Diagnosticul goitului toxic difuz

Cu simptome clinice suficient de pronunțate, diagnosticul de gușă toxică difuză este fără îndoială. Testele de laborator ajută la stabilirea unui diagnostic corect și la timp. Gușa toxică difuză se caracterizează printr-o creștere a nivelului bazal al hormonilor tiroidieni și o scădere a _TSH. De obicei, nivelul bazal al T3este crescut într-o măsură mai mare decât nivelul _T4.Uneori există forme ale bolii în care T3 _este mai mare, iar tiroxina, totală și liberă, se încadrează în fluctuații normale.

În cazurile dubioase, când T3 _și T4 _sunt ușor crescute și există suspiciunea de tireotoxicoză, este utilă efectuarea unui test cu rifatiroină (TRH). Absența creșterii TSH-ului odată cu introducerea TRH confirmă diagnosticul de gușă toxică difuză.

O creștere a nivelului bazal de TSH în gușa toxică difuză este detectată în acele cazuri rare când hipertiroidismul este cauzat de un adenom hipofizar producător de TSH. În acest caz, pe fondul creșterii nivelurilor de T3 _și T4, se va determina _{un nivel ridicat} de TSH.

În diagnosticarea gușei toxice difuze, determinarea titrului de anticorpi anti-tiroglobulină și a fracției microsomale este de mare importanță.

A fost dezvoltată o metodă de imunofluorescență indirectă pentru determinarea anticorpilor antitiroidieni, care poate fi utilizată pentru a detecta patru tipuri de anticorpi antitiroidieni (anticorpi împotriva antigenului microsomal, tireoglobulină, antigene nucleare și al doilea antigen coloidal) în sângele pacienților cu gușă toxică difuză. În lucrările lor, SL Vnotchenko și GF Aleksandrova au arătat că anticorpii antitiroidieni clasici sunt markeri ai procesului patologic din glanda tiroidă.

Activitatea imunoglobulinelor stimulatoare tiroidiene (TSI) este determinată printr-o metodă biologică bazată pe creșterea secțiunilor de cAMP ale glandei tiroide umane.

Pe lângă metoda biologică, se utilizează o metodă de determinare a imunoglobulinelor care inhibă legarea TSH. Cele mai fiabile informații sunt furnizate de combinarea lor cu determinarea simultană a TSH în sânge. După cum au arătat studiile, TSI sunt detectate în 80-90% din cazuri la pacienții netratați cu gușă toxică difuză. Valoarea conținutului lor procentual nu determină severitatea tireotoxicozei, nu se corelează cu nivelul hormonilor tiroidieni, dar poate servi drept criteriu pentru durata terapiei medicamentoase. Întreruperea tratamentului la un nivel de imunoglobuline stimulatoare tiroidiene peste 35% duce la o recidivă a bolii. Pacienții care primesc terapie tireostatică ar trebui să determine nivelul TSI la începutul terapiei și înainte de anularea preconizată a dozei de întreținere a medicamentului. În cazul unui nivel crescut pe termen lung, este recomandabil să se trimită pacienții la tratament chirurgical. Menținerea unui indicator TSI ridicat este un factor de risc pentru recidiva bolii. După tratamentul adecvat al tireotoxicozei cu medicamente tireostatice sau iod radioactiv, titrul TSI scade la jumătate dintre pacienți, după rezecția subtotală a glandei tiroide - la 83%. Având în vedere penetrarea transplacentară a TSI, determinarea indicatorului poate avea valoare diagnostică la femeile gravide pentru a determina riscul de hipertiroidism congenital.

În ultimii ani, examinarea funcției tiroidiene cu radioizotopi a fost utilizată mult mai rar datorită posibilității de a determina nivelul hormonilor tiroidieni și al TSH-ului. Metoda se bazează pe capacitatea glandei tiroide de a acumula selectiv iod. Funcția sa este evaluată prin rata de absorbție a iodului, acumularea maximă a acestuia și rata de scădere a activității. Iodul radioactiv ( ^131I ) se administrează oral, pe nemâncate, într-o doză indicator de 1 μCi. Determinarea activității după 2 și 4 ore arată rata de absorbție a acestuia, după 24-48 de ore - acumularea maximă, iar după 72 de ore - rata de scădere.

