Disecția aortică

Disecția aortică - penetrarea sângelui prin crăpături în carcasa interioară a aortei, cu separarea cochililor din interior, de mijloc și crearea unui lumen fals.

Crăpăturile din intim pot fi primare sau secundare - apar ca urmare a hemoragiei din interiorul cochiliei de mijloc. Stratificare poate să apară oriunde în aorta și să se răspândească proximal și distal către alte artere. Hipertensiunea arterială este un factor etiologic important. Simptomele disecției aortice includ durere bruscă bruscă în piept sau spate. Stratificarea poate duce la regurgitarea aortică și la circulația afectată în ramurile arterei. Diagnosticul disecției aortice se stabilește prin intermediul studiilor de vizualizare (de exemplu, ecocardiografia transesofagiană, tomografia computerizată cu angiografie, RMN, aortografia contrastului). Tratamentul disecției aortice implică întotdeauna control strict al tensiunii arteriale și al cercetărilor periodice pentru a monitoriza dinamica separării. Tratamentul chirurgical al anevrismului aortic și al protezelor cu ajutorul unui implant sintetic este necesar pentru disecția aortei ascendente și pentru anumite delaminări ale secțiunii descendente. O cincime dintre pacienți mor înainte de admitere la spital și aproximativ o treime - de la complicații operaționale și perioperatorii.

Semnele de stratificare se găsesc în aproximativ 1-3% din toate autopsiile. Reprezentanții rasei Negroid, bărbații, vârstnicii și persoanele cu hipertensiune arterială se află în categoria riscurilor speciale. Incidenta maxima este de 50-65 de ani, iar la pacientii cu anomalii congenitale ale tesutului conjunctiv (de exemplu, sindromul Marfan) - timp de 20-40 de ani.

Disecția aortică este clasificată anatomic. Sistemul de clasificare Debakey, care este cel mai utilizat pe scară largă, distinge următoarele tipuri:

• fascicolele care încep în partea ascendentă a aortei și care se extind cel puțin la nivelul arcului aortei sunt uneori mai mici (tipul I, 50%);
• fascicule care încep și sunt limitate la aorta ascendentă (tip II, 35%);
• fascicule care încep în secțiunea descendentă a aortei toracice sub artera subclaviană stângă și se extind distal sau (mai rar) proximal (tip III, 15%).

În clasificarea mai simplă a lui Stanford, disecția aortică ascendentă (tipul A) se deosebește de stratificarea părții descendente a aortei (tip B).

Deși mănunchiul pot apărea oriunde în aorta, este de multe ori apare în aorta ascendentă distal (până la 5 cm de valva aortica) sau aorta toracică descendentă (imediat după externare a arterei subclavie stanga). Uneori, pachet limitat la arterele singulare specifice (de exemplu, coronariană sau somnolență), se întâmplă de obicei în gravidă sau postpartum.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ce cauzează disecția aortică?

Disecția aortică apare întotdeauna pe fondul degenerării preexistente a membranei aortice medii. Cauzele includ boli ale țesutului conjunctiv și leziuni. Factorii de risc aterosclerotic, în special arterială hipertensiune arterială, contribuie cu mai mult de două treimi dintre pacienți. După ruptura carcasei interioare, care devine evenimentul principal, iar la unii pacienți secundar la hemoragie în învelișul de mijloc la celălalt, sângele intră în stratul de mijloc, creând un canal fals care se extinde distal sau (mai rar) , o porțiune proximală a arterei.

Fasciculele pot fi din nou comunică cu lumenul vasului prin rupere intimale pe porțiunea distală menținând circulația sistemică. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, în mod normal, să dezvolte consecințe grave: tulburări circulatorii arteriale dependente (inclusiv coronariană), valva de expansiune, și regurgitarea aortica, insuficienta cardiaca si fatala ruptura pericard adventice aortic sau lăsate în cavitatea pleurală. Stratificarea acută și legăturile cu prescripție mai mică de 2 săptămâni sunt cel mai probabil să provoace aceste complicații; riscul este redus după 2 săptămâni sau mai mult, în cazul în care există dovezi puternice în favoarea trombozei lumenului fals și pierderea de comunicare între adevărat și vasele false.

Materializări de disectie aortica include separarea interior și mijlociu cochilii interioare hematomul fără rupere explicit intimala rupere a mucoasei interioare și fără bombat sau fals lumen hematom, hematom sau mănunchiuri cauzat de ulcerație placi aterosclerotice. Se crede că aceste variante sunt precursorii disecției clasice aortice.

Simptomele disecției aortice

Ca o regulă, dintr -o dată apare chinuitor durere precordială sau zona interscapulară, adesea descris ca fiind „ruperea“ sau „rupere“. Durerea migrează adesea din locația inițială, deoarece pachetul se extinde peste aorta. Până la 20% dintre pacienți se încadrează într - un lesin din cauza durerii intense, iritarea baroreceptorilor aortă, obstrucția extracraniana arterei cerebrale, sau tamponadă cardiacă.

