Proteinoza pulmonară alveolară

Proteinoza alveolară a plămânilor este o boală pulmonară de etiologie necunoscută, caracterizată prin acumularea de substanțe proteino-lipidice în alveole și dispnee moderat progresivă.

Proteinoza alveolară a plămânilor este acumularea de surfactant în alveole. Cauza proteinozei alveolare a plămânilor este aproape întotdeauna necunoscută. Se manifestă prin dispnee, stare generală de rău și oboseală. Diagnosticul proteinozei alveolare a plămânilor se bazează pe rezultatele studiului apelor de spălare din lavajul bronhoalveolar, deși există modificări radiografice și de laborator caracteristice. Lavajul bronhoalveolar este, de asemenea, utilizat în tratament. Prognosticul, sub rezerva tratamentului, este în general favorabil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Proteinoza alveolară a plămânilor a fost descrisă pentru prima dată în 1958. Apare în principal la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, mai des la bărbați.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauzele proteinozei alveolare a plămânilor

Cauza și patogeneza proteinozei alveolare pulmonare nu au fost stabilite definitiv. Se formulează următoarele presupuneri despre etiologie: infecție virală, tulburări metabolice genetice, riscuri ocupaționale (producția de materiale plastice etc.).

Proteinoza alveolară pulmonară este cel mai adesea idiopatică și apare la bărbați și femei aparent sănătoși, cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani. Formele secundare rare apar la pacienții cu silicoză acută; în infecția cu Pneumocystis jiroveci (fosta P. carinii); în afecțiunile maligne hematologice sau imunosupresie; și la persoanele cu expunere semnificativă prin inhalare la praf de aluminiu, titan, ciment sau celuloză. De asemenea, apar forme congenitale rare care cauzează insuficiență respiratorie neonatală. Nu există date privind asemănările sau diferențele dintre mecanismele fiziopatologice ale cazurilor idiopatice și secundare. Se consideră că producția de surfactant afectată de macrofagele alveolare, din cauza activității anormale a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GM-CSF), contribuie la boală și poate fi asociată cu funcția scăzută sau suprimată a lanțului beta comun al receptorului GM-CSF/IL-13/IL-5 al celulelor mononucleare (care se observă la unii copii, dar nu la adulții cu boala). Anticorpi anti-GM-CSF au fost, de asemenea, găsiți la majoritatea pacienților. Leziunea pulmonară toxică este suspectată, dar nu dovedită în proteinoza alveolară inhalatorie secundară.

Examenul histologic relevă umplerea alveolelor cu surfactant lipoproteic acelular, PAS-pozitiv. Celulele alveolare și interstițiale rămân normale. Segmentele posterobazale ale plămânului sunt cel mai frecvent afectate. Pleura și mediastinul sunt de obicei cruțate.

Tabloul patomorfologic al proteinozei alveolare este caracterizat de următoarele caracteristici:

• leziune predominant a părților bazale și posterioare ale plămânilor; leziunea segmentelor anterioare este rară; pleura și mediastinul sunt intacte;
• prezența tuberculilor gri-albicioși sub formă de granule la suprafață;
• prezența unor cantități mari de substanțe proteino-lipidice în alveole și bronhiole;
• hiperplazia și hipertrofia celulelor alveolare de tip II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomele proteinozei alveolare a plămânilor

Principalele simptome ale proteinozei alveolare a plămânilor sunt dispneea și tusea care cresc treptat. Dispneea apare inițial în principal în timpul efortului fizic, apoi în repaus. Tusea este neproductivă sau însoțită de expectorația unei cantități mici de spută gălbuie, hemoptizia este foarte rară. Pacienții se plâng, de asemenea, de transpirații, pierdere în greutate, slăbiciune generală, scăderea performanței, dureri în piept (un simptom rar). Temperatura corpului crește adesea (de obicei până la 38°C), cel mai adesea din cauza adăugării unei suprainfecții non-bacteriene (de exemplu, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). În absența unei infecții secundare, febra persistentă nu este tipică.

La examinarea pacienților, se atrage atenția asupra dispneei, predominant de tip inspirator. Pe măsură ce boala progresează și insuficiența respiratorie se intensifică, apar cianoza, simptomul „bețe de copan” și „ochelari de ceas” (degete hipocratice).

Examinarea fizică a plămânilor relevă un sunet de percuție scurtat, predominant în părțile inferioare ale plămânilor. Auscultația relevă o respirație veziculară slăbită, crepitații ușoare în zonele afectate ale plămânilor și, mai rar, raluri fine cu bule.

