Mușcătură distală la copii și adulți

Poziționarea incorectă a maxilarelor superioare și inferioare cu închiderea afectată a dentiției este o problemă ortodontică obișnuită, iar cel mai frecvent tip de ocluzie patologică este ocluzia distală (cod K07.20 conform ICD-10).

Epidemiologie

Conform statisticilor OMS, în rândul pacienților caucazieni cu probleme de ocluzie, frecvența ocluziei distale scheletice este de 38%, iar la negri - nu mai mult de 20%. Conform altor date, detectarea ocluziei distale prognatice la populație nu depășește 26%.

În același timp, acest tip de malocluzie în 80-85% din cazuri se observă în copilărie - în timpul erupției dinților din lapte și înlocuirea lor cu cei permanenți. Și numai în 15-20% din cazuri, mușcătura distală se formează la adulți. [1]

Cauze ocluzie distală

Cauzele anatomice ale  malocluziei  sub formă de ocluzie distală pot fi asociate cu:

• cu o creștere a dimensiunii maxilarului superior - macrognathia (gnathos în greacă - maxilar);
• cu  dezvoltare excesivă a maxilarului superior (prognostic superior)  și extinderea acestuia înainte, în care se remarcă proeminența dinților frontali superiori;
• cu micrognatie mandibulară, hipoplazie, microgenie sau  subdezvoltare a maxilarului inferior  (care se numește mandibula în latină);
• cu poziția maxilarului inferior adâncit în cavitatea bucală cu poziția corectă a maxilarului superior - retrognatie mandibulară;
• cu recunoașterea simultană a maxilarului inferior și prognosticul superior;
• cu o abatere posterioară a arcadei dentare a maxilarului inferior sau poziția posterioară a procesului său alveolar - retrudire alveolară mandibulară.

Multe dintre defectele enumerate ale dentiției sunt rezultatul formării necorespunzătoare a scheletului visceral (facial) în timpul dezvoltării intrauterine. În plus, mușcătura congenitală a scheletului (maxilarului) distal și mezial (în care, dimpotrivă, maxilarul superior este insuficient dezvoltat, iar maxilarul inferior este împins înainte) are un caracter moștenit constituțional și poate fi observat în gen. [2], [3]

O mușcătură profundă distală la un copil se poate datora:

• fisuri palatine bilaterale -  nonuniuni congenitale ale palatului , precum și procesul alveolar al maxilarului și buzei superioare;
• micrognatia inferioară congenitală, care este izolată în doar 20% din cazuri, fiind un semn al unui număr mare de tulburări sindromice cu grade diferite de întârziere a dezvoltării, în special, sindroamele Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Cruson, Pierre Robin, trisomia 13 ( Sindromul Patau ), microsomii hemifaciale,  sindromul plânsului de pisică , disostoză maxilofacială ( sindrom Tricher Collins ) etc.  [4], [5]

Citește și:

• Anomalii și deformări ale maxilarelor
• Mușcătură greșită la un copil

Ocluzia distală la adulți se poate forma datorită leziunilor maxilo-faciale sau fracturilor patologice ale maxilarelor și / sau ale părților alveolare ale acestora cu antecedente de osteomielită cronică sau osteită fibroasă, precum și datorită modificărilor degenerative ale  articulației temporomandibulare  (de exemplu, cu osteoartrita deformantă )...

Factori de risc

Factorii de risc reali și posibili pentru formarea unei ocluzii distale includ:

• ereditatea, adică prezența acestei patologii ortodontice în istoria familiei;
• patologiile sarcinii și diferite efecte teratogene asupra fătului, care cresc probabilitatea unor defecte congenitale ale craniului facial;
• hrănirea artificială necorespunzătoare în copilărie, utilizarea prelungită a suzetei;
• disfagie (tulburări de înghițire);
• obicei de supt degetul mare, limba sau buzele unui copil;
• o anomalie a limbii (glossoptoza) sau scurtarea frenului acesteia;
• erupția necorespunzătoare a dinților de lapte și încălcarea secvenței sale;
• mărirea cronică a amigdalelor și adenoidelor;
• respirație obișnuită prin gură;
• modificări ale dentiției - pierderea timpurie a primilor molari permanenți sau incisivi;
• creșterea anormală a incisivilor permanenți;
• leziuni ale oaselor feței, maxilarelor și dinților;
• slăbiciune a mușchilor de mestecat și orbiculare (circulare) ale gurii.

