Pneumonită la adulți și copii

Pneumologii atribuie pneumonita bolilor pulmonare interstițiale, a căror trăsătură distinctivă este deteriorarea țesuturilor care susțin partea de schimb intralobular al aerului din plămâni și formează cele mai importante structuri ale sale - alveolele.

Epidemiologie

Statisticile reale ale pneumonitei sunt necunoscute. Conform unor rapoarte, prevalența pneumoniei interstițiale idiopatice (care este definită de mulți drept pneumonită idiopatică) la 100 de mii din populația continentului european și a Americii de Nord este estimată la 7-50 de cazuri cu tendința de a crește constant. [1]

Forma cronică de pneumonită este observată la aproape 5% dintre pacienții cu această boală.

Până la 10% dintre pacienții cu LES suferă de pneumonită acută cu lupus. Iar radioterapia sau pneumonita prin radioterapie după radioterapia pentru cancer pulmonar avansat apare la trei din zece pacienți. [2]

Potrivit OMS, pneumonita este una dintre cele trei cauze principale de deces la vârstnici din cauza insuficienței respiratorii. [3]

Cauze pneumonită

Din cauza lipsei de ambiguitate terminologică, unii medici continuă să interpreteze denumirea de „pneumonită” ca o denumire generală a proceselor inflamatorii în plămâni, dar trebuie clarificat imediat care este diferența dintre pneumonită și pneumonie. În primul rând, acestea sunt diferențe etiologice: dacă inflamația în pneumonie este cauzată de o infecție - bacteriană, virală sau fungică, atunci în pneumonită cauzele nu sunt asociate cu aceste infecții, iar inflamația este mediată imunologic. Astfel, pneumonita virală ca diagnostic contrazice esența patogenetică a bolii identificată de cercetători, iar publicațiile despre pneumonita care rezultă din infecția cu viruși (RSV, Varicella Zoster, HSV sau Citomegalovirus) se referă la anii 70-90 ai secolului trecut.

De asemenea, este necesar să se țină seama de particularitățile alterării țesutului pulmonar: inflamația în cazurile de pneumonie are un caracter exudativ cu infiltrarea parenchimului, iar pneumonita se caracterizează prin modificări fibroase în țesuturile interstitiului alveolar și intralobular.

În funcție de etiologie, există tipuri sau tipuri de boală pulmonară, inclusiv pneumonită la copii, care se dezvoltă din aceleași motive.

Inflamația interstitiului cauzată de răspunsul imun la substanțele inhalate pe termen lung din aer (aeroalergeni) este definită ca pneumonită hipersensibilă sau pneumonită hipersensibilă; o definiție mai simplă este pneumonita alergică, care este adesea numită  alveolită alergică exogenă . Praful care conține proteine animale sau vegetale (inhalat în timpul lucrărilor agricole și de altă natură) poate fi un factor declanșator al răspunsului imun care duce la deteriorarea interstitiului pulmonar. Acest tip include așa-numitul „plămân al iubitorului de păsări” - rezultatul unui răspuns imun la proteinele din penele păsărilor și excrementele lor uscate. [4]

Dacă testarea serologică a sângelui periferic relevă un nivel crescut de eozinofile implicate în reacția de hipersensibilitate  , specialiștii pot determina pneumonita eozinofilă (numită și sindrom Loeffler sau  pneumonie eozinofilică acută ) sau pneumonită reactivă de hipersensibilitate. Când substanțele chimice cu greutate moleculară mică prezente în aer - gazoase sau sub formă de dispersii apoase - sunt inhalate, este diagnosticată pneumonita chimică. Și cu  leziuni ale plămânilor cauzate de inhalarea substanțelor toxice, se poate dezvolta pneumonită toxică. [5]

Ce este pneumonita medicamentoasă, mai detaliat în publicație -  Leziunile medicamentoase ale plămânilor . De exemplu, pneumonita este unul dintre efectele secundare ale medicamentelor anticanceroase, cum ar fi Azatioprina, Nivolumab, Ciclofosfamida, Tocilizumab, Procarbazina, etc. În plus, experții străini izolează pneumonita imună, un efect secundar al imunoterapiei cancerului folosind așa-numiții inhibitori ai punctelor de control imunitar. : medicamente Ipilimumab și Tremelimumab.

Separat, pneumonita de aspirație este izolată, provocată de pătrunderea conținutului stomacului în tractul respirator inferior (sindromul Mendelssohn sau pneumonita de aspirație acidă cauzată de alimente, care însoțește adesea miastenia gravis a faringelui), precum și care apare după intubarea nazogastrică sau în timpul anestezie generală care provoacă vărsături. [6]

Pneumonita obstructivă este cel mai frecvent asociată cu obstrucția căilor respiratorii de către o tumoare, de exemplu, la pacienții cu cancer pulmonar cu celule scuamoase.

Datorită efectului radiațiilor ionizante asupra plămânilor - cu radioterapie a neoplasmelor maligne în regiunea mediastinală - există pneumonită radiativă; alte definiții sunt pneumonita post-radiație sau radiație.

