Hidronefroza rinichiului: o prezentare generală a informațiilor

Hidronefroză (din cuvintele grecești hydor - «apă» și Nephros - «rinichi") - o boală de rinichi caracterizată prin extinderea sistemului de colectare renală, malnutriție progresivă parenchimul renală cu deteriorarea tuturor funcției renale majore, ca urmare a încălcării fluxul de urina din pelvis renal și calyces de rinichi și haemocirculation în parenchimul renal. Hidronefroză, însoțită de extinderea ureter, numit ureterohydronephrosis.

Un sinonim este transformarea hidronefrozei.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Hydronephrosis este o boală relativ comună. În copilărie, hidronefroza la băieți este mai frecventă decât la fete (raport 5: 2); mai des pe stânga decât pe dreapta. Obstrucția obstructivă la copii este observată în 15% din cazuri. La femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, hidronefroza este de 1,5 ori mai frecventă decât la bărbați și numai în rândul adulților - în 1% din cazuri. La vârsta de mai mult de 40 de ani, hidronefroza servește adesea ca simptom al altor boli, în timp ce prognosticul depinde de tratamentul bolii subiacente.

[5], [6], [7], [8]

Cauze hidronefroză

Hydronephrosis se dezvoltă întotdeauna ca urmare a obstrucțiilor de scurgere a urinei localizate în orice parte a tractului urinar, dar mai des în regiunea LMS. Deseori există o combinație de motive care provoacă o scurgere de urină. Toate cauzele de hidronefroză sunt împărțite în cinci grupe:

1. obstrucții în uretra și vezică;
2. obstrucții de-a lungul ureterului, dar în afara lumenului;
3. Obstacole cauzate de anomalii în poziția și progresul ureterului;
4. Obstacole prezente în lumenul ureterului însuși sau în cavitatea pelvisului;
5. modificări ale pereților ureterului sau ale pelvisului, care cauzează dificultăți în fluxul de urină.

Cauzele de hidronefroză din primul grup - bolile care cauzează IVO și existența prelungită - și încălcarea fluxului de urină din tractul urinar superior:

• stricturi, pietre, tumori, diverticule, supape și corpuri străine ale uretrei;
• scleroza și adenomul de prostată;
• tumori, pietre, diverticule și corpuri străine ale vezicii urinare.

Cauza ureterohidronefrozei poate fi chiar fimoza. Adesea, atunci când obstrucția din uretra și vezica urinară este localizată, se dezvoltă ureterohidronefroza bilaterală. La același grup în mod condiționat (există o combinație de cauze!) Se poate atribui ureterocele, refluxul vezicoureteral, vezica neurogenă. La copiii din primul an de viață, cea mai comună cauză a hidronefrozei este supapa uretrei.

Cauzele hidronefrozei din al doilea grup sunt bolile care determină compresia externă a ureterului la oricare dintre nivelele sale:

• cistită cronică cu diverse etiologii (inclusiv interstițială) cu leziuni ale uterului ureteral;
• adenomul prostatei cu creștere retrotrigonală (un simptom al cârligelor de pescuit);
• cancerul și tuberculoza prostatei cu comprimarea gurii;
• paraplevikalnuyu chistul renal;
• procese tumorale în pelvisul mic și țesutul retroperitoneal (sarcom, limfoame, tumori intestinale etc.);
• ganglioni limfatici extinse (metastaze ale cancerului) și procese inflamatorii ale spațiului retroperitoneal (boala Ormond, lipomatoză pelvină);
• afecțiuni intestinale (boala Crohn, colită ulcerativă);
• consecințele intervențiilor ginecologice, chirurgicale, urologice și radioterapiei pentru neoplasmele organelor pelvine (cervix, rect) etc.

Așa-numita vas suplimentar (vas care duce la segmentul inferior al rinichiului). Traversarea ureterului în loc de ieșire din pelvis - în LMS, este considerată una dintre cele mai frecvente cauze ale hidronefrozei. Valoarea vasului suplimentar constă în comprimarea mecanică a ureterului (LMS) și în impactul asupra aparatului său neuromuscular.

Ca rezultat al unei reacții inflamatorii în jurul containerului aditiv și ureter format aderențele perivasculare și cicatrice periureteralnye crearea răsuciri fixe sau comprimarea MCL, iar în peretele ureterului în zona de presiune cicatrice in situ formate cu lumen brusc îngustat - strangularea brazdă. În cazul în care obstructia poate fi cauza așa-numitelor lor ovaricovaricocele. Modificările cauzate de un vas suplimentar (cruce) - un exemplu tipic al unei combinații de cauze de obstrucție urinară (grupele 2 și 4 ale cauzelor hidronefroză).

Cauzele hidronefrozei din grupa a treia - anomalii ale ureterelor, excesele lor, curbură, răsucirea în jurul axei longitudinale a aranjamentului retroovascular al ureterului. Aceste cauze duc, de obicei, la apariția ureterohidronefrozei unilaterale.

Cauzele hidronefrozei din al patrulea grup sunt pietrele, tumorile și corpurile străine ale pelvisului și ureterului, supapele și pintenii de pe mucoasa din regiunea LMS. Stricturile congenitale și inflamatorii ale LMS și ale ureterului, ureterită chistică, diverticulul ureterului.

