Histiocitoza X pulmonară: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Histiocitoza X a plămânilor (granulomatoza histiocitară a plămânilor, granulom eozinofilic, granulomatoza pulmonară X, histiocitoza X) este o boală a sistemului reticulohistiocitar de etiologie necunoscută, caracterizată prin proliferarea histiocitelor (celule X) și formarea de granuloame histiocitare în plămâni și alte organe și țesuturi.

Granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans este o proliferare monoclonală a acestor celule în interstițiu și în spațiile aeriene ale plămânului. Cauza histiocitozei pulmonare X este necunoscută, dar fumatul este de importanță primordială. Manifestările sunt dispnee, tuse, oboseală și/sau durere toracică pleuritică. Diagnosticul se bazează pe istoric medical, studii imagistice, lichid de lavaj bronhoalveolar și biopsie. Tratamentul histiocitozei pulmonare X implică renunțarea la fumat. Glucocorticoizii sunt utilizați în multe cazuri, dar eficacitatea este necunoscută. Transplantul pulmonar este eficient atunci când este combinat cu renunțarea la fumat. Prognosticul este în general bun, deși pacienții prezintă un risc crescut de malignitate.

Histiocitoza X a plămânilor apare cu o frecvență de 5 la 1 milion de locuitori. Bărbații și femeile sunt afectați în mod egal. La femei, boala se dezvoltă mai târziu, dar orice diferențe în momentul debutului bolii la reprezentanții diferitelor sexe pot reflecta diferențe de atitudine față de fumat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează histiocitoza X a plămânilor?

Cauzele bolii sunt necunoscute. Patogeneza a fost studiată insuficient. Rolul mecanismelor autoimune în dezvoltarea histiocitozei X nu este exclus. Granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans este o boală în care celulele Langerhans monoclonale CD1a-pozitive (un subtip de histiocite) infiltrează bronhiolele și interstițiul alveolar, unde se găsesc în combinație cu limfocite, plasmocite, neutrofile și eozinofile. Granulomatoza pulmonară X este una dintre manifestările histiocitozei cu celule Langerhans, care poate afecta organele izolat (cel mai adesea plămânii, pielea, oasele, glanda pituitară și ganglionii limfatici) sau simultan. Granulomatoza pulmonară X apare izolat în peste 85% din cazuri.

O trăsătură patomorfologică caracteristică a bolii este formarea de granuloame specifice și natura sistemică a afectării organelor și țesuturilor. Granuloamele se găsesc cel mai adesea în plămâni și oase, dar pot fi localizate și în piele, țesuturi moi, ficat, rinichi, tract gastrointestinal, splină și ganglioni limfatici. Principalele celule ale granulomului sunt histiocitele originare din măduva osoasă.

Se face distincție între forma acută de histiocitoză X (boala Abt-Leggerer-Siwe) și forma cronică primară (boala Höfda-Schüller-Christian).

Forma acută se caracterizează printr-o creștere a volumului plămânilor, formarea de chisturi multiple cu diametrul de până la 1 cm; examenul microscopic relevă granuloame de histiocite, eozinofile și plasmocite.

În histiocitoza cronică X, pe suprafața plămânilor se pot observa numeroși noduli mici, se determină depozite pleurale, se determină umflături emfizematoase asemănătoare chisturilor, iar plămânii au o structură de fagure la secționare. Examinarea microscopică a plămânilor în stadii incipiente relevă granuloame constând din histiocite, plasmocite, eozinofile și limfocite. Ulterior, se formează destul de devreme formațiuni chistice și bule emfizematoase cu pereți subțiri. Dezvoltarea țesutului fibros este, de asemenea, caracteristică.

Mecanismele fiziopatologice pot include mărirea și proliferarea celulelor Langerhans ca răspuns la citokinele și factorii de creștere eliberați de macrofagele alveolare ca răspuns la fumul de țigară.

