Esofagoscopie

Esofagoscopia permite inspecta direct suprafața interioară a esofagului prin esophagoscope fiberscope rigid sau flexibil. Prin esofagoscopie poate detecta prezența corpurilor străine și le transporta îndepărtare, pentru a diagnostica tumori, diverticul, cicatrice si stenoza functionala, pentru a transporta un număr de diagnosticare (biopsie) si tratamente (deschidere abces la periezofagite, introducerea capsulei radioactive in cancer esofagian stricturile cicatriciale bougienage et al. ).

Începutul creării fondurilor moderne ezofagoskopicheskih a fost inițiată în 1807 de către medicul italian Philip Bozzini (Filip Vozzini) a proiectat un dispozitiv care conduce lumina solară în gât și diviziile inferioare. În 1860, un medic italian Voltolini adaptat Garcia oglindește examinare laringiană la un tub special, care este introdus în esofag obiectul inspecției sale. În 1865, pentru studiul diverselor cavități ale corpului uman medicul francez Desormaux proiectat o conductă specială, echipat cu o lampă cu kerosen. El a numit mai întâi acest instrument „endoscopul“. Remarcabil A.Kussmaul terapeut german (1822-1902) a sprijinit activ și popularizat metoda esofagoscopia în creștere. Cu toate acestea, dezvoltarea de endoscopie, endoscopie GI superior, în special, a depins de absența unui iluminat suficient de eficient, în care o rază de lumină poate pătrunde în părțile mai profunde ale endoscopului. Crearea unei astfel de surse de lumină a fost realizată în 1887, un mare I.Mikulichem chirurg german, care este considerat pe bună dreptate fondatorul esofagoscopie moderne, a construit primul esophagoscope cu iluminare interioară. Deoarece 1900 esofagoscopie a fost pus în practică peste tot. Tributar istoria de endoscopie digestivă superioară, GI superior endoscopie ar trebui să menționeze autorii francezi Moure și Guisez. Metoda lor consta in introducerea esophagoscope orb, care într-o iluminare mijloacele utilizate reflector frontal, iar la capetele tubului sunt metal sau dorn de cauciuc. Trebuie menționat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă F.S.Bokshteynom esophagoscope, care a permis tubul să se rotească în esophagoscope mânerul și, prin urmare, produc fără dificultate de inspecție circulară a tuturor peretelui esofagian. Modelul original bronhoezofagoskopii dispozitiv de iluminat proximală a creat M.P.Mezrin (1954). În secolul XX. Endoscopica medici armate si ORL au fost model de autori bronhoezofagoskopii precum Vrunings, C.Jackson, Kahler, Haslinger și colab. Unele intercalar esophagoscope prevăzute cu tuburi pentru o bronhoscopie, de exemplu bronhoezofagoskopii Bryuningsa, Haslinger, Mezrina. Bronhoezofagoskopii montate în apropierea instrumentelor de manipulare introduse în tub, pentru biopsie, îndepărtarea corpurilor străine de diferite forme, ștergîndu mucus esofagian de aspirație de perete și m. P.

Esofagoscopia se referă la o operație foarte importantă și necesită o bună practică a medicului, cunoașterea anatomiei și a topografiei esofagului. Această responsabilitate este mult crescută în anumite condiții patologice ale peretelui esofagului (arsura, tumora, împănat corpuri străine, varice și m. P.) La care rezistența și ductilitatea sa încălcat ceea ce creează un risc de deteriorare iatrogenă a esofagului până perforarea sa urmată de complicații severe inflamatorii și hemoragice în mediastin.

Esofagoscopia este împărțit în urgență și de rutină. Prima se desfășoară la asistență medicală de urgență (corpuri străine, obstrucția alimentară) și adesea utilizate fără examen clinic preliminar al pacientului. Indicații pentru esofagoscopie de urgență pus pe baza istoricului medical, plângerile pacienților, unele dintre semnele exterioare ale unei stări patologice, și datele cu raze X. Oesophagoscopy de rutină efectuate în absența unor lecturi de urgență după specială aprofundată privind o boală specifică, examinarea clinică generală a pacientului și evaluarea stării de organe învecinate după examene radiologice de san, laringe, trahee, măduva spinării, aorta, ganglionii limfatici mediastinali.

