Sângerare gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală se poate dezvolta la orice nivel de la cavitatea bucală până la anus și poate fi evidentă sau ascunsă. Există multe cauze posibile care împart sângerarea de la sângerare din partea superioară (deasupra conexiunii Threitului) și a tractului gastro-intestinal inferior.

[1], [2], [3], [4]

Ce cauzează sângerarea gastrointestinală?

Sângerarea oricărei alte cauze este mai probabilă și potențial mai periculoase la pacienții cu hepatită cronică boală hepatică sau tulburări de coagulare ereditare, precum și la pacienții care iau medicamente potential daunatoare. Medicamentele care pot provoca sângerări gastro - intestinale includ anticoagulante (heparină, warfarină) , care afectează funcția plachetară ( de ex. Aspirina, anumite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, clopidogrel, inhibitori selectivi ai receptorilor serotoninei) și afectarea funcției protectoare a mucoaselor ( de ex., medicamente antiinflamatoare nesteroidiene).

Cauze frecvente ale sângerării gastrointestinale

GIT superioară

• Ulcerul duodenal (20-30%)
• Erozi ai stomacului sau duodenului (20-30%)
• Varicele venoase ale esofagului (15-20%)
• Ulcer gastric (10-20%)
• Sindromul Mallory-Weiss (5-10%)
• Ezofagită erozivă (5-10%)
• Hernia diafragmatică
• Angioma (5-10%)
• Malformații arteriovenoase (<5%)

GIT inferior

• Furișuri anale
• Angiodisplazia (ectazia vasculară)
• Colită: radiații, ischemice
• Cancerul de colon
• Polipoză de intestin gros
• Boala diverticulară (diverticuloza)
• Afecțiuni intestinale inflamatorii: proctitis ulcerativ / colită, boala Crohn, colită infecțioasă

Boli ale intestinului subțire (rareori)

• angiom
• Dificultăți arteriovenoase
• Divertikul Mekkelya
• tumorile

[5], [6], [7], [8]

Simptomele sângerării gastrointestinale

Simptomele sângerării gastrointestinale depind de localizarea sursei și de gradul de sângerare.

Hematomia este o vărsături de sânge proaspăt și indică sângerări din tractul gastro-intestinal superior, de obicei de la o sursă arterială sau de vene varicoase. Vărsarea tipului de "cafea" indică o sângerare oprită sau întârziată și este asociată cu conversia hemoglobinei în hematină de acid clorhidric având o culoare maronie sub influența acidului clorhidric.

Scaun cu sange reprezinta o selectie de sânge „murdar“ din rect si de obicei indica faptul sangerare de la GI inferior, dar poate fi consecința unei sangerari masive de sânge gastro-intestinal superior, cu tranzit rapid prin intestin.

Melena este un scaun negru, tarziu și indică cu siguranță sângerare din partea tractului gastro-intestinal superior, dar sursa de sângerare poate fi localizată și în jumătatea subțire sau dreaptă a colonului. Aproximativ 100-200 ml de sânge din tractul gastro-intestinal superior cauzează melenă, care poate persista câteva zile după sângerare. Scaunele neagră care nu conțin sânge ocult pot fi rezultatul preluării preparatelor de fier sau bismut sau a capacității de a înnegri conținutul intestinului alimentar și ar trebui diferențiate cu melenă.

Sângerarea latentă cronică se poate dezvolta în orice parte a tractului gastro-intestinal și se evidențiază prin studiul chimic al scaunului.

Sângerarea severă poate apărea la pacienții cu simptome de șoc (de exemplu, tahicardie, tahipnee, paloare, transpirație, oligurie, confuzie). Pacienții cu boală cardiacă ischemică concomitentă pot dezvolta angina pectorală sau infarctul miocardic datorită hipoperfuziei.

Pacienții cu sângerări mai puțin severe pot avea doar tahicardie moderată (HR> 100). Modificările ortostatice în puls (o creștere de> 10 bătăi / min) sau tensiunea arterială (o scădere a presiunii cu 10 mm Hg) se dezvoltă adesea după o pierdere acută de 2 unități de sânge. Cu toate acestea, indicatorii de măsurare ortostatice nepractic la pacienții cu sângerări severe (poate provoca leșin) și nesigur ca metodă de determinare a volumului intravascular la pacienții cu hemoragie moderată, pacienții vârstnici în special.