Pneumonita descuamativă sau distructivă - cu o încălcare a structurii interstitiului - poate avea orice etiologie, inclusiv fumatul pe termen lung. [7]

Pacienții cu boli autoimune au pneumonită nespecifică. Deci, cu o boală autoimună difuză a țesutului conjunctiv - lupus eritematos sistemic - în aproape jumătate din cazuri, se observă pneumonită lupusă acută sau cronică sau pneumonită lupică. [8]

O astfel de complicație a stadiului terminal al insuficienței renale progresive, cum ar fi pneumonita uremică, este asociată cu încălcări difuze ale permeabilității membranelor alveolocapilare, precum și cu edem interstițial și intraalveolar pe fondul unei scăderi a factorilor de coagulare a sângelui din cauza conținut de produse metabolice ale aminoacizilor și proteinelor - azot ureeic.

Destul de des, cauzele pneumonitei nu pot fi clarificate și apoi este diagnosticată pneumonita idiopatică, care poate fi numită  alveolită fibroasă idiopatică .

Factori de risc

Principalii factori de risc pentru apariția pneumonitei includ:

• fumat;
• profesii legate de agricultură (recoltarea cerealelor, fabricarea fânului, creșterea păsărilor);
• tendință la reacții alergice;
• expunerea la diferite substanțe în aer (la locul de muncă sau în mediu);
• utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente;
• chimioterapie, imunoterapie și radioterapie pentru cancer;
• prezența bolilor autoimune sistemice.

Riscul de aspirație din stomac în plămâni și dezvoltarea pneumonitei prin aspirație este crescut cu traume, convulsii epileptice, tulburări de motilitate esofagiană și reflux gastroesofagian sever. [9]

Patogeneza

În pneumonită, patogeneza leziunilor interstițiului țesutului conjunctiv, a pereților elastici ai alveolelor și a septurilor interalveolare este cauzată de o încălcare a structurii lor la nivel celular și fibroză progresivă.

Interstitiul este format din fibre (elastice și colagen), fibroblaste, macrofage ale țesutului conjunctiv (histiocite), neutrofile și alte componente celulare.

Reacția anticorpilor autoimuni la antigen duce la o diviziune crescută a celulelor T efectoare - celule limfoide T-helper de al doilea tip (Th2), care stimulează răspunsul imun celular la substanțe străine non-microbiene care sunt alergeni.

Răspunsul constă în stimularea citokinelor pro-inflamatorii, chemokinelor, limfocitelor NK și B ale țesuturilor din interstițiul alveolar și o creștere a activității de transformare a factorului de creștere (TGF-β) și a fibroblastului (FGFR1-3). Acest lucru determină o proliferare intensivă a fibroblastelor comune, precum și o creștere multiplă a numărului de miofibroblaste (fibroblaste ale mușchiului neted) prezente în țesuturile pulmonare, care produc proteine și proteaze ale matricei extracelulare. [10]

Simptome pneumonită

Pe baza simptomelor și a datelor de diagnostic instrumental, se clasifică pneumonita acută, subacută și cronică.

De regulă, primele semne ale pneumonitei sunt dispneea (respirația dificilă) și o tuse uscată, piratantă.

Pneumonita se poate dezvolta diferit la diferiți pacienți, dar cele mai frecvente simptome sunt:

• respiratie dificila;
• disconfort în zona mediastinală;
• slăbiciune generală și oboseală crescută;
• pierderea poftei de mâncare și pierderea inexplicabilă în greutate;
• sângerări pulmonare.

În pneumonita interstițială acută, tusea poate fi cu descărcare de flegmă mucoasă groasă și dificultățile de respirație în multe cazuri progresează rapid, ducând la insuficiență respiratorie severă într-un stadiu ulterior.

Pneumonita bilaterală sau bilaterală se dezvoltă atunci când interstițiul alveolar al ambilor plămâni este deteriorat.

Pe lângă dificultăți de respirație și tuse, simptomele pneumonitei prin radiații sunt febră, greutate în durerea toracică.

În pneumonita lupică, există o tuse neproductivă cu sângerare.

Pneumonita în cancerul pulmonar se manifestă printr-o tuse prelungită cu respirație scurtă și răgușeală a vocii, precum și dureri în piept (în special severe cu o respirație profundă). Și cu o anumită localizare a tumorii primare sau creșterea acesteia, pneumonita obstructivă se poate dezvolta în cancerul pulmonar cu o scădere a volumului său -  atelectazie pulmonară , ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie. [11]

Complicații și consecințe

De ce este pneumonita periculoasă? În absența tratamentului sau a debutului său tardiv, pneumonita poate da complicații și consecințe precum:

• leziuni ireversibile ale alveolelor pulmonare sub formă de fibroză pulmonară, precum și  pneumoscleroză ;
• hipertensiune pulmonara;
• insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă (cor pulmonale);
• insuficiență respiratorie, insuficiență pulmonară și deces.

Diagnostice pneumonită

Diagnosticul clinic al pneumonitei implică un istoric complet și o  examinare extinsă a sistemului respirator .

Testele necesare includ un test de sânge general și biochimic; test imunologic de sânge - pentru anticorpi IgG specifici antigenului și a altor  complexe imune circulante în sânge .

