Esofagoscopie

Esofagoscopia permite examinarea directă a suprafeței interne a esofagului folosind un esofagoscop rigid sau un fibroscop flexibil. Esofagoscopia poate fi utilizată pentru a determina prezența corpurilor străine și a le îndepărta, a diagnostica tumori, diverticuli, stenoze cicatriciale și funcționale și a efectua o serie de proceduri diagnostice (biopsie) și terapeutice (deschiderea unui abces în periesofagită, inserarea unei capsule radioactive în cancerul esofagian, bougienajul stricturilor cicatriciale etc.).

Crearea mijloacelor esofagoscopice moderne a fost inițiată în 1807 de medicul italian Filip Bozzini, care a proiectat un dispozitiv care conducea lumina soarelui în faringe și în secțiunile sale inferioare. În 1860, medicul italian Voltolini a adaptat oglinda lui Garcia pentru examinarea laringelui la un tub special, pe care l-a introdus în esofag pentru examinarea acestuia. În 1865, medicul francez Desormaux a proiectat un tub special echipat cu o lampă cu kerosen pentru examinarea diferitelor cavități ale corpului uman. El a fost primul care a numit acest instrument „endoscop”. Remarcabilul medic german A. Kussmaul (1822-1902) a susținut și popularizat activ metoda în curs de dezvoltare a esofagoscopiei. Cu toate acestea, întreaga dezvoltare a endoscopiei, și în special a esofagoscopiei, a fost împiedicată de lipsa unei iluminări suficient de eficiente, cu care fasciculul de lumină să poată pătrunde în secțiunile profunde ale endoscopului. Crearea unei astfel de surse de lumină a fost realizată în 1887 de către proeminentul chirurg german I. Mikulich, considerat pe bună dreptate fondatorul esofagoscopiei moderne, care a proiectat primul esofagoscop cu iluminare internă. Din 1900, esofagoscopia a fost introdusă în practică peste tot. Aducând un omagiu istoriei dezvoltării esofagoscopiei, este necesar să menționăm esofagoscoapele autorilor francezi Moure și Guisez. Tehnica lor consta în introducerea oarbă a esofagoscopului, pentru care se folosea un reflector frontal ca mijloc de iluminare, iar la capetele tubului se amplasa un mandrin metalic sau de cauciuc. De asemenea, este necesar să menționăm îmbunătățirea semnificativă a esofagoscopului de către F. S. Bokshteyn, care a făcut posibilă rotirea tubului în mânerul esofagoscopului și astfel efectuarea unei examinări circulare a tuturor pereților esofagului fără dificultăți deosebite. Modelul original de bronhoesofagoscop cu dispozitiv de iluminare proximală a fost creat de MP Mezrin (1954). În secolul XX, endoscopiștii și medicii ORL erau înarmați cu modele de bronhoesofagoscoape realizate de autori precum Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger etc. Unele esofagoscoape sunt echipate cu tuburi de inserție pentru bronhoscopie, de exemplu, bronhoesofagoscoapele lui Brunings, Haslinger, Mezrin. Bronhoesofagoscoapele sunt echipate cu o serie de instrumente de manipulare introduse în tub pentru biopsie, îndepărtarea corpurilor străine de diferite forme, ștergerea pereților esofagului, aspirarea mucusului etc.

Esofagoscopia este o operație foarte importantă și necesită bune abilități practice, cunoștințe de anatomie și topografie a esofagului din partea medicului. Această responsabilitate crește de multe ori în anumite afecțiuni patologice ale peretelui esofagian (arsură, tumoră, corpi străini blocați, varice etc.), în care rezistența și complianța acestuia sunt afectate, ceea ce creează riscul de afectare iatrogenă a esofagului, până la perforarea acestuia cu complicații inflamatorii și hemoragice severe ulterioare în mediastin.

Esofagoscopia este împărțită în urgentă și planificată. Prima se efectuează atunci când se acordă îngrijiri de urgență (corpi străini, impact alimentar) și adesea fără un examen clinic detaliat prealabil al pacientului. Indicațiile pentru esofagoscopie urgentă se bazează pe istoricul medical al pacientului, pe plângeri, pe unele semne externe ale stării patologice și pe datele radiografice. Esofagoscopia planificată se efectuează în absența indicațiilor de urgență după un examen clinic special, specific bolii și general amănunțit al pacientului, cu o evaluare a stării organelor adiacente, după o examinare radiografică a toracelui, laringelui, traheei, coloanei vertebrale, aortei și ganglionilor limfatici mediastinali.