Patogeneza

Ortodontiștii explică patogeneza ocluziei distale prin anomalii genetice sau dezechilibre congenitale ale scheletului visceral, care se manifestă în deplasarea înainte a maxilarului superior (prognatie) sau deplasarea înapoi (retrognatia) maxilarului inferior în așa fel încât dinții sunt prea avansați anterior.

În plus, mecanismul de formare a prognathia-retrognathia maxilarului la copiii mici se poate datora factorilor fiziologici și funcționali de mai sus. Deci, la sugari, maxilarul inferior este inițial deplasat ușor înapoi și apoi - odată cu începerea apariției primilor dinți de lapte - ia o poziție normală; alimentarea cu biberonul nu pune stresul necesar asupra mușchilor de mestecat și, din această cauză, maxilarul inferior poate rămâne insuficient dezvoltat odată cu fixarea retrognatiei mandibulare. În acest caz, situația este agravată atunci când aceasta este o trăsătură constituțională ereditară a craniului visceral. [6]

În ceea ce privește respirația prin gură, aceasta afectează poziția limbii în cavitatea bucală: nu poate îndeplini o funcție de susținere a arcadei dentare superioare și, în timpul formării dentiției copilului, aceasta duce la îngustarea laterală a maxilarului superior, prognosticul său și devierea ulterioară a incisivilor superiori înainte...

Simptome ocluzie distală

Există astfel de simptome externe și ortodontice ale închiderii necorespunzătoare a dinților cu ocluzie distală, cum ar fi:

• deplasarea frontală anterioară a maxilarului superior;
• extinderea arcadei dentare superioare și scurtarea părții anterioare a arcadei dentare inferioare;
• deplasarea înapoi a maxilarului inferior sau deplasarea spre interior (retrudirea) incisivilor inferiori;
• suprapunerea arcadei dentare inferioare de către dinții superiori anteriori;
• o creștere a decalajului interocclusal dintre dinții anteriori superiori și inferiori, care previne închiderea normală a dentiției;
• presiunea marginilor tăietoare ale incisivilor inferiori pe membrana mucoasă a palatului dur.

Cu mușcătura distală profundă, partea inferioară a feței este scurtată, iar dinții rândului superior pot ascunde aproape complet dentiția inferioară.

Semne externe evidente ale unei ocluzii distale prognatice: partea facială a craniului este convexă; bărbia este înclinată și împinsă înapoi; poate exista o bărbie dublă; buza inferioară și pliurile nazolabiale sunt netezite, iar pliul dintre bărbie și buza inferioară este profund; buza superioară este scurtată și, atunci când zâmbește, procesul alveolar al maxilarului superior iese în afară. De asemenea, la pacienții cu prognostic superior, pot exista lacune (trei) între coroanele dinților anteriori superiori. [7]

Și cu o maxilară superioară puternic proeminentă, gura pacienților este constant deschisă (datorită imposibilității închiderii buzelor), iar buza inferioară poate fi în spatele incisivilor superiori.

Formulare

Tipurile sau tipurile de mușcături distale identificate de specialiști depind de natura anomaliei: poate fi maxilară, iar cu o poziție anormală a maxilarului superior (prognatie) este definită ca o mușcătură distală prognatică.

Există, de asemenea, un tip dento-alveolar de ocluzie distală: atunci când există o extensie anterioară a arcadei dentare maxilare și / sau a procesului alveolar (prognatie alveolară), sau incisivii superiori sunt înclinați anterior. Același tip de mușcătură este diagnosticat atunci când arcada dentară mandibulară sau partea alveolară a maxilarului inferior este deviată înapoi sau există o deviere a dinților inferiori anteriori în cavitatea bucală.

În plus, poate exista o mușcătură combinată - dentoalveolară.

Când, când dinții sunt închiși, incisivii superiori se suprapun coroanele incisivilor inferiori cu mai mult de o treime, se determină o ocluzie distală profundă. Și mușcătura deschisă distală se caracterizează prin absența închiderii unei părți a molarilor superiori și inferiori și prin prezența unui spațiu vertical mare între suprafețele lor de mestecat. [8]

Complicații și consecințe

Principalele consecințe negative și complicații în prezența ocluziei distale și, mai ales, în cazurile de ocluzie distală profundă sau deschisă se manifestă:

• Dificultăți de mușcat și de mestecat (și probleme ulterioare ale stomacului datorită mestecării insuficiente a alimentelor solide)
• dificultate la inghitire;
• tulburare funcțională a articulației temporomandibulare (cu durere la deschiderea gurii și crăpături la mestecat);
• traumatism la nivelul palatului moale cu incisivii inferiori;
• hipertonicitatea mușchiului masticator și  bruxism ;
• formarea crescută a  tartrului ;
• ștergerea crescută a molarilor posterioare și deteriorarea acestora;
• probleme cu articulația și dicția.