Esofagoscopia se efectuează într-o cameră întunecată special adaptată, cu o masă convenabilă, o pompă electrică și mijloace pentru introducerea fluidelor de spălare în esofag. În camera de endoscopie trebuie să fie stabilite traheotomie, mijloacele adecvate pentru anestezie de infiltrare și terapie intensivă. Pentru esofagoscopie, persoanele de diferite vârste au nevoie de diferite dimensiuni ale tuburilor de intubație. Deci, pentru copiii sub 3 ani, folosiți un tub cu diametrul de 5-6 mm, lungimea de 35 cm; pentru copiii de 4-6 ani, utilizați un tub cu diametrul de 7-8 mm și o lungime de 45 cm (8/45); copii după 6 ani și adulți cu un gât scurt și rezistă la freze (prognatism) - 10/45, în care tubul de introducere trebuie să se extindă esophagoscope la 50 cm sunt adesea folosite pentru adulți și un tub de diametru mai mare (12-14 mm) și o lungime de 53 cm ..

Indicatii esofagoscopia: oesophagoscopy (fibroezofagoskopiyu) se realizează, în toate cazurile în care există dovezi ale unei boli esofagiene și trebuie să stabilească, fie de natura lor, sau să efectueze manipularea medicală corespunzătoare, cum ar fi extracția de corpuri străine, golire diverticul umplut mase comestibile, îndepărtarea unui blocaj de alimente și alte indicații. La esofagoscopie este nevoie de o biopsie.

Contraindicatiile endoscopie GI superior cu situații de urgență practic inexistente, cu excepția cazurilor în care procedura în sine poate fi periculos pentru complicatiilor sale severe, cum ar fi introducerea de corp străin, mediastinita, infarct miocardic, accident vascular cerebral, cerebral. Dacă este necesar, prezența esofagoscopia și relative contraindicatiile au adoptat o pregătire preoperatorie, în acord cu anestezistul, această procedură se efectuează sub anestezie generală. Contraindicațiile la esofagoscopie evidențiate în timpul unei examinări planificate a unui pacient sunt împărțite în general, regional și local.

Contraindicații generale cel mai adesea cauzată de prezența decompensare a sistemului cardiovascular, starea astmatică, crize hipertensive, ateroscleroza cerebrală generală și severă, accident vascular cerebral acut. Esofagoscopia este absolut contraindicată atunci când râsul cu sânge cărămiziu sau maro închis. Sursa de roșii din sânge sunt, de obicei varice si uzurirovannye mucoasa esofagiana, sânge maro închis - aceeași venă în contact cu sângele în stomac pentru a forma hematină clorhidrat având un întuneric vase de culoare maro, de stomac sau de sânge. Cu toate acestea, prin utilizarea fibro-esofagoscopiei, procedura este permisă pentru oprirea sângerării esofagiene.

Contraindicații regionale de boli din cauza organelor adiacente esofagului (anevrism aortic și compresiune și deformare a traheei, a bolilor inflamatorii banale și specifice ale faringelui și trahee, laringe paralizie bilaterală constrictive, mediastinita, adenopatia masiv periezofagealnaya și colab.). În unele cazuri, esofagoscopie dificilă atunci când mobilitate redusă sau deformare vertebrală a coloanei vertebrale cervicale sau toracice, cu un gât scurt, anchiloza sau contracție a uneia sau a ambelor articulații temporomandibulare, trismus, și altele.

Contraindicațiile locale sunt cauzate de o esofagită acută banală sau specifică. În cazul arsurilor chimice ale esofagului, esofagoscopia este permisă numai în ziua a 8-a, în funcție de adâncimea peretelui esofag și de sindromul de intoxicație generală.