Esofagoscopia se efectuează într-o cameră întunecată special adaptată, cu o masă convenabilă, aspirație electrică și mijloace pentru introducerea fluidelor de spălare în esofag. Sala de endoscopie trebuie să dispună de un set de traheotomie, mijloace adecvate pentru anestezie prin infiltrare și resuscitare. Pentru esofagoscopie, persoanele de vârste diferite au nevoie de tuburi de intubație de diferite dimensiuni. Astfel, pentru copiii sub 3 ani se utilizează un tub cu diametrul de 5-6 mm și o lungime de 35 cm; pentru copiii de 4-6 ani se utilizează un tub cu diametrul de 7-8 mm și o lungime de 45 cm (8/45); pentru copiii peste 6 ani și adulții cu gât scurt și incisivi proeminenți (prognatie) - 10/45, în timp ce tubul de inserție trebuie să extindă esofagoscopul până la 50 cm. Tuburile cu un diametru mai mare (12-14 mm) și o lungime de 53 cm sunt adesea utilizate pentru adulți.

Indicații pentru esofagoscopie: esofagoscopia (fibroesofagoscopia) se efectuează în toate cazurile în care există semne de boală esofagiană și este necesară fie stabilirea naturii acestora, fie efectuarea manipulării terapeutice adecvate, cum ar fi îndepărtarea corpurilor străine, golirea unui diverticul umplut cu mase alimentare, îndepărtarea blocajului alimentar etc. O indicație pentru esofagoscopie este necesitatea efectuării unei biopsii.

Practic nu există contraindicații pentru esofagoscopie în situații urgente, cu excepția cazurilor în care procedura în sine poate fi periculoasă din cauza complicațiilor sale severe, de exemplu, în cazul unui corp străin încorporat, mediastinitei, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral. Dacă esofagoscopia este necesară și există contraindicații relative, se efectuează o pregătire preoperatorie adecvată sau, în acord cu medicul anestezist-resuscitator, această procedură se efectuează sub anestezie generală. Contraindicațiile esofagoscopiei detectate în timpul unei examinări de rutină a pacientului sunt împărțite în generale, regionale și locale.

Contraindicațiile generale sunt cel mai adesea cauzate de prezența decompensării sistemului cardiovascular, astmului, crizei hipertensive, aterosclerozei generale și cerebrale severe, accidentului cerebrovascular acut. Esofagoscopia este absolut contraindicată în caz de eructații de sânge stacojiu sau maroniu închis. Sursa sângelui stacojiu este, de regulă, varicele și venele erodate ale membranei mucoase a esofagului, sângele maroniu închis - aceleași vene atunci când sângele intră în stomac cu formarea hematinei clorhidrice, care are o culoare maroniu închis, sau vasele de sânge ale stomacului. Cu toate acestea, atunci când se utilizează fibroesofagoscopia, procedura este permisă pentru oprirea sângerării esofagiene.

Contraindicațiile regionale sunt cauzate de afecțiuni ale organelor adiacente esofagului (anevrism aortic, compresia și deformarea traheei, afecțiuni inflamatorii banale și specifice ale faringelui și traheei, paralizie stenotică bilaterală a laringelui, mediastinită, adenopatie periesofagiană masivă etc.). În unele cazuri, esofagoscopia este dificilă din cauza mobilității reduse sau a deformării coloanei vertebrale în regiunea cervicală sau toracică, a unui gât scurt, a anchilozei sau contracturii uneia sau ambelor articulații temporomandibulare, a trismusului etc.

Contraindicațiile locale sunt cauzate de esofagita acută banală sau specifică. În cazul arsurilor chimice ale esofagului, esofagoscopia este permisă doar în ziua 8-12, în funcție de profunzimea leziunii peretelui esofagian și de sindromul general de intoxicație.