Cauzele hidronefrozei din ultimul grup sunt asociate cu tulburări funcționale ale pelvisului și ale ureterului, hipotensiunea unilaterală sau bilaterală sau atonia ureterului. Acest grup poate fi atribuită la pacienții cu displazie neuromusculare a ureterului, megaureter primar, precum și așa-numita descărcare „mare“ a ureterului de pelvis renal, cu toate că aceste boli marcat combinatie de dezvoltare cauze hidronefroză.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogeneza

Conform învățăturii moderne despre hidronefroză, cursul său este împărțit în trei etape.

• Stadiul I - lărgirea bazinului singur (pielodeficială) cu o ușoară perturbare a funcției renale.
• Stadiul II - extinderea nu numai a pelvisului, ci și a calicelor (hidrocalicoză) cu o scădere a grosimii parenchimului renal și o întrerupere semnificativă a funcției acestuia.
• III - o atrofie ascuțită a parenchimului renal, transformarea rinichiului într-un sac cu pereți subțiri.

Indiferent de motiv (anatomic, funcțional, mixt) obstrucției cu hidronefroză, fluxul de urina de la rinichi este rupt, în timp ce în rinichi și ale tractului urinar superior incepe sa se dezvolte procese fiziopatologice comune, care a permis patofiziologia acestei afecțiuni numită „uropathy obstructiva.“ Atunci când procesele hidronefroză de secreție și reabsorbția urinei reținute, dar se situează în urma secreția reabsorbtia, ceea ce duce la acumularea de urină în pelvis renal. Acest lucru oferă dreptul de a număra rinichiul în timpul hidronefrozei oricărei etape de către un organ funcțional. Deoarece obstrucția studiile radioizotopice la MEL izotopilor de sodiu de iod și aur coloidal sunt reabsorbite in pelvis renal al fluxul sanguin.

La transformarea inițială etapa hidronefroză cu stază urina in hipertrofia pelvis muscular se dezvolta sistemul pyelocaliceal. Treptată spinale cupe hipertrofiei musculare duce la o creștere bruscă a presiunii asupra papilei urină și zona fornikalnuyu comparativ cu presiunea secretor în tubilor urinare; acest lucru creează un obstacol în calea excreției normale a urinei. Totuși, cu acest echilibru relativ, rinichiul nu funcționează mult timp. Hipertrofiei musculare de lucru element de cupe mici și pelvisul se înlocuiește cu subțierea acestora, ceea ce le conferă o ieșire de urină și duce la dilatarea pelvisului renal și cupe cu atrofie ulterioară și parenhimi papila renală (etapa II).

Unul dintre cele mai importante puncte în apariția hidronefroză - întârzia introducerea urinei din rinichi domenii de activitate funcționale, care are loc chiar pe termen scurt presiune creștere vnutrilohanochnogo când pelvisul nu este extins. Presiunea ridicată în pelvisul renal este cauzată doar de urina care intră în ea, dar și de contracția musculaturii calicului, în special a sfincterului fornic și a sfincterului. Reducerea acestora sfincterului hipertrofiată contribuie la încălcarea integrității criptele cupe, ceea ce facilitează fluxul invers de urina din pelvisului renal la parenchimul renal (reflux pelvic-renal).

Deja după 24 de ore după obstrucția ureterului, hipotrofia și atrofia piramidelor renale se dezvoltă ca rezultat al compresiei lor prin edeme transformogene; papilele se aplatizează treptat. După 6-10 zile, hipotrofia și atrofia piramidelor ajung într-o măsură considerabilă; Papilele devin treptat concave. Pana la sfarsitul celei de-a doua saptamani, forixele dispar, peretii caliciului din fornicks devin mai plat, rotunjiti. Coloanele Bertinian rămân neschimbate. Balamalele lui Henle sunt scurtate sau încet dispar. Creșterea presiunii fluidului în pelvisul renal duce la o obliterare treptată a piramidelor, precum și la comprimarea coloanelor berthine.

Daunele la glomeruli de rinichi în acest moment sunt încă nesemnificative. Unele funcții de filtrare glomerulare cu presiune ridicată, cealaltă - cu un nivel scazut, deci filtratul glomerular, aloca o parte din parenchimul, unde filtrarea glomerulară asigură tensiune arterială mai ridicată ajunge la sistemul pyelocaliceal. De acolo, datorită refluxului tubular, filtratul intră în canalele de colectare a acelei părți a parenchimului, unde glomerulul funcționează în continuare, dar cu tensiune arterială redusă. Diferența mare în tensiunea arterială a două astfel de grupuri de glomeruli contribuie la filtrarea inversă a urinei în glomerul de joasă presiune.

În legătură cu dispariția fornixelor, lumenul tuburilor de colectare se lărgește, ceea ce facilitează introducerea urinei din pelvis în sistemul tubular. Curentul de urină nu se oprește, iar refluxul pieloven și reabsorbția limfatică sunt înlocuite cu filtrare inversă glomerulară. Datorită atrofiei extinse a aparatului tubular, urina care circulă în rinichi este identică cu filtratul glomerular. Creșteri suplimentare intermitente ale presiunii intra-abdominale conduc treptat la o tulburare de circulație în glomeruli renale și distrugerea lor (mai frecvent cu 6-8 săptămâni de la debutul obstrucției). Ulterior, cu obstrucție completă, apar mai multe rupturi de arcuri caliculare, ca urmare a urinelor care intră liber în spațiile renale interstițiale, în sistemul circulator și limfatic.