Diagnostice ocluzie distală

Diagnosticul începe cu o examinare vizuală a dinților și a maxilarelor pacientului, remedierea plângerilor acestuia și administrarea anamnezei.

Prin efectuarea teleradiografiei (sau cefalometrie 3D computerizată) și efectuarea măsurătorilor adecvate, se determină parametrii anatomici ai craniului facial și ai dentiției: înălțimea feței; dimensiunea unghiului nazolabial; raportul dintre poziția maxilarului superior și inferior față de partea anterioară a bazei craniului; unghiuri de înclinare ale proceselor alveolare ale maxilarelor, dinților înșiși și planul lor ocluzal.

De asemenea, diagnosticul instrumental include:

• ortopantomogramă - radiografie panoramică a regiunii maxilo-faciale ;
• imagistica prin rezonanță magnetică sau  computerizată a regiunii maxilo-faciale ;
• studiul tonusului mușchilor maxilarului (electromiografie).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial bazat pe datele analizei cefalometrice ar trebui să determine în mod clar tipul de malocluzie pentru a selecta metoda optimă pentru corectarea acesteia.

Tratament ocluzie distală

Pentru a corecta ocluzia distală, există diverse modificări ale structurilor și dispozitivelor ortodontice. În primul rând, odată cu tipul dentar-alvelar de ocluzie distală, aparatele dentare sunt instalate pentru a corecta poziția dinților și a dentiției la copii (după înlocuirea dinților de lapte cu cei permanenți), adolescenți și adulți.

În plus, în acoladele care exercită presiune asupra dentiției, un arc multiloop fabricat individual este utilizat pentru ocluzia distală de tip scheletal. Cu ajutorul acestuia, puteți corecta defectele dentiției, adesea însoțind prognatiile. Aparatele dentare și o buclă sunt purtate în mod constant și pentru o lungă perioadă de timp, iar după îndepărtarea acestora, pentru a consolida rezultatele corecției, pe suprafața interioară a dinților sunt așezate restricții detașabile sau staționare de ceva timp: plăci de retenție ortodontice sau atele ortodontice ( opritoarele).

Și pentru a schimba înclinația anormală a dinților frontali ai rândului superior și a stimula mușchiul orbicular, instalarea plăcilor vestibulare este practicată pentru copii.

În loc de plăci, se folosește uneori un antrenor pentru ocluzia distală de tip dentar-alvellar, care este un antrenor de aliniere din silicon, pus pe dinți pentru poziționarea corectă a acestora. Înainte de tratamentul ortodontic (deoarece instalarea aparatelor dentare se efectuează numai pentru dinții permanenți), copiii cu probleme de mușcătură pot fi echipați cu un antrenor pre-ortodontic de la vârsta de șase ani (cu debutul perioadei de mușcătură mixtă). [9]

În unele cazuri de ocluzie distală de origine a maxilarului în timpul creșterii craniului visceral, este posibilă tratarea ocluziei distale fără intervenție chirurgicală. Pentru aceasta, pot fi utilizate aparate ortodontice funcționale pentru ocluzia distală:

• bionatori (Balters și Janson), constând din plăci și arcuri, al căror efect de forță reglabil contribuie la o creștere a corpului și a ramurilor maxilarului inferior și a deplasării sale anterioare;
• regulator funcțional Frenkel (două modificări), utilizat pentru a corecta această încălcare a ocluziei în timpul creșterii active a copiilor la sfârșitul perioadei de erupție a dinților de lapte și la începutul înlocuirii lor cu cei permanenți;
• aparat Herbst și Katz susținut de dinți care stimulează creșterea maxilarului inferior prin corectarea contracției mușchilor orofaciali;
• dispozitiv staționar Fors pentru dentiția superioară și inferioară, care vă permite să mutați simultan incisivii superiori proeminenți înapoi și să trageți dinții inferiori la pacienții adolescenți;
• Dispozitiv de corectare semi-rigid Twin-Force pentru ocluzie distală profundă cu retrogradare mandibulară, fixat pe ambele arcade dentare. În mod similar, utilizarea dispozitivului Twin Block - TwinBlock pentru ocluzia distală cu hipoplazie mandibulară; designul este atașat la arcadele dentare astfel încât poziția anterioară a maxilarului inferior este asigurată și normalizează relația ocluzală a dentiției. [10]

Poate fi corectată ocluzia distală cu aliniere sau fațete? De fapt, aliniatoarele transparente realizate din impresia maxilarului pacientului sunt aliniate modernizate și pot fixa dentiția fără a afecta creasta alveolară a maxilarului superior. Prin urmare, aceste onlay-uri dentare (purtate non-stop, îndepărtate înainte de mese) pot ajuta la reducerea înclinației anterioare a incisivilor superiori. [11]

Dar fațetele care îmbunătățesc aspectul dinților anteriori nu sunt instalate pe ocluzia distală: aceasta este o procedură estetică de stomatologie care nu poate îndrepta o dentiție localizată anormal. Instalarea lor poate fi efectuată numai după tratament ortodontic, de exemplu, pentru a schimba forma coroanelor dinților anteriori în prezența unor spații interdentare mari.

Tratament chirurgical, operații

Conform statisticilor clinice străine, tratamentul chirurgical al ocluziei distale se efectuează la aproximativ 5% dintre pacienții cu un tip scheletic de mușcătură prognatică cu defecte maxilo-faciale pronunțate, anchiloză și modificări degenerative ale articulației temporomandibulare. [12]

În chirurgia ortognatică, se practică o operație pentru ocluzia distală, care are drept scop corectarea modificărilor patologice ale dentiției - prognatie sau micrognatie, care sunt rareori supuse tratamentului cu aparate dentare, plăci și alte dispozitive pentru corectarea ocluziei.

Chirurgiile orale și maxilo-faciale sunt efectuate pentru buza și palatul fisurat, osteotomia maxilarului superior - cu retrotranspunere (mișcare înapoi) a părții sale frontale și fixare în poziția dorită (suporturi de titan nedemovibile). La pacienții adulți cu ocluzie distală deschisă, se poate efectua o compactosteotomie.

În prezența retrognatiei mandibulare, pot fi utilizate diferite metode de osteotomie mandibulară. [13]

Exerciții de ocluzie distală

Pentru funcționarea normală a mușchilor orofaciali și a articulațiilor temporomandibulare, se recomandă efectuarea de exerciții pentru ocluzia distală și alte tulburări ale sistemului dentoalveolar. Exercițiile pentru mușchii de mestecat, pterigoide, circulare și alți mușchi maxilo-faciali se referă la terapia miofuncțională, care ajută la creșterea eficienței utilizării aparatelor ortodontice. [14]

Miogimnastica specială pentru ocluzia distală trebuie făcută zilnic - de două ori timp de cinci până la zece minute. Iată câteva dintre principalele exerciții:

• deschiderea și închiderea largă a gurii (mai multe repetări);
• extensia maximă posibilă a maxilarului inferior înainte;
• pufăind cu forță obrajii, ținând aerul timp de 10 secunde și suflând încet (acest exercițiu se poate face cu apă);
• întinderea buzelor cu un tub și apoi întinderea lor (ca cu un zâmbet);
• răpirea limbii până la baza palatului (cu gura închisă).

Profilaxie

Cu trăsături ereditare ale anatomiei craniului visceral și la copiii cu anomalii sindromale ale maxilarelor, care sunt congenitale și determinate genetic, prevenirea ocluziei distale este imposibilă.

Experții consideră că principalii factori preventivi pentru dezvoltarea unei ocluzii distale la un copil sunt alăptarea sa naturală (și dacă este artificială, atunci corect organizată), refuzul unei suzete, înțărcarea obiceiurilor de mai sus etc. Este necesar să se trateze în cronometrează tot ce poate împiedica copilul să respire liber prin nas.

Prognoză

Cu tipul dentar-alveolar de ocluzie distală, prognosticul privind rezultatele ortodonției aparatului este mult mai bun decât cu tipul maxilarului, atunci când este necesar să se recurgă la chirurgia ortognatică.

La adulți, este foarte dificil, consumator de timp și costisitor să se corecteze defectele dentare și este și mai dificil să se prevadă rezultatul corectării lor.