Uneori, pacientii au simptome de accident vascular cerebral, infarct miocardic, atac de cord, de colon, parapareză sau paraplegie din cauza tulburări circulatorii ale măduvei spinării, și ischemie a extremităților din cauza unei ocluzii arteriale acute distal.

Aproximativ 20% din pacienți au o deficiență parțială sau completă a pulsului arterial central, care poate slăbi și scădea. BP pe membre poate diferi, uneori mai mult de 30 mm Hg. Care reflectă un prognostic slab. Zgomotul regurgitării aortice se aude la aproximativ 50% dintre pacienții cu stratificare proximală. Pot exista semne periferice de regurgitare aortică. Uneori, datorită regurgitării severe aortice, se dezvoltă insuficiența cardiacă. Penetrarea sângelui sau a lichidului inflamator seros în cavitatea pleurală stângă poate duce la simptome de efuzie pleurală. Ocluzia arterei membrelor poate provoca semne de ischemie sau neuropatie periferică. Ocluzia arterei renale poate provoca oligurie sau anurie. Cu tamponade cardiace pulsus paradoxus și tensiune de venele jugulare sunt posibile .

Diagnosticul disecției aortice

Disecție aortică trebuie suspectata la orice pacient cu dureri în piept, durere de raspandire de-a lungul partea din spate a pieptului, neexplicata leșin, sau dureri abdominale, accident vascular cerebral sau insuficiență cardiacă acută dezvoltat, mai ales atunci când ritmul cardiac sau tensiunii arteriale la nivelul picioarelor diferă . Astfel de pacienți au nevoie radiografia toracică : 60-90% umbra mediastin expandat este de obicei convexitate limitată care prezintă o porțiune de anevrism. Deseori găsiți o efuzie pleurală la stânga.

Dacă radiografia toracică este suspectat mănunchi imediat după stabilizarea pacientului efectuează ecocardiografie transesofagiană (ETE), angiografia CT (CTA) si angiografia prin rezonanta magnetica (MRA). Datele obținute la ruperea carcasei interioare și lumenului dublu confirmă stratificarea.

Volumul de polipoziune volumetrică EST are o sensibilitate de 97-99% și, împreună cu ecocardiografia în modul M, devine aproape 100% diagnosticare. Studiul poate fi efectuat la patul pacientului în mai puțin de 20 de minute și nu este nevoie să se folosească contrastul. Dacă EST nu este disponibilă, se recomandă CTA; valoarea sa de diagnosticare este de 100% pentru un rezultat pozitiv și de 86% pentru un rezultat negativ.

MRA are o sensibilitate și o specificitate de aproape 100% pentru disecția aortică, totuși este consumatoare de timp și nu este adecvată condițiilor critice. Probabil, acest studiu este utilizat mai bine la pacienții stabili cu dureri toracice subacute sau cronice cu suspiciune de stratificare.

contrastării este metoda de alegere în pregătirea tratamentului chirurgical. Pe lângă detectarea prezenței și extinderii stratificării, se apreciază severitatea regurgitării aortice și gradul de implicare a ramurilor principale ale aortei. Aortografia ajută la determinarea necesității operației de by-pass simultan aortocoronar. Echocardiografia este, de asemenea, necesară pentru a detecta regurgitarea aortică și a determina necesitatea plasticii simultane sau înlocuirea supapei aortice.

ECG se numește aproape întotdeauna. Cu toate acestea, intervalul de date obținute variază de la normă la modificări patologice marcate (cu ocluzie acută a arterei coronare sau regurgitare aortică), astfel încât studiul nu are semnificație diagnostică. Studiul conținutului de fragmente solubile de elastină și lanțuri grele de celule musculare netede de miozină este în stadiul de studiu; pare promițător, dar de obicei nu este disponibil. Serul de CFC-MB și troponina pot ajuta la distingerea disecției aortice de infarctul miocardic, cu excepția cazului în care mănunchiul provoacă infarct miocardic.

În testele de laborator de rutină, o mică leucocitoză și anemie pot fi detectate dacă sângele trece din aorta. Activitatea crescută a LDH poate fi un semn nespecific de implicare a arterei mezenterice sau iliace.

În stadiul cercetării diagnostice timpurii este nevoie de un chirurg cardiotoracic.

[8], [9], [10]

Tratamentul disecției aortice

Dacă pacientul nu moare imediat după disecția aortei, acesta trebuie spitalizat în UTI cu monitorizarea presiunii intraarteriale. Pentru a monitoriza cantitatea de urină eliberată, utilizați un cateter urinar permanent. Este necesar să se determine grupul de sânge: în timpul intervenției chirurgicale, probabil de la 4 la 6 pachete de masă de eritrocite. Pacienții instabili hemodinamic trebuie să fie intubați.