Pacienții cu sângerări cronice pot avea simptome și semne de anemie (de exemplu, slăbiciune, oboseală ușoară, paloare, durere toracică, amețeli). Sângerarea gastrointestinală poate accelera dezvoltarea encefalopatiei hepatice sau sindromului hepatorenal (insuficiență renală secundară în insuficiența hepatică).

Diagnosticul hemoragiei gastrointestinale

Stabilizarea stării pacientului prin transfuzie intravenoasă de fluide, sânge și alte terapii este necesară înainte și în timpul diagnosticului. În plus față de anamneză și examen fizic, este necesar un examen de laborator și instrumental.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Istorie

Anamneza permite diagnosticarea la aproximativ 50% dintre pacienți, însă necesită confirmare prin cercetare. Durerea din regiunea epigastrică, care scade după ingestie sau antiacide, presupune un ulcer peptic. Cu toate acestea, la mulți pacienți cu ulcere hemoragice, în anamneză nu există indicii privind sindromul durerii. Pierderea în greutate și anorexia sugerează un tract GI. Ciroza hepatică sau hepatita cronică la anamneză este asociată cu vene varicoase ale esofagului. Disfagia implică cancer esofagian sau strictura. Greața și vărsăturile înainte de apariția sângerării sugerează sindromul Mallory-Weiss, deși aproximativ 50% dintre pacienții cu sindromul Mallory-Weiss nu au istoric al acestor simptome.

Un istoric de sângerare (de ex., Purpura, echimoze, hematurie) poate indica o diateza hemoragica (de ex., Hemofilie, insuficiență hepatică). Diaree cu sânge, febră și dureri abdominale sugerează boala inflamatorie a intestinului (colita ulcerativă, boala Crohn) sau colita infecțioasă (ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amoebiaza). Scaunele sangvine sugerează diverticuloză sau angiodisplasie. Sânge proaspăt numai pe hârtie igienică sau pe suprafața de scaune presupune hemoroizilor interni, în timp ce sânge, amestecat cu un scaun, indică o mai proximal sursa de sângerare.

Analiza informațiilor despre utilizarea medicamentelor poate determina folosirea medicamentelor care rup bariera de protecție și afectează mucoasa gastrică (de exemplu, aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, alcool).

[16], [17]

Examenul fizic

Sânge în cavitatea nazală sau care curge până la faringe sugerează o sursă localizată în nazofaringe. Asterocile vasculare, hepatosplenomegalia sau ascitele sunt asociate cu boli hepatice cronice și, prin urmare, sursa poate fi vene varicoase ale esofagului. Dintre malformațiile arteriovenoase, în special cele ale membranelor mucoase, se sugerează telangiectasia hemoragică ereditară (sindromul Rendu-Osler-Weber). Teleangiectazia patului unghiilor și sângerările gastrointestinale pot indica sclerodermia sistemică sau o boală mixtă a țesutului conjunctiv.

Examinarea rectală a degetelor este necesară pentru evaluarea culorii scaunului, care dezvăluie formațiunile volumetrice ale rectului, o fisură și hemoroizi. Studiul scaunului pentru sânge ascuns completează examenul. Sângele ascuns în scaun poate fi primul semn al cancerului de colon sau polipoză, în special la pacienții cu vârste mai mari de 45 de ani.

Studiu

Pacienții cu un rezultat pozitiv al analizei sângelui latent în fecale trebuie să efectueze un test de sânge general. Studiile hemoragice necesită de asemenea coagulare (număr de trombocite, timpul de protrombină, timpul tromboplastină parțial activat ) și teste ale funcției hepatice ( bilirubina, fosfataza alcalină, albumina, ACT, ALT ). Dacă există semne de sângerare continuă, trebuie să determinați grupul de sânge, factorul Rh. La pacienții cu hemoragii severe, hemoglobina și hematocritul trebuie determinate la fiecare 6 ore. În plus, ar trebui să se efectueze setul necesar de teste diagnostice.

