Tiroidita subacută de Quervain.

Tiroidita subacută de Quervain, sau tiroidita granulomatoasă, este una dintre cele mai frecvente forme ale bolii.

O creștere a incidenței bolilor se observă în perioada toamnă-iarnă. Femeile se îmbolnăvesc de 4 ori mai des decât bărbații, vârsta pacienților poate varia, dar cel mai mare număr de cazuri apare la vârsta de 30-40 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze tiroidita subacută a lui de Quervain.

După rujeolă, oreion infecțios, boli cu adenovirus, numărul cazurilor de tiroidită subacută crește. Se dezvoltă la 3-6 săptămâni după infecțiile virale. Pătrunzând în celulă, virusul provoacă formarea de proteine atipice, la care organismul reacționează cu o reacție inflamatorie.

[ 5 ]

Patogeneza

Tiroidita De Quervain este însoțită de o mărire simetrică sau asimetrică a glandei. Țesutul acesteia este dens, mat la secțiune și cu o structură neuniformă. Microscopic, se detectează numeroase granuloame, formate din celule gigante și pseudo-gigante (grupuri de histiocite care înconjoară picăturile coloidale), coloid revărsat din foliculi, macrofage, neutrofile și eozinofile. Foliculii din zonele de formare a granuloamelor sunt distruși, iar epiteliul este descuamat și necrozat.

În țesutul interstițial din jurul și dintre granuloame există edem mucoid și infiltrare limfoidă, inclusiv celule plasmatice; se găsesc macrofage, eozinofile și mastocite. În foliculii intacți, celulele prezintă semne de activitate funcțională crescută, iar membrana bazală este îngroșată. Uneori, granuloamele supurează cu formarea de microabcese. În timp, se observă o fibroză pronunțată a stromei cu depunere de calcar, precum și procese regenerative: formarea de noi foliculi în insulițe din epiteliul interfolicular și celule ale foliculilor distruși.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptome tiroidita subacută a lui de Quervain.

Există o senzație acută de stare generală de rău, durere în zona gâtului care iradiază spre ureche, crescând odată cu înghițirea și mișcarea. Temperatura corpului crește până la 38-39 °C, dar poate fi și subfebrilă. Glanda crește în dimensiune (cu afectare difuză), apare o senzație de presiune pe suprafața frontală a gâtului, se intensifică slăbiciunea, transpirația, nervozitatea și starea generală de rău. Încă din primele zile ale bolii, în testul clinic de sânge se observă o creștere rapidă a VSH - până la 60-80 mm/h (în unele cazuri până la 100 mm/h) - cu un conținut normal sau ușor crescut de leucocite, fără modificări ale formulei sanguine.

Evoluția bolii poate fi împărțită în mai multe etape, timp în care există rezultate diferite ale testelor de laborator. Astfel, în prima etapă, acută (cu o durată de 1-1,5 luni), există un conținut crescut de alfa2-globuline, fibrinogen și hormoni tiroidieni în sânge, cu o absorbție redusă a izotopului de iod de către glandă. Clinic, se observă simptome de tireotoxicoză. O astfel de disonanță între datele scanării și simptomele clinice se explică prin faptul că glanda inflamată își pierde capacitatea de a fixa iodul; hormonii sintetizați anterior și tireoglobulina intră în sânge din cauza creșterii permeabilității vasculare pe fondul inflamației. După 4-5 săptămâni, perturbarea sintezei hormonilor duce la normalizarea nivelului acestora în sânge, apoi la o scădere.

Durerea din glandă scade și persistă doar la palpare. VSH-ul este în continuare crescut, conținutul de alfa2-globuline și fibrinogen rămâne ridicat. O scădere a nivelului de tiroxină și triiodotironină activează eliberarea hormonului stimulator tiroidian de către glanda pituitară și o creștere a absorbției izotopului de iod de către glanda tiroidă. Aproximativ până la sfârșitul celei de-a 4-a luni de la debutul bolii, absorbția de ¹³¹¹ poate fi crescută, cu simptome clinice moderate, piele uscată. Aceste fenomene trec de la sine, pe măsură ce funcția glandei este restabilită și începe etapa de recuperare. Dimensiunea glandei este normalizată, durerea dispare, VSH-ul scade, indicatorii T4, T3 și TSH revin la normal. Cu o evoluție spontană, aceasta durează 6-8 luni, dar boala este predispusă la recidivă, în special sub influența factorilor nefavorabili (hipotermie, oboseală, infecții virale repetate).