Simptomele histiocitozei X a plămânilor

Simptomele tipice ale histiocitozei pulmonare X sunt dispneea, tusea neproductivă, oboseala și/sau durerea toracică pleuritică, cu pneumotorax spontan brusc care se dezvoltă la 10-25% dintre pacienți. Aproximativ 15% dintre pacienți rămân asimptomatici și sunt descoperiți întâmplător la radiografia toracică efectuată din alt motiv. Durerile osoase cauzate de chisturi (18%), erupțiile cutanate (13%) și poliuria cauzată de diabetul insipid (5%) sunt cele mai frecvente manifestări extrapulmonare, apărând la 15% dintre pacienți, dar sunt rareori simptomele de prezentare ale histiocitozei pulmonare X. Simptomele histiocitozei pulmonare X sunt rare; examenul fizic este de obicei normal.

Boala Abt-Letterer-Siwe (histiocitoza acută X) apare predominant la copiii sub 3 ani și are următoarele manifestări principale:

• debut acut al bolii cu temperatură corporală ridicată, frisoane, tuse severă (de obicei seacă și dureroasă), dificultăți de respirație;
• generalizarea rapidă a procesului patologic cu apariția semnelor clinice de afectare a oaselor, rinichilor, pielii și sistemului nervos central (sindrom meningeal, encefalopatie severă);
• Este posibilă dezvoltarea otitei purulente.

Decesul poate surveni în câteva luni.

Forma cronică primară de histiocitoză X (boala Heth-Schüller-Christchen) apare predominant la tineri, de obicei cu vârsta cuprinsă între 15 și 35 de ani.

Pacienții se plâng de simptome ale histiocitozei plămânilor X, cum ar fi: dificultăți de respirație, tuse seacă, slăbiciune generală. La unii pacienți, boala începe cu o durere acută bruscă în piept, cauzată de dezvoltarea pneumotoraxului spontan. Debutul bolii este absolut asimptomatic și doar o examinare fluorografică sau radiografică accidentală relevă modificări ale plămânilor. Din cauza deteriorării sistemului osos de către procesul granulomatos, pot apărea dureri osoase, cel mai adesea oasele craniului, pelvisului și coastelor sunt afectate. De asemenea, este posibilă distrugerea șeii turcice. În acest caz, zona hipotalamo-hipofizară este afectată, secreția de hormon antidiuretic este perturbată și apare tabloul clinic al diabetului insipid - gură uscată severă, sete, urinare abundentă frecventă, în timp ce se excretă urină ușoară cu o densitate relativă scăzută (1,001-1,002 kg/l).

La examinarea pacienților se determină acrocianoză, îngroșarea falangelor terminale sub formă de „bețe de pulpă” și unghii sub formă de „sticle de ceas”. Aceste simptome ale histiocitozei celui de-al zecelea plămân sunt deosebit de pronunțate în cazul unei boli pe termen lung și al insuficienței respiratorii severe. Mulți pacienți prezintă xantelasme (pete lipidice galbene în zona pleoapelor, de obicei cele superioare). Dacă coloana vertebrală este afectată, se poate detecta curbura acesteia. Percuția oaselor craniului, coastelor, pelvisului și coloanei vertebrale relevă puncte dureroase. Infiltrarea histiocitară a orbitei provoacă exoftalmie la unii pacienți. Trebuie ținut cont de faptul că este posibilă exoftalmia unilaterală.

Percuția plămânilor relevă un sunet pulmonar normal clar, cu dezvoltarea emfizemului - un sunet de cutie, cu apariția pneumotoraxului - un sunet timpanic. Auscultația plămânilor relevă o slăbire a respirației veziculare, mai rar - respirație șuierătoare uscată, foarte rar - crepitație în secțiunile inferioare. Odată cu dezvoltarea pneumotoraxului, respirația în proiecția sa este absentă.

Când ficatul este implicat în procesul patologic, se observă mărirea acestuia și o ușoară durere. Este posibilă mărirea splinei și a ganglionilor limfatici.