Intubare nazogastrică, aspirarea și spălarea conținutului stomacului care urmează să fie efectuate la toți pacienții cu sângerări suspectate de tractul gastro-intestinal superior (de ex., Gematomezis, vomă „zaț de cafea“, melena, sangerari masive din rect). Aspirația sângelui gastric indică hemoragie activă din tractul gastrointestinal superior, dar aproximativ 10% dintre pacienții cu sangerare de sus aspirarea sângelui GI de tub nasogastric nu pot fi obținute. Conținut ca "fundul de cafea" indică o sângerare înceată sau oprită. Dacă semnele care indică o sângerare nu sunt prezente și conținutul cu un amestec de bilă, tubul nazogastric este îndepărtat; Sonda poate fi lăsată în stomac pentru a monitoriza sângerarea continuă sau recurența acesteia.

La sângerarea din tractul digestiv superior trebuie efectuată endoscopia cu examinarea esofagului, a stomacului și a duodenului. Deoarece endoscopie poate fi atat de diagnostic si terapeutice, cercetarea ar trebui efectuată rapid cu sângerare semnificativă, dar poate fi amânată cu 24 de ore în cazul în care sângerarea sa oprit sau este nesemnificativă. Examinarea cu raze X cu bariu din tractul gastro-intestinal superior nu are valoare diagnostică în cazul sângerării acute. Angiografia este o valoare limitată în diagnosticul hemoragiei din tractul gastro-intestinal superior (in primul rand in diagnosticarea hepatobiliar sangerare cu fistule), cu toate că acest lucru poate fi, în unele cazuri, efectuarea unor manipulări terapeutice (de ex., Embolizarea, administrare vasoconstrictoare).

Sigmoscopia cu un endoscop flexibil și un anoscop rigid poate fi efectuată pentru toți pacienții cu simptome acute care indică sângerări hemoroidale. Toți ceilalți pacienți cu scaun sângeros trebuie să efectueze o colonoscopie, care poate fi efectuată, după indicații, după formarea obișnuită, în absența sângerării continue. La acești pacienți, prepararea rapidă a intestinului (5-10 L dintr-o soluție de polietilenglicol printr-un tub nazogastric sau oral timp de 3-4 ore) permite adesea o examinare adecvată. Dacă sursa nu este găsită în timpul colonoscopiei și continuă sângerarea intensă (> 0,5-1 ml / min), sursa poate fi detectată prin angiografie. Unii angiologi fac inițial o scanare cu radionuclizi pentru evaluarea preliminară a sursei, însă eficacitatea acestei abordări nu este dovedită.

Diagnosticul de sângerare latentă poate fi dificil, deoarece un test pozitiv pentru oculte de sange se poate datora sângerare din orice GI. Endoscopia este metoda cea mai informativ pentru prezența simptomelor, determinarea necesității examinării prioritate a tractului gastro-intestinal superior sau inferior. Dacă nu se poate efectua o colonoscopie in diagnosticul de sangerare din tractul gastrointestinal inferior, acestea pot fi folosite clisma cu bariu cu dublu contrast si sigmoidoscopie. În cazul în care rezultatele endoscopie a tractului gastro-intestinal superior si colonoscopia sunt negative, iar în fecale reținute oculte de sânge, ar trebui să examineze trecerea prin intestinul subțire, efectua endoscopie a intestinului subtire (enteroscopy), coloidul de scanare radioizotop sau „marcat“ radioizotop „tag-ul“ eritrocitele folosind technețiu și de a efectua angiorafiyu.

Tratamentul hemoragiei gastrointestinale

Hematomia, scaunele sângeroase sau melena ar trebui să fie considerată o condiție critică. Toți pacienții cu sângerări severe din tractul gastro-intestinal sunt sfătuiți să consulte un gastroenterolog și chirurg și să fie admiși la spital. Tratamentul general urmărește menținerea permeabilității căilor respiratorii și restabilirea volumului de sânge circulant. Terapia hemostatică și alte tratamente ale sângerării gastrointestinale depind de cauza sângerării.