Tehnica esofagoscopiei. Pregătirea pacientului pentru esofagoscopie începe cu o zi înainte: se prescriu sedative, uneori tranchilizante și somnifere seara. Consumul de băuturi este limitat, iar cina este exclusă. Este recomandabil să se efectueze o esofagoscopie planificată în prima jumătate a zilei. În ziua procedurii, se exclude consumul de alimente și lichide. Morfina se administrează subcutanat cu 30 de minute înainte de procedură, într-o doză corespunzătoare vârstei pacientului (nu este prescrisă copiilor sub 3 ani; 3-7 ani - este acceptabilă o doză de 0,001-0,002 g; 7-15 ani - 0,004-0,006 g; adulți - 0,01 g). În același timp, se administrează subcutanat soluție de clorhidrat de atropină: copiilor de la 6 săptămâni li se prescrie o doză de 0,05-015 mg, adulților - 2 mg.

Anestezie. Pentru esofagoscopie și în special fibroesofagoscopie, în marea majoritate a cazurilor se utilizează anestezia locală, fiind suficientă pulverizarea sau lubrifierea mucoasei faringelui, laringofaringelui și intrării în esofag cu o soluție de clorhidrat de cocaină 5-10% de până la 3-5 ori, cu pauze de 3-5 minute. Pentru a reduce absorbția cocainei și a potența efectul său anestezic, la soluțiile sale se adaugă de obicei o soluție de adrenalină (3-5 picături de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% la 5 ml de soluție de cocaină). Atunci când se utilizează cocaină, trebuie să se țină cont de toxicitatea sa ridicată, care se poate manifesta în crize vasospastice, până la anafilaxie. Aceasta poate fi înlocuită cu anestezice locale moderne, cum ar fi anilocaina, benzocaina, bumecaina, lidocaina etc. La mijlocul secolului XX, cocaina era utilizată pe scară largă în tratamentul astmului bronșic. Unii autori au recomandat utilizarea așa-numitei esofagoscopii subanestezeice cu utilizarea de relaxante, în timp ce alți autori au exprimat opinia că această procedură este de preferință efectuată fără anestezie locală, deoarece reflexul faringian (de vărsături) rezultat facilitează trecerea instrumentului în esofag. Cu toate acestea, această opinie nu și-a găsit o aplicație practică.

Poziția pacientului. Pentru a introduce un tub esofagoscopic în esofag, este necesar ca curburile anatomice ale coloanei vertebrale și unghiul cervicofacial să fie îndreptate. Există mai multe poziții ale pacientului pentru aceasta. VI Voyachek (1962) scrie că esofagoscopia se efectuează în poziție așezată, culcat sau cu genunchiul în jos, în timp ce el a preferat metoda culcatului pe burtă cu piciorul mesei de operație ușor ridicat. În această poziție, este mai ușor să se elimine fluxul de salivă în tractul respirator și acumularea de suc gastric în tubul esofagoscopului. În plus, orientarea este facilitată la introducerea tubului în esofag.

Gh. Popovici (1964) descrie o metodă de esofagoscopie în decubit dorsal, în care centura scapulară iese puțin dincolo de marginea mesei (până la nivelul omoplaților), în timp ce regiunea occipitală a craniului trebuie să fie deasupra suprafeței mesei - la adulți cu 15 cm, la copii și adolescenți - cu 8 cm. Această poziție ajută la îndreptarea coloanei vertebrale, iar eliminarea unghiului cervicofacial se realizează prin extensia maximă a capului în coloana cervicală prin rotirea înapoi în articulația atlanto-occipitală. Capul pacientului este ținut într-o anumită poziție de către un asistent care se află în dreapta pacientului așezat pe un scaun. Pentru a împiedica pacientul să muște tubul esofagoscopului, se folosește un obturator bucal. Uneori este nevoie de un alt asistent care să țină umerii pacientului. Al treilea asistent predă instrumentele, pornește aspirația etc.

Endoscopul este introdus sub control vizual constant. Succesul esofagoscopiei depinde de capacitatea de a găsi orificiul superior al esofagului, care este situat la nivelul peretelui posterior al laringelui sub forma unui spațiu închis, greu de distins. Pentru a intra în el cu capătul instrumentului, este necesar să îl direcționați exact de-a lungul liniei mediane a cavității bucale, în acest scop fiind ghidați de linia de închidere a pliurilor vocale. Cu o dimensiune semnificativă a incisivilor frontali sau cu un gât scurt, tubul este introdus mai întâi din lateralul colțului gurii, apoi transferat în planul median.

După aceasta, tubul este avansat lent de-a lungul rădăcinii limbii și îndreptat oarecum posterior față de spațiul interaritenoidian, ridicând laringele cu un ușor efort, evitând presiunea cu capătul tubului asupra părții laringiene a faringelui și menținând constant linia mediană a laringelui sub control vizual. Acest lucru se realizează prin apăsarea în jos a mânerului esofagoscopului, încercând să nu se lezeze incisivii superiori. Dacă, la avansarea tubului, capătul acestuia se sprijină pe pliul de formare al membranei mucoase, atunci este necesar să se „împingă” cu ciocul și să se treacă, avansând mai departe. Avansarea tubului nu cauzează dificultăți până la intrarea în esofag, la nivelul căruia apare rezistență la avansarea sa. Această rezistență este familiară tuturor endoscopiștilor, dar poate fi falsă dacă tubul este apăsat pe incisivii superiori. Tocmai la trecerea sfincterului esofagian superior este necesar ca tubul să nu intre în contact cu dinții. Pătrunderea în deschiderea superioară a esofagului se realizează cu un ușor efort. Contracția involuntară (reflexă) a m. cricopharyngeus poate complica foarte mult trecerea tubului în esofag, iar împingerea forțată a capătului său prin zona spasmodică duce adesea la leziuni severe ale acestei zone, care se caracterizează prin reducerea rezistenței țesuturilor.

Esofagoscopiștii începători trebuie să țină cont de faptul că menținerea tubului pe linia mediană nu este o sarcină ușoară, deoarece capătul său alunecă constant în lateral din cauza convexității corpurilor vertebrale de care este adiacent esofagul. Îndreptarea tubului se realizează prin direcționarea constantă a acestuia paralel cu axa gâtului și cu crestătura sternului. Intrarea în esofag, așa cum s-a menționat mai sus, este determinată de forma sa, care are aspectul unei fante orizontale. Dacă apar dificultăți în determinarea acestei fante, pacientul este rugat să facă o mișcare de înghițire, apoi intrarea în esofag se deschide.

După ce trece de prima îngustare a esofagului, tubul alunecă ușor de-a lungul acestuia, fiind necesar să se asigure că capătul său nu se lipește prea mult timp într-o singură direcție, ieșind în afară doar unul dintre pereții esofagului. Aici rezidă pericolul deteriorării sale. În zona celei de-a doua îngustari, lumenul esofagului are aspectul unui sfincter pulsatil, căruia i se transmite pulsația aortei. Capătul tubului, după ce a trecut prin această îngustare, este îndreptat spre stânga către spina iliacă anterioară superioară, în timp ce asistentul care ține capul pacientului îl coboară sub planul mesei pe care se află pacientul. Partea supradiafragmatică a esofagului apare ca o multitudine de pliuri ale membranei mucoase situate în jurul deschiderii centrale, iar în zona cardiei, aceste pliuri sunt situate în jurul deschiderii ovale-fantă.

Determinarea nivelului capătului tubului esofagoscopic este posibilă nu numai prin imaginea vizuală descrisă mai sus, ci și prin adâncimea de inserție a tubului: la adulți, distanța de la incisivii superiori până la deschiderea faringiană a esofagului este de 14-15 cm, iar până la cardia - de la 40 la 45 cm.

O metodă de esofagoscopie în poziție așezată folosind un esofagoscop Chevalier-Jackson. Medicul, stând în fața unui pacient așezat, ține capătul distal al tubului cu degetele arătător și arătător ale mâinii, iar capătul proximal ca pe un creion. Un asistent stă în spatele pacientului și îi fixează capul în poziție de extensie, folosind degetul arătător ca reper, plasat pe mânerul îndreptat în sus. Tubul esofagoscopului este îndreptat vertical în jos, apăsându-l pe incisivii superiori și aderând la planul median. De îndată ce peretele posterior al faringelui apare în câmpul vizual, capătul tubului este îndreptat spre cartilajul aritenoid drept și se caută sinusul piriform drept. După ce a intrat în sinus, capătul tubului este îndreptat spre planul median, în timp ce medicul îl orientează în direcția crestăturii manubriului sternului. După ce a fost fixată direcția generală a esofagoscopului, acesta este avansat de-a lungul esofagului folosind metoda descrisă mai sus și cu aceleași precauții. Esofagul este examinat atât la introducerea sondei, cât și la scoaterea acesteia; aceasta din urmă permite o examinare deosebit de bună a zonei primei stenoze a esofagului. Adesea, când sonda este avansată spre cardia, nu este posibil să se vadă ceea ce se poate vedea la scoatere, iar această situație se aplică în primul rând corpurilor străine mici, cum ar fi oasele de pește.