A avut loc  lavaj bronhoalveolar diagnostic  (clătire) și investigații de laborator a recuperat lichid.

Diagnosticul instrumental utilizează teste pulmonare funcționale (spirometrie și oximetrie), raze X și  tomografie computerizată a toracelui  (CT). În cazurile îndoielnice, este necesară bronhoscopia endoscopică cu biopsie pulmonară. [12]

Tomografia computerizată oferă informații mult mai detaliate despre modificările plămânilor decât radiografia convențională, iar pneumonita pe CT a plămânilor este vizualizată sub formă de grade diferite de creștere a grosimii pereților alveolelor și a septurilor dintre ele. În același timp, opacitatea și compactarea interstițiului seamănă cu sticla mată, iar modelul plămânilor seamănă cu celulele fagure de miere (datorită focarelor mici de fibroză).

Diagnostic diferentiat

Pneumonita de hipersensibilitate poate fi similară cu unele boli pulmonare infecțioase și fibrotice. Prin urmare, diagnosticul diferențial al pneumonitei se efectuează cu bronșiolită obliterantă, astm bronșic și  bronșiectazie ; pneumonie interstițială infecțioasă și  pneumoconioză ; fibroză idiopatică, hemosideroză și proteinoză alveolară a plămânilor; boli pulmonare granulomatoase (sarcoidoză, boală beriliu, infecții micobacteriene), sindrom Churge-Strauss; limfangită carcinomatoasă și sarcoidoză. [13], [14]

În multe cazuri, pneumonita și alveolita sunt considerate sinonime, de exemplu, alveolita alergică și pneumonita de hipersensibilitate (alergică) din toate punctele de vedere sunt una și aceeași boală. [15]

Pneumonie sau pneumonită cu coronavirus covid?

Cauza COVID-19 este infecțioasă cauzată de virusul SARS-CoV-2. Cea mai frecventă complicație este pneumonia interstițială virală, cu o mare probabilitate de sindrom de detresă respiratorie acută și insuficiență respiratorie ulterioară.

În același timp, pneumonia în coronavirusul covid are simptome și rezultate similare ale scanării CT a plămânilor cu pneumonită acută hipersensibilă și pneumonită imună (asociată cu tratamentul cancerului cu inhibitori ai punctului de control imun), care, fără teste amănunțite pentru CoV-2 virus, complică diagnosticul.

Pneumonia în  COVID-19  se manifestă prin febră și tuse, iar sindromul de detresă respiratorie se dezvoltă mai târziu. Cu pneumonita, respirația scurtă și tusea apar imediat, dar febra este extrem de rară.

Mai multe informații din material -  Infecție cu coronavirus (pneumonie atipică): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tratament pneumonită

Cel mai frecvent tratament pentru pneumonită este utilizarea corticosteroizilor sistemici care promovează imunosupresia. Corticosteroizilor orali li se prescrie Prednisolon sau Metilprednisolon (dozare standard - 0,5 mg / kg greutate corporală timp de două până la patru săptămâni. Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor crește riscul de infecții și poate duce la osteoporoză.

Reduceți formarea de anticorpi imunosupresori Micofenolat mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Efectele secundare ale Anakinra se manifestă prin cefalee, leucopenie și trombocitopenie. Agentul de scădere a imunității Pirfenidonă este contraindicat în insuficiența hepatică și renală. Și printre efectele sale secundare, instrucțiunile indică dureri de cap și amețeli; greață, vărsături și diaree / constipație; scăderea apetitului și a greutății corporale; durere în hipocondru, articulații și mușchi; hiperemie a pielii cu erupții cutanate și mâncărime. [16]

Se utilizează și alte medicamente, în special, un inhibitor al receptorilor factorului de creștere a fibroblastelor și al factorului de creștere transformant Nintedanib (Vargatef, Ofev) în capsule pentru administrare orală. Acest remediu poate provoca greață, vărsături, diaree, dureri abdominale, apetit afectat, niveluri crescute de transaminaze hepatice. 

Tratamentul pneumonitei cu radiații este efectuat de GCS, decongestionante și medicamente care dilată bronhiile.

Problemele de respirație necesită oxigenoterapie și, în cazuri severe, ventilație artificială. [17]

Pacienților cu pneumonită hipersensibilă progresivă cu ineficiență a terapiei conservatoare și cu amenințarea insuficienței respiratorii letale li se prezintă tratament chirurgical -  transplant pulmonar .

Profilaxie

Pneumonita de hipersensibilitate poate fi prevenită evitând iritanții cunoscuți - protejând căile respiratorii de praf în timp ce lucrați cu un aparat respirator.

Dar, în multe cazuri, dacă antigenul nu este detectat, prevenirea contactului respirator este problematică.

Prognoză

Stadiul și severitatea pneumonitei determină prognosticul acesteia. În pneumonita acută ușoară de hipersensibilitate, funcția pulmonară este restabilită cel mai adesea după tratament. Și forma cronică a bolii duce la fibroză, a cărei etapă terminală se poate termina cu insuficiență respiratorie severă și, ca urmare, cu moartea (în aproape 60% din cazuri).