Tehnica esofagoscopiei. Pregătirea pacientului pentru esofagoscopie începe cu o zi înainte: prescrie sedative, uneori tranchilizante, noaptea - somnifere. Limitați băutul, excludeți cina. Ezofagoscopia planificată este utilă pentru a petrece în prima jumătate a zilei. În ziua procedurii, consumul de alimente și lichide este exclus. Timp de 30 de minute vechi înainte de procedura de morfină administrată pe cale subcutanată într-o doză corespunzătoare vârstei pacientului (copii sub 3 ani nu sunt atribuite; 3-7 ani - doză admisă 0.001-0.002 g; 7-15 - 0,004-0,006 g adulți - 0,01 g ). În același timp, o soluție de clorhidrat de atropină este injectată subcutanat: la copiii de la 6 săptămâni li se prescrie o doză de 0,05-015 mg, adulții - 2 mg.

Anestezie. Pentru efectuarea fibroezofagoskopii esofagoscopia și mai ales în cele mai multe cazuri, anestezie locală și o suficientă lubrifiere puliverizatsiya sau faringiene mucoasa, hipofaringe și intrarea în esofag soluția de clorhidrat de cocaină 5-10% până la 3-5 ori la intervale de 3-5 minute. Pentru a reduce consumul de cocaină și potențarea acțiunii sale la soluțiile anestezice soluție epinefrină adăugat în mod tipic (5 ml epinefrină clorhidrat de 3-5 picături de soluție 0,1% de soluție de cocaină). În aplicarea de cocaină ar trebui să aibă în vedere toxicitatea sa ridicat, ceea ce este probabil să apară în crize vasospastice, cum ar fi anafilaxie. La mijlocul anilor XX poate fi înlocuită cu o anestezice locale moderne cum ar fi anilokain, benzocaină, bumekain, lidocaină, etc ... Unii autori au recomandat utilizarea așa-numitului subnarkoznuyu oesophagoscopy folosind relaxantele, alți autori au sugerat că această procedură este efectuată de preferință fără anestezie locală, așa cum există cu faringian (gag) reflex facilitează instrumentul în esofag. Cu toate acestea, acest aviz nu a găsit aplicații practice.

Poziția pacientului. Pentru introducerea tubului în ezofagoskopicheskoy esofagului necesar pentru coturi anatomice au fost îndreptate coloanei vertebrale și unghiul cervico facial. Pentru aceasta există mai multe poziții ale pacientului. V.I.Voyachek (1962) scrie că oesophagoscopy realizată într-o poziție de ședință, culcat sau jackknife, în timp ce el a preferat metoda de culcat pe burtă cu câteva parte a ridicat piciorul mesei de operație. În această poziție, este mai ușor să eliminați saliva care curge în tractul respirator și acumularea sucului gastric în tubul esofagoscopic. În plus, orientarea este mai ușoară atunci când tubul este introdus în esofag.

Gh.Popovici (1964) descrie o esofagoscopie metodă în poziția culcat pe spate, la care cureaua de umăr se extinde ușor peste marginea mesei (la nivelul paletelor), regiunea occipitală a craniului trebuie să fie situate deasupra suprafeței mesei - pentru adulți este de 15 cm pentru copii și adolescenți -. 8cm Această poziție facilitează îndreptare a coloanei vertebrale, și eliminarea unghiului cervico facial atins cap maxima îndreptare la nivelul coloanei vertebrale cervicale prin rotirea posteriorly în articulația atlanto-occipitală. Capul pacientului este ținut în poziție de asistent, care este în dreapta pacientului care stă pe un scaun. Pentru ca pacientul să nu mănânce tubul esofagoscop, se folosește un expandor rotor. Uneori este nevoie de încă un asistent care să țină umerii pacientului. Al treilea asistent oferă instrumente, include aspirația etc.

Endoscopul este injectat sub control constant al vederii. Succesul esofagoscopiei depinde de capacitatea de a găsi gura superioară a esofagului, care se află la nivelul peretelui posterior al laringelui, sub forma unui gol închis, greu de discutat. Pentru a intra în el până la capătul instrumentului, este necesar să-l îndreptați exact de-a lungul liniei mediane a cavității orale, pentru acest scop sunt ghidate de-a lungul liniei de închidere a faldurilor vocale. Cu o valoare mare a incisivilor frontali sau cu un gât scurt, tubul este introdus mai întâi din unghiul gurii și apoi este transferat în planul median.