Absorbția I în disfuncția tiroidiană, %

Timp de determinare, h	Norma de oscilație	Hipertiroidism ușor	Hipertiroidism sever	Gușa eutiroidiană	Hipotiroidism
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

La persoanele sănătoase, absorbția maximă de iod radioactiv are loc în 24-72 de ore și reprezintă 20-40% din doza indicator. În hipertiroidism, cifrele de absorbție cresc de obicei în funcție de gradul de activitate tiroidiană, cu peste 40% după 24 de ore. În hipotiroidism, absorbția de ^131I, de regulă, nu depășește 15% din doza indicator. La evaluarea rezultatelor acestui test, este necesar să se țină cont de faptul că multe medicamente pot, în grade diferite, să reducă absorbția ^{de 131I} de către glanda tiroidă (salicilați, bromuri, agenți antitiroidieni, compuși care conțin iod, cum ar fi enteroseptolul, mixaza, valocordina, unele antibiotice, sulfonamide, diuretice cu mercur, derivați de rauwolfia, estrogeni, glucocorticoizi, adrenalină, multe medicamente hipoglicemiante). Preparatele de radiocontrast care conțin iod sunt capabile să suprime absorbția de ^131I la un nivel hipotiroidian pentru perioade cuprinse între câteva săptămâni și câțiva ani. În legătură cu cele de mai sus, valorile scăzute ale absorbției nu au valoare diagnostică fără o evaluare a manifestărilor clinice. Valoarea diagnostică a studiului descris este sporită prin utilizarea izotopului de technețiu - ^99mTc.

Scintigrafia (scanarea ) glandei tiroide cu radioizotopi permite identificarea țesutului activ funcțional, determinarea formei și dimensiunii acestuia, precum și prezența nodulilor tiroidieni. În plus, această metodă poate ajuta la detectarea zonelor ectopice ale țesutului tiroidian care captează izotopi. Scanarea se efectuează la 24 de ore după administrarea a 1-5 μCi ^131I sau 2-3 μCi ^99mTc. Gușa toxică difuză (boala Graves) se caracterizează printr-o imagine mărită a glandei tiroide cu captare crescută a izotopilor.

Examinarea cu ultrasunete permite determinarea dimensiunii și volumului glandei tiroide, a caracteristicilor ecostructurii acesteia. În hipertiroidismul cauzat de procese autoimune, se detectează o scădere difuză a ecogenității țesutului tiroidian.

Printre parametrii biochimici sanguini nespecifici, trebuie menționate hipocolesterolemia și hiperglicemia moderată.

În prezența simptomelor caracteristice tireotoxicozei, diagnosticul gușei toxice difuze nu prezintă dificultăți mari. Este mai dificil să se pună un diagnostic corect în cazurile în care predomină simptomele unei afecțiuni a unui sistem, de exemplu, cardiovascular, gastrointestinal sau mental, și este necesară diferențierea gușei toxice difuze (boala Graves) de bolile corespunzătoare. Diagnosticul este dificil la pacienții vârstnici, când, pe lângă simptomele tireotoxicozei, se agravează și bolile cronice concomitente.

În formele ușoare de tireotoxicoză, medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial cu distopia vegetativ-vasculară. Tahicardia persistentă, independentă de poziția pacientului și în repaus, nivelurile crescute de T3 și T4 și _{valorilecrescute} ale absorbției izotopilor tiroidieni indică hipertiroidism.

Tireotoxicoza moderată nu cauzează, de obicei, dificultăți de diagnostic. Cu toate acestea, în absența măririi glandei tiroide, a simptomelor oculare și a prezenței tulburărilor predominante ale sistemului cardiovascular, este necesar un diagnostic diferențial cu miocardita reumatică, defectele cardiace și intoxicația cu TBC. Diagnosticul este confirmat de creșterea conținutului de hormoni tiroidieni, creșterea absorbției de I și creșterea dimensiunii glandei.

În cazurile severe, când aproape toate organele și sistemele interne sunt implicate în proces, este necesar diagnosticul diferențial cu cașexia hipofizară, leziunile organice ale ficatului, rinichilor, sistemului cardiovascular și miastenia gravis. Pe lângă studiile indicate mai sus, se determină prezența hormonilor tropici hipofizari, funcția hepatică și renală; se efectuează o scintigrafie hepatică, precum și un test cu proserină, care permite excluderea miasteniei.

Simptomele adenomului toxic nu diferă semnificativ de cele ale gușei toxice difuze (boala Graves), cu excepția exoftalmiei, care aproape niciodată nu se observă în adenom. Scintigrama arată absorbția izotopilor la locul compactării palpabile cu absorbție redusă sau absența acestuia în țesutul înconjurător. Când se administrează TSH exogen, izotopul este concentrat în zone ale glandei care nu l-au acumulat anterior, ceea ce permite diferențierea adenomului toxic de anomaliile de dezvoltare ale glandei tiroide.

Hipertiroidismul în tiroidita de Quervain, sau tiroidita subacută, se caracterizează printr-o absorbție scăzută a izotopilor. În acest caz, este recomandabil să se determine nivelul de tireoglobulină. De exemplu, cu o creștere a hormonilor tiroidieni și valori scăzute ale absorbției de ^131I de către glanda tiroidă, un nivel crescut de tireoglobulină este caracteristic tiroiditei subacute, iar unul scăzut este caracteristic tireotoxicozei.

Hipertiroidismul cauzat de tumori trofoblastice poate fi suspectat în prezența unui istoric de sarcină recentă, a unei tumori și a unor niveluri ridicate de gonadotropină corionică umană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]