Creșterea presiunii intraparenchimale întrerupe fluxul sanguin în creierul rinichiului, ceea ce duce la atrofia piramidelor. Din cauza lung transfornikalnogo edem atrofia parenchimului renal este deosebit de evidentă în piramide, în timp ce coloana cortex și renală este mai puțin pronunțată. Slaba circulație în capilarele corticale și medulare duce la o perturbare generală a circulației sanguine în parenchimul, hipoxie și tulburarea metabolismului țesutului, contribuind la un total de atrofie deja corticală substanta de rinichi.

Astfel, dezvoltarea hidronefrozei se caracterizează prin două faze: în primul, substanța creierului este atrofizată, în cea de-a doua - cea corticală.

Aparatul vascular al rinichiului în condițiile transformării hidronefrozei suferă modificări semnificative. Atât vasele corticale, cât și cele interblob în timpul reorganizării hidronefrozei devin subțiri și alungite. Există o încălcare a membranei elastice a vaselor renale, precum și proliferarea endoteliului.

Producerea de urină și intrarea sa în pelvis renal, precum și unele reabsorbtia filtratului glomerular apar chiar și la o transformare avansată hidronefroză: după reabsorbția dispariția forniksov filtratului glomerular se realizează prin tubulovenoznogo reflux. În consecință, refluxul pelvian-renal joacă un rol important în patogeneza transformării hidronefrozei organului.

Aceste mecanisme compensatorii conduc la o scădere a presiunii în sistemul cup-și-pelvian, contribuind astfel la conservarea secreției renale.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Simptome hidronefroză

Simptomele hidronefrozei sunt adesea absente și pot fi detectate numai dacă se atașează o infecție, cu o leziune la rinichi sau este detectată accidental prin palparea cavității abdominale sub forma unei tumori fluctuante. Clinicienii nu identifică separat simptomele de hidronefroză. Durerea cea mai frecventă în rinichi, de intensitate variabilă sau caracter constant de zgomot, și în stadiile incipiente ale durerii se caracterizează prin atacuri de colică renală. Pacienții observă adesea o scădere a cantității de urină înainte de atacuri, precum și în timpul acestora și o creștere a cantității de urină după ce stroke-ul dispare.

Cu hidronefroza departe, durerea acută dispare. Temperatura corpului în timpul atacurilor de durere în timpul hidronefrozei poate crește în cazul aderenței infecției urinare și a pielonefritei, ca urmare a refluxului pieloven. Unul dintre simptomele de hidronefroză este o formare asemănătoare tumorii, palpabilă în hipocondru și cu hidronefroză mare - dincolo de limitele ei. Hematuria este frecventă, uneori singurul simptom al hidronefrozei. Aceasta apare ca urmare a unei scăderi bruște și rapide a presiunii intravenoase în timpul recuperării scurte a scurgerii urinei din rinichi. Sursa de sângerare este venele fenoxului.

Hidrofroza unilaterală aseptică poate fi latentă, pacienții pentru o lungă perioadă de timp se consideră sănătoși, în ciuda procesului de progresie. Chiar și în cazul hidronefrozei unilaterale la scară largă, simptomele insuficienței renale nu sunt de obicei observate, deoarece rinichiul opus compensează compensativ funcția celor afectați.

Biodiversitatea hidronefrozei bilaterale conduce treptat la progresia insuficienței renale cronice și a decesului cauzat de uremie. Printre hidronefroză complicații observat o pielonefrita acută sau cronică, formarea de pietre hidronefroză secundare și rupe punga de prejudiciu, cu hidronefroză bilaterală caracterizată prin insuficiență renală cronică și hipertensiune nefrogen.

[23], [24], [25], [26], [27]

Formulare

Pe baza conceptelor teoretice moderne de hidronefroză, boala este împărțită în două forme.

• Hidronefroza primară sau congenitală, care se dezvoltă datorită unei anumite anomalii a tractului urinar superior.
• Hidronefroza secundară sau dobândită ca complicație a oricărei boli (de exemplu, urolitiază, tumori renale, pelvis sau ureter, leziuni ale tractului urinar).

Hydronephrosis poate fi unilateral și bilateral. Atât hidronefroza congenitală cât și cea dobândită pot fi aseptice sau infectate.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostice hidronefroză

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostic clinic al hidronefrozei

Hydronephrosis se desfășoară adesea asimptomatic. Cele mai frecvente simptome ale hidronefrozei sunt:

• durere în regiunea lombară;
• formarea palpabilă în hipocondru și cu dimensiuni mari - în jumătatea corespunzătoare a abdomenului;
• gematuriya;
• hipertermie;
• disurie.

Istoria anamneziei include:

• prezența simptomelor de mai sus și momentul apariției acestora din momentul examinării
• operațiile transplantate și alte boli ale organelor pelvine, cavitatea abdominală și organele spațiului retroperitoneal.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Examenul fizic include:

• palparea - detectarea educației în hipocondru;
• percuție - sunete timpanice cu aranjament retroperitoneal de educație, sunet blunt cu dimensiuni mari ale rinichiului și deplasarea cavității abdominale;
• examinarea rectală sau vaginală - evaluarea prostatei și a organelor genitale externe.