Diagnostice tiroidita subacută a lui de Quervain.

Diagnosticul tiroiditei subacute de Quervain se bazează pe date anamnestice, simptome clinice, VSH crescut cu hemoleucogramă normală, absorbție scăzută a ¹³¹¹ de către glanda tiroidă cu un conținut simultan ridicat de hormoni tiroidieni în sânge, prezența celulelor gigantice multinucleate în biopsia punctuală și un efect bun al tratamentului cu glucocorticoizi. În cazul utilizării ecografiei tiroidiene, atunci când se observă modificări structurale specifice (zone eco-negative fără limite clare, care dispar pe fondul terapiei antiinflamatorii după 4-6 săptămâni), biopsia punctuală este rar utilizată. Scanarea este utilizată numai dacă se suspectează malignitate.

[ 8 ]

Diagnostic diferentiat

În funcție de stadiul tiroiditei subacute, diagnosticul diferențial se efectuează cu diverse boli. În primul rând, este necesar să se diferențieze tiroidita acută de cea purulentă, să se afle cu atenție din datele pacientului despre bolile anterioare, ținând cont de faptul că tiroidita virală apare mult mai des decât cea purulentă. VSH extrem de crescut cu conținut leucocitar normal, fără modificări ale formulei sanguine, o creștere a nivelului de alfa2-globuline și fibrinogen sunt caracteristice tiroiditei subacute. Lipsa efectului tratamentului cu antibiotice timp de 5-7 zile este un argument suplimentar în favoarea acestei boli.

În cazul unui debut lent al bolii, fără o creștere pronunțată a temperaturii corporale și durere la nivelul glandei, pacientul poate consulta un medic doar în stadiul de hipertiroidism și este necesară diferențierea tiroiditei de forma inițială de gușă toxică difuză. În gușa toxică difuză, tabloul clinic al tireotoxicozei coincide cu o absorbție crescută a izotopului de către glandă, niveluri ridicate de hormoni tiroidieni în sânge și niveluri scăzute de hormon stimulator tiroidian. În tiroidită, nivelurile ridicate de hormoni din sânge sunt însoțite de o absorbție scăzută a izotopului și niveluri normale sau reduse de TSH.

În cazul simptomelor clinice de hipotiroidism, este necesară excluderea tiroiditei autoimune. Aceasta ajută la determinarea corpilor antitiroidieni clasici, a căror detectare în titruri mari este caracteristică acestei boli. În tiroidita subacută, anticorpii anti-tiroglobulină sunt uneori detectați în titruri care nu depășesc câteva sute. Nivelurile scăzute ale hormonilor tiroidieni din sânge coincid cu niveluri ridicate de TSH și absorbție scăzută a izotopului de către glandă în tiroidita autoimună. În tiroidita subacută, un nivel crescut de TSH este însoțit de o absorbție crescută a I (în stadiul de recuperare). De asemenea, este indicată biopsia prin puncție: modificările morfologice caracteristice permit un diagnostic mai precis.

În tiroidita focală și subacută focală, este afectată o secțiune a lobului glandei, care se determină ca o compactare dureroasă la palpare. Această formă de tiroidită trebuie diferențiată de carcinom. În ambele boli, simptomele clinice (durere, puncte de iradiere, dimensiune, densitate) nu permit nici măcar un diagnostic provizoriu (datele anamnestice privind o infecție virală anterioară pot fi un plus valoros). Dintre metodele suplimentare de cercetare, este necesar de menționat limfografia indirectă a glandei tiroide, când se injectează un agent de contrast în polii inferiori ai lobilor, pacientul fiind în poziție verticală.

După 60 de minute, glanda este contrastată. Radiografia tiroiditei se caracterizează printr-o modificare a structurii modelului glandei, care ia forma unor granule grosiere și trabecule rupte. Ganglionii limfatici regionali în tiroidită sunt contrastați după 24 de ore, în timp ce în carcinom, ganglionii limfatici sunt blocați. Conform lui S. Yu. Serpukhovitin, datele limfografiei tiroidiene coincid cu rezultatele examenului histologic în 93% din cazuri. De asemenea, este indicată biopsia prin puncție, cu privire la care nu există un consens.

