Aderențe palatale congenitale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Non-uniunea palatului este împărțită în transversală, netransparentă și ascunsă, precum și unilaterală și bilaterală.

Defectele transversale includ neconsolidarea întregului palat și a procesului alveolar, în timp ce defectele netransparente includ neconsolidarea palatului care nu este combinată cu neconsolidarea procesului alveolar, care se împart în complete (defectul uvulei, întregul palat dur) și incomplete sau parțiale (defect în palatul moale).

Pseudouniile ascunse sunt un defect în fuziunea jumătăților drepte și stângi ale straturilor osoase sau musculare ale palatului (cu integritatea membranei mucoase); ele sunt numite și pseudounii submucoase.

Această clasificare este destul de schematică și nu se bazează pe o analiză detaliată și luarea în considerare a caracteristicilor topografice și anatomice ale numeroaselor variante de defecte ale palatului. G.I. Semenchenko, VI. Vakulenko și G.G. Kryklyas (1967) au propus o clasificare mai detaliată, care prevede împărțirea fisurilor buzei superioare și a feței în mediană, laterală, oblică și transversală. Fiecare dintre aceste grupuri este împărțit în subgrupuri, dintre care există peste 30 în total. Această clasificare este convenabilă pentru codificarea în timpul procesării statistice a materialului privind defectele congenitale ale regiunii maxilo-faciale în ansamblu. În ceea ce privește defectele palatului, acestea sunt împărțite în următoarele grupuri: izolate (necombinate cu fisura labio-feporină), care, la rândul lor, sunt împărțite în complete, incomplete, ascunse și combinate (combinate cu fisura labio-feporină). Toate aceste defecte sunt împărțite în perimetrale (unilaterale sau bilaterale) și non-perimetrale (unilaterale sau bilaterale).

Din păcate, această clasificare a defectelor palatale ia în considerare doar trei circumstanțe: prezența sau absența unei combinări a unui defect palatal cu un defect al buzei; extinderea defectului în direcția anteroposterioră; prezența sau absența unei pseudartroze ascunse.

Clasificările furnizate nu răspund, din păcate, la o serie de întrebări foarte relevante și interesante pentru chirurgi, care apar atunci când planifică o operație viitoare sau în timpul implementării acesteia:

1. Este posibilă eliminarea defectului procesului alveolar prin decuparea (la marginile defectului) a două lambouri mucoperiostale pe un pedicul și formarea unui duplicat din acestea?
2. Este posibil să se elimine spațiul îngust dintre marginile defectului gingival prin simpla reîmprospătare a acestora doar în interiorul epiteliului?
3. Există condiții pentru formarea lambourilor (inversate de suprafața epitelială în cavitatea nazală) pentru a închide porțiunea anterioară a defectului palatului dur?
4. Este posibil să se decupeze lambouri din membrana mucoasă pentru epitelizarea suprafeței superioare a palatului dur la locul unde s-au format și s-au mutat înapoi lambourile mucoperiostale?
5. Care este relația dintre marginile defectului palatului dur și vomer și permite aceasta ca membrana mucoasă a vomerului să fie utilizată ca rezervă suplimentară de material plastic? Etc., etc.

În acest sens, am dezvoltat (Yu. I. Vernadsky, 1968) și utilizăm în clinică o clasificare anatomică și chirurgicală detaliată a defectelor palatale, care este descrisă mai jos în secțiunea despre tratamentul chirurgical al defectelor palatale. Aceasta este subordonată intereselor planificării și implementării precise a intervenției chirurgicale la fiecare pacient în parte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele palatoschizurilor

Simptomele palatoschizisului variază considerabil în funcție de faptul dacă defectul palatului este izolat sau combinat cu labia left.

Bolile generale, sistemice și locale asociate cu necontartele palatine sunt descrise parțial mai sus.

Trebuie menționat că aproape jumătate dintre copii și adolescenți, chiar și cu defecte izolate ale palatului, au prezentat anomalii ECG sub formă de tahicardie sinusală, aritmie sinusală, distrofie miocardică, semne de bloc de ramură dreaptă, extrasistolă etc. În plus, unii pacienți au prezentat teste reumatice crescute și niveluri crescute ale proteinei C reactive pe fondul modificărilor ECG, iar în sânge s-a evidențiat eritropenie, hemoglobinopenie, scăderea indicelui de culoare, leucopenie, eozinofilie sau eozinopenie, limfocitofilie sau limfocitopenie, monocitofilie sau monocitopenie.

Starea generală precară a copiilor „practic sănătoși” trimiși de pediatri la clinica noastră pentru uranostafiloplastie s-a manifestat prin reacții pozitive la proteina C reactivă, hiper-a1 și α2-globulinemie pe fondul hipoalbuminemiei, curbei VSH fracționale de tip „hiporeactiv”, valori scăzute ale deplasării monocitelor și numărului și indicelui fagocitar, E, ceea ce a impus amânarea operației și efectuarea unor măsuri terapeutice suplimentare.

O scădere a cantității de proteine cationice în leucocitele din sângele periferic și frotiurile de la nivelul mucoasei palatului dur la 0,93+0,03 față de 1,57+0,05 la copiii sănătoși indică o perturbare a sistemului imunitar la copiii cu defecte congenitale ale regiunii maxilo-faciale.

Aproape fiecare defect congenital al palatului este caracterizat prin anomalii topografice și anatomice ale bazei osoase și ale țesuturilor moi ale părții orale a faringelui, septului nazal și, uneori, ale întregului maxilar superior, buzei superioare și nasului. Severitatea acestor anomalii anatomice depinde de gradul de extensie antero-posterioară, de adâncimea și lățimea pseudoartrozei.

Cele mai pronunțate modificări se observă la pacienții cu pseudartroză bilaterală a buzei superioare, a procesului alveolar și a palatului. Tulburările funcționale și defectele cosmetice la acești pacienți se datorează severității afecțiunilor anatomice. Astfel, în cazul unei pseudartroze izolate doar a palatului moale, copilul nu este diferit exterior de colegii săi. Abia mai târziu (la vârsta școlară) se poate detecta o oarecare subdezvoltare a maxilarului superior și retracția buzei superioare. Cu toate acestea, chiar și în cazul unei pseudartroze ascunse (submucoase) a palatului moale, copilul vorbește de obicei neclar și are o voce nazală.

În cazul unei necontopiri evidente a palatului moale, calitatea nazală este și mai pronunțată. Acest lucru se explică prin scurtarea și inferioritatea funcțională a palatului moale ca valvă ce separă (în producerea sunetelor corespunzătoare) partea nazală a faringelui și partea bucală sau cavitatea bucală, precum și prin pierderea auzului și deformări macroscopice dentare și maxilare.

Conform clinicii noastre, toți copiii cu defecte ale palatului necesită terapie logopedică fie pentru vorbire sever neclară cu ton nazal, fie pentru vorbire clară, dar nazală.

În astfel de cazuri, nutriția copiilor este de obicei doar ușor afectată, deoarece mulți dintre ei, folosind limba ca „obturator”, se adaptează defectului lor și sunt capabili să sugă sânul mamei lor.

În prezența necontopirii palatului dur și moale, nou-născutul nu diferă nici exterior de copiii dezvoltați normal. Cu toate acestea, în primele ore de existență, apar tulburări funcționale severe: copilul, de regulă, nu poate suge, iar fluxul de aer care intră în cavitatea nazală pare să cadă imediat în cavitatea bucală. Aceste tulburări se datorează imposibilității de a crea un vid în cavitatea bucală a copilului.

Dacă neconsolidarea palatului este combinată cu neconsolidarea unilaterală sau bilaterală a gingiei și buzei, semnele descrise sunt și mai pronunțate. În plus, în cazul neconsolidării buzei, toate acestea sunt însoțite de o desfigurare accentuată a copilului.

În timpul examinării teleradiografice a copiilor cu pseudoartrite palatine izolate și combinate cu pseudoartrite uni- sau bilaterale ale gingiilor și buzelor, s-au constatat modificări generale ale oaselor faciale sub forma retroclinării maxilarelor, deplasării posterioare a maxilarului superior în combinație cu o scădere a lungimii maxilarului superior în direcție sagitală și subdezvoltare a părții anterioare a maxilarului superior.

Mărirea compensatorie a procesului alveolar al maxilarului inferior în zona incisivilor nu restabilește întotdeauna curbura articulară în secțiunea anterioară.

Majoritatea pacienților au o mușcătură directă sau o suprapunere inversă a incisivilor, până la o deplasare bruscă înainte a bărbiei, ca progenia, datorită unei creșteri a corpului maxilarului inferior, între dinții permanenți ai cărora sunt vizibile diasteme și treme.