Diagnosticul de laborator al hidronefrozei

La analiza generală sau comună a sângelui acordați atenție menținerii sau conținutului leucocitelor formula de sânge albe, ESR. Leucocitoza, cu o schimbare a formulei la stânga și o creștere a ESR, indică o infecție. În cazul hidronefrozei bilaterale, un conținut scăzut de hemoglobină poate indica insuficiență renală.

La analiza generală a leucocitrii urinare, se evidențiază proteinurie tubulară, hematurie, la înfrângerea bilaterală - scăderea densității relative a urinei. În prezența drenajului nefrostomic, analiza urinei din drenaj vă permite să evaluați indirect funcția rinichiului.

Analiza urinei de către Nechiporenko vă permite să evaluați activitatea procesului inflamator.

Analiza bacteriologică a urinei cu determinarea sensibilității microflorei la medicamentele antibacteriene poate identifica agentul cauzal al infecției tractului urinar superior și poate prescrie o terapie antibacteriană adecvată. Leucocitria cu multiple analize bacteriologice negative ale urinei pe o microfloră nespecifică este un indiciu al studiilor specifice pentru excluderea tuberculozei sistemului genito-urinar.

La analiza biochimică a sângelui este necesară determinarea conținutului de creatinină și uree, precum și a electroliților: potasiu și sodiu. O creștere a concentrației de creatinină și uree este adesea observată în cazul hidronefrozei bilaterale.

Dacă există suspiciune de hidronefroză secundară, diagnosticul de laborator include teste necesare pentru a diagnostica boala de bază [testul de sânge al antigenului specific prostatic (PSA), citologia urinei].

Diagnosticarea instrumentală a hidronefrozei

Ecografia este folosită ca un test de screening, vă permite să evaluați amploarea expansiunii caliciului, ureterului, prezența pietrelor, starea rinichiului contralateral.

Sonografia Doppler vă permite să evaluați alimentarea cu sânge a rinichiului, pentru a identifica prezența sau absența unei nave suplimentare sau a unui vas transversal.

Studiul urografie permite să dezvălui pietrele cauza sau complicația hidronefrozei.

Cu ajutorul urografiei excretorii, se evaluează anatomia și funcția rinichilor și VMP, se determină localizarea obstrucției VMP și se stabilește lungimea acesteia. Atunci când se efectuează urografie excretoare în fotografii precoce (minele 7 și 10), se evaluează starea rinichiului contralateral și se vizualizează sistemul de caliciu și pelvis și ureterul. Starea rinichiului afectat și VMP din partea ipsilaterală este evaluată pe imagini întârziate (oră sau mai mult). Exercitarea urografiei excretive este finalizată atunci când ureterul este contrastat sub nivelul obstrucției; astfel, este posibil să se determine gradul de obstrucție.

Cysturethrografia Mikcionnaya - o metodă de detectare a refluxului vesicoureteral, în 14% din cazuri, combinată cu strictura LMS sau megaureter.

O CT spirală cu o îmbunătățire a contrastului bolus este indicată pentru:

• informații insuficiente privind urografia excretoare;
• suspiciunea de tumori ale organelor cavității abdominale, spațiul retroperitoneal, rinichi și VMP.

Spre deosebire de urografia excretorie, CT spirală poate evalua nu numai localizarea și amploarea stricturii, ci și starea țesuturilor înconjurătoare (vasul, gradul fibrozei periuretrale).

Nephroscintigrafia dinamică și renografia radioizotopică furnizează în principal informații despre funcția rinichilor și a tractului urinar superior. Implementarea acestui studiu este necesară pentru a evalua gradul de afectare a funcției renale, natura excreției RFP din tractul urinar superior, starea rinichiului contralateral.

Cu diagnosticul stabilit de hidronefroză, se utilizează metode speciale de testare conform indicațiilor.

• Pieloneureografia antegradă în prezența drenajului nefrostomic vă permite să vizualizați tractul urinar superior, să stabiliți localizarea și amploarea obstrucției.
• Ureteropielografia retrogradă este utilizată înainte de operație; metoda permite stabilirea gradului de obstrucție. Indicații pentru efectuarea ureteropyelography retrograde - absenta obstrucția ureterală imagistica de mai jos atunci când se efectuează alte tehnici (urografie excretor, pyelography anterogradă, CT).
• Dialectic un ureteropieloskopiya - interventie endoscopica invazive aplicate fără date exacte cu privire la starea ureterului după aplicarea metodelor non-invazive sau primul pas atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală endoscopice pentru corectarea stricturii tractului urinar superior.
• Ecografia endoluminală este o metodă de cercetare costisitoare care necesită instruire în utilizarea și interpretarea informațiilor obținute. Avantajul metodei este posibilitatea unei evaluări detaliate a stării peretelui ureter și a țesuturilor înconjurătoare.
• Pietalomanometria de perfuzie (testul Whitaker) este folosită pentru diagnosticul diferențial între expansiunea obstructivă și non-obstructivă a sistemului tubular și pelvian și a ureterului. Pentru a efectua această metodă de examinare sunt necesare drenajul nefrostomiei, echipamentul urodynamic special și un convertor optic electron. Prin drenaj în pelvis, lichidul este furnizat cu o viteză de 10 ml / min. Se măsoară presiunea în pelvis și în vezică, diferența fiind mai mică de 15 mm Hg. Considerat normal, cu o diferență mai mare de 22 mm Hg. Prezența obstrucției este considerată confirmată. Cu o diferență de presiune mai mare de 15 mm Hg, dar mai mică de 22 mm Hg. Viteza de perfuzare este crescută la 15 ml / min; diferența este mai mare de 18 mm Hg. Tratate ca un semn de obstrucție.

Pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să se efectueze ultrasunete, urografie excretoare și nephroscintigraphy dinamice cu un diuretic, ceea ce permite creșterea valorii diagnosticului acestor metode de cercetare. Algoritmul pentru diagnosticarea hidronefrozei este prezentat în Fig. 19-1.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al hidronefrozei se efectuează între hidronefroza și diferite boli ale rinichilor și ale organelor abdominale, în funcție de ce simptom al hidronefrozei predomină în tabloul clinic.

Cu un simptom al durerii, hidronefroza trebuie diferențiată de nefrolitiază și nefroptoză. Studiul urografic sau scanarea CT cu pietre negative cu raze X confirmă sau exclude nefrolitiaza. În nefroptoză, spre deosebire de hidronefroza, durerea apare în timpul mișcării și stresului fizic și se scurge rapid în repaus. Stabilirea unui diagnostic permite compararea urogramei excretoare într-o poziție în poziție verticală și în poziție verticală. Destul de des o combinație de nefroptoză și strictura LMS.

Când sa format, palpabil în spațiul retroperitoneal, hidronefroza Diferențează de la o tumoare, o policicistoză și un chist solitar al rinichiului.

Într-o tumoare, rinichiul este inactiv, dens și tuberos, iar pielograma este caracterizată de o deformare a bazinului cu compresie sau "amputare" a caliciului. În cazul rinichilor policicliți, ambii rinichi sunt lărgiți, înțepați; apar simptome de insuficiență renală. O pielogramă caracteristică: un bazin alungit și calichele ramificate, alungite sub formă de jumătate de lună. Cu o chistă solitară a rinichiului, o chistogramă caracteristică relevă comprimarea sistemului cupon-pelvian în funcție de localizarea chistului.

Executarea CT vă permite să clarificați diagnosticul.

La hematurie și pyurie, hidronefroza trebuie diferențiată de tumori pelvine, pionefroză și tuberculoză (în principal prin metode roentgenologice).

Atunci când se detectează pyelocalicectasia, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni și afecțiuni:

• diabetul insipid;
• administrarea de diuretice;
• polidipsie fiziologică și poliurie;
• calic "diverticula:
• polimegakalikozom;
• pelvisul extrarenal;
• sindromul Prune-Belli;
• chist parapelvikalnoy;
• necroza papilară;
• sarcinii.

În cele mai multe dintre aceste boli și condiții, un studiu de radioizotopi nu dezvăluie o încălcare a funcției renale.

În identificarea diagnostic diferențial ureteropielokalikoektazii trebuie făcută între reflux vezico (voiding urethrocystography) ureteroceles, megaureter, poziția anomalii ureter (ureter retrokavalny, The retroiliakalny ureter). Diagnosticul „hidronefroză“ ajută la stabilirea urografie excretor, anterogradă și retrogradă CT ureteropyelography spirala.

Tratament hidronefroză

Tratamentul hidronefrozei are anumite scopuri:

• Eliminarea cauzei dezvoltării hidronefrozei.
• Conservarea rinichiului.
• Reducerea dimensiunii bazinului (dacă este necesar).

Indicatii pentru spitalizare

Pacientul este spitalizat dacă este necesar pentru tratamentul chirurgical de rutină al hidronefrozei. Spitalizarea de urgență este indicată pentru eliminarea complicațiilor de hidronefroză, cum ar fi:

• colici renale (pentru ameliorarea durerii și clarificarea diagnosticului);
• atac de pielonefrită (drenaj al rinichiului, terapie antibacteriană);
• ruptura spontană a hidronefrozei (nefrectomie);
• exacerbarea insuficienței renale cronice (hemodializă).

Tratamentul non-medicament al hidronefrozei

Observația dinamică este utilizată în absența manifestărilor clinice ale bolii și a funcției normale a rinichiului ipsilateral. În cazul în care, în mod normal funcții copii rinichi evita greșelile atunci când selectarea unui tratament (în hidronefroză funcțională, realizare a pelvisului renal) cu ajutorul observației dinamice timp de 6-12 luni, urmată de oa doua examinare complexă a copilului.

Tratamentul conservator al hidronefrozei nu are o importanță primordială și joacă un rol auxiliar în pregătirea pacientului pentru tratamentul chirurgical, precum și în eliminarea complicațiilor de hidronefroză.

Tratamentul operativ al hidronefrozei

Tratamentul chirurgical al hidronefrozei stabilește astfel de obiective:

• restaurarea trecerii normale a urinei din rinichi;
• conservarea funcției renale;
• prevenirea progresiei pielonefritei cronice și moartea parenchimului renal.

Cu raze X, endoscopice și chirurgia plastica deschisă este indicat pentru etapa hidronefroză uni- și bilateral, atunci când funcția parenchimul suficient conservate și cauza bolii pot fi eliminate.

Indicatii pentru tratamentul chirurgical al hidronefrozei:

• frecvente exacerbări ale pielonefritei cronice;
• formarea de pietre "secundare";
• scăderea funcției renale;
• durere, care duce la dezadaptarea socială a pacientului;
• insuficiență renală cronică.

Punerea în aplicare a nefrostomiei punctiforme percutane sau instalarea unui stent intern în perioada preoperatorie este indicată în următoarele situații:

• exacerbarea pielonefritei cronice;
• progresia insuficienței renale cronice într-un proces bilateral sau în hidronefroza unui singur rinichi anatomic sau funcțional;
• ameliorarea durerii la pacienții cu boli concomitente severe;
• terminale terminale de hidronefroză, atunci când este necesar să se decidă alegerea între nefrectomie și intervenția chirurgicală de conservare a organelor.

Pentru a restabili permeabilitatea LMS, utilizați următoarele tipuri de operații pentru hidronefroza:

• "Deschis" intervenții plastice reconstructive:
  • diferite variante de ureteropieloanastomoză cu rezecție sau fără rezecție a secțiunii înguste;
  • "Patchwork" chirurgie plastica;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologice (intervenții cu raze-endoscopice) utilizând abordări percutanate și transuretrale;
  • sondare;
  • extinderea balonului;
  • endodermia (endopelotomie, etnoreterotomie);
  • utilizarea unui cateter cu balon "Acucise";
• laparoscopica si retroperitoneoscopica, folosind abordari transabdominale si retroperitoneale.

Metoda de alegere pentru tratamentul hidronefrozei chirurgicale reconstructive și plastice, menită să restabilească integritatea anatomică și funcțională a tractului urinar și conservarea organului. Eficiența intervențiilor chirurgicale deschise la reconstrucția plastică cu hidronefroză este de 95-100%.

Avantajele tratamentului chirurgical deschis al hidronefrozei:

• frecvența mare a rezultatelor de succes;
• o experiență largă de aplicare;
• posibilitatea de rezecție a pelvisului în timpul intervenției chirurgicale, controlul prezenței vaselor în regiunea para-uretră;
• cunoașterea majorității urologilor cu tehnica acestor operațiuni.

[44], [45], [46], [47]

Dezavantajele sunt:

• cantitate mare de funcționare;
• prezența unei incizii mari (sensibilitate, traumatisme ale mușchilor peretelui abdominal anterior, defecte cosmetice);
• perioade lungi de spitalizare, eficiență economică scăzută;
• aplicarea operațiilor de transportare a organelor în caz de eșec (în 5-10% din cazuri).

În hidronefroza, datorită stricturii LMS, sunt cele mai cunoscute operații plastice reconstructive.

Funcționarea în hidronefroza Fenger pe baza procedurii de piloroplastiei a Heineken-Mikulicz constă în disecția longitudinală a stricturii peretelui posterior al ureterului în pereții ei și reticulare în direcția transversală. Cu toate acestea, chiar utilizarea suturilor atraumatice nu exclude deformarea ulterioară a LMS nou formată. Această metodă a fost utilizată numai în cazul hidronefrozei cu descărcare ureterală "scăzută".

Odată cu retezarea "înaltă" a ureterului, plasticul în formă de VY de mulți ani a avut o distribuție largă în conformitate cu Foley. Operația în mai multe modificări este folosită uneori acum, mai ales cu acces laparoscopic și retroperitoneoscopic. Metoda constă în crearea unei extensii în formă de pâlnie largă a regiunii ureterale a ureterului. Ele mobilizează treimea superioară a ureterului și a suprafeței posterioare a pelvisului dilatat. Incizia în formă de Y, care trece de la ureter prin strictura până la peretele inferior al bazinului, formează o clapetă triunghiulară orientată spre vârful ureterului. Apoi, partea superioară a unghiului clapei pelvine este tivită în colțul inferior al inciziei ureterale. Marginile laterale ale incizilor pâliei nou formate sunt cusute cu o sutură nodulară sau continuă fără sutura mucoasei cu ajutorul unui ac atraumatic. O complicație frecventă a acestei metode este necroza în partea superioară a clapei. Recunoaștere

Printre diferitele versiuni ale „mozaic“ de plastic LMS recunoașterea amplă a operațiunii Calp De Wyrd modificare Scardino-Prince. Pentru a efectua aceasta, este necesară mobilizarea atentă a suprafețelor anterioare și posterioare ale pelvisului și ale ureterului. Incizia pe suprafața posterioară a început ureterului din țesutul sănătos, continuați prin spate pelvis peretelui strictura și mai departe de-a lungul medial sale, marginea laterală și superioară la unghiul inferior lateral vykraivaya il spate flap perete semilunar pelvis lățime de 1-2 cm. In partea de jos, cu o bază marginile bazinului. Clapeta de aruncă în jos, marginile sunt cusute la marginile ureter, formând astfel un nou lumen larg LMS. Această operație poate fi utilizată atât în retreatarea "înaltă", cât și în cea "scăzută" a ureterului.

Toate operațiile de mai sus pentru hidronefroză, în ciuda eficacității lor specifice, sunt în prezent efectuate relativ rar, deoarece toate au un număr semnificativ de limitări și dezavantaje, printre care se numără absența rezecției secțiunii înguste.