La examinarea sistemului cardiovascular, se detectează tahicardie și zgomote cardiace înăbușite. Cardiopatia pulmonară cronică se dezvoltă atunci când boala persistă mult timp. Examinarea organelor abdominale nu relevă modificări semnificative.

Diagnosticul proteinozei alveolare a plămânilor

Diagnosticul necesită examinarea lichidului de lavaj bronhoalveolar, posibil în combinație cu biopsie transbronșică. Lichidele sunt de obicei lăptoase sau tulburi, sunt PAS-pozitive și prezintă macrofage încărcate cu surfactant, limfocite T crescute și niveluri ridicate de apoproteină-A surfactantă. Biopsia pulmonară toracoscopică sau deschisă se efectuează atunci când bronhoscopia este contraindicată sau când examinarea lichidului de lavaj bronhoalveolar este neinformativă. Înainte de tratament se efectuează de obicei tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT), teste funcționale pulmonare, gaze sanguine arteriale și teste de laborator standard.

Tomografia computerizată cu reflex de înaltă performanță (HRCT) relevă opacitate în formă de sticlă mată, îngroșarea structurilor intralobulare și septuri interlobulare de formă poligonală tipică. Aceste modificări nu sunt specifice și pot fi întâlnite și la pacienții cu pneumonie lipoidă, cancer bronhoalveolar și pneumonie cauzată de Pneumocystis jiroveci.

Testele funcționale pulmonare relevă o scădere lentă a capacității de difuzie a monoxidului de carbon (DLCO), adesea disproporționată cu scăderea capacității vitale, a volumului rezidual, a volumului rezidual funcțional și a capacității pulmonare totale.

Constatările de laborator includ policitemie, hipergamaglobulinemie, creșterea activității serice a LDH și creșterea proteinelor surfactante serice A și D. Toate aceste constatări sunt sugestive, dar nu specifice. Studiile gazelor sanguine arteriale pot evidenția hipoxemie la exerciții fizice moderate până la ușoare sau în repaus dacă boala este mai avansată.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticul de laborator al proteinozei alveolare a plămânilor

1. Hemoleucogramă completă. Nu se detectează modificări semnificative. Sunt posibile o scădere moderată a hemoglobinei și a eritrocitelor, o creștere a VSH. Leucocitoza apare atunci când are loc o suprainfecție a tractului respirator inferior.
2. Analiza generală a urinei. De regulă, nu există modificări patologice.
3. Test biochimic de sânge. Sunt posibile o ușoară scădere a nivelului de albumină, o creștere a nivelului de gamaglobuline și o creștere a nivelului de lactat dehidrogenază totală (un semn caracteristic).
4. Studii imunologice. Conținutul de limfocite B și T și imunoglobuline este de obicei normal. Nu se detectează complexe imune circulante.
5. Determinarea compoziției gazelor sanguine. Majoritatea pacienților prezintă hipoxemie arterială chiar și în repaus. Cu o durată scurtă a bolii și o formă ușoară, hipoxemia se determină după efort fizic.
6. Studiul lichidului de lavaj bronșic. Un semn caracteristic este creșterea conținutului de proteine din lichidul de lavaj de 10-50 de ori față de normă. O reacție pozitivă a lichidului de lavaj bronșic cu imunoperoxidază are o mare importanță diagnostică. La pacienții cu proteinoză pulmonară secundară, această reacție este negativă. Un semn diagnostic important este, de asemenea, un conținut foarte scăzut de macrofage alveolare, în care se determină incluziuni granulare eozinofile. În sedimentul lichidului de lavaj, „granulele eozinofile” sunt localizate liber, fără legătură cu celulele.
7. Analiza sputei. Un număr mare de substanțe PAS-pozitive sunt determinate în spută.

