Hidronefroza rinichiului - Prezentare de informații

Hidronefroza (din cuvintele grecești hydor - „apă” și nephros - „rinichi”) este o boală renală caracterizată prin expansiunea pelvisului și calicelor renale, hipotrofia progresivă a parenchimului renal cu deteriorarea tuturor funcțiilor renale de bază ca urmare a afectării fluxului de urină din pelvisul și calicele renale și a hemocirculației în parenchimul renal. Hidronefroza însoțită de expansiunea ureterului se numește ureterohidronefroză.

Sinonim: transformare hidronefrotică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hidronefroza este o boală relativ frecventă. În copilărie, hidronefroza este mai frecventă la băieți decât la fete (raport 5:2); mai des la stânga decât la dreapta. Obstrucția bilaterală la copii se observă în 15% din cazuri. La femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, hidronefroza apare de 1,5 ori mai des decât la bărbați, iar la adulți - în 1% din cazuri. La persoanele peste 40 de ani, hidronefroza servește adesea ca simptom al altor boli, iar prognosticul depinde de tratamentul bolii de bază.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze hidronefroză

Hidronefroza se dezvoltă întotdeauna ca urmare a obstrucției fluxului urinar, localizată în orice parte a tractului urinar, dar cel mai adesea în zona articulației inferioare. Adesea, se observă o combinație de cauze care provoacă obstrucția fluxului urinar. Toate cauzele hidronefrozei sunt împărțite în cinci grupe:

1. obstrucții situate în uretra și vezică urinară;
2. obstrucții de-a lungul ureterului, dar în afara lumenului său;
3. obstrucții cauzate de abateri ale poziției și traiectoriei ureterului;
4. obstrucții existente în lumenul ureterului în sine sau în cavitatea pelvisului renal;
5. modificări ale pereților ureterului sau pelvisului renal care cauzează dificultăți în evacuarea urinei.

Cauzele hidronefrozei din primul grup sunt bolile care provoacă IVO și, dacă există de mult timp, o încălcare a fluxului de urină din tractul urinar superior:

• stricturi, calculi, tumori, diverticuli, valve și corpi străini ai uretrei;
• scleroză și adenom de prostată;
• tumori, calculi, diverticuli și corpi străini ai vezicii urinare.

Chiar și fimoza poate fi cauza ureterohidronefrozei. Ureterohidronefroza bilaterală se dezvoltă adesea atunci când obstrucția este localizată în uretra și vezică urinară. Ureterocelul, refluxul vezicoureteral și vezica urinară neurogenă pot fi, de asemenea, incluse condiționat în acest grup (există o combinație de cauze!). La copiii din primul an de viață, cea mai frecventă cauză a hidronefrozei sunt valvele uretrei.

Cauzele hidronefrozei din al doilea grup sunt bolile care provoacă compresia externă a ureterului la orice nivel:

• cistită cronică de diverse etiologii (inclusiv interstițială) cu afectarea orificiilor ureterale;
• adenom de prostată cu creștere retrotrigonală (simptom de cârlig de pescuit);
• cancer de prostată și tuberculoză cu compresia orificiilor;
• chist parapelvic al rinichiului;
• procese tumorale în pelvis și țesutul retroperitoneal (sarcoame, limfoame, tumori intestinale etc.);
• ganglioni limfatici măriți (metastaze canceroase) și procese inflamatorii în spațiul retroperitoneal (boala Ormond, lipomatoză pelvină);
• boli intestinale (boala Crohn, colita ulcerativă);
• consecințele intervențiilor ginecologice, chirurgicale, urologice și ale radioterapiei pentru neoplasmele organelor pelvine (cervix, rect) etc.

Așa-numitul vas accesor (un vas care merge spre segmentul inferior al rinichiului) care traversează ureterul în punctul în care acesta iese din pelvisul renal - în LMS, este considerat una dintre cele mai frecvente cauze ale hidronefrozei. Importanța vasului accesor constă în compresia mecanică a ureterului (LMS) și în efectul asupra aparatului său neuromuscular.

Ca urmare a reacției inflamatorii, în jurul vasului accesoriu și al ureterului se formează aderențe cicatriciale perivasculare și periureterale, creând îndoituri fixe sau comprimând joncțiunea ureterală, iar în peretele ureteral, la locul presiunii, se formează o zonă cicatricială cu un lumen brusc îngustat - un șanț de strangulare. În cazul stricturilor ureterale, cauza lor poate fi așa-numita ovaricocelă. Modificările cauzate de un vas accesoriu (încrucișat) sunt un exemplu tipic de combinație de cauze care obstrucționează fluxul de urină (grupele 2 și 4 de cauze ale hidronefrozei).

Cauzele hidronefrozei din al treilea grup sunt anomaliile ureterelor, îndoiturile, curburile, răsucirile în jurul axei longitudinale, localizarea retrocavă a ureterului. Aceste cauze duc de obicei la dezvoltarea ureterohidronefrozei unilaterale.

Cauzele hidronefrozei din al patrulea grup sunt pietrele, tumorile și corpii străini ai pelvisului renal și ureterului, valvele și „pintenii” de pe membrana mucoasă din zona pelvisului ureteral. Stricturi congenitale și inflamatorii ale pelvisului ureteral și ureterului, ureterita chistică, diverticulii ureterali.

Cauzele hidronefrozei din ultimul grup sunt asociate cu tulburări funcționale ale pelvisului renal și ureterului, hipotensiune arterială unilaterală sau bilaterală sau atonie ureterală. Acest grup include și pacienții cu displazie neuromusculară a ureterului, megaureter primar, precum și cu așa-numita origine „înaltă” a ureterului din pelvis, deși în aceste boli se observă o combinație de cauze pentru dezvoltarea hidronefrozei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Conform învățăturilor moderne despre hidronefroză, cursul acesteia este împărțit în trei etape.

• Stadiul I - expansiunea doar a pelvisului renal (pielectazie) cu afectare minoră a funcției renale.
• Stadiul II - expansiunea nu numai a pelvisului renal, ci și a calicelor (hidronefroză) cu o scădere a grosimii parenchimului renal și o afectare semnificativă a funcției acestuia.
• Stadiul III - atrofie severă a parenchimului renal, transformarea rinichiului într-un sac cu pereți subțiri.

Indiferent de cauza (anatomică, funcțională, mixtă) a dezvoltării obstrucției în hidronefroză, fluxul de urină din rinichi este afectat, în timp ce procesele fiziopatologice tipice încep să se dezvolte în rinichi și în tractul urinar superior, ceea ce le-a permis fiziopatologilor să numească această afecțiune „uropatie obstructivă”. În hidronefroză, procesele de secreție și reabsorbție a urinei sunt păstrate, dar reabsorbția este în urma secreției, ceea ce provoacă acumularea de urină în pelvisul renal. Acest lucru dă dreptul de a considera rinichiul un organ funcțional în hidronefroza de orice stadiu. După cum arată studiile radioizotopice, în caz de obstrucție la nivelul pelvisului renal, izotopii de sodiu, iod și aur coloidal sunt reabsorbiți din pelvisul renal în fluxul sanguin.

În stadiul inițial al transformării hidronefrotice, cu stază de urină în pelvis, se dezvoltă hipertrofia musculaturii sistemului caliceal-pelvin. Hipertrofia treptată a musculaturii spinale a calicelor duce la o creștere bruscă a presiunii urinei asupra papilei și zonei fornicale în comparație cu presiunea secretorie din tuburile urinare; acest lucru creează un obstacol în calea excreției normale de urină. Cu toate acestea, cu un astfel de echilibru relativ, rinichiul nu funcționează mult timp. Hipertrofia de lucru a elementelor musculare ale calicelor minore și pelvisului este înlocuită de subțierea lor, ceea ce perturbă fluxul de urină din acestea și duce la dilatarea pelvisului renal și a calicelor cu atrofia ulterioară a papilelor și a parenchimului renal (stadiul II).

Unul dintre momentele importante în dezvoltarea hidronefrozei este întârzierea introducerii urinei din zonele funcțional active ale rinichiului, care se observă chiar și cu o creștere pe termen scurt a presiunii intrapelvine, când pelvisul nu este încă dilatat. Presiunea ridicată în pelvisul renal este cauzată nu numai de urina care intră în acesta, ci și de contracția mușchilor calicelor, în special a sfincterelor fornical și caliceal. Contracția acestor sfinctere hipertrofiate contribuie la perturbarea integrității bolților calicelor, ceea ce facilitează fluxul invers al urinei din pelvis în parenchimul renal (reflux pelvian renal).

Deja la 24 de ore după obstrucția ureterală, se dezvoltă hipotrofie și atrofie a piramidelor renale datorită compresiei acestora prin edemul transfornical; papilele se aplatizează treptat. După 6-10 zile, hipotrofia și atrofia piramidelor ating un grad semnificativ; papilele devin treptat concave. Până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, fornixurile dispar, pereții caliciului din zona fornixului devin mai înclinați și rotunjiți. Coloanele bertiniene rămân neschimbate. Ansele lui Henle se scurtează sau dispar lent. Creșterea presiunii fluidului în pelvisul renal duce la obliterarea treptată a piramidelor, precum și la compresia coloanelor bertiniene.

Lezarea glomerulilor renali în acest moment este încă nesemnificativă. Unii glomeruli funcționează cu o presiune de filtrare ridicată, alții cu una scăzută, astfel filtratul glomerular secretat de partea parenchimului unde filtrarea glomerulară este încă asigurată de tensiunea arterială crescută ajunge în pelvisul calicial. De acolo, datorită refluxului tubular, filtratul pătrunde în canalele colectoare ale acelei părți a parenchimului unde glomerulii încă funcționează, dar cu tensiune arterială redusă. Diferența mare de tensiune arterială dintre aceste două grupuri de glomeruli promovează filtrarea inversă a urinei în glomerulii cu presiune scăzută.

Datorită dispariției fornixurilor, lumenul canalelor colectoare se dilată, facilitând fluxul de urină din pelvisul renal în sistemul tubular. Fluxul de urină nu se oprește, iar refluxul pielovenos și reabsorbția limfatică sunt înlocuite de filtrarea inversă glomerulară. Din cauza atrofiei extinse a aparatului tubular, urina care circulă în rinichi este identică cu filtratul glomerular. Creșterile intermitente suplimentare ale presiunii intraabdominale duc treptat la o tulburare a circulației în glomerulii renali și la distrugerea acestora (de obicei, până în săptămâna a 6-a-8-a de la debutul obstrucției). Ulterior, odată cu obstrucția completă, apar rupturi multiple ale bolților cupiale, în urma cărora urina pătrunde liber în spațiile interstițiale renale, în sistemele circulator și limfatic.

Creșterea presiunii intraparenchimatoase perturbă fluxul sanguin în medulara renală, ducând la atrofie piramidală. Din cauza edemului transfornical prelungit, atrofia parenchimului renal este deosebit de vizibilă în piramide, în timp ce este mai puțin pronunțată în cortex și coloanele Bertiny. Circulația sanguină afectată în capilarele corticale și medulare duce la o circulație sanguină generală afectată în parenchim, hipoxie și metabolism tisular afectat, contribuind la atrofia totală a cortexului renal.

Astfel, dezvoltarea hidronefrozei este caracterizată prin două faze: în prima, medulara se atrofiază, în a doua, cortexul.

Aparatul vascular al rinichiului suferă modificări semnificative în condițiile transformării hidronefrotice. Atât vasele corticale, cât și cele interlobare devin mai subțiri și mai lungi în timpul restructurării hidronefrotice. În același timp, există o încălcare a membranei elastice a vaselor intrarenale, precum și o proliferare a endoteliului.

Producția de urină și pătrunderea acesteia în pelvisul renal, precum și o oarecare reabsorbție a filtratului glomerular, apar chiar și în transformarea hidronefrotică avansată: după dispariția fornixurilor, reabsorbția filtratului glomerular are loc prin reflux tubulovenos. În consecință, refluxurile pelvis-renale joacă un rol important în patogeneza transformării hidronefrotice a organului.

Aceste mecanisme compensatorii duc la o scădere a presiunii în pelvisul renal și calice, promovând astfel conservarea secreției renale.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptome hidronefroză

Simptomele hidronefrozei sunt adesea absente și sunt detectate doar în caz de infecție, leziuni renale sau detectate accidental în timpul palpării cavității abdominale ca o tumoră fluctuantă. Medicii nu disting simptomele hidronefrozei separat. Cea mai frecventă durere este în zona rinichilor, de intensitate variabilă sau cu o natură dureroasă constantă, iar în stadiile incipiente durerea este de natura atacurilor de colică renală. Pacienții observă adesea o scădere a cantității de urină înainte de atacuri, precum și în timpul acestora, și o creștere a cantității de urină după ce atacul dispare.

În hidronefroza avansată, durerea acută dispare. Temperatura corpului în timpul atacurilor de durere în hidronefroză poate crește în cazul infecției urinare și pielonefritei, ca urmare a refluxului pielovenos. Unul dintre simptomele hidronefrozei este o formațiune tumorală palpată în hipocondru, iar în cazul hidronefrozei extinse - extinderea dincolo de acesta. Hematuria este un simptom frecvent, uneori singurul, al hidronefrozei. Apare din cauza unei scăderi bruște și rapide a presiunii intrapelvine în timpul restabilirii pe termen scurt a fluxului urinar din rinichi. Sursa sângerării sunt venele fornixului.

Hidronefroza unilaterală aseptică poate evolua latent, pacienții considerându-se sănătoși mult timp, în ciuda procesului progresiv. Chiar și cu hidronefroza unilaterală avansată, simptomele insuficienței renale nu sunt de obicei observate, deoarece rinichiul opus compensează funcția celui afectat.

Hidronefroza bilaterală duce treptat la progresia insuficienței renale cronice și a decesului cauzat de uremie. Printre complicațiile hidronefrozei se numără pielonefrita acută sau cronică, formarea de calculi secundari și rupturile sacului hidronefrotic în timpul traumatismelor; în cazul hidronefrozei bilaterale, sunt caracteristice insuficiența renală cronică și hipertensiunea arterială nefrogenă.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formulare

Pe baza conceptelor teoretice moderne ale hidronefrozei, boala este împărțită în două forme.

• Hidronefroza primară sau congenitală, care se dezvoltă ca urmare a unei anomalii a tractului urinar superior.
• Hidronefroză secundară sau dobândită, ca o complicație a oricărei boli (de exemplu, urolitiază, tumori ale rinichiului, pelvisului sau ureterului, leziuni ale tractului urinar).

Hidronefroza poate fi unilaterală sau bilaterală. Atât hidronefroza congenitală, cât și cea dobândită pot fi aseptice sau infectate.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostice hidronefroză

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnosticul clinic al hidronefrozei

Hidronefroza este adesea asimptomatică. Cele mai frecvente simptome ale hidronefrozei sunt:

• durere în regiunea lombară;
• o formațiune palpabilă în hipocondru și, dacă este mare, în jumătatea corespunzătoare a abdomenului;
• hematurie;
• hipertermie;
• disurie.

Colecția de anamneză include:

• prezența simptomelor de mai sus și momentul apariției acestora din momentul examinării
• operații anterioare și alte boli ale organelor pelvine, cavității abdominale și organelor retroperitoneale.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Examenul fizic include:

• palpare - detectarea unei formațiuni în hipocondr;
• percuție - sunet timpanic dacă formațiunea este situată retroperitoneal, sunet surd dacă rinichiul este mare și organele abdominale sunt deplasate;
• examen rectal sau vaginal - evaluarea stării prostatei și a organelor genitale externe.

Diagnosticul de laborator al hidronefrozei

Într-un test de sânge general, se acordă atenție conținutului de leucocite, numărului de leucocite și VSH-ului. Leucocitoza cu o deplasare a formulei spre stânga și o creștere a VSH-ului indică prezența unei infecții. În cazul hidronefrozei bilaterale, un conținut scăzut de hemoglobină poate indica insuficiență renală.