Când hidronefroză, cauzat UPJO funcționarea eficientă Anderson Hines, care constă în rezecția porțiunea îngustată, anastomoze cu „end-to-end“ între ureter și pelvis, în prezența unui volum mare al bazinului poate fi efectuată, de asemenea, rezecție pelvis. O astfel de operațiune a devenit larg răspândită.

Adesea, cauza transformării hidronefrozei este un pachet vascular suplimentar pentru segmentul inferior al rinichiului. Funcționarea unei alegeri într-o situație similară a rezecției sitului îngust al LMS cu efectuarea unei anteomoză ameliorală pyel-pielo- sau pielo-uretero-anastomoză. Schimbând raportul dintre vas și zona LMS, ca urmare a faptului că nava se află în spatele anastomozei și nu o stoarce.

Cele mai mari dificultăți sunt tratamentul hidronefrozei cu un pelvis situat în interior și o strictă extensivă a LMS și a treimii superioare a ureterului. În astfel de situații, poate fi utilizată ureterocalico-anastomoza - operația Neuwirth. Ureterul, tăiat în limitele țesuturilor sănătoase, este cusut în calicul inferior, fixându-l la ceașcă prin cusături interne și pe capsula rinichiului prin suturi externe. Dezavantaje ale metodei: dificultatea de fixare a ureterului în interiorul caliciului și posibila formare a unei asemănări a supapei la locul anastomozei. Sunt descrise cazuri de cicatrizare a segmentului inferior al rinichiului cu restenoză a ureterului. În legătură cu această operație planară complement sau rinichi pană rezecția parenchimului segment inferior cu separarea atentă a cupei la anastomoza ureterului cu sau efectua operațiuni proiectate NA Lapatkin în 1979 latero-lateral uretero-pielo-calico-anastomoză.

Funcționarea în hidronefroză implică mobilizarea atentă a rinichiului, a pediculului vascular și a ureterului. Resect în continuare jumatatea mediala a segmentului inferior al parenchimului renal la poarta sa, expunând pe larg platanul inferior, gât și pelvisul și leziuni renale fiind nave atent mari. Ureterul este disecat longitudinal la o lungime corespunzătoare lungimii pelvisului disecat, cervixului și caliciului. Următorul pas în drenaj reticulată margine secționat ureter intubate cu marginile corespunzătoare disecat pelvis renal, gât și cupa sutură continuă pe un ac atraumatic cu marginea de captare a parenchimului renal. O astfel de operație, formând un bazin artificial, creând condiții favorabile pentru urodinamicii conservare aproape fiziologice și trecerea de urina de la rinichi, în contrast cu operarea Neuwirth, după evacuarea urinei, care se realizează sub presiune hidrostatică ridicată în pelvis.

Ureterolysis - alocarea de ureteral și UPJ de adeziuni, acum, practic, folosit ca o operațiune independentă pentru tratamentul hidronefroză, ca eliminarea barierelor externe nu sunt întotdeauna elimina consecințele presiunii pe peretele ureter. În legătură cu compresia prelungită a benzii de cicatrice sau a unui vas adițional în grosimea peretelui ureterului, se dezvoltă procese sclerotice care determină îngustarea lumenului. În astfel de situații, este necesară combinarea ureterolizei cu rezecția secțiunii înguste, mai ales dacă după tăierea aderenței sau a firului de pe peretele ureterului, "canelura sululară" este vizibilă. Când ureterolysis, în orice scop, poate fi realizată, ar trebui să fie ghidată de o regulă firmă - să fie atent pentru a evita deteriorarea din jurul organelor ureter, avea grijă de țesut cicatricial sau deteriora țesutul ureter. Este necesar să lucrați "într-un strat", să încercați să maximizați utilizarea tăierii țesuturilor "pe o cale ascuțită", mai degrabă decât să le divizați. Se recomandă hidro-repararea preliminară acolo unde este posibil. Manipularea blândă - prevenirea reapariției procesului cicatricial.

În majoritatea cazurilor, după chirurgia plastic-reconstructivă în hidronefroză, se efectuează scurgerea bazinului și întinderea zonei LMS. Tubul de îmbinare este îndepărtat la 2-3 săptămâni după operație. Drenajul nefrostomiei este eliminat din bazin doar prin restabilirea fluxului liber de urină în ureter (de obicei după 3-4 săptămâni). Recuperarea debitului de urină este determinată cu ajutorul pieloureterografiei antegre.

Operațiile laparoscopice și retroperitoneoscopice cu eficacitate similară nu au deficiențe în operațiile "deschise". Principalii factori care limitează prevalența acestor tranzacții sunt:

• costul ridicat al consumabilelor;
• complexitatea tehnică a aplicării anastomozei;
• risc crescut de complicații de anestezie cu o durată lungă de intervenție chirurgicală.

Contraindicații la implementarea acestui tip de operație în hidronefroză:

• intervenții operative asupra organelor abdominale în anamneză;
• repetarea intervențiilor chirurgicale plastice reconstructive pe partea superioară a tractului urinar.

Funcționarea cu hidronefroza începe cu pneumoperitoneu sau retro-pneumoperitonemie. Folosind mai multe trocare introduse în cavitatea abdominală sau retroperitoneal (4-5 trocare, dintre care unul este introdus un endoscop conectat cu o cameră video, iar celălalt - diferitele controlerelor) fac de rinichi de selecție, pelvis renal si ureter de bont și ascuțite efectua rezecția a restrâns zona (pelvisul) și a impune o anastomoză. Pentru a efectua aceste proceduri necesită echipament special și urolog cu înaltă calificare cu aptitudini efectua atat interventii deschise si endoscopice.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei rentgenoendoskopicheskoy a apărut și a început să se dezvolte terapii minim invaziva hidronefroză endourologice: dilatarea balon bougienage și endotomiya (disecție endoscopic) și ureterală stricturi LMS folosind anterogradă (percutanata) și retrograd (transuretrală) accesează.

Buzhirovanie stricture constă în extinderea sa prin înlocuirea succesivă a buoya unui calibru în creștere de către un conductor de șir sub controlul radioului cu raze X. Extinderea balonului este efectuată în mod tehnic în același mod ca și dilatarea balonului vaselor: etichetele radiopatice ale unui balon sub controlul radioului cu raze X sunt setate astfel. Astfel încât strictura să fie între ele: balonul este umplut cu un agent de contrast diluat și, pe măsură ce "talia" balonului este îndepărtată, expansiunea este îngustată. Endotomia (endopelotomie, endoureterotomie) se efectuează "prin ochi" printr-un endoscop special inserat în pelvisul rinichiului sau ureterului; prin tăierea longitudinală sau oblică a stricturii cu un cuțit rece sau cu un electrod prin toate straturile de îngustare către fibra paranefrică. Pentru toate metodele de tratament rentgenoendoskopicheskogo și ureterale stricturi MEL efectuate atele (intubație) strictura pentru o perioadă de 4-6 săptămâni (de exemplu, un stent intern sau extern, nephrostomy intubat). A fost dezvoltat un cateter cu balon special ("Asusise"), combinând principiile dilatării balonului și endotomiei.

Când hidronefroză, cauzat de eficienta UPJO procedurile endoscopice cu raze X efectuate de transuretrală și acces percutanata este 75-95% în intervențiile primare și 65-90% în operații repetate. Endopeelotomia de la accesul percutanat și transuretral, cu splicarea ulterioară a zonei de strictura timp de 4-6 săptămâni, este cea mai patogenă metodă de intervenție endoscopică cu raze X. Criterii de prognostic favorabile pentru eficacitatea intervenției endoscopice cu raze X:

• nici o indicație a unei intervenții operative în istorie (strictura "primară");
• termenele precoce (până la 3 luni) ale operațiunii în cazul formării unei stricte "secundare" a VMP;
• lungimea stricturii este mai mică de 1 cm;
• dilatarea CLS până la 3 cm; o deficit insuficient (până la 25%) sau moderat (26-50%) de secreție renală ipsilaterală;
• lipsa datelor care indică un conflict tubercavalar, fibroza parareterală semnificativă în zona de constricție.

În cazul pierderii totale a rinichilor efectua nefrectomie ipsilaterală (pentru UPJO) sau cu îndepărtarea nefrureterektomiyu ureteral sub zonele îngustarea (cu strictura ureteral). În cazul decesului rinichiului ca urmare a refluxului vezicoureteral sau a megaureterului, este efectuată nefrectorectomia cu rezecție endoscopică a vezicii urinare.

Managementul ulterior

După 3-4 săptămâni după deschidere și 4-6 săptămâni după orice operație endoscopică în hidronefroză, se îndepărtează drenajul intubat (stent intern); efectuează ultrasunete (în dilatarea sistemului cup-și-pelvis) urografie excretoare.

Cercetarea radioizotopilor se efectuează o dată pe an. Examinarea de laborator de control (analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei) se efectuează la o lună după operație, înainte de îndepărtarea stentului intern și ulterior la fiecare 3 luni în primul an după operație.

La un an după operația cu hidronefroză și în absența plângerilor, funcția rinichilor pacientului trebuie monitorizată o dată pe an, iar ultrasunetele la rinichi trebuie efectuate la fiecare 6 luni.

Informații pentru pacient

Un pacient diagnosticat cu hidronefroză trebuie informat despre:

• necesitatea unui examen clinic și de laborator cuprinzător care să vizeze elucidarea cauzelor de hidronefroză și gradul de scădere a funcției renale;
• dacă tratamentul eficient al hidronefrozei;
• necesitatea de a elimina cauzele care încalcă scurgerea urinei din rinichi;
• posibilitatea dezvoltării insuficienței renale în hidronefroza bilaterală.

Profilaxie

Ecografia fetală la săptămâna a 16-a de gestație este o metodă eficientă de screening a hidronefrozei congenitale.

Prevenirea formei primare a bolii nu este dezvoltată. Hidrofroza secundară poate fi prevenită dacă se consumă timpul pentru prevenirea bolilor care duc la dezvoltarea acesteia.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognoză

Prognosticul pentru recuperarea hidronefrozei este determinat de trecerea conservată a urinei de-a lungul tractului urinar superior și de gradul de scădere a funcției rinichiului ipsilateral. Prognosticul pentru viață cu hidronefroză unilaterală este relativ favorabil. În cazul hidronefrozei bilaterale, prognosticul este foarte grav datorită dezvoltării insuficienței renale cronice datorată progresiei atrofiei parenchimului atât al rinichilor, cât și al proceselor pielonefritice și nefrosclerotice.

[55]