Afectarea renală se manifestă printr-o scădere a cantității de urină, fiind posibilă dezvoltarea insuficienței renale acute.

Diagnosticul histiocitozei X a plămânilor

Histiocitoza X pulmonară se suspectează pe baza anamnezei, examenului fizic și radiografiei toracice; confirmarea se obține prin tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT), bronhoscopie cu biopsie și lavaj bronhoalveolar.

Radiografia toracică arată infiltrate focale simetrice bilaterale clasice în câmpurile pulmonare mijlocii și superioare, cu modificări chistice în prezența unor volume pulmonare normale sau crescute. Plămânii inferiori sunt adesea cruțați. Debutul bolii poate fi similar cu cel al BPOC sau limfangioleiomiomatozei. Confirmarea prin HRCT a chisturilor în lobii mijlocii și superiori (adesea bizare) și/sau a leziunilor focale cu îngroșare interstițială este considerată patognomonică pentru histiocitoza de tip X. Studiile funcționale pot fi normale sau restrictive, obstructive sau mixte, în funcție de stadiul bolii la momentul efectuării studiului. Capacitatea de difuzie pentru monoxidul de carbon (DLC0) este adesea scăzută, ceea ce reduce toleranța la efort.

Bronhoscopia și biopsia se efectuează atunci când metodele radiologice și testele funcționale pulmonare sunt neinformative. Detectarea celulelor CDIa în lichidul de lavaj bronhoalveolar, constituind mai mult de 5% din numărul total de celule, are o specificitate ridicată pentru această boală. Examinarea histologică a materialului bioptic relevă proliferarea celulelor Langerhans cu formarea unui număr mic de clustere de eozinofile (structuri definite anterior ca granulom eozinofil) în centrul nodurilor fibroase celulare, care pot avea o configurație stelată. Colorația imunohistochimică este pozitivă pentru celulele CDIa, proteina S-100 și antigenele HLA-DR.

[ 4 ]

Diagnosticul de laborator al histiocitozei X pulmonare

1. Hemoleucogramă completă: în forma acută a bolii, sunt caracteristice anemia, leucocitoza, trombocitopenia și creșterea VSH-ului. În forma cronică a bolii, nu există modificări semnificative, dar mulți pacienți prezintă o creștere a VSH-ului.
2. Analiza generală a urinei - în forma acută a bolii, precum și în cazul afectării renale în cursul cronic, se detectează proteinurie, cilindrurie și microhematurie.
3. Analiză biochimică de sânge: în forma acută a bolii apare un sindrom inflamator biochimic (niveluri crescute de seromucoizi, acizi sialici, α1-, α2- și γ-globuline); colesterolul, cuprul pot crește, iar în cursul malign al bolii crește activitatea enzimei de conversie a angiotensinei. Afectarea hepatică este însoțită de o creștere a nivelului de bilirubină, alanin aminotransferază, iar odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute, conținutul de creatinină și uree crește.
4. Studii imunologice. De obicei, nu există modificări specifice. Se pot observa niveluri crescute de imunoglobuline, complexe imune circulante, scădere a supresoarelor T și a killer-ilor naturali.
5. Examinarea lichidului de lavaj bronșic relevă limfocitoză și o creștere a numărului de T-supresori.

Diagnosticul instrumental al histiocitozei X pulmonare

• Examinarea cu raze X a plămânilor. De obicei, se disting 3 stadii radiografice ale bolii.

Prima etapă este tipică pentru faza incipientă a histiocitozei X. Principalele sale manifestări sunt prezența unei mici întunecări focale bilaterale pe fondul unui model pulmonar crescut. Întunecarea focală mică corespunde proliferării histiocitelor și formării granuloamelor. Nu se observă mărirea ganglionilor limfatici intratoracici.

A doua etapă este caracterizată prin dezvoltarea fibrozei interstițiale, care se manifestă printr-un model pulmonar fin reticular (cu celule mici).