Analiza generală a urinei relevă leucociturie, proteinurie tubulară, hematurie și, în cazul leziunilor bilaterale, o scădere a densității relative a urinei. În prezența drenajului nefrostomic, analiza urinei din drenaj permite evaluarea indirectă a funcției renale.

Analiza urinei conform lui Nechiporenko ne permite să evaluăm activitatea procesului inflamator.

Analiza bacteriologică a urinei cu determinarea sensibilității microflorei la medicamentele antibacteriene permite identificarea agentului cauzal al infecției tractului urinar superior și prescrierea terapiei antibacteriene adecvate. Leucocituria cu multiple teste bacteriologice negative ale urinei pentru microflora nespecifică servește drept indicație pentru studii specifice pentru a exclude tuberculoza sistemului genitourinar.

Într-un test biochimic de sânge, este necesar să se determine conținutul de creatinină și uree, precum și electroliții: potasiu și sodiu. O creștere a concentrației de creatinină și uree este adesea observată în hidronefroza bilaterală.

Dacă se suspectează hidronefroza secundară, diagnosticul de laborator include testele necesare pentru diagnosticarea bolii subiacente [test de sânge pentru antigenul specific prostatei (PSA), citologie urinară].

Diagnosticul instrumental al hidronefrozei

Ecografia este utilizată ca test de screening; permite evaluarea gradului de expansiune a pelvisului și calicelor renale, a ureterului, a prezenței calculilor și a stării rinichiului contralateral.

Ecografia Doppler ne permite să evaluăm aportul de sânge la rinichi și să identificăm prezența sau absența unui vas suplimentar sau încrucișat.

Urografia permite identificarea calculilor, cauza sau complicația hidronefrozei.

Urografia excretorie este utilizată pentru a evalua anatomia și funcția rinichilor și a tractului urinar superior, a determina localizarea obstrucției tractului urinar superior și a stabili extinderea acesteia. La efectuarea urografiei excretorii, starea rinichiului contralateral se evaluează pe imagini timpurii (minutele 7 și 10) și se vizualizează sistemul caliceo-pelvin și ureterul. Starea rinichiului afectat și a tractului urinar superior pe partea ipsilaterală se evaluează pe imagini întârziate (o oră sau mai mult). Urografia excretorie se finalizează atunci când ureterul este contrastat sub nivelul obstrucției; astfel, se poate determina extinderea obstrucției.

Cistouretrografia micțională este o metodă de detectare a refluxului vezicoureteral, care în 14% din cazuri este asociat cu strictură ureterală sau megaureter.

Tomografia computerizată spiralată cu contrast în bolus este indicată pentru:

• conținut informațional insuficient al urografiei excretorii;
• tumori suspectate ale organelor abdominale, spațiului retroperitoneal, rinichilor și tractului urinar superior.

Spre deosebire de urografia excretorie, tomografia computerizată spiralată permite evaluarea nu numai a locației și extinderii stricturii, ci și a stării țesuturilor înconjurătoare (vas, gradul de fibroză periureterală).

Nefroscintigrafia dinamică și renografia cu radioizotopi oferă în principal informații despre funcția rinichilor și a tractului urinar superior. Acest studiu este necesar pentru a evalua gradul de disfuncție al rinichiului afectat, natura eliminării radiofarmaceuticului din tractul urinar superior și starea rinichiului contralateral.

Dacă se stabilește un diagnostic de hidronefroză, se utilizează metode speciale de cercetare în funcție de indicații.

• Pieloureterografia antegradă în prezența drenajului nefrostomic permite vizualizarea tractului urinar superior și determinarea localizării și extinderii obstrucției.
• Ureteropielografia retrogradă se utilizează înainte de intervențiile chirurgicale; metoda permite determinarea extinderii obstrucției. Indicația pentru ureteropielografia retrogradă este lipsa vizualizării ureterului sub nivelul obstrucției atunci când se efectuează alte metode de examinare (urografie excretorie, pieloureterografie antegradă, CT).
• Ureteropieloscopia diapeutică este o intervenție endoscopică invazivă utilizată în absența unor date clare privind starea ureterului după utilizarea metodelor de cercetare neinvazive sau ca primă etapă în efectuarea intervenției chirurgicale endoscopice pentru corectarea stricturii tractului urinar superior.
• Ecografia endoluminală este o metodă de examinare costisitoare, care necesită instruire în utilizarea și interpretarea informațiilor obținute. Avantajul metodei constă în capacitatea de a evalua în detaliu starea peretelui ureterului și a țesuturilor înconjurătoare.
• Pielomanometria de perfuzie (testul Whitaker) este utilizată pentru diagnosticul diferențial între dilatarea obstructivă și neobstructivă a pelvisului renal și a ureterului. Această metodă de examinare necesită drenaj prin nefrostomie, echipament urodinamic special și un convertor electron-optic. Lichidul curge în pelvis prin drenaj cu o rată de 10 ml/min. Se măsoară presiunea din pelvis și vezică, o diferență mai mică de 15 mm Hg este considerată normală, cu o diferență mai mare de 22 mm Hg prezența obstrucției este considerată confirmată. Cu o diferență de presiune mai mare de 15 mm Hg, dar mai mică de 22 mm Hg, rata de perfuzie crește la 15 ml/min; o diferență mai mare de 18 mm Hg este considerată un semn de obstrucție.

Pentru clarificarea diagnosticului, este posibilă efectuarea ecografiei, urografiei excretorii și nefroscintigrafiei dinamice cu un diuretic, ceea ce permite creșterea valorii diagnostice a acestor metode de cercetare. Algoritmul de diagnosticare a hidronefrozei este prezentat în Fig. 19-1.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al hidronefrozei se efectuează între hidronefroză și diverse boli ale rinichilor și organelor abdominale, în funcție de simptomul hidronefrozei care predomină în tabloul clinic.

În caz de durere, hidronefroza trebuie diferențiată de nefrolitiază și nefroptoză. Urografia sau tomografia computerizată (CT) în cazul calculilor negativi la radiografie confirmă sau exclude nefrolitiaza. În caz de nefroptoză, spre deosebire de hidronefroză, durerea apare în timpul mișcării și efortului fizic și dispare rapid în repaus. Compararea urografiilor excretoare în poziția culcat și ortos permite stabilirea diagnosticului. Se întâlnește adesea o combinație de nefroptoză și strictură a joncțiunii uretero-ureterale.

Când o formațiune este palpată în spațiul retroperitoneal, hidronefroza se diferențiază de o tumoră, o boală polichistică și un chist solitar al rinichiului.

În cazul unei tumori, rinichiul este ușor mobil, dens, nodular, iar pielograma arată deformarea pelvisului renal cu compresia sau „amputația” calicelor. În cazul bolii renale polichistice, ambii rinichi sunt măriți și nodulari; se observă simptome de insuficiență renală. O pielogramă tipică: un pelvis renal alungit și calice ramificate, alungite sub formă de semilune. În cazul unui chist renal solitar, o cistogramă tipică relevă compresia sistemului caliceo-pelvin în conformitate cu localizarea chistului.

Efectuarea unei tomografii computerizate vă permite să clarificați diagnosticul.

În caz de hematurie și piurie, hidronefroza trebuie diferențiată de o tumoră a pelvisului renal, pionefroză și tuberculoză (în principal prin metode radiologice).

Când se detectează pielocalicectazia, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni și boli:

• diabet insipid;
• luând diuretice;
• polidipsie fiziologică și poliurie;
• diverticuli „caliceali”:
• polimegacalicoză;
• pelvis extrarenal;
• Sindromul Prune-Belli;
• chist parapelvic;
• necroză papilară;
• sarcină.

În majoritatea acestor boli și afecțiuni, examinarea cu radioizotopi nu relevă nicio afectare a funcției renale.

Când se detectează ureteropielocaliectazia, trebuie efectuat diagnostic diferențial între refluxul vezicoureteral (uretrocistografie micțională), ureterocel, megaureter, anomalii de poziție ureterală (ureter retrocav, ureter retroiliac). Diagnosticul de „hidronefroză” se stabilește prin urografie excretorie, ureteropielogramă anterogradă și retrogradă și tomografie computerizată spiralată.

Tratament hidronefroză

Tratamentul hidronefrozei are anumite obiective:

• Eliminarea cauzei care a dus la dezvoltarea hidronefrozei.
• Conservarea rinichiului.
• Reducerea dimensiunii pelvisului renal (dacă este necesar).

Indicații pentru spitalizare

Pacientul este spitalizat dacă este nevoie de un tratament chirurgical planificat al hidronefrozei. Spitalizarea de urgență este indicată pentru eliminarea complicațiilor hidronefrozei, cum ar fi:

• colică renală (pentru ameliorarea durerii și clarificarea diagnosticului);
• atac de pielonefrită (drenaj renal, terapie antibacteriană);
• ruptura spontană a hidronefrozei (nefrectomie);
• exacerbarea insuficienței renale cronice (hemodializă).

Tratamentul non-medicamentos al hidronefrozei

Observația dinamică se utilizează în absența manifestărilor clinice ale bolii și a funcției normale a rinichiului ipsilateral. Dacă rinichiul funcționează normal la copii, pentru a evita o eroare în alegerea tratamentului (în cazul hidronefrozei funcționale, o variantă de dezvoltare a pelvisului renal), se utilizează observația dinamică timp de 6-12 luni, cu examinare completă ulterioară repetată a copilului.

Tratamentul conservator al hidronefrozei nu este de importanță primordială și joacă un rol de susținere în pregătirea pacientului pentru tratamentul chirurgical, precum și în eliminarea complicațiilor hidronefrozei.

Tratamentul chirurgical al hidronefrozei

Tratamentul chirurgical al hidronefrozei are următoarele obiective:

• restabilirea tranzitului normal al urinei din rinichi;
• menținerea funcției renale;
• prevenirea progresiei pielonefritei cronice și a decesului parenchimului renal.

Chirurgia plastică endoscopică cu raze X și cea deschisă sunt indicate în stadiul hidronefrozei unilaterale și bilaterale, când funcția parenchimului este suficient conservată și cauza bolii poate fi eliminată.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al hidronefrozei:

• exacerbări frecvente ale pielonefritei cronice;
• formarea de calculi „secundari”;
• funcție renală scăzută;
• durere care duce la inadaptarea socială a pacientului;
• insuficiență renală cronică.

Efectuarea nefrostomiei percutanate prin punctie sau instalarea unui stent intern în perioada preoperatorie este indicată în următoarele situații:

• exacerbarea pielonefritei cronice;
• progresia insuficienței renale cronice într-un proces bilateral sau în hidronefroza unui singur rinichi anatomic sau funcțional;
• ameliorarea durerii la pacienții cu boli concomitente severe;
• stadiile terminale ale hidronefrozei, când este necesar să se decidă între nefrectomie și intervenția chirurgicală cu prezervarea organelor.