După aceea, tubul este avansat lent, de-a lungul baza limbii și a trimis un spațiu câteva mezhcherpalovidnogo relativ înapoiate, ridicând o ușoară gât de efort, evitând presiunea capătul tubului pe hipofaringe și menținerea sub control vizual constant al liniei centrale a laringelui. Acest lucru se realizează prin presiunea pe mânerul esofagoscopului, încercând să nu deterioreze incisivii superioare. În cazul în care promovarea capătul tubului acestuia se mărginește de forme pliurile membranei mucoase, este necesar să se „plimbare“ un cioc și du-te, se deplasează mai departe. Progresul tubului nu provoacă dificultăți înainte de a intra în esofag, la nivelul căruia apare rezistența la progresul său. Această rezistență este familiară tuturor endoscopilor, dar poate fi falsă dacă tubul este apăsat împotriva incisivilor superior. În timpul trecerii pastei esofagiene superioare, este necesar ca tubul să nu intre în contact cu dinții. Penetrarea în deschiderea superioară a esofagului se realizează prin efort ușor. Reducerea involuntară (reflexă) m. Cricofaringian poate împiedica dramatic trecerea tubului in esofag, iar împingerea forțată porțiunea ei de capăt prin spasm frecvent conduce la leziuni severe, altele decât țesutul rezistență redusă zonei.

Ezofagoskopistam novice ar trebui să aibă în vedere faptul că păstrarea tubului în linia mediană - nu este o sarcină ușoară, deoarece capătul său aluneca lateral tot timpul din cauza convexitate corpurilor vertebrale, care se învecinează cu esofag. Îndreptarea tubului este efectuată, direcționând în mod constant paralel cu axul gâtului și prin tăierea sternului. Intrarea la esofag, după cum sa menționat deja mai sus, este determinată de forma sa, care arată ca o fantă orizontală. Dacă există dificultăți în determinarea acestui decalaj, pacientul este oferit să facă o mișcare de înghițire, apoi este prezentată intrarea în esofag.

După trecerea primei îngustări a esofagului, tubul se alunecă cu ușurință de-a lungul acestuia și trebuie să se asigure că capătul său nu se lipeste prea mult pe o direcție, împingând doar unul dintre pereții esofagului. În acest lucru se află pericolul daunelor sale. În regiunea celei de-a doua îngustări, lumenul esofagului are forma pulpei pulsate, la care se transmite pulsația aortei. Capătul tubului, care trece prin această îngustare, este îndreptat spre stânga către awnul anterior iliatic superior, în timp ce asistentul care ține capul pacientului îl lasă sub planul mesei pe care se află pacientul. Esofag Supradiaphragmatic reprezentat printr-un set de pliuri ale membranei mucoase, care sunt situate în jurul găurii centrale, iar în regiunea cardia aceste pliuri sunt aranjate în jurul de fantă oval-gaură.

Determinarea nivelului de sfârșitul ezofagoskopicheskoy tubului posibil nu numai prin imaginea vizuală descrisă mai sus, dar, de asemenea, adâncimea de inserție a unui tub: adult departe de incisivii superiori la deschiderea faringian a esofagului este de 14-15 cm, iar cardia - de la 40 la 45 cm.

Metoda de esofagoscopie în poziție șezândă cu ajutorul esofagoscopului Chevalier-Jackson. Medicul în poziția în picioare în fața pacientului ședinței ține capătul distal al tubului I și II cu degetele mâinii, iar capătul proximal - ca un creion. Asistentul se află în spatele pacientului și își fixează capul în poziție neîngrădită, având ca ghidaj un deget plasat pe mâner îndreptat în sus. Tubul esofagoscopului este îndreptat vertical în jos, apăsându-l pe incisivii superior și aderând la planul median. Imediat ce peretele din spate al faringelui apare la vedere, capătul tubului este îndreptat spre cartilajul aritenoid drept și caută sinusul drept în formă de pară. Intrând în sinus, capătul tubului este îndreptat spre planul mijlociu, medicul orientându-l în direcția tăierii mânerului sternului. După ce direcția generală a esofagoscopului este fixată, este avansată de-a lungul esofagului conform metodei descrise mai sus și cu aceleași precauții. Inspectarea esofagului se efectuează atât cu introducerea tubului, cât și cu extracția acestuia; la aceasta din urmă este deosebit de bine să se examineze zona primei îngustări a esofagului. Adesea, atunci când tubul se mișcă în direcția cardiacă, nu este posibil să se ia în considerare ceea ce se poate vedea atunci când este îndepărtat, iar această situație se referă, în primul rând, la corpuri străine mici, cum ar fi oasele de pește.