Aspecte endoscopice ale esofagoscopiei. O anumită experiență și abilități manuale sunt necesare pentru o evaluare calificată a imaginii endoscopice a esofagului. Există manechine speciale pe care se predă tehnica esofagoscopiei și se dobândesc cunoștințe în domeniul diagnosticului diferitelor boli ale esofagului. Mai jos este o scurtă descriere a imaginii endoscopice normale a esofagului, care apare privirii examinatorului pe măsură ce tubul se deplasează spre cardia.

Mucoasa esofagiană normală este roz, umedă, iar vasele de sânge nu sunt vizibile prin ea. Plierea mucoasei esofagiene variază în funcție de nivel: la intrarea în esofag, așa cum s-a menționat mai sus, există două pliuri transversale care acoperă intrarea în esofag, asemănătoare unei fante; pe măsură ce coborâți, numărul de pliuri crește; astfel, în regiunea toracică există 4-5 astfel de pliuri, iar în zona deschiderii diafragmatice există deja 8-10, în timp ce lumenul esofagului este închis aici de sfincterul diafragmatic. În condiții patologice, culoarea mucoasei se schimbă: odată cu inflamația, devine roșu aprins, cu congestie în sistemul venei porte - cianotică. Se pot observa eroziuni și ulcerații, edeme, depozite fibrinoase, diverticuli, polipi, tulburări ale mișcărilor peristaltice, până la întreruperea lor completă, modificări ale lumenului esofagului, care apar fie ca urmare a cicatricilor stenotice, fie din cauza compresiei de către formațiuni volumetrice extraesofagiene. Sunt relevate și multe semne ale altor boli ale esofagului și organelor paraesofagiene, care vor fi discutate mai jos, în secțiunile relevante.

În anumite circumstanțe și în funcție de natura procesului patologic, este necesară efectuarea unor tehnici esofagoscopice speciale. Astfel, esofagoscopia cervicală se efectuează în cazul corpurilor străine puternic înțepate, a căror îndepărtare este imposibilă în mod obișnuit. În acest caz, se efectuează o esofagotomie cervicală, iar esofagul se examinează printr-o deschidere făcută în peretele său. Dacă corpul străin se află în hotelul cervical al esofagului, se îndepărtează cu forcepsul, dacă se află mai jos, se îndepărtează cu un esofagoscop, iar dacă volumul său depășește diametrul cel mai mare al tubului esofagoscopului, corpul străin se apucă cu forcepsul esofagoscopic și se îndepărtează împreună cu tubul. Esofagoscopia retrogradă se efectuează prin stomac după gastrostomie, fiind utilizată pentru a extinde lumenul esofagului prin bougienaj în caz de stenoză cicatricială semnificativă. Această procedură se începe la 10-15 zile după gastrostomie, cu condiția ca cardiusul să fie liber permeabil. Tubul esofagoscopului este introdus prin gastrostomie și cardia în esofag până la nivelul stricturii, care este extins folosind niște bobine speciale sau metoda „firului fără sfârșit”.