Pentru a restabili permeabilitatea LMS, se utilizează următoarele tipuri de operații pentru hidronefroză:

• Intervenții plastice reconstructive „deschise”:
  • diverse variante de ureteropieloanastomoză cu sau fără rezecția zonei îngustate;
  • operații plastice „patchwork”;
  • ureterocalicoanastomoză;
• intervenții endourologice (endoscopice cu raze X) utilizând abordări percutanate și transuretrale;
  • bougienaj;
  • dilatare cu balon;
  • endotomie (endopielotomie, endoureterotomie);
  • utilizarea cateterului cu balon „Acucise”;
• Intervenții plastice laparoscopice și retroperitoneoscopice utilizând abordări transabdominale și retroperitoneale.

Metoda de elecție în tratamentul hidronefrozei este chirurgia plastică reconstructivă, care vizează restabilirea integrității anatomice și funcționale a tractului urinar și conservarea organului. Eficacitatea chirurgiei plastice reconstructive deschise pentru hidronefroză este de 95-100%.

Avantajele tratamentului chirurgical deschis al hidronefrozei:

• rată mare de succes;
• experiență vastă de utilizare;
• posibilitatea efectuării rezecției pelvisului renal în timpul intervenției chirurgicale, monitorizând prezența vaselor în regiunea parauretrală;
• familiaritatea majorității urologilor cu tehnica acestor operații.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Dezavantajele includ:

• volum mare de operațiuni;
• prezența unei incizii mari (durere, leziuni ale mușchilor peretelui abdominal anterior, defect cosmetic);
• perioade lungi de spitalizare, cost-eficiență scăzută;
• utilizarea operațiilor de prelevare de organe în caz de eșec (în 5-10% din cazuri).

Pentru hidronefroza cauzată de strictura joncțiunii ureterale, următoarele intervenții chirurgicale plastice reconstructive deschise sunt cele mai cunoscute.

Operația pentru hidronefroza Fenger, bazată pe tehnica piloroplastiei Heineke-Mikulich, implică disecția longitudinală a peretelui posterior al ureterului în zona stricturii și suturarea pereților acestuia în direcție transversală. Cu toate acestea, chiar și utilizarea suturilor atraumatice nu exclude deformarea ulterioară a joncțiunii ureterale nou formate. Această metodă a fost utilizată doar în cazurile de hidronefroză cu ieșire ureterală „scăzută”.

În cazul originii ureterale „înalte”, ureteroplastia în formă de V a lui Foley a fost utilizată pe scară largă timp de mulți ani. Operația este uneori utilizată astăzi în mai multe modificări, în special cu acces laparoscopic și retroperitoneoscopic. Metoda implică crearea unei expansiuni largi în formă de pâlnie a pelvisului ureteral. Treimea superioară a ureterului și suprafața posterioară a pelvisului extins sunt mobilizate. Se formează un lambou triunghiular cu vârful orientat spre ureter folosind o incizie în formă de Y care trece de la ureter prin strictură până la peretele inferior al pelvisului. Apoi, vârful unghiului lamboului pelvin este suturat la unghiul inferior al inciziei ureterale. Marginile laterale ale inciziilor pâlniei nou formate sunt suturate cu o sutură nodală sau continuă fără a sutura membrana mucoasă folosind un ac atraumatic. O complicație frecventă a acestei metode de chirurgie plastică este necroza apexului lamboului.

Printre diversele variante de chirurgie plastică cu „lampă” a pelvisului ureteral, operația Calp-De Virda în modificarea lui Scardino-Prince s-a bucurat de o largă recunoaștere. Pentru a o efectua, este necesară mobilizarea atentă a suprafețelor anterioare și posterioare ale pelvisului renal și ureterului. Incizia pe suprafața posterioară a ureterului începe de la țesuturile sănătoase, continuă prin strictură până la peretele posterior al pelvisului și mai departe de-a lungul marginii sale mediale, superioare și laterale până la unghiul inferior-lateral, decupând din peretele posterior al pelvisului o lambă semilunară de 1-2 cm lățime, cu baza la marginea inferioară a pelvisului. Lamba este pliată în jos, marginile sale sunt suturate cu marginile ureterului, datorită căreia se formează un nou pelvis ureteral cu lumen larg. Această operație poate fi utilizată atât pentru originea ureterală „înaltă”, cât și pentru cea „joasă”.

Toate operațiile de mai sus pentru hidronefroză, în ciuda eficacității lor specifice, sunt efectuate în prezent relativ rar, deoarece toate au un număr semnificativ de limitări și dezavantaje, principalul dintre acestea fiind considerat a fi lipsa rezecției zonei îngustate.

În hidronefroza cauzată de strictura joncțiunii ureterale, este eficientă operația Anderson-Hines, care constă în rezecția zonei îngustate, cu impunerea unei anastomoze termino-terminale între ureter și pelvis; în prezența unui pelvis mare, se poate efectua și rezecția pelvisului. Această operație a devenit larg răspândită.