Diagnosticul instrumental al proteinozei alveolare a plămânilor

1. Examinarea cu raze X a plămânilor. Semnele radiografice ale proteinozei alveolare sunt:
   • întunecare focală mică bilaterală, localizată în principal în secțiunile inferioare și mijlocii și cu tendință de contopire;
   • întunecare simetrică sau asimetrică în zona rădăcinilor plămânilor (un model de infiltrare în „fluture”, similar cu modelul observat în edemul pulmonar);
   • modificări fibroase interstițiale (pot fi detectate în stadiile finale ale bolii);
   • fără modificări ale ganglionilor limfatici intratoracici, pleurei sau inimii.
2. Studiul funcției de ventilație a plămânilor. Dezvoltarea insuficienței respiratorii de tip restrictiv este tipică, manifestându-se printr-o scădere progresivă a capacității vitale. Semnele de obstrucție bronșică nu sunt de obicei detectate.
3. ECG. Este posibilă o scădere a amplitudinii undei T, în principal în derivațiile toracice stângi, ca o reflectare a distrofiei miocardice care se dezvoltă ca urmare a hipoxemiei arteriale.
4. Examinarea biopsiei țesutului pulmonar. Se efectuează biopsie a țesutului pulmonar (transbronșică, deschisă, toracoscopică) pentru verificarea diagnosticului. Exudatul proteino-lipidic se determină în alveole folosind reacția histochimică PAS. Această metodă evidențiază glicogen, glicolipide, mucoproteine neutre, glicoproteine, sialomucoproteine. La colorarea cu reactiv Schiff, substanțele proteino-lipidice dau o culoare violetă sau roșu-liliac. Se efectuează și o reacție cu imunoperoxidază: aceasta este pozitivă în proteinoza alveolară primară și negativă în formele secundare ale bolii.

Examinarea microscopică electronică a biochimiei țesutului pulmonar relevă surfactant sub formă de plăci în alveole și macrofage alveolare.

În diagnosticul diferențial al proteinozei alveolare primare și secundare (în leucemie, infecție cu pneumocystis), trebuie luată în considerare natura localizării substanțelor PAS-pozitive. În proteinoza alveolară primară, substanțele PAS-pozitive sunt colorate uniform în alveole, în cele secundare - focal (granular).

Program de examinare pentru proteinoza alveolară a plămânilor

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiza sputei pentru conținutul de substanțe PAS-pozitive.
3. Test biochimic de sânge: determinarea conținutului de proteine totale, fracții proteice și LDH total în sânge.
4. Radiografie a plămânilor în trei proiecții.
5. Spirometrie.
6. ECG.
7. Studiul apelor de lavaj bronșic (determinarea conținutului de proteine, a numărului de macrofage alveolare, instalarea reacției PAS, precum și a reacției cu imunoperoxidază)
8. Examinarea biopsiilor de țesut pulmonar (detectarea exudatului proteino-lipidic în alveole, efectuarea unei reacții cu imunoperoxidază și reacția PAS).

Tratamentul proteinozei alveolare a plămânilor

Tratamentul proteinozei alveolare a plămânilor nu este necesar dacă nu există simptome ale bolii sau dacă acestea sunt minore. Lavajul bronhoalveolar terapeutic se efectuează la pacienții care suferă de dispnee severă, sub anestezie generală și pe fondul ventilației artificiale a plămânilor printr-un tub endotraheal cu lumen dublu. Un plămân este spălat de până la 15 ori; volumul soluției de clorură de sodiu este de la 1 la 2 litri, în timp ce celălalt plămân este ventilat. Apoi, o procedură similară se efectuează și pe cealaltă parte. Transplantul pulmonar este inadecvat, deoarece boala recidivează în grefă.

Glucocorticoizii sistemici nu au efect terapeutic și pot crește riscul de infecție secundară. Rolul GM-CSF (intravenos sau subcutanat) în tratamentul bolii necesită clarificare. Studiile deschise au demonstrat recuperarea clinică la 57% dintre pacienții incluși în acestea.

Care este prognosticul proteinozei alveolare pulmonare?

Prognosticul proteinozei alveolare este considerat relativ favorabil. Proteinoza alveolară a plămânilor este o boală pe termen lung, caracterizată printr-o evoluție lent progresivă. Recuperarea spontană este posibilă la 25% dintre pacienți. Pacienții rămași pot experimenta o ameliorare semnificativă atunci când se utilizează lavajul bronhopulmonar ca principală metodă de tratament. Într-o evoluție nefavorabilă, poate apărea decesul din cauza insuficienței respiratorii severe sau a cardiopatiei pulmonare decompensate.

Fără tratament, proteinoza alveolară pulmonară se rezolvă spontan la 10% dintre pacienți. O singură procedură de lavaj bronhoalveolar este curativă la 40% dintre pacienți; alți pacienți necesită lavaj la fiecare 6 până la 12 luni timp de mulți ani. Supraviețuirea la cinci ani este de aproximativ 80%; cea mai frecventă cauză de deces este insuficiența respiratorie, care apare de obicei în primul an de la diagnosticare. Infecțiile pulmonare secundare cu Mycobacteria, Nocardia) și alte organisme (Aspergillus, Cryptococcus și alte ciuperci oportuniste) apar uneori ca urmare a scăderii funcției macrofagelor; aceste infecții necesită tratament.