Totuși, majoritatea autorilor susțin această metodă de diagnostic. Un marker specific al carcinoamelor tiroidiene este un nivel crescut de tireoglobulină în sânge. Însă metoda de determinare a acestuia nu este disponibilă peste tot (în carcinomul medular, un astfel de marker este un nivel ridicat de calcitonină în sânge). În caz de dificultăți tehnice, se poate recomanda tratamentul diagnostic cu glucocorticoizi: lipsa efectului în decurs de 2 săptămâni la administrarea a 40-60 mg de prednisolon pe zi vorbește împotriva genezei inflamatorii a compactării în glandă, pacientului fiindu-i indicată o biopsie punctivă.

Tratament tiroidita subacută a lui de Quervain.

Tratamentul tiroiditei subacute este conservator. Prescrierea antibioticelor este nefondată din punct de vedere patogenetic. Cel mai rapid efect se obține prin prescrierea glucocorticoizilor în doze cu acțiunea lor antiinflamatorie optimă: 30-40 mg de prednisolon pe zi. Durata tratamentului este determinată de timpul necesar pentru normalizarea VSH-ului și eliminarea sindromului dureros. După cum a demonstrat practica, prescrierea medicamentului o dată la două zile este mai puțin eficientă, iar un tratament relativ scurt (1,5-2 luni) nu perturbă relația normală dintre glanda pituitară și glandele suprarenale ale pacientului și nu se observă manifestări de insuficiență suprarenală odată cu retragerea treptată a medicamentului. Dozele de glucocorticoizi sunt reduse sub controlul VSH-ului. Dacă acesta accelerează, este necesar să se revină la doza anterioară. În loc de glucocorticoizi, sunt indicate medicamente salicilice sau pirazolidone. Utilizarea lor împreună cu glucocorticoizii nu este justificată, deoarece efectul ulcerogen al acestor substanțe asupra mucoasei gastrice este sumarizat, iar efectul antiinflamator al glucocorticoizilor este mai mare decât cel al salicilaților. Utilizarea mercazolilului în faza hipertiroidiană este inadecvată, deoarece tireotoxicoza este cauzată de intrarea accelerată în sânge a hormonilor sintetizați anterior, iar mercazolilul reduce formarea acestora.

Se recomandă prescrierea de beta-blocante, care elimină tahicardia și promovează tranziția periferică a T4 la forma inactivă, inversă, a T3. Doza de beta-blocante variază de obicei între 40 și 120 mg/zi, durata tratamentului fiind de aproximativ o lună. Administrarea hormonilor tiroidieni atunci când nivelul acestora în sânge scade este indicată numai în prezența simptomelor clinice pronunțate de hipotiroidism, doza zilnică nu depășește de obicei 0,1 g de tiroidină, durata tratamentului fiind de 3-4 săptămâni.

Boala are tendința de recidivă, iar durata tratamentului cu glucocorticoizi ajunge uneori la 4-6 luni. În acest caz, pacienții pot dezvolta simptome de supradozaj cu glucocorticoizi: creștere în greutate, rotunjirea feței, vergeturi, creșterea tensiunii arteriale, hiperglicemie. Dacă terapia cu glucocorticoizi nu poate fi întreruptă în decurs de 6-8 luni, este indicat tratamentul chirurgical - rezecția lobului corespunzător al glandei.

Terapia poate fi efectuată doar cu salicilați, în doză de 2,5-3 g/zi. Cu toate acestea, efectul se obține mai lent decât în cazul glucocorticoizilor. O condiție obligatorie pentru utilizarea salicilaților este distribuția lor uniformă pe parcursul zilei.

Dacă rezultatul este pozitiv, doza de glucocorticoizi se reduce la doza minimă de întreținere (de obicei 10 mg de prednisolon pe zi), apoi se adaugă naprosin, aspirină sau reopirină, iar prednisolonul se reduce la 1/2 de comprimat la fiecare trei zile.

Prognoză

Tiroidita subacută de Quervain are un prognostic favorabil. Capacitatea pacienților de a munci este de obicei restabilită în decurs de 1,5-2 luni. Observație ambulatorie timp de 2 ani de la debutul bolii.