Adesea, cauza transformării hidronefrotice este un fascicul vascular suplimentar segmentului inferior al rinichiului. Operația de elecție într-o astfel de situație este rezecția secțiunii îngustate a LMS cu implementarea unei anastomoze pielo-pielo- sau pielo-ureterale amtevasale. Aceasta modifică relația dintre vas și zona LMS, drept urmare vasul se află în spatele anastomozei și nu o comprimă.

Cele mai mari dificultăți sunt asociate cu tratamentul hidronefrozei cu pelvis intrarenal și strictură extinsă a joncțiunii ureterale și a treimii superioare a ureterului. În astfel de situații, se poate utiliza uretero-calico-anastomoza - operația Neuwirth. Ureterul, secționat în interiorul țesuturilor sănătoase, este suturat în caliculul inferior, fixându-l la calic cu suturi interne și la capsula renală cu suturi externe. Dezavantajele metodei: dificultatea fixării ureterului în interiorul calicului și posibila formare a unei structuri asemănătoare unei valve la locul anastomozei. Au fost descrise cazuri de cicatrizare a segmentului inferior al rinichiului cu restenoză a ureterului. În acest sens, operația este suplimentată cu o rezecție planară sau în formă de pană a parenchimului segmentului inferior al rinichiului, cu izolarea atentă a caliciului pentru anastomoză cu ureterul sau o operație dezvoltată de NA. În 1979, Lopatkin a dezvoltat o uretero-pielo-calico-anastomoză latero-laterală.

Chirurgia pentru hidronefroză implică mobilizarea atentă a rinichiului, a pediculului său vascular și a ureterului. În continuare, jumătatea medială a segmentului inferior al parenchimului renal este rezecată până la porțile sale, deschizând larg caliculul inferior, gâtul acestuia și pelvisul renal și evitând deteriorarea vaselor principale. Ureterul este disecat longitudinal pe o lungime corespunzătoare lungimii pelvisului, gâtului și caliciului deschise. Următorul pas este suturarea marginilor ureterului disecat la marginile corespunzătoare ale pelvisului, gâtului și caliciului disecat pe un drenaj de intubație cu o sutură continuă pe un ac atraumatic, captând marginea parenchimului renal. O astfel de operație, prin formarea unui pelvis artificial, creează condiții favorabile pentru menținerea urodinamicii aproape de cea fiziologică și trecerea urinei din rinichi, spre deosebire de operația Neuwirth, după care evacuarea urinei se efectuează cu o presiune hidrostatică crescută în pelvis.

Ureteroliza - separarea ureterului și a joncțiunii ureterale de aderențe, este în prezent aproape niciodată utilizată ca operație independentă pentru tratarea hidronefrozei, deoarece îndepărtarea unei obstrucții externe nu elimină întotdeauna consecințele presiunii acesteia asupra peretelui ureterului. Din cauza compresiei prelungite de către un cordon cicatricial sau un vas suplimentar, în grosimea peretelui ureterului se dezvoltă procese sclerotice, provocând o îngustare a lumenului acestuia. În astfel de situații, este necesar să se combine ureteroliza cu rezecția zonei îngustate, mai ales dacă după disecția aderenței sau a cordonului pe peretele ureterului, este clar vizibil un „șanț de sgrangulare”. În timpul ureterolizei, indiferent de scopul în care este efectuată, trebuie să se respecte o regulă strictă - atenție pentru a evita deteriorarea organelor care înconjoară ureterul, tratați cu atenție țesutul cicatricial și nu deteriorați țesutul ureterului în sine. Este necesar să se lucreze „în strat”, încercând să se utilizeze disecția țesuturilor „într-un mod ascuțit” cât mai mult posibil, mai degrabă decât stratificarea lor. Hidroprepararea preliminară este recomandabilă acolo unde este posibil. Manipulările blânde reprezintă o măsură preventivă împotriva recidivei procesului cicatricial.

În majoritatea cazurilor, după intervențiile chirurgicale plastice reconstructive pentru hidronefroză, se efectuează drenajul pelvisului renal și atelarea zonei de joncțiune ureterală. Tubul de atelare este îndepărtat la 2-3 săptămâni după operație. Drenajul nefrostomiei este îndepărtat din pelvisul renal numai atunci când fluxul liber de urină pe ureter este restabilit (de obicei după 3-4 săptămâni). Restabilirea fluxului urinar se determină folosind pieloureterografia antegradă.

Operațiile laparoscopice și retroperitoneoscopice, care au o eficacitate similară, nu prezintă dezavantajele operațiilor „deschise”. Principalii factori care limitează prevalența acestor operații sunt:

• costul ridicat al consumabilelor;
• complexitatea tehnică a anastomozei;
• risc crescut de complicații anestezice în timpul intervențiilor chirurgicale pe termen lung.

Contraindicații pentru efectuarea acestui tip de intervenție chirurgicală pentru hidronefroză:

• istoricul intervențiilor chirurgicale asupra organelor abdominale;
• intervenții chirurgicale plastice reconstructive repetate la nivelul tractului urinar superior.

Operația pentru hidronefroză începe cu efectuarea pneumoperitoneului sau retropneumoperitoneului. Folosind mai multe trocare introduse în cavitatea abdominală sau retroperitoneal (4-5 trocare, dintre care unul este folosit pentru introducerea unui endoscop conectat la o cameră video, iar celelalte - diverși manipulatori), rinichiul, pelvisul renal și ureterul sunt izolate prin mijloace contondente și ascuțite, zona îngustată (pelvisul) este rezecată și se aplică o anastomoză. Pentru efectuarea unor astfel de intervenții este necesar echipament special, precum și un urolog înalt calificat, cu abilitățile necesare pentru a efectua atât intervenții deschise, cât și endoscopice.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei endoscopice cu raze X, au apărut și au început să se dezvolte metode endourologice minim invazive de tratare a hidronefrozei: bougienaj, dilatarea cu balon și endotomia (disecția endoscopică) a stricturilor mucoasei ureterale utilizând abordări anterograde (percutanate) și retrograde (transuretrale).

Dilatarea stricturii constă în extinderea acesteia prin înlocuirea succesivă a dilatațiilor de calibru crescător de-a lungul unui fir ghid sub controlul televiziunii cu raze X. Dilatarea cu balon se realizează tehnic în același mod ca și dilatarea vaselor cu balon: markerii radioopac ai balonului sunt instalați sub controlul televiziunii cu raze X, astfel încât strictura să fie situată între ei: balonul este umplut cu un agent de contrast diluat și, pe măsură ce „talia” de pe balon este eliminată, aceștia decid asupra extinderii îngustării. Endotomia (endopielotomie, endoureterotomie) se efectuează „ocular” printr-un endoscop special introdus în pelvisul renal sau ureter; prin disecția longitudinală sau oblică a stricturii cu un bisturiu rece sau un electrod prin toate straturile îngustării până la țesutul paranefric. Toate metodele de tratament endoscopic radiografic al stricturilor ligamentului ureteral și ureterului implică atele (intubația) stricturii pentru o perioadă de 4-6 săptămâni (de exemplu, un stent intern sau extern, o nefrostomie intubantă). A fost dezvoltat un cateter special cu balon „tăietor” („Accuсise”), care combină principiile dilatării cu balon și endotomiei.

În hidronefroza cauzată de strictura joncțiunii ureterale, eficacitatea intervențiilor endoscopice cu raze X efectuate prin abord percutanat și transuretral este de 75-95% pentru intervențiile primare și de 65-90% pentru operațiile repetate. Endopielotomia prin abord percutanat și transuretral, urmată de atelarea zonei de strictură timp de 4-6 săptămâni, este cea mai patogenetic dovedită metodă de intervenții endoscopice cu raze X. Criterii prognostice favorabile pentru eficacitatea intervenției endoscopice cu raze X:

• nicio indicație de intervenție chirurgicală în anamneză (strictură „primară”);
• stadii incipiente (până la 3 luni) ale efectuării intervenției chirurgicale în cazul formării unei stricturi „secundare” a tractului urinar superior;
• lungimea stricturii este mai mică de 1 cm;
• dilatarea pelvisului renal până la 3 cm; o deficit minor (până la 25%) sau moderat (26-50%) de secreție a rinichiului ipsilateral;
• lipsa datelor care să indice conflictul pelvis renal-vasal, fibroză paraureterală semnificativă în zona de îngustare.

În cazul pierderii complete a rinichiului ipsilateral, se efectuează nefrectomie (în caz de stricturi ureterale) sau nefroureterectomie cu îndepărtarea ureterului sub zona de îngustare (în caz de stricturi ureterale). În cazul pierderii renale ca urmare a refluxului vezicoureteral sau megaureterului, se efectuează nefroureterectomie cu rezecție endoscopică a vezicii urinare.

Managementul ulterioar

După 3-4 săptămâni de la deschidere și 4-6 săptămâni după orice intervenție chirurgicală endoscopică pentru hidronefroză, se îndepărtează drenajul intubant (stentul intern); se efectuează ecografie (cu dilatarea pelvisului renal) și urografie excretorie.

Examenul radioizotopic se efectuează o dată pe an. Examenul de laborator de control (analiză generală de sânge, analiză generală de urină) se efectuează la o lună după operație, înainte de îndepărtarea stentului intern și apoi la fiecare 3 luni în primul an după operație.

La un an după intervenția chirurgicală pentru hidronefroză și în absența unor afecțiuni, funcția renală a pacientului trebuie monitorizată o dată pe an și trebuie efectuată o ecografie renală o dată la 6 luni.

Informații pentru pacient

Un pacient diagnosticat cu hidronefroză trebuie informat despre:

• necesitatea efectuării unui examen clinic și de laborator cuprinzător, menit să identifice cauzele dezvoltării hidronefrozei și gradul de declin al funcției renale;
• dacă tratamentul hidronefrozei este eficient;
• necesitatea eliminării cauzelor care perturbă fluxul de urină din rinichi;
• posibilitatea dezvoltării insuficienței renale cu hidronefroză bilaterală.

Profilaxie

Ecografia fetală la 16 săptămâni de gestație este o metodă eficientă de screening pentru hidronefroza congenitală.

Prevenirea formei primare a bolii nu a fost încă dezvoltată. Hidronefroza secundară poate fi prevenită dacă se efectuează în timp util prevenirea bolilor care duc la dezvoltarea acesteia.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoză

Prognosticul pentru recuperarea în hidronefroză este determinat de păstrarea pasajului urinei prin tractul urinar superior și de gradul de declin al funcției rinichiului ipsilateral. Prognosticul pentru viață în hidronefroza unilaterală este relativ favorabil. În hidronefroza bilaterală, prognosticul este foarte grav din cauza dezvoltării insuficienței renale cronice, ca urmare a progresiei atrofiei parenchimatoase a ambilor rinichi, a proceselor pielonefritice și nefrosclerotice.

[ 55 ]