Începeți imediat introducerea pentru a reduce tensiunea arterială, tensiunea arterială a peretelui, contractilitatea ventriculară și durerea. Este necesar să se mențină tensiunea arterială sistolică <110 mm Hg. Art. Sau la un nivel inferior, capabil să susțină fluxul cerebral, coronar și renal necesar. În primul rând, se utilizează de obicei un blocant b-blocant. Propranolol 0,5 mg se administrează intravenos , 1-2 mg în 3-5 minute , pentru a reduce ritmul cardiac până la 60-70 pe minut sau atingerea dozei completă de 0,15 mg / kg, timpul de administrare ar trebui să fie mai mult de 30-60 minute. Acest medicament în astfel de doze reduce contractilitatea ventriculară și rezistă efectelor cronotropice reflex ale nitroprusidei de sodiu. Introducerea propranololului în acest mod poate fi repetată la fiecare 2-4 ore pentru a susține blocada. Pacienților cu BPOC sau astm bronșic li se pot atribui mai mulți b-adrenoblocatori cardioselectivi. Ca o altă variantă de realizare poate avea o metoprolol 5 mg intravenos la 4 doze la introducerea de 15 minute sau esmololului 50-200 mcg / kg per perfuzie minut continuă intravenoasă sau labetalol (a- și b-blocant) 1-2 mg / m o perfuzie intravenoasă constantă sau de 5-20 mg in bolus IV prima adăugare de 20-40 mg la fiecare 10-20 de minute pentru a obține controlul TA sau administrarea a 300 mg doză totală, mai este administrat la o doză de 20-40 mg la fiecare 4-8 ore pentru zile. Noblokatoram alternativă include blocante ale canalelor de calciu [de exemplu, verapamil 0,05-0,1 mg / kg bolus IV de diltiazem sau 0,25 mg / kg (25 mg) a fost intravenos în bolus sau 5-10 mg / hr conducție continuu].

Dacă tensiunea arterială sistolică rămâne> 1 10 mm Hg. V., în ciuda utilizării betablocantelor, aplicarea nitroprusiat de sodiu, administrarea intravenoasă continuă la o doză inițială de 0,2-0,3 mg / kg pe minut, cu creșterea acestuia (de multe ori până la 200-300 g / min), după cum este necesar pentru a controlul tensiunii arteriale. Nitroprusiat de sodiu nu pot fi atribuite fără b-blocante sau blocante ale canalelor de calciu, deoarece paralel activare simpatică reflexă ca răspuns la vasodilatația poate crește efectul inotrop ventriculară și, astfel, tensiunea peretelui arterial, compoundare pachet.

Folosirea numai terapiei medicamentoase poate fi încercată numai cu stratificare stabilă necomplicată limitată la partea descendentă a aortei (tip B) și cu o stratificare stabilă stabilă a arcului aortic. Tratamentul chirurgical este practic indicat întotdeauna dacă pachetul implică partea proximală a aortei. Teoretic trebuie să utilizeze intervenția chirurgicală în ischemia organelor sau membrelor, hipertensiune necontrolată, expansiune lung bundle aortic si creste semne de ruptura aortica, indiferent de tipul de pachet. Chirurgia poate fi, de asemenea, cea mai bună metodă de tratament pentru pacienții cu diviziune distală în sindromul Marfan.

Scopul operației este de a elimina intrarea în canalul fals și proteza aortei cu o proteză sintetică. Dacă se constată o regurgitare aortică severă, trebuie efectuată înlocuirea valvei plastice sau a aortei. Rezultatele chirurgicale sunt cele mai bune la intervenția timpurie activă; mortalitatea este de 7-36%. Predictori de prognostic nefavorabil includ hipotensiune arterială, insuficiență renală, cu vârsta de peste 70 de ani, un debut ascuțit cu dureri în piept, deficit de impuls și ridicarea segmentului ST pe electrocardiogramă.

Stenting cu producerea de stent, închizând intrarea în lumenul fals și îmbunătățind uniformitatea și integritatea fluxului în principal plastic vas balon (la care balonul este umflat la locul deschiderii de admisie a unui canal fals, apăsând valva rezultată și separarea lumenul adevărat și fals) sau ambele metode pot fi neinvaziv o alternativă pentru pacienții cu separare tip A și continuarea ischemiei postoperatorii permanente a organelor periferice pentru pacienții cu stratificare de tip B.

Toți pacienții, inclusiv cei care au fost tratați chirurgical, primesc terapie antihipertensivă pe termen lung cu medicamente. De obicei folosit ß-blocante , blocante ale canalelor de calciu și ale inhibitorilor ECA. Aproape orice combinație de agenți antihