei porte și în boli precum tumori, peritonită, adenopatie, tromboză a venei porte, angioame ale acesteia, splenomegalie etc. Tulburările circulatorii din sistemul venos al splinei pot fi cauzate de boli precum sindromul Banti (complex de simptome splenogene splenohepatomegalice secundare - anemie, trombocitopenie, leucopenie, splenomegalie congestivă, ciroză portală a ficatului cu simptome de hipertensiune portală; observat mai des la femeile sub 35 de ani; boala, conform conceptelor moderne, este de natură polietiologică; acest sindrom se poate dezvolta ca urmare a intoxicației și a diferitelor infecții, în special malarie, sifilis, bruceloză, leishmanioză etc.), ciroza atrofică Laennec, leucemia limfocitară cronică etc. Alte cauze care pot provoca varice esofagiene includ anumite boli ale stomacului și pancreasului, precum și tulburări hemodinamice în vena cavă superioară. Vârsta nu este importantă pentru dezvoltarea varicelor esofagiene. Întregul proces este determinat de afecțiunea emergentă care împiedică fluxul sanguin normal în sistemul venei porte.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomele varicelor esofagiene

Simptomele varicelor esofagiene și cursul clinic sunt determinate de cauza acestei boli gastrointestinale. Cel mai adesea, evoluția bolii este caracterizată printr-o dezvoltare progresivă. Cel mai adesea, perioada inițială a bolii este asimptomatică până la apariția sângerării esofagiene. Sângerarea poate fi de la minoră la abundentă, cu un rezultat fatal. Pierderea cronică de sânge, chiar și în cantități mici, duce la anemie hipocromă, slăbiciune generală a organismului, adinamie, dificultăți de respirație, paloare și emaciere. Se observă adesea melenă.

Evoluția bolii poate avea loc foarte lent sau se poate dezvolta foarte rapid. Cu o dezvoltare lentă a varicelor esofagiene, pacienții rămân inconștienți pentru o lungă perioadă de timp despre dezvoltarea unei boli grave, în alte cazuri, cu o dezvoltare rapidă a procesului varicos în esofag, cu câteva zile înainte de sângerare, pacienții simt o senzație de compresie în piept. Uneori, o senzație de greutate și compresie în piept poate fi un semn al unei sângerări fatale. Datele unor cercetători străini indică o probabilitate ridicată de sângerare cu varice esofagiene, în medie 4 cazuri fatale la 5 pacienți. De aici și importanța diagnosticării precoce a acestei boli.

Diagnosticul varicelor esofagiene

Varicele esofagiene sunt diagnosticate prin fibroesofagoscopie, care stabilește cauzele sângerării, prezența sau absența factorilor extraesofagieni, determină gradul de dilatare a venelor și starea pereților acestora și prezice ruptura unui alt anevrism. În cazul sângerării continue, este adesea dificil de stabilit cauza acesteia din cauza imposibilității efectuării eficiente a esofagoscopiei. Multe alte cauze pot fi implicate în osul hioid, informații despre care sunt prezentate în secțiunile următoare despre bolile esofagiene. Anumite informații despre natura varicelor esofagiene pot fi obținute prin examinarea cu raze X a esofagului cu substanță de contrast.

Deoarece varicele sunt frecvent asociate cu boli hepatice severe, evaluarea unei posibile coagulopatii este importantă. Testele de laborator includ hemoleucograma completă cu numărătoare de trombocite,timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină activată și testele funcției hepatice. Pacienții cu sângerări trebuie să aibă grupa sanguină, factorul Rh și o probă de compatibilitate încrucișată de 6 unități de globule roșii concentrate.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul varicelor esofagiene

Tratamentul varicelor esofagiene are ca scop compensarea hipovolemiei și a șocului hemoragic. Pacienții cu tulburări de coagulare (de exemplu, INR crescut) necesită transfuzie intravenoasă de 1-2 unități de plasmă proaspătă congelată și 2,5-10 mg de vitamina K intramuscular (sau intravenos în cazul hemoragiilor severe).