Datorită întârzierii dezvoltării maxilarului superior cu necontopirea palatului, a procesului alveolar și a buzei, se observă adesea aplatizarea treimii medii a feței, a buzei superioare și a obrajilor scufundați.

Cele mai pronunțate deformări scheletice apar în cazul neconsolidărilor bilaterale ale palatului, combinate cu neconsolidările procesului alveolar și ale buzei, și anume: o creștere a lungimii corpului maxilarului superior în comparație cu lungimea corpului maxilarului inferior datorită deplasării înainte a osului premaxilar; o creștere și o proeminență accentuată înainte a spinei nazale anterioare: devierea înainte a dinților pe osul premaxilar; deplasarea anterioară a bazei septului nazal; deplasarea posterioară a secțiunilor inferioare-laterale ale aperturii piriforme în raport cu spina nazală anterioară: o îngustare clar exprimată a maxilarului superior.

Încă din primele zile de viață, un copil cu palat defect dezvoltă modificări catarale la nivelul nasului, porțiunii nazale a faringelui și tractului respirator inferior, care sunt asociate cu pătrunderea particulelor alimentare în acestea și insuficiență respiratorie. Uneori, se dezvoltă faringită, eustachită, bronșită sau bronhopneumonie clar exprimate.

Din cauza perturbării nutriției și respirației, apariția proceselor inflamatorii cronice la nou-născut, se dezvoltă treptat distrofia generală, apoi rahitism, dispepsie și diateză.

Rata mortalității copiilor cu defecte congenitale ale palatului și feței ajunge la 20-30%, iar aceștia mor adesea la scurt timp după naștere.

Gradul de afectare a mucoasei nazale la acești copii crește semnificativ odată cu vârsta. Observațiile au arătat că toți copiii cu vârsta cuprinsă între unu și trei ani au rinită catarală acută și cronică, iar până la vârsta de șase ani, 15% dintre copii dezvoltă deja rinită hipertrofică cronică.

Începând cu vârsta de 3 ani, copiii cu neconsolidare congenitală a palatului și buzei pot prezenta modificări macroscopice ale tractului respirator superior sub formă de deformare nazală, destul de des - curbura septului nazal, rinită hipertrofică cronică, ceea ce duce la o hipertrofie accentuată a cornetelor nazale inferioare și a membranei mucoase care le acoperă. Aceste modificări la aproape jumătate dintre pacienți sunt cauza respirației nazale dificile și nu se diminuează nici după intervențiile chirurgicale plastice ale palatului. Conform datelor disponibile, hipertrofia cornetelor nazale începe la vârsta de 4-5 ani și atinge un grad semnificativ până la vârsta de 6 ani.

Tulburările congenitale de mestecare, înghițire și salivare duc la o creștere bruscă a excreției de stafilococi și enterococi patogeni din cavitatea bucală, nas și faringe, precum și la apariția unor specii microbiene neobișnuite pentru aceste zone: Escherichia coli, bacteria Proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Evident, acest lucru poate explica faptul că pacienții cu pseudartroză a palatului prezintă adesea inflamația amigdalelor palatine și mărirea amigdalelor nazofaringiene, faringită, ventilație afectată și permeabilitate a trompelor lui Eustachio, inflamația urechii medii și scăderea auzului ca urmare a eustachitei și otitei.

Pneumatizarea oaselor temporale la pacienții cu pseudartroze ale palatului este de obicei afectată pe ambele părți.

Tulburări severe se observă nu numai în tractul respirator superior, ci și în întregul sistem respirator; ca urmare, capacitatea vitală a plămânilor și presiunea fluxului de aer expirat scad, ceea ce este deosebit de pronunțat în cazul neconsolidărilor.

Insuficiența funcției sistemului respirator provoacă o perturbare a expresiilor faciale în timpul conversației, apariția unor grimase desfigurante obișnuite. Copiii cu tulburări de vorbire intră târziu la școală și adesea nu o termină, drept urmare nu sunt suficient dezvoltați intelectual.

Tulburările de mestecare, înghițire, respirație și funcții de vorbire au un efect negativ asupra dezvoltării fizice generale (retard în înălțime și greutate corporală în comparație cu semenii) și a stării de sănătate (niveluri scăzute de hemoglobină, dispepsie etc.).

Tratamentul palatoschizisului

Tratamentul pseudartrozelor palatine trebuie să înceapă imediat după nașterea copilului. Acesta constă în principal în crearea unor condiții favorabile pentru hrănirea copilului și respirația acestuia, adică este necesar să se excludă intrarea alimentelor din gură în nas și a aerului inhalat prin nas imediat (fără o „încălzire” prealabilă în nas) în gură. Aceasta se realizează cu ajutorul plăcii palatine preformate sau a obturatorului menționat mai sus, care ajută la separarea cavității bucale de cea nazală și a părții nazale a faringelui. Obturatorul trebuie să fie flotant; este de dorit să fie utilizat după cheiloplastie într-o maternitate. Partea de bază a obturatorului este fabricată din plastic rigid, iar restul este fabricat din elastic, ceea ce face posibilă corectarea obturatorului, dacă este necesar, folosind stiracril sau alt plastic cu întărire rapidă. Unul dintre indicatorii efectului benefic al obturatorului este faptul că, la vârsta de 1 până la 2 ani, greutatea copiilor care au utilizat obturatoare depășește uneori greutatea medie a copiilor sănătoși de aceeași vârstă.

În cazurile de dificultăți semnificative sau imposibilitate completă a alăptării la nou-născuți, obturatorul trebuie realizat în primele ore de viață ale acestora într-o maternitate. Dacă defectul palatal este combinat cu neconsolidarea buzei și copilul a suferit o cheiloplastie, se recomandă următorii termeni pentru realizarea obturatorului:

1. În caz de nefuziune bilaterală a procesului alveolar și a palatului, dacă cheiloplastia se efectuează în primele două zile, obturatorul flotant se face în a 3-4-a zi după îndepărtarea suturilor de pe buză.
2. Dacă se efectuează o cheiloplastie precoce la un copil cu necondensație unilaterală a procesului alveolar și a palatului, obturația se amână până la 3-4 luni, deoarece înainte de această vârstă fundul pasajului nazal inferior, care este punctul de fixare pentru obturatorul flotant în cazul necondensației „prin” a palatului, este slab definit.

În cazul necrozelor bilaterale ale palatului la copiii mici, punctul de fixare nu este baza pasajului nazal, ci întregul defect al palatului în secțiunea sa anterioară, care are o formă de V și este orientat înapoi cu vârful său. În plus, partea distală a obturatorului este fixată de jumătățile necrozate ale palatului moale, care sunt adiacente suprafețelor sale laterale și împiedică mișcarea descendentă. Într-o anumită măsură, factorul adeziv asigură și fixarea obturatorului.

1. Dacă un copil cu necontopirea buzei, a procesului alveolar și a palatului este supus unei cheiloplastii la vârsta de 6-8 luni, obturatorul se face două săptămâni mai târziu, când marginile procesului alveolar necontopit se apropie.
2. Dacă, dintr-un motiv sau altul, cheiloplastia nu se efectuează în primele 24 de ore, obturatorul se face în primele zile de viață ale copilului.

În prima zi după fabricație, obturatorul trebuie utilizat prin coasere cu un fir gros de mătase; în a doua zi, firul poate fi lăsat doar peste noapte, iar în a treia zi, poate fi îndepărtat complet. Pentru copiii peste 3 ani, se recomandă utilizarea obturatorului fără fir.

Conform lui AV Kritsky (1970), activitatea funcțională compensatorie a mușchilor faringieni poate fi utilizată pentru fixarea obturatorului. În acest scop, autorul a conceput un obturator faringian funcțional, la utilizarea căruia partea nazală a faringelui este închisă în timpul vorbirii și înghițirii datorită obținerii unui contact precis și strâns între pereții faringelui și partea obturatoare fixă. Autorul realizează partea faringiană a obturatorului folosind o amprentă funcțională obținută cu ajutorul unei mase termoplastice speciale.

Momentul tratamentului chirurgical al necrozei palatine

Chestiunea momentului operației este rezolvată de autori în moduri diferite. Anterior, majoritatea chirurgilor interni și străini credeau că intervenția chirurgicală pentru neconsolidarea palatului ar trebui efectuată în perioada de formare a vorbirii (la 2-4 ani). Cu toate acestea, operațiile la o vârstă fragedă erau de obicei efectuate sub anestezie și erau adesea însoțite de o rată ridicată a mortalității și, prin urmare, operația era amânată timp de mulți ani și uneori nu era efectuată deloc.