Biopsia esofagiană se utilizează în cazurile în care esofagoscopia sau fibroesofagogastroscopia relevă o tumoră cu semne externe de malignitate (lipsa acoperirii cu mucoasă normală) în lumenul esofagian, iar starea generală a pacientului, dieta acestuia și o serie de afecțiuni specifice pot indica prezența unei tumori maligne. În timpul biopsiei, pe lângă pregătirea și anestezia general acceptate utilizate în esofagoscopia convențională (fibroscopie), formațiunile care urmează să fie biopsiate sunt, de asemenea, anesteziate prin lubrifierea lor cu o soluție 10% de cocaină cu adrenalină. Apoi, capătul tubului esofagian este folosit pentru a fixa secțiunea corespunzătoare a tumorii, iar o parte din aceasta este mușcată în cel mai „suspect” loc cu o pensetă specială în formă de cupă cu margini ascuțite. În acest caz, instrumentul de mușcătură este îndreptat frontal către obiectul biopsiei, evitând îndepărtarea tangențială a biopsiei. Materialul este obținut atât din „corpul” tumorii în sine, cât și de la limita acesteia cu țesutul sănătos. Biopsia, de regulă, este ineficientă dacă este efectuată superficial sau din zona inflamatorie. În acest ultim caz, există o rezistență semnificativă la rezecția biopsiei și la tracțiunea acesteia.

De asemenea, este posibilă utilizarea metodei biopsiei aspirative, în care secreția aspirată din lumenul esofagului este supusă examinării citologice. De asemenea, se efectuează un studiu biochimic al mucusului obținut în timpul biopsiei aspirative pentru a determina pH-ul acestuia, substanțele organice și anorganice care se formează în timpul proceselor inflamatorii sau maligne.

Examenul bacteriologic se efectuează pentru diferite tipuri de inflamații microbiene nespecifice, micoze și boli specifice ale esofagului.

Dificultăți și complicații ale esofagoscopiei. După cum a remarcat VI Voyachek (1964), condițiile anatomice pot favoriza sau, dimpotrivă, pot crea anumite dificultăți în timpul esofagoscopiei. Dificultățile apar la persoanele în vârstă din cauza pierderii flexibilității coloanei vertebrale, a gâtului scurt, a curburii coloanei vertebrale, a defectelor congenitale sau nașterii la nivelul coloanei cervicale (torticolis), a incisivilor anteriori superiori puternic proeminenți etc. La copii, esofagoscopia este mai ușoară decât la adulți, dar adesea rezistența și anxietatea copiilor necesită utilizarea anesteziei generale.

Întrucât peretele esofagian este oarecum fragil, introducerea neglijentă a sondei poate provoca abraziuni ale membranei mucoase și leziuni mai profunde, ceea ce determină diverse grade de sângerare, inevitabile în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, în cazul varicelor și anevrismelor cauzate de congestia sistemului venos portă hepatică, esofagoscopia poate provoca sângerări abundente, astfel încât această procedură este practic contraindicată în această afecțiune patologică. În cazul tumorilor esofagiene, corpurilor străine blocate, arsurilor chimice profunde, esofagoscopia prezintă riscul de perforare a peretelui esofagian cu apariția ulterioară a periesofagitei și mediastinitei.

În timpul esofagoscopiei profunde, atingerea instrumentului în zona cardiei poate provoca șoc, care se datorează durerii intense și inervației vegetative a acestei zone. În timpul esofagoscopiei planificate, VI Voyachek recomandă igienizarea preliminară a dinților, cavității bucale și amigdalelor palatine, dacă există focare de infecție în acestea, pentru a preveni riscul de infecție secundară a esofagului.

Utilizarea fibrelor optice flexibile a simplificat semnificativ procedura de endoscopie esofagiană și a făcut-o mult mai sigură și mai informativă. Cu toate acestea, îndepărtarea unui corp străin adesea nu se poate face fără utilizarea endoscoapelor rigide, deoarece pentru îndepărtarea în siguranță a unui corp străin, în special a celor cu unghi ascuțit sau tăietoare, acestea trebuie mai întâi introduse în tubul esofagului, protejând pereții esofagului de deteriorarea acestor corpuri, și îndepărtate împreună cu acestea din urmă.

Esofagul este o continuare anatomică și funcțională a faringelui, adesea supus acelorași afecțiuni ca și acesta din urmă și adesea combinat cu acestea. Totuși, datorită faptului că se continuă în stomac, este predispus și la afecțiuni ale acestuia din urmă. Există însă și afecțiuni ale esofagului în sine, legate atât de afecțiuni inflamatorii și traumatice, cât și de afecțiuni funcționale, displazice și tumorale. În general, aceasta este o clasă extinsă de afecțiuni, care acoperă numeroase și variate forme, de la cele strict locale, caracterizate prin modificări morfologice ale structurilor sale, până la deformări vasculare, genetice și procese oncologice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]