Deoarece varicele esofagiene sunt diagnosticate inițial prin endoscopie, tratamentul primar implică hemostaza endoscopică. Suturarea endoscopică a venelor este preferabilă scleroterapiei injectabile. În același timp, trebuie administrat octreotidă intravenoasă (un analog sintetic al somatostatinei). Octreotida crește rezistența vasculară viscerală prin inhibarea eliberării hormonilor vasodilatatori viscerali (de exemplu, glucagon și peptidă intestinală vasoactivă). Doza uzuală este de 50 mcg intravenos, urmată de o perfuzie de 50 mcg/oră. Octreotida este preferabilă altor medicamente precum vasopresina și terlipresina, deoarece acest medicament are mai puține efecte secundare.

Dacă, în ciuda tratamentului, sângerarea continuă sau reapare, metodele de urgență de suntare (descărcare) a sângelui din sistemul portal în vena cavă inferioară pot reduce presiunea portală și pot diminua sângerarea. Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este intervenția de urgență de elecție: metoda este o procedură endovasculară invazivă sub control radiologic, în care un fir ghid metalic din vena cavă pătrunde prin parenchimul hepatic în fluxul sanguin portal. Anastomoza rezultată este lărgită cu un cateter cu balon și se instalează un stent metalic, creând un șunt între fluxul sanguin portal și venele hepatice. Dimensiunea stentului este de o importanță fundamentală: dacă este prea lat, se dezvoltă encefalopatie hepatică din cauza deversării unei cantități prea mari de sânge portal din ficat în fluxul sanguin sistemic. Pe de altă parte, stenturile mici tind să se ocluzeze. Șuntul portocav chirurgical, cum ar fi anastomoza splenorenală distală, are un mecanism similar, dar este mai riscant și prezintă o rată a mortalității mai mare.

În caz de sângerare severă, se utilizează sonde gonflabile din cauciuc pentru a opri sângerarea prin apăsarea vasului de sângerare, de exemplu, sonda Sengstaken-Blakemore. În prezent, există sonde obturatoare ondulate în acest scop, care sunt utilizate pentru a opri sângerarea din varicele esofagiene și în cazul ulcerului gastric sângerând.

Printr-o sondă introdusă sub bifurcație, esofagul poate fi spălat cu apă fierbinte (40-45°C), ceea ce uneori oprește sângerarea. Sângerările repetate necesită utilizarea tuturor acelorași măsuri pentru orice sângerare prelungită (administrare intravenoasă a 10-20 ml soluție de clorură de calciu 10%, intramuscular - vikasol). Nu administrați agenți care cresc tensiunea arterială până când sângerarea nu s-a oprit complet din cauza riscului de creștere a acesteia din urmă.

În caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează administrarea intravenoasă de sânge, plasmă, fluide care înlocuiesc sângele, pituitrina, masa plachetară etc.

În caz de sângerări repetate, poate fi necesară intervenția asupra vaselor sistemului venos portă hepatică. Dacă sunt afectate vase foarte mari, pacienții mor rapid.

Prognoză

La aproximativ 80% dintre pacienți, sângerarea variceală se oprește spontan. Cu toate acestea, varicele esofagiene au o rată a mortalității ridicată, adesea mai mare de 50%. Mortalitatea depinde în primul rând de severitatea bolii hepatice subiacente, mai degrabă decât de severitatea sângerării; sângerarea este adesea fatală la pacienții cu insuficiență hepatocelulară severă (de exemplu, ciroză avansată), în timp ce pacienții cu funcție hepatică bună se recuperează de obicei.

La pacienții care supraviețuiesc cu risc crescut de sângerare variceală, resângerarea apare de obicei în 50-75% din cazuri în următorii 1-2 ani. Tratamentul endoscopic și medical cronic al varicelor esofagiene reduce semnificativ acest risc, dar, per total, efectul asupra supraviețuirii pe termen lung rămâne foarte scăzut, în principal din cauza bolii hepatice subiacente.

[ 6 ]