Aspecte endoscopice ale esofagoscopiei. O evaluare calificată a imaginii endoscopice a esofagului necesită anumite experiențe și aptitudini manuale. Există modele speciale pe care sunt instruiți în tehnica ezofagoscopiei și dobândesc cunoștințe în domeniul diagnosticării diferitelor boli ale esofagului. Mai jos este o scurtă descriere a imaginii endoscopice normale a esofagului, care apare în ochiul examinatului, pe măsură ce tubul se îndreaptă spre cardia.

Mucoasa normală a esofagului are colorare roz, umezeală, vasele de sânge nu apar prin ea. Plierea mucoasei esofagiene variază în funcție de nivelul: la intrarea esofagului, așa cum sa menționat mai sus, există două pliuri transversale care acoperă intrarea în formă de fantă pentru esofag; pe măsură ce coborâți, numărul de falduri crește; astfel încât, în regiunea toracică pliurilor 4-5, iar în găurile frenic deja 8-10, cu lumenul esofagului este zhomom diaphragmatic închis. În stări patologice la nivelul mucoaselor modificări de culoare: inflamația este de culoare rosu aprins, cu o stagnare în vena portă - cianotice. Pot prezenta eroziune și ulcerații, edem, raiduri fibrinoase, diverticul, polipi, tulburări ale tranzitului intestinal, pana la pauza lor completă, lumenul esofagului modificările care rezultă sau care rezultă din cicatrici stenoză sau prin compresie formațiuni vnepischevodnymi voluminoase. De asemenea, a relevat multe semne ale altor boli ale organelor esofagul și periesophageal, care vor fi discutate mai jos, în secțiunile relevante.

În anumite circumstanțe și în funcție de natura procesului patologic, este nevoie de tehnici speciale ezofagoskopicheskih. Astfel, atunci când gâtul oesophagoscopy produc împănat puternic corp străin, îndepărtarea care este imposibilă în mod obișnuit. În acest caz, produc esophagotomy gât, esofag și de control se realizează printr-o gaură făcută într-un perete. Dacă un corp străin localizat in gat la esofag, acesta a fost scos cu forcepsul, dacă acesta este mai mic, acesta a fost îndepărtat prin utilizarea esophagoscope, în care dacă acesta, dar volumul său depășește cel mai mare esophagoscope diametrul tubului, corpul străin este capturat forceps ezofagoskopicheskimi și îndepărtat împreună cu tubul . Retrograde oesophagoscopy produc prin stomac după gastrostomia și este utilizat pentru extinderea esofag metoda lumenului bougienage cu stenoze semnificative sale cicatriciale. Această procedură începe să se efectueze după 10-15 zile de la Gastrostomie cu condiția cardia încrucișate liber. Tubul esophagoscope introdus prin cardia gastrostomie si esofag la nivelul stricturi, care produc o buzhami expansiune specifică sau metoda „fără sfârșit fire.“