În anii postbelici, datorită îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale și a metodelor de anestezie, rata mortalității a scăzut brusc. Însă, odată cu aceasta, în fiecare an apar tot mai multe rapoarte conform cărora operațiile la o vârstă fragedă duc la dezvoltarea unor deformări anatomice persistente. Majoritatea autorilor străini consideră că perioada optimă pentru intervenții chirurgicale este de 4-6 ani.

Conform datelor disponibile, deformarea maxilarului superior după tratamentul precoce al necunoașterii transversale nu este asociată atât de mult cu uranoplastia, cât este rezultatul unei cheiloplastii incorecte.

Chirurgii moderni au opinii diferite și cu privire la momentul efectuării operațiilor la nivelul palatului. Astfel, AA Limberg (1951) consideră că, în cazul neconsolidărilor palatului moale și neconsolidărilor parțiale ale palatului dur, intervenția chirurgicală este permisă la vârsta de 5-6 ani, iar în cazul celor complete - la 9-10 ani.

Datele experimentale au arătat că nu numai intervenția asupra palatului dur, ci și tamponada prelungită a spațiului perifaringian întârzie dezvoltarea părții faciale a craniului.

Studiind rezultatele pe termen lung ale uranoplastiei, MM Vankevich a ajuns la concluzia că gradul de deformare este de obicei proporțional cu magnitudinea pseudartrozei. Cu toate acestea, așa cum subliniază pe bună dreptate MD Dubov (1960), magnitudinea pseudartrozei nu este doar un concept cantitativ. La urma urmei, forma pseudartrozei este determinată nu numai de lungimea sa, ci și de gradul de dezvoltare a plăcilor palatine, a vomerului și a mușchilor palatului moale. Procesul de formare a procesului alveolar și a palatului dur precede formarea palatului moale și se încheie cu aproximativ 2-4 săptămâni mai devreme. Astfel, potrivit lui MD Dubov, apariția pseudartrozelor este evident asociată cu un efect mai timpuriu și mai intens (decât în cazul pseudartrozelor) al factorilor nocivi asupra fătului în curs de dezvoltare. În consecință, variază și gradul de perturbare a creșterii osului maxilarului superior.

A.N. Gubskaya (1975), pe baza numeroaselor studii clinice și anatomice, recomandă eliminarea pseudartrozei izolate a palatului la vârsta de 4-5 ani și combinată cu pseudartroza procesului alveolar și a buzei - la o vârstă mai înaintată. În același timp, autorul subliniază pe bună dreptate că este necesar să se facă distincția între deformările preoperatorii congenitale (primare) și cele dobândite (secundare) ale regiunii maxilo-faciale. Dacă cele primare sunt rezultatul dezvoltării fetale afectate, atunci cele secundare sunt o consecință a funcției mușchilor limbii și ai mușchilor faciali, care, atunci când sunt contractați, sunt capabili să distorsioneze marginile neuniforme ale defectului maxilarului și buzei. Deformările postoperatorii însoțitoare ale maxilarului sunt asociate cu utilizarea cheiloplastiei precoce folosind o tehnică irațională, lăsând cicatrici grosiere pe buză.

G.I. Semenchenko și coautorii (1968-1995) consideră, de asemenea, vârsta de 4-5 ani ca fiind cea mai optimă pentru efectuarea operației, iar cu o bună dezvoltare fizică și absența deformărilor dentare și maxilare chiar 3-3,5 ani. EN Samar (1971) admite posibilitatea eliminării pseudartrozei palatului moale la 1-2,5 ani, iar toate celelalte tipuri de pseudartroză - în perioada de la 2,5 la 4 ani; cu toate acestea, el, la fel ca și alți autori, consideră pe bună dreptate că operațiile timpurii sunt acceptabile numai cu condiția posibilității unei observări complete în dispensar, a prevenirii și tratamentului posibilelor deformări postoperatorii.

În legătură cu acumularea unei cantități uriașe de material clinic și experimental factual și introducerea în practică a tratamentului complex dispensar al pacienților cu defecte ale buzei și palatului, există din ce în ce mai multe rapoarte despre posibilitatea efectuării unor operații relativ timpurii (Kh. A. Badalyan, 1984 etc.) pentru a preveni dezvoltarea deformărilor secundare ale întregului schelet facial (sub influența mușchilor limbii) și deteriorarea stării generale a copilului, pentru a accelera reabilitarea socială a copilului etc.

Vârsta copilului nu este singurul criteriu pentru determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală. De asemenea, este necesar să se ia în considerare gradul de dezvoltare fizică și mentală (intelectuală) a acestuia, severitatea bolilor anterioare, natura și amploarea defectului. Condițiile sociale și de viață, relația dintre părinți după nașterea unui copil cu defect, disponibilitatea îngrijirii ortopedice pentru copil înainte de operație (realizarea unui obturator flotant) și efectuarea unui curs complet de instruire logopedică sunt, de asemenea, importante.

Pe baza datelor din literatura de specialitate și a multor ani de experiență personală, atunci când se stabilește momentul intervenției chirurgicale pentru pseudartrozele palatine, considerăm că este necesar să se respecte următoarele tactici: în cazul pseudartrozelor izolate ale palatului moale, intervenția chirurgicală este posibilă la vârsta de 1-2 ani, dar după operație, copilul trebuie să urmeze un curs de instruire logopedică și să fie sub supravegherea unui ortodont. Când apar primele semne de deformare în curs de dezvoltare, ortodontul este obligat să ia măsuri preventive adecvate.

În prezența necontopirii întregului palat dur și moale, operația trebuie efectuată la vârsta de 2-3 ani, urmată de un antrenament logopedic sub supravegherea unui dentist ortoped, care monitorizează dinamica dezvoltării palatului și face ajustări la obturator, care se pune în pauzele dintre lecțiile de logopedie.

În cazul defectelor întregului palat, procesului alveolar și buzei, este mai bine să amânați operația până la 7-8 ani.

Totuși, indiferent de defectul respectiv, copilului trebuie să i se asigure un obturator cât mai curând posibil; acesta trebuie schimbat periodic din cauza creșterii maxilarului și a erupției dentare.

Este recomandabil să începeți un curs de formare logopedică încă din frageda copilărie, cu mult înainte de operație. Data de începere a acestei instruiri este determinată de gradul de dezvoltare mentală a copilului, care depinde în mare măsură de părinți, educatori, membrii familiei: aceștia ar trebui să încurajeze copilul bolnav să formeze cuvinte, să evoce, să consolideze combinațiile de sunete posibile și accesibile, să-l învețe onomatopee, să-i arate și să găsească o jucărie, orice obiect, să-l obișnuiască să desemneze acțiunile obiectelor, adică să-l învețe să înțeleagă vorbirea. Dacă din primele zile de viață ale copilului îi vorbesc puțin, atunci dezvoltarea funcției vorbirii este întârziată.

Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală

Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală trebuie să înceapă în avans și să includă igienizarea cavității bucale, a părții nazale a faringelui, tratamentul general de întărire, inclusiv tratamentul helmintologic.

Este necesar să se examineze cu atenție toate organele și sistemele pacientului pentru a determina dacă există contraindicații pentru intervenția chirurgicală; să se examineze un frotiu din gât și nas pentru bacili difterici și streptococ hemolitic; să se determine sensibilitatea microflorei gâtului la antibiotice.

Un studiu complet de laborator și biochimic al parametrilor sanguini (leucocite, agranulocite și granulocite) și al peroxidării lipidice înainte de intervenția chirurgicală pentru un defect palatin permite determinarea gradului de risc al complicațiilor postoperatorii și, prin urmare, a necesității corecției antioxidante individuale a stării imune a pacientului. Pentru modularea integrală a stării imunologice a pacienților cu pseudoartrite congenitale ale palatului, se recomandă premedicația preoperatorie cu fenazepam în doze terapeutice.

Dacă se planifică o operație cu transecția fasciculelor vasculo-nervoase ale palatului conform lui Yu. I. Vernadsky, este necesar să se realizeze, să se monteze și să se testeze (în termen de 3-4 zile) o placă palatină de antrenament protector și să se elimine deficiențele identificate în aceasta, să se efectueze un curs de antrenament logopedic preoperator, care ar trebui să înceapă în a doua zi după internarea copilului în clinică și să se desfășoare împreună cu toate celelalte măsuri preoperatorii (acest lucru face posibilă facilitarea semnificativă a muncii logopedului în perioada postoperatorie).