A treia etapă (finală) se manifestă prin formațiuni chistico-buloase cu model de „plămân în fagure de miere”, manifestări fibro-sclerotice pronunțate.

• Biopsia pulmonară transbronșică sau deschisă - se efectuează în scopul verificării finale a diagnosticului. Specimenele de biopsie relevă un semn caracteristic al bolii - un granulom format din histiocite proliferative. În stadiile 2 și 3 ale bolii, biopsia nu se efectuează, deoarece de obicei nu mai este posibilă detectarea granuloamelor.
• Examinarea funcției respiratorii externe. Tulburări ale funcției de ventilație sunt detectate la 80-90% dintre pacienți. Tipul restrictiv de insuficiență respiratorie este tipic (scăderea CV, creșterea volumului rezidual al plămânilor). De asemenea, sunt detectate tulburări ale permeabilității bronșice, indicate de scăderea FEV1 și a indicelui Tiffno (raportul FEV1/VC), scăderea volumului debitului volumic maxim cu 25, 50 și 75% CV (MVF 25, 50, 75).
• Analiza gazelor sanguine. O scădere a tensiunii parțiale de oxigen este caracteristică.
• Bronhoscopie cu fibră optică. Nu există modificări specifice sau semnificative la nivelul bronhiilor.
• Scintigrafia perfuzională a plămânilor. Caracteristică este o perturbare bruscă a microcirculației, se determină zone cu flux sanguin redus brusc.
• Tomografie computerizată a plămânilor. Se determină formațiuni chistico-buloase cu pereți subțiri de diferite dimensiuni. Acestea sunt situate în toate părțile plămânilor.
• ECG. Odată cu dezvoltarea emfizemului pulmonar, se poate observa o deviere a axei electrice a inimii spre dreapta, o rotație a inimii în sensul acelor de ceasornic în jurul axei longitudinale (unde S profunde în aproape toate derivațiile toracice).

Criterii de diagnostic pentru histiocitoza X a plămânilor

Principalele criterii de diagnostic pentru forma cronică primară de histiocitoză X pot fi luate în considerare:

• pneumotorax recurent;
• tulburări de ventilație restrictivă și obstructivă;
• posibilitatea afectării sistemice a organelor și țesuturilor;
• formarea unui „plămân în formă de fagure de miere” (depistat radiologic);
• detectarea granulomului histiocitar în biopsiile de țesut pulmonar.

[ 5 ]

Tratamentul histiocitozei X a plămânilor

Pilonul principal al tratamentului este renunțarea la fumat, ceea ce duce la rezolvarea simptomelor la aproximativ o treime dintre pacienți. Ca și în alte IBLAR-uri, utilizarea empirică a glucocorticoizilor și a agenților citotoxici este o practică obișnuită, chiar dacă eficacitatea lor nu este dovedită. Transplantul pulmonar este tratamentul de elecție la pacienții sănătoși cu insuficiență respiratorie progresivă, dar boala poate recidiva la nivelul grefei dacă pacientul continuă să fumeze.

Rezoluția spontană a simptomelor apare la unii pacienți cu manifestări minime ale bolii; supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 75%, supraviețuirea mediană a pacienților este de 12 ani. Cu toate acestea, unii pacienți dezvoltă o boală lent progresivă, pentru care factorii prognostici semnificativi clinic sunt durata fumatului, vârsta, prezența afectării multiorganice, simptomele persistente de histiocitoză pulmonară X care indică generalizarea procesului, chisturi multiple pe radiografia toracică, DL scăzută, raport FEV1/FVC scăzut (< 66%), raport volum rezidual (VR) ridicat față de capacitatea pulmonară totală (TLC) (> 33%) și necesitatea terapiei cu glucocorticoizi pe termen lung. Cauza decesului este insuficiența respiratorie sau dezvoltarea tumorilor maligne. Un risc crescut de cancer pulmonar se datorează fumatului.