Biopsia esofagul aplicat în acele cazuri în care fibroezofagogastroskopnn esofagoscopia sau detectat în lumenul esofagian la semne externe de malignitate tumorale (fără acoperire mucoasei ei normală), și starea generală a pacientului, dieta sa și unele plângeri specifice pot indica prezenta cancerului. Când preparare biopsie și lângă anestezie convenționale utilizate în esofagoscopie convențională (fiberscope), anesteziati si o biopsie pentru a fi formarea prin lubrifierea unei soluții 10% de cocaină cu epinefrină. Apoi, capătul tubului este fixat corespunzător ezofagoskopicheskogo skusyvayut site-ul tumorii si cea mai mare parte, în locul „suspecte“ chashechkovidnymi forcepsul speciale cu margini ascuțite. Astfel, instrumentul skusyvayuschy direcționat spre obiect frontal biopsie evitând în același timp biopsia îndepărtarea tangențială. Materialul obținut din ambele „organism“ a tumorii, iar pe marginea sa cu țesutul sănătos. Biopsia de obicei, este ineficientă în cazul în care este produs dintr-o suprafață sau zona de inflamație. În ultimul caz, există o rezistență considerabilă la rezecția biopsiei și a tracțiunii acesteia.

Este, de asemenea, posibilă utilizarea metodei biopsiei de aspirație, în care un secret aspirat din lumenul esofagului este supus unei examinări citologice. Se efectuează, de asemenea, un studiu biochimic al mucusului obținut în biopsia de aspirație pentru determinarea pH-ului său, a substanțelor organice și anorganice care se formează în procese inflamatorii sau maligne.

Studiul bacteriologic se desfășoară pentru diferite tipuri de inflamații microbiene nespecifice, infecții fungice, boli specifice ale esofagului.

Dificultăți și complicații ale esofagoscopiei. După cum sa menționat V.I.Voyachek (1964), condițiile anatomice pot favoriza sau, dimpotrivă, creează anumite dificultăți la endoscopie digestivă superioară. Dificultățile apar la vârstnici datorită pierderii de flexibilitate a coloanei vertebrale, cu un gât scurt, curbura a coloanei vertebrale, naștere sau defecte din nastere in zona coloanei cervicale (torticolis), cu puternic proeminente incisivi față de sus și altele. Copiii oesophagoscopy gestiona mai bine decât adulții, dar adesea rezistența și anxietatea copiilor necesită utilizarea anesteziei generale.

Datorită faptului că peretele esofagului diferă anumită fragilitate, abraziune mucoasa se poate produce prin tubul de introducere de neglijentă și a prejudiciului său mai profund, care provoacă diferite grade de sângerare, care, în cele mai multe cazuri inevitabile. Cu toate acestea, varice si anevrisme din cauza stagnării vena portă hepatică, esofagoscopie poate provoca sangerari abundente, astfel încât pentru o stare patologică dată, această procedură este practic contraindicată. Cand tumori ale esofagului, împănat corpuri străine, chimice adânc arde exploatație esofagoscopie plină cu pericol de perforare a peretelui esofagian cu aspect periezofagita ulterioare și mediastinita.

Cu o esofagoscopie profundă, atingerea instrumentului în zona cardiacă poate provoca șoc, datorată durerii bogate și inervației vegetative a acestei zone. Când esofagoscopie de rutină V.I.Voyachek recomandă reorganizarea preliminară a dinților, gurii, amigdalele prezența în acesta a focarelor infecției, pentru a preveni riscul de infecție secundară a esofagului.

Utilizarea fibrei optice flexibile a simplificat foarte mult procedura de endoscopie a esofagului și a făcut-o mult mai sigură și mai informativă. Cu toate acestea, îndepărtarea corp străin de multe ori nu se face fără utilizarea de endoscoape rigide, ca și pentru îndepărtarea sigură a corpului străin, în special acută în unghi sau ascuțite, acestea trebuie mai întâi să intre în tubul esophagoscope protejează peretele esofagian de daune de către aceste organisme și se extrage, împreună cu acesta din urmă.

Esofagul - continuarea anatomică și funcțională a faringelui, este adesea predispus la aceleași boli ca și cele din urmă, adesea combinate cu acestea. Cu toate acestea, datorită faptului că aceasta continuă în stomac, bolile celor din urmă sunt specifice pentru el. Dar există și boli ale esofagului propriu-zis, legate atât de inflamator și traumatic, cât și de cele funcționale, displazice și tumorale. În general, aceasta este o clasă vastă de boli, cuprinzând numeroase și variate forme ale acestora, de la cele strict locale, caracterizate prin modificări morfologice în structurile sale, la deformări vasculare, genetice și procese oncologice.

[1], [2], [3], [4]