Dacă este posibil, această instruire preoperatorie în clinică ar trebui să fie o continuare a instruirii care a început cu mult timp în urmă acasă sau la grădiniță.

Metode de tratament chirurgical al neconsolidării palatine

Pe baza celei mai simple clasificări (nedetaliate) a defectelor palatale, MD Dubov (1960) recomandă două opțiuni chirurgicale;

1. uranoplastie radicală conform AA Limberg (pentru defecte transverse);
2. aceeași operație, dar suplimentată de o lambă conform lui MD Dubov (pentru defecte netransparente). Operația (uranostafiloplastie) include crearea integrității anatomice a palatului dur și moale, precum și restabilirea activității sale funcționale. Numele operației provine din cuvintele grecești „uranos” - palat și „staphyle” - „limbă a palatului moale”.

Metoda uraiostafiloplastiei radicale conform lui AA Limberg

Operațiunea care utilizează această tehnică include următoarele etape (Fig. 139):

1. Reîmprospătarea marginilor defectului prin excizia unei fâșii de membrană mucoasă și disecția periostului.
2. Formarea lambourilor mucoperiostale pe palatul dur conform lui Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Îndepărtarea fasciculelor nervoase vasculare din deschiderile palatine mari (conform PP Lvov sau AA Limberg).
4. Incizii laterale de-a lungul pliurilor pterigomaxilare ale membranei mucoase până la suprafața linguală a procesului alveolar la ultimul molar mare al maxilarului inferior (conform lui Halle-Ernst) și mezofaringoconstricție.
5. Osteotomie interlaminară (conform lui AA Limberg).
6. Reîmprospătarea marginilor unui defect al palatului moale prin separarea lor sau excizia unei fâșii de membrană mucoasă.
7. Suturarea jumătăților palatului moale cu o sutură în trei rânduri (membrana mucoasă din partea nazală, mușchii palatului moale, membrana mucoasă din partea cavității bucale).
8. Suturarea lambourilor în palatul dur cu o sutură pe două rânduri.
9. Tamponarea nișelor parafaringiene și acoperirea întregului palat cu un tampon iodoform.
10. Aplicarea unei plăci palatale protectoare și atașarea acesteia la banda de susținere.

Pentru a facilita îndepărtarea fasciculelor vasculare-nervoase (conform lui LL Lvov) și osteotomia interlaminară (conform lui AA Limberg), se recomandă utilizarea a două instrumente: clești osoase și clești pentru uranoplastie radicală.

ES Tikhonov (1983) a propus o daltă specială în acest scop, a cărei utilizare elimină posibilitatea leziunii fasciculului vascular-nervos scos din foramenul palatin mare.

Metoda operatorie descrisă, chiar și atunci când este efectuată cu cele mai moderne instrumente, poate fi numită radicală doar condiționat, deoarece nu asigură întotdeauna o eliminare radicală (într-o singură etapă) a pseudartrozei. În primul rând, în cazul pseudartrozei întregului palat și a procesului alveolar, această metodă prevede închiderea defectului în secțiunea sa anterioară numai în timpul celei de-a doua etape a operației. În acest sens, MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov și alți autori, completând operația „radicală” a lui AA Limberg, au propus tehnici speciale pentru eliminarea defectului în secțiunea anterioară, realizând astfel o operație într-o singură etapă.

În al doilea rând, în cazul defectelor medii și foarte mari din părțile mijlocii și posterioare ale palatului, fasciculele vasculo-nervoase îndepărtate (conform lui PP Lvov sau AA Limberg) din deschideri nu permit aducerea lambourilor palatine împreună fără tensiune. Acesta este motivul divergenței frecvent observate a suturilor la marginea palatului dur și a celui moale. Propunerea unor autori de a scoate fasciculele vasculo-nervoase din deschiderea osoasă s-a dovedit, de asemenea, ineficientă.

Pentru a reduce efectul restrictiv al fasciculelor vasculo-nervoase îndepărtate asupra lambourilor mucoperiostale, se recomandă uneori rezecția nu numai a marginii foramenului palatin mare, ci și a peretelui posterior al canalului pterigopalatin. Cu toate acestea, o astfel de distrugere brută și traumatică a bazei osoase a palatului dur nu se justifică de obicei, așa că ar trebui evitată.

În al treilea rând, chiar dacă întregul defectu al palatului este eliminat într-o singură etapă, în perioada postoperatorie se observă aproape întotdeauna o scădere a lungimii palatului moale, ceea ce duce la inferioritatea sa ca valvă și, prin urmare, la tulburări de vorbire.

Principalele motive pentru scurtarea postoperatorie a palatului moale restaurat (conform lui AA Limberg) și scăderea asociată a rezultatului funcțional al operației sunt:

1. revenirea lamelei mediale a procesului pterigoid, care a fost separată (în timpul intervenției chirurgicale), în poziția sa inițială, fapt confirmat prin studii experimentale;
2. cicatrizarea suprafeței palatului moale orientată spre partea nazală a faringelui;
3. formarea de constricții cicatriciale grosiere în nișele perifaringiene, care este facilitată semnificativ de tamponarea cu tifon iodoform, precum și delaminarea inevitabilă a capătului mușchiului pterigoidian medial prin care acesta este atașat de procesul pterigoidian.

La urma urmei, în timpul despicării plăcilor, aripa procesului proeminent se despică automat și locul de atașare al mușchiului petros la acesta.

În al patrulea rând, operația conform lui A. A. Limberg lasă adesea în urmă cicatrici grosiere și puternice pe membrana mucoasă a palatului moale orientată spre partea nazală a faringelui, precum și pe nișele perifaringiene, ceea ce duce uneori la formarea contracturii maxilarului inferior și necesită o altă etapă de intervenție chirurgicală (de exemplu, chirurgia plastică a membranei mucoase cu lambouri contratriunghiulare).

Uranostafiloplastia poate fi considerată radicală numai dacă este efectuată într-o singură etapă și dă în mod necesar rezultate anatomice și funcționale stabile (adică normalizarea vorbirii, a aportului alimentar și a respirației). Orice operație repetată la nivelul palatului indică natura sa non-radicală sau, de regulă, o intervenție primară nereușită. Defectele din partea anterioară a palatului dur nu trebuie lăsate în mod deliberat, sperând să le închidem în timpul unei operații repetate, deoarece acest lucru este întotdeauna dificil de realizat din cauza modificărilor cicatriciale ale țesuturilor. De asemenea, este imposibil să condamnăm pacientul la utilizarea pe tot parcursul vieții a protezelor obturatoare. Utilizarea tijei Filatov la vârsta preșcolară pentru chirurgia plastică primară a palatului este nejustificată.

Metode de uranostafiloplastie radicală (într-o singură etapă) conform lui Yu. I. Vernadsky

Cheia eficacității uranostafiloplastiei din punct de vedere anatomic și funcțional este respectarea următoarelor cerințe: individualizarea intervenției chirurgicale; utilizarea întregii resurse de material plastic; convergența completă și nestingherită a jumătăților nefuzionate ale palatului moale și deplasarea acestuia înapoi către peretele posterior al faringelui. Prin urmare, atunci când se efectuează uranostafiloplastia, este necesar să se țină cont de toate caracteristicile anatomice și chirurgicale ale defectului palatal la fiecare pacient în parte.

Specificul fiecărei variante a operațiunii este descris mai jos. Vom enumera manipulările generale care sunt obligatorii pentru toate variantele operațiunii.

1. Transecția intenționată a fasciculelor nervoase-vasculare care emană din foramenul palatin mare și mic, dacă este necesar să fie scoase din inelul osos - foramenul palatin mare. Necesitatea acestui lucru apare la aproape toți copiii după 10-12 ani, adolescenții și pacienții adulți care nu au fost operați la timp (la 1-8 ani) dintr-un motiv sau altul. Aceștia au întotdeauna o subdezvoltare mai mult sau mai puțin pronunțată a palatului, caz în care este necesară deplasarea semnificativă a lambourilor mucoperiostale ale palatului dur sau a jumătăților palatului moale spre interior și, în grade diferite, înapoi, pentru a lungi palatul moale sau a îngusta faringele sau a ridica bolta palatului moale. Posibilitatea transecției intenționate a acestor fascicule nervoase-vasculare este justificată de prezența anastomozelor vasculare între ramurile arterelor palatine ascendente și descendente.
2. Eliminarea într-o singură etapă a întregului defect chiar și cu un defect „prins” al palatului; secțiunea anterioară a defectului palatului dur este închisă prin intermediul a două așa-numite clapete „anterior-palatine”, rotite în nas, sau printr-o clapă conform metodelor lui MD Dubov, VI Zausaev sau BD Kabakov.
3. Formarea unei duplicații a membranei mucoase la marginea palatului moale și a palatului dur și în partea distală a defectului palatului dur datorită uneia sau două lambouri ale membranei mucoase din partea inferioară a cavității nazale. Datorită prezenței acestor lambouri, pe care le numim „posterio-palatine”, este posibilă prevenirea cicatrizării brute a suprafeței nazale a lambourilor mucoperiostale și a palatului moale, deplasate înapoi și suturate împreună.
4. Finalizarea osteotomiei interlaminare conform AA Limberg (dacă este efectuată) prin introducerea unei pene (din os alo- sau xenocoloid spongios) între plăcile divizate ale procesului pterigoid, ceea ce le conferă o poziție stabilă și stimulează formarea regeneratului osos între ele, întărind plăcile în poziția extinsă. În plus, acest lucru previne revenirea plăcii interioare la poziția inițială și, prin urmare, reduce la zero îngustarea faringelui și alungirea palatului moale obținute de chirurg.

Unii autori, în loc de palat rece, folosesc (în același scop) o autogrefă din părțile posterioare ale marginii palatului dur, obținută prin rezecția osului din zona marginii foramenului palatin mare, ceea ce crește traumatismul și durata operației.

5. Efectuarea mezofaringoconstricției fără incizii Ernst verticale. Abordarea spațiului parafaringian se realizează „ascuns” - prin două incizii orizontale ale membranei mucoase (una în spatele extremității superioare, cealaltă - în spatele extremității inferioare a dintelui).

Dacă partea orală a faringelui pacientului este brusc lărgită sau dacă este necesară o deplasare semnificativă spre interior a jumătăților subdezvoltate ale palatului moale necondensat, incizia orizontală din spatele dintelui superior extrem este continuată până la pliul tranzițional superior și se taie aici o lambă triunghiulară conform lui V. I. Titarev; incizia din spatele dintelui inferior extrem este continuată până la pliul tranzițional inferior și se taie o lambă triunghiulară conform lui G. P. Mihailik-Bernadskaya. Între aceste incizii, membrana mucoasă este separată și se formează o lambă de punte din aceasta, folosind pentru aceasta o lamă de bisturiu curbată în formă de T. După ridicarea lambei de punte a membranei mucoase, împingând-o puțin în jos, țesuturile perifaringiene sunt stratificate cu foarfece Cooper sau cu un raspator special, iar nișele perifaringiene sunt umplute cu ghemuri de catgut (tratat prin fierbere) sau benzi subțiri de membrană testiculară conservată. După aceasta, lamba este plasată înapoi și rana este suturată de-a lungul liniei celor două incizii orizontale indicate.

Datorită formării celor două clape triunghiulare menționate, care se deplasează spre interior (împreună cu jumătatea corespunzătoare deplasată a palatului moale), convergența și suturarea nestingherite a jumătăților subdezvoltate ale palatului moale sunt în mare măsură asigurate (fără tensiune în suturi).

6. Tamponarea nișelor plăgilor perifaringiene cu catgut și suturarea oarbă a plăgii în zonele retromolare ameliorează pacienții de pansamentele dureroase, de amenințarea intoxicației cu iodoform și de reacțiile alergice la acesta, previne formarea cicatricilor pe membrana mucoasă și dezvoltarea contracturii maxilarului inferior. În plus, datele studiilor clinice și experimental-morfologice efectuate de personalul nostru ne permit să concluzionăm că tamponarea fisurilor interplacale (formate ca urmare a divizării plăcilor procesului pterigoidian) și a nișelor parafaringiene cu un material lent absorbabil și suturarea lor „strânsă” (pe cât posibil) izolează suprafețe uriașe ale plăgilor (situate în imediata apropiere a bazei craniului și a straturilor profunde ale gâtului) de contactul continuu cu microflora cavității bucale, masele alimentare, saliva, cu tampoane de tifon (imbibate, în plus, cu o otravă protoplasmatică - iodoform), care sunt capabile să provoace cicatrici grosiere în părțile laterale ale faringelui și astfel să reducă la zero rezultatele mezofaringoconstricției și retrotranspoziției palatului moale obținute de chirurg. Unii autori utilizează brefoplastul pentru tamponarea nișelor parafaringiene.
7. Tratamentul chirurgical conform oricăreia dintre opțiunile enumerate mai jos, fiind o procedură într-o singură etapă, nu prevede intervenții preliminare (preparatorii) sau suplimentare (corective) pre-planificate pe palat; necesitatea acestora după operație apare fie ca urmare a acțiunilor incompetente ale chirurgului, fie a divergenței suturilor datorită faptului că chirurgul nu a ținut cont de contraindicațiile somatice generale „ascunse” ale operației, care sunt dezvăluite doar în timpul unei examinări aprofundate a pacientului, pe care medicul pediatru sau terapeutul local l-a considerat practic sănătos și, fără nicio îndoială, l-a trimis la o operație atât de dificilă precum uranostafiloplastia.
8. Pentru a preveni dezvoltarea unei reacții tisulare semnificative în jurul canalului de sutură, toate suturile superficiale de pe membrana mucoasă din zona palatului dur și din zonele retromolare se aplică dintr-un fir de plastic subțire (0,15 mm), moale și cel mai elastic (polipropilenă, silenă, nailon), iar în zona palatului moale - din catgut subțire.
9. Dacă există o creștere semnificativă (față de normă) a dimensiunilor transversale ale secțiunii mediane a faringelui și a lățimii defectului, se efectuează o osteotomie interlaminară și se introduc în nișele perifaringiene una sau două ghemuri de catgut sau membrana proteică a unui testicul de taur.

Dacă starea generală a copilului și condițiile locale (raportul corect al fragmentelor de maxilar, indicele favorabil de pseudartroză) permit uranostafiloplastia precoce, atunci în aceste cazuri este de dorit să se efectueze simultan cheiloplastia, ceea ce reduce numărul de intervenții chirurgicale la jumătate și oferă un efect economic semnificativ, reabilitarea medicală și socială precoce a pacientului; în același timp, este necesară o atenție deosebit de vigilentă din partea ortodontului și corectarea la timp a raportului dintre maxilare.

În cazurile în care operăm un copil pentru un defect al palatului la o vârstă mai înaintată, cu, de regulă, o expansiune semnificativă a părții orale a faringelui, formăm întotdeauna o lambă triunghiulară a membranei mucoase pe obraz (lângă dinții extremi la bolta superioară a vestibulului gurii) conform lui V.I. Titarev și o mutăm spre rană în zona părții posterolaterale a palatului dur. În bolta inferioară a vestibulului gurii, în spatele dintelui inferior extrem, decupăm o lambă conform lui G.P. Mihailik-Bernadskaya și o mutăm spre interior, închizând partea inferioară-interioară a plăgii.

La sfârșitul operației, închidem linia de sutură cu tampoane (benzi) de tifon iodoform sau plastic spumat doar în interiorul palatului dur; placa de protecție nu are o parte de coadă, datorită căreia suturile de pe palatul moale rămân descoperite și se exclude posibilitatea iritării rădăcinii limbii de către placă.

În cazurile în care operația se efectuează la copii mici sau când placa palatină protectoare este fixată necorespunzător, lambourile mucoperiostale se fixează pe palatul dur cu adeziv polimeric KL-3. Avantajele acestei metode sunt următoarele:

1. copilul evită senzațiile neplăcute asociate cu amprenta maxilarului superior;
2. perioada preoperatorie se reduce cu 2-3 zile datorită timpului necesar confecționării unei plăci palatine de protecție și purtării acesteia în perioada preoperatorie pentru a se adapta la aceasta;
3. nu este nevoie să se utilizeze tampoane cu iodoform, care uneori provoacă reacții alergice la copii;
4. îngrijirea plăgii postoperatorii este simplificată semnificativ;
5. Rana formată (după retrotranspoziția palatului) în secțiunea anterioară, vindecându-se prin intenție secundară sub pelicula polimerică, este acoperită cu țesut cicatricial delicat și flexibil; acest lucru previne dezvoltarea cicatricilor grosiere care deformează maxilarul superior;
6. Acest lucru economisește timp pentru medic și tehnicianul dentar, precum și materialele necesare pentru realizarea plăcii palatine de protecție.