Tractul respirator

O cauză importantă a complicațiilor și a mortalității la pacienții cu hemoragie activă din tractul gastrointestinal superior este aspirația sângelui cu tulburări respiratorii ulterioare. Pentru prevenirea aspirației la pacientii cu reflex afectarea gag, matted sau fără conștiință arătat intubație endotraheală, mai ales în cazul a trebui să efectueze endoscopie sau stadializare sonda Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Lichide intravenoase arată că toți pacienții cu hipovolemie sau soc hemoragic: adulți turnat salină intravenos la 500-1000 ml la un maximum de 2 litri pentru a completa semne de compensare de hipovolemie (copii de 20 ml / kg de re-transfuzie). Pacienții care necesită terapie intensivă suplimentară necesită o transfuzie a masei de eritrocite. Transfuziile continuă până când volumul intravascular este restabilit și, dacă este necesar, se efectuează terapia de înlocuire a sângelui. Transfuziile pot fi oprite în cazul hematocritului stabil (30) și dacă pacientul nu necesită tratament simptomatic. Pacienții cu hepatită cronică transfuzie de sânge sângerarea nu se realizează de obicei, în cazul în care hematocritul nu este mai mică de 21 sau dacă prezentați simptome cum ar fi scurtarea respirației sau ischemie coronariană.

Este necesar un control constant al numărului de trombocite; nevoia de transfuzie a trombocitelor poate să apară cu sângerare severă. Pacienții care iau medicamente antiplachetare (de exemplu, clopidogrelul, aspirina) prezintă disfuncție trombocitară, adesea ducând la creșterea sângerării. Transfuzia trombocitelor este indicată în cazul unei hemoragii severe continue la pacienții care iau astfel de medicamente, deși sângele circulant rezidual (în special clopidogrelul) poate inactiva trombocitele transfuzate.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostaza

Sângerarea gastrointestinală se oprește spontan în aproximativ 80% dintre pacienți. Pacienții rămași necesită anumite tipuri de intervenții. Tratamentul specific al sângerărilor gastrointestinale depinde de sursa de sângerare. Intervenția timpurie pentru stoparea sângerării vizează reducerea mortalității, în special la pacienții vârstnici.

Continuarea sângerare ulcer peptic sau sangerare indicii de recidiva pentru coagulare endoscopic (electrocoagulare bipolara, scleroterapia injectare, diatermie sau laser). Vasele care nu sunt scoase la lumină, vizualizate în craterul unui ulcer, sunt, de asemenea, supuse tratamentului. În cazul ineficienței hemostazei endoscopice, intervenția chirurgicală are drept scop cusutul sursei de sângerare. În astfel de situații, unii chirurgi efectuează operații menite să reducă aciditatea.

Sângerarea activă din venele varicoase necesită o sutură endoscopică, scleroterapia injectivă sau o manevra porto-sistemică transureulară intrahepatică (TIPS).

În sângerări severe, în curs de desfășurare din tractul gastrointestinal inferior, sângerare din diverticul sau angiom pot aplica electrocauterizare colonoscopie, coagulare cu diatermie sau soluție de epinefrină obkalyvanie. Polipii pot fi îndepărtați printr-o buclă sau cauterizare. Dacă aceste metode sunt ineficiente sau inaccesibile, angiografia cu embolizarea sau administrarea vasopresinei poate fi eficientă. Cu toate acestea, având în vedere faptul că fluxul sanguin colateral al intestinului este limitat, metodele angiografice prezintă un risc semnificativ de apariție a ischemiei sau a infarctului intestinului. Administrarea vasopresinei este eficace în aproximativ 80% din cazuri, dar la 50% dintre pacienți reapar hemoragia. În plus, există un risc de hipertensiune arterială și ischemie coronariană. Intervenția chirurgicală poate fi utilizată la pacienții cu hemoragie continuă (necesită transfuzie mai mult de 4 doze de sânge / 24 ore), dar localizarea sursei de sângerare este foarte importantă. Hemicolectomia selectivă (fără identificarea preoperatorie a sursei de sângerare) implică un risc mult mai mare de mortalitate decât rezecția segmentată. Prin urmare, studiile trebuie să fie cât mai repede posibil, astfel încât intervenția chirurgicală extinsă să poată fi evitată.

Sângerarea gastrointestinală acută sau cronică cu hemoroizi interni se oprește în majoritatea cazurilor în mod spontan. Pacienții cu sângerări instabile au nevoie de o anoscopie cu ligaturarea nodurilor cu inele latex, terapie de injectare, coagulare sau hemoroidectomie.