Se bazează pe următoarele criterii foarte importante pe care chirurgul trebuie să le ia în considerare atunci când planifică și efectuează operația în fiecare caz specific:

1. Există o pseudartroză a crestei alveolare unilaterală sau bilaterală?
2. Care este distanța dintre marginile defectului din zona gingivală (procesul alveolar) și treimea anterioară a palatului dur?
3. Sunt fantele drepte și stângi situate simetric într-un defect bilateral al crestei alveolare?
4. Care este relația dintre marginile defectului palatului dur și vomer?
5. Este posibil să se decupeze clapete din membrana mucoasă a podelei cavității nazale?
6. Care este gradul de subdezvoltare a palatului moale și de lărgire a părții orale a faringelui (mezofaringelui)?
7. Cât de mare este extinderea antero-posterioară a defectului?
8. Există o fisură ascunsă a palatului dur, moale sau a uvulei?
9. Care este relația dintre părțile latente și cele manifeste ale pseudartrozei?

În conformitate cu aceste criterii, am împărțit toate tipurile de palatoschizis în cinci clase principale topografico-anatomice:

• I - pseudartroză evidentă unilaterală a procesului alveolar, a țesutului gingival și a întregului palat;
• II - nefuziune bilaterală evidentă a procesului alveolar și a întregului palat;
• III - pseudartroză evidentă a întregului palat moale, combinată cu pseudartroză evidentă sau ascunsă a întregului palat dur sau a unei părți din acesta;
• IV - pseudoartrite evidente sau ascunse numai ale palatului moale;
• V - toate celelalte pseudartroze, adică cele mai rare (inclusiv ascunse - submucoase), care sunt combinate sau nu combinate cu pseudartroza buzelor, obrajilor, frunții sau bărbiei.

Primele patru clase sunt împărțite în subclase. Fiecare subclasă de neuniuni corespunde unei variante specifice a operației, distinsă printr-o caracteristică sau alta.

Primele patru clase includ cele mai frecvente defecte ale palatului. Numărul de caracteristici combinate în diferite părți ale defectului este de fapt mult mai mare.

Să caracterizăm în detaliu subclasele primelor patru clase de defecte și caracteristicile operațiilor determinate de structura topografico-anatomică a fiecărui defect.

/ clasă. Pseudartroză unilaterală a procesului alveolar, a țesutului gingival și a întregului palat dur și moale.

Subclasa 1/1. În secțiunea anterioară, marginile defectului sunt suficient de distanțate una de cealaltă, ceea ce permite decuparea a două lambouri mucoperiostale, numite palatine anterioare, în interiorul gingiei și treimea anterioară a palatului dur, iar suprafața lor epitelială să fie rotită la 180° în cavitatea nazală. Vomerul nu este fuzionat cu marginile defectului pe întreaga sa lungime, ceea ce permite decuparea a două lambouri palatine posterioare, simetrice, de lungime identică, din membrana mucoasă a planșeului cavității nazale, și apoi suturate împreună. Dacă lățimea mică a defectului nu permite întoarcerea a două lambouri palatine anterioare în nas, un lambou trebuie decupat folosind metoda lui VI Zausaev sau BD Kabakov.

O nouă, așa-numită „metodă de cheilouranostafiloplastie blândă” este propusă pentru defectele legate de subclasa 1/1. Principalele sale etape sunt următoarele: tăierea, separarea și rotirea lambourilor mucoperiostale principale și suplimentare, îndepărtarea fasciculelor nervoase vasculare care provin din deschiderile palatine mari, îndepărtarea tendonului m.tensor veli palatini de la hamulus, eliberarea lamboului mobilizat de pe palat de marginea posterioară a palatului dur și de suprafața interioară a plăcii mediale a procesului pterigoid al osului sfenoid.

Lambourile sunt separate de mucoasa nazală la limita dintre palatul dur și cel moale. Inciziile mucoase din spațiile retromolare se extind dincolo de procesul alveolar, stratul submucosal este disecat în această zonă și se expune croșetul procesului pterigoid, de care lamboul este separat în stratul spațiului interfascial fără a schimba locul de atașare al mușchiului faringo-palatin. Mobilitatea lambourilor este asigurată prin separarea țesuturilor de la suprafața interioară a plăcii interne a procesului pterigoid al osului sfenoid până la polul inferior, unde este atașat mușchiul faringo-palatin. Marginile pseudartrozei sunt reîmprospătate și se aplică suturi strat cu strat cu catgut și fir de poliamidă, după care se aplică adeziv polimeric KL-3 pe lambourile suturate și plăcile orizontale ale osului palatin. Plăgile din spațiile pterigomaxilare sunt suturate cu catgut ținând cont de retrotranspoziția palatului. Defectul din partea anterioară a palatului se închide fie cu lambouri înclinate reciproc la 180°, fie cu lambouri de MD Dubov, BD Kabakov, fie cu o lambou pe un pedicul din partea laterală a membranei mucoase a buzei superioare.

Subclasa 1/2 diferă de prima prin faptul că vomerul este fuzionat pe întreaga sa lungime cu una dintre marginile defectului, ceea ce face posibilă decuparea unui lambou postero-palatin destul de lung și a unuia foarte scurt în zona fundului cavității nazale. Un lambou medio-palatin poate fi decupat pe vomer și suturat lamboului postero-palatin lung menționat anterior.

La efectuarea uranostafiloplastiei la copiii cu pseudartroză unilaterală prin neconsolidare a palatului, LV Harkov a remarcat că unele elemente ale acestei operații necesită îmbunătățiri. În primul rând, la efectuarea uranostafiloplastiei (pentru defecte de subclasa 1/2), se decupează două lambouri mucoperiostale principale, care sunt întotdeauna de dimensiuni diferite și sunt situate pe fragmente de maxilare de diferite zone și forme: fragmentul mic este întotdeauna subdezvoltat, mai scurt în lungime, în timp ce fragmentul mare este „întors” în direcția opusă față de neconsolidare și este situat semnificativ distal față de linia mediană. În al doilea rând, lambourile mucoperiostale palatine principale, fiind deplasate după retrotranspoziție și fixate la os, expun secțiunile laterale ale palatului dur, în care rana se vindecă întotdeauna prin intenție secundară.

O analiză a datelor din literatură și a studiilor clinice experimentale efectuate de L. V. Harkov a arătat că, în cazurile de îndepărtare a fasciculelor nervoase vasculare din deschiderile palatine mari, conform lui P. P. Lvov, cicatrizarea secțiunilor laterale ale palatului este unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea deformării în perioada postoperatorie. În al treilea rând, cel mai frecvent loc de formare a defectelor postoperatorii ale palatului este limita palatului dur și moale, unde lambourile prezintă cea mai mare tensiune și, în plus, locul de deasupra zonei de pseudartroză, unde nu există țesut subiacent.

În legătură cu aceste circumstanțe, LV Kharkov (1986) a dezvoltat o tehnică pentru operație, care a inclus următoarele etape: tăierea și separarea clapetei palatine mucoperiostale principale doar pe fragmentul mai mare al palatului, îndepărtarea fasciculului vascular-nervos din canalul pterigopalatin și tăierea clapetei de la marginea posterioară a palatului dur, separarea bruscă a acesteia de cârlig și eliberarea acesteia de suprafața medială a plăcii interioare a procesului pterigoid al osului sfenoid; reîmprospătarea marginilor pseudartrozei, separarea lamboului mucoperiostal pe un fragment mic de maximum 0,5 cm lățime de marginea osoasă a pseudartrozei, decuparea a două triunghiuri în zona marginii palatului dur și moale pentru Z-plastie, eliberarea palatului moale de marginea posterioară a palatului dur pe un fragment mic din lateralul mucoasei nazale, eliminarea defectului palatului prin sutură strat cu strat cu catgut și fir de nailon, decuparea și separarea unui lambou în formă de limbă pe un pedicul de pe obraz cu o bază în spațiul pterigomaxilar în zona unui fragment mai mare, deplasarea acestuia spre palat și suturarea din partea distală cu lamboul palatin principal deplasat spre centru și înapoi.

Conform observațiilor lui LV Kharkov, tehnica descrisă are următoarele avantaje:

1. prin decuparea și separarea unei singure lambe mucoperiostale pe palatul dur, durata operației este înjumătățită și se elimină traumatismul grosier al fragmentului mic subdezvoltat al palatului, ceea ce are un efect benefic asupra dezvoltării ulterioare a acestuia;
2. Tensiunea maximă a lambourilor la marginea palatului dur și moale este complet eliminată sau nivelată prin dispersarea liniei de sutură folosind două triunghiuri care se mișcă reciproc, ceea ce face posibilă prevenirea semnificativă a apariției defectelor postoperatorii sau așa-numitelor „secundare” ale palatului în această zonă;
3. simetria țesuturilor palatului moale de-a lungul lungimii se realizează prin eliberarea țesuturilor palatului moale într-un fragment mic de la marginea posterioară a palatului dur printr-o incizie oblică la marginea palatului dur și moale;
4. vindecarea favorabilă a rănilor de pe palat în zona secțiunilor anterioare și medii ale defectului este facilitată de faptul că linia de sutură este situată pe baza osoasă și nu în mijlocul defectului palatului, adică între cavitățile gurii și nasului;
5. Prin deplasarea lambei de membrană mucoasă pe un tulpină de la gât cu baza în spațiul pterigo-maxilar, unde (conform datelor termoviziografice) este determinată zona cu cea mai intensă circulație sanguină, zona de vindecare a rănilor prin intenție secundară în zona bazei procesului alveolar este redusă semnificativ, ceea ce elimină formarea cicatricilor grosiere.

Factorii enumerați contribuie la formarea corectă și timpurie a cupolei palatine, normalizarea accelerată a funcției părților dure și moi ale palatinei, prevenirea subdezvoltării postoperatorii a maxilarului superior și, ca urmare, a relației incorecte a dinților maxilarului superior și inferior.

Din 1983, LV Harkov utilizează o nouă metodă de uranostafiloplastie pentru pseudoartrite unilaterale ale palatului, legate de subclasa 1/2. Conform acestei metode, defectul palatului dur este eliminat printr-un lambou vomer. Operația implică implementarea secvențială a următoarelor etape:

1. decuparea și separarea lamboului mucoperiostal de pe vomer cu o bază pe un fragment mai mare; în acest caz, dimensiunea lamboului trebuie să depășească dimensiunea defectului palatului dur;
2. disecția membranei mucoase până la os într-un fragment mic paralel cu marginea defectului palatului dur cu o abatere de 3-4 mm de la acesta; în acest caz, o bandă îngustă este separată în jos - va acoperi linia de sutură din partea laterală a cavității nazale, iar țesuturile moi ale părții opuse vor fi suturate cu clapa vomerică;
3. suturarea lamboului vomer cu marginea ridicată de țesut moale pe partea opusă de-a lungul întregii margini a defectului palatin;
4. la polul inferior al fragmentului de vomer se decupează și se rotește la 180° o clapă de „căptușeală”, care se cusă în același plan ca vomerul;
5. la marginea palatului dur și moale, se decupează și se separă două lambouri mucoperiostale unghiulare, care sunt eliberate de marginea posterioară a palatului dur, cârligul și suprafața medială a plăcii interioare a procesului pterigoid al osului sfenoid;
6. reîmprospătați marginile necrozei în zona palatului moale și a uvulei;
7. Suturile se aplică strat cu strat în zona uvulei, palatului moale, lamboului vomer și la marginea palatului moale și dur.

Perioada postoperatorie

În primele 3-4 zile după operație, pacientului i se prescrie repaus strict la pat.

Operațiile pentru pseudoartroze congenitale în zona maxilo-facială provoacă perturbări semnificative ale funcțiilor organismului la sugarii operați sub anestezie locală; acestea se manifestă atât în timpul operației, cât și în perioada imediat postoperatorie. La copiii mai mari și la adulții la care se efectuează chirurgia plastică a palatului sub anestezie, cele mai mari modificări se observă în prima zi după operație. În perioada postoperatorie, sistemul lor cardiovascular are rezerve compensatorii mai mari decât sistemul respirator. Dacă modificările hemodinamice asociate cu operația, de regulă, se nivelează cel târziu în a treia zi după aceasta, atunci compensarea modificărilor sistemului respirator durează de obicei până la două săptămâni. Un studiu al funcției eritropoietice în legătură cu pierderea chirurgicală de sânge a arătat că organismul acestor pacienți face față pierderii de globule roșii în același interval de timp ca și organismul persoanelor sănătoase. Cu toate acestea, refacerea rezervelor de fier în organism, în special la sugarii cu alimentație deficitară, este lentă și necesită o terapie specială. Prin urmare, autorul consideră că transfuziile de sânge care depășesc volumul pierdut - pentru sugari până la 5 ml la 1 kg de greutate, iar pentru copii mai mari și adulți - până la 20-30% din volumul pierdut de sânge - servesc ca un mijloc eficient de refacere a rezervelor de fier din organismul pacientului. Refacerea pierderilor de sânge și oxigenoterapia în perioada postoperatorie ajută organismul acestor pacienți să compenseze tulburările respiratorii și ajută la prevenirea insuficienței respiratorii acute postoperatorii.

Observațiile sunt convingătoare:

• compensarea pierderilor de sânge chirurgicale și postoperatorii nu trebuie efectuată conform principiului „volum pentru volum”, ci până la normalizarea hemodinamicii centrale și periferice;
• utilizarea droperidolului și xantinolului permite eliminarea vărsăturilor și a sughițului, eliminarea instabilității psihoemoționale a pacienților și crearea unor condiții bune în zona plăgii pentru un rezultat favorabil al acesteia;
• Este foarte recomandabilă utilizarea nutriției parenterale în perioada postoperatorie timpurie după uranostafiloplastie, care include preparate proteice în combinație cu o soluție de glucoză (care asigură necesarul energetic al organismului), precum și hormoni, vitamine și insulină, reglând metabolismul și crescând digestibilitatea hidrolizatelor proteice administrate. Această metodă de nutriție creează liniște pentru palatul operat, elimină factorul de durere asociat cu ingestia de alimente, rana nu se infectează cu alimente, este posibilă efectuarea unei nutriții complete și astfel contribuie la cea mai rapidă normalizare a proceselor metabolice, la evoluția normală a perioadei postoperatorii. Dacă placa palatină protectoare este fixată necorespunzător pe dinți, aceasta trebuie rebazată folosind plastic cu întărire rapidă. Recurgem la fixarea plăcii protectoare pe o calotă doar în cazuri excepționale (când nu există dinți pe maxilarul superior sau sunt foarte puțini).

După intervenția chirurgicală sub anestezie endotraheală sau anestezie locală potențată, pacientul poate vomita, ceea ce trebuie raportat persoanei care îl îngrijește.

Dacă respirația nazală este dificilă, utilizați o cale respiratorie sau un tub de cauciuc cu diametrul de 5-6 mm (MD Dubov recomandă despicarea capătului tubului care iese din gură și întinderea lui ca o praștie).

Timp de câteva ore și chiar în prima zi după operație, din gură și nas poate fi eliberat un lichid mucos-sângelinos, care trebuie tamponat cu bile de tifon.

Seara, în ziua operației, dacă pacientul dorește, îi puteți da o cantitate mică de alimente lichide: jeleu, terci lichid de griș, ceai dulce cu lămâie, diverse sucuri de fructe și legume (până la 0,5-1 pahar în total).

În primele 24 de ore după operație, aflându-se într-o stare sedată sub influența drogurilor narcotice, pacientul este de obicei capabil să consume alimente lichide; cu toate acestea, a doua zi, de obicei, refuză să bea sau să mănânce din cauza durerii ascuțite la înghițire (cauzate de umflarea faringelui, palatului și faringelui care durează câteva zile). După cum au arătat studiile clinice, din cauza traumatismelor, a înfometării forțate „defensive” și a hrănirii insuficiente cu o lingură sau cu o cană cu sifon, compoziția proteică a sângelui din corpul copilului supus intervenției chirurgicale se modifică (scăderea nivelului de albumine și creșterea α1- și α2-globulinelor), iar echilibrul azotat și metabolismul apă-electrolitic sunt perturbate. Prin urmare, în primele 3-4 zile, pacientul trebuie hrănit printr-un tub subțire introdus în stomac înainte sau în timpul operației. Amestecurile nutritive trebuie să fie lichide, hipercalorice și îmbogățite cu vitamine (jeleu, terci, ciorbe, sucuri, ceai cu lămâie, ouă crude etc.). O descriere detaliată a dietelor pentru alimentarea prin sondă este prezentată mai jos.

Dacă după operație există o sângerare abundentă de sub placă, aceasta trebuie îndepărtată, vasul care sângerează trebuie găsit, comprimat și bandajat. Nu se recomandă utilizarea unei tamponade strânse sub placa protectoare, deoarece poate provoca o tulburare circulatorie la nivelul palatului format. În același timp, se administrează intravenos 10 ml de soluție de clorură de calciu 10%.

În timpul pansării, se schimbă tampoanele, care sunt îmbibate din abundență cu sânge. După scoaterea lor, palatul se irigă cu un jet subțire de soluție de peroxid de hidrogen; spuma, oxidând lambele, spală cheagurile de sânge și mucusul. După îndepărtarea spumei cu bile de tifon, palatul se acoperă cu benzi proaspete de iodoform și se pune la loc placa palatină protectoare.

Timp de 7-10 zile după operație, este recomandabil să se administreze antibiotice intramuscular și să se pună 10-15 picături din soluția lor în nas.

La temperatură corporală ridicată (39-40°C) se prescriu medicamente antipiretice.

Pansamentele se schimbă la fiecare 2-3 zile, alternând irigarea cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen și o soluție 1:5000 de permanganat de potasiu și îndepărtând placa de pe palat (celule epiteliale desprinse, alimente, exudat).

Pacienții pediatrici se plâng de durere la înghițire în primele 1-2 zile; la adulți, durerea este mai intensă și durează mai mult. Prin urmare, se prescriu analgezice, dacă este necesar.

Firele de sutură sunt îndepărtate în a 10-a-12-a zi după operație. Până în acest moment, acestea au fost parțial tăiate și au căzut.

Rezultate anatomice imediate ale tratamentului chirurgical

Rezultatul anatomic al chirurgiei palatine este determinat de completitudinea pregătirii preoperatorii, alegerea opțiunii chirurgicale necesare, tehnica chirurgicală a chirurgului, tratamentul postoperator și îngrijirea pacientului, precum și comportamentul pacientului însuși.

Atunci când evaluează rezultatele operației, autorii nu iau de obicei în considerare defectele lăsate intenționat în partea anterioară a palatului. Dar chiar și fără a le lua în considerare, numărul de cazuri de divergență a suturilor după operație și apariția defectelor postoperatorii variază de la 4 la 50%. Conform datelor disponibile, printre complicațiile uranoplastiei primare, cele mai frecvente sunt ruptura întregii uvule sau perforarea acesteia, perforarea boltei palatului, respingerea lamboului faringian etc.

În opinia noastră, în primul rând, numărul operațiilor nereușite ar trebui să includă toate acele cazuri în care este necesară închiderea repetată a unui defect deliberat stâng în partea anterioară a pseudoartrozei. În al doilea rând, considerăm că este complet inacceptabil să se evalueze rezultatul anatomic imediat al operației fără a se lua în considerare tipul (extinderea) defectului fisural.

Conform clinicii noastre, rezultatele anatomice favorabile ale operațiilor efectuate prin metoda lui Yu. I. Vernadsky au fost observate în 93-100% din cazuri, ceea ce se datorează următorilor factori: individualizarea intervenției chirurgicale pentru fiecare pacient; retrotranspoziție și mezofaringoconstricție destul de suficiente, asigurate de intersecția fasciculelor vasculo-nervoase și detașarea largă a lambourilor retromolare de punte; natura radicală și într-o singură etapă a operației pentru oricare dintre variantele sale principale; atitudine atentă față de lambourile mucoperiostale principale, care sunt ținute cu „suturi” de mătase și nu sunt lezate cu penseta. Este necesar să se evite aplicarea unor suturi foarte frecvente și strânse, deoarece acest lucru poate duce la necroză tisulară de-a lungul liniei de sutură, unde alimentarea cu sânge este deja insuficient dezvoltată.

În perioada postoperatorie, un rezultat favorabil este facilitat de factori precum poziționarea corectă a lambourilor, asigurând repausul acestora cu o placă palatină protectoare bine fixată (înainte de operație). Tampoanele din tifon iodoform trebuie plasate uniform, nu strâns (lejer) pe palatul operat. În cazurile în care copilul se îmbolnăvește de o boală infecțioasă acută după operație (scarlatină, rujeolă, gripă, amigdalită), poate apărea o divergență completă a suturilor. Această complicație indică o examinare preoperatorie insuficientă a copilului.

Rezultate anatomice la distanță ale operațiilor

Un studiu al rezultatelor anatomice la distanță ale operațiilor la pacienții care au fost supuși tratamentului chirurgical folosind metodele lui Yu. I. Vernadsky și L. V. Harkov arată că, datorită creării unei duplicații a membranei mucoase în treimea posterioară a palatului dur și la limita acesteia cu palatul moale, tamponării nișelor perifaringiene cu material biologic (resorbabil), introducerii de xenocoloid între plăcile proceselor pterigoide, precum și suturii strânse a plăgilor perifaringiene și absenței disecției verticale tradiționale a membranei mucoase în regiunea retromolară (conform metodei Ganzer) și altor caracteristici ale metodelor utilizate, este posibilă obținerea unei capacități funcționale ridicate a palatului moale. Acest lucru se datorează faptului că palatul fie nu se scurtează deloc în timpul procesului de vindecare a rănilor, fie se scurtează nesemnificativ.

Datele morfologice experimentale indică faptul că introducerea de alo- sau xenobons în spațiul interlaminar oferă un rezultat mai stabil al osteotomiei interlaminare decât introducerea de tifon iodoform între plăci. Resorbindu-se treptat, alo- sau xenobonsul interpus este înlocuit de țesut osos nou format, care fixează ferm placa deplasată spre interior în poziția specificată pentru aceasta (în timpul operației). Umplerea nișelor perifaringiene cu material biologic absorbabil (spirale de catgut) asigură o cicatrizare mai puțin rugoasă a plăgii decât sub acoperirea tampoanelor iodoform. Aceasta explică rezultatul anatomic mai stabil al operației (palat moale lung, faringe îngustat la normal), care, la rândul său, determină un rezultat funcțional mai bun al tratamentului, adică pacientul pronunță clar toate sunetele. Acest lucru este facilitat semnificativ și de formarea palatului (mai întâi printr-o proeminență stensilă și apoi una plastică stratificată pe placa palatină protectoare) și de instruirea logopedică a pacientului înainte și după tratamentul chirurgical.

Rezultate funcționale (vorbire) la distanță ale uranoplastiei și uranostafiloplastiei

Din păcate, nu există criterii general acceptate pentru evaluarea pronunției după uranostafiloplastie. Pentru a obiectiva evaluarea efectului funcțional al chirurgiei plastice palatine, se utilizează metoda analizei spectrale a vorbirii.

Claritatea vorbirii este determinată nu numai de eficacitatea anatomică a operației, ci și de mulți alți factori (prezența sau absența auzului la pacient, deformări dentare și maxilare sau scurtarea frenulului limbii; antrenament logopedic și terapie prin exerciții etc.); prin urmare, este posibil să se judece eficacitatea operațiilor în sine prin calitatea vorbirii doar comparând toți ceilalți factori care afectează funcția vorbirii.

Conform datelor de la diverși autori, vorbirea s-a îmbunătățit semnificativ la majoritatea pacienților după uranostafiloplastie folosind metodele lui Yu. I. Vernadsky (în medie, 70-80%). Doar la un grup mic de pacienți, ca urmare a scurtării inițiale semnificative a palatului moale după operație, pronunția s-a îmbunătățit ușor.

După cum arată rezultatele spirometriei efectuate după 6 luni de terapie prin exerciții fizice, la majoritatea copiilor operați pentru necondensații palatine, pierderea de aer prin nas în timpul expirației este absentă sau semnificativ redusă, iar la cei operați pentru defecte izolate ale palatului moale, pierderea de aer este absentă cu desăvârșire.

Pentru a evalua starea funcțională a țesuturilor palatine în timpul intervenției chirurgicale și a prezice rezultatul tratamentului chirurgical, se utilizează o metodă de luare în considerare a valorilor fluxului termic în țesuturile palatine. Această metodă, spre deosebire de cele reografice general acceptate, este ușor de implementat, nu necesită timp semnificativ și echipamente costisitoare, este aplicabilă în toate etapele operației și în perioada postoperatorie, datorită căreia poate fi utilizată la pacienți de diferite vârste.

Pentru a crește eficacitatea operațiilor în ceea ce privește restaurarea vorbirii, este necesară eliminarea defectelor asociate ale regiunii maxilo-faciale - scurtarea frenulului limbii, absența dinților, în special a celor din față, deformarea cicatricială și scurtarea buzelor, aderențele cicatriciale în nas etc.

Pentru a reduce numărul complicațiilor purulente-inflamatorii postoperatorii, se recomandă efectuarea terapiei imunocorective înainte de operație și prescrierea de antibiotice, sulfanilamide, furazolidonă după operație. Imunizarea cu anatoxină stafilococică contribuie, de asemenea, la normalizarea compoziției microflorei cavității bucale, faringelui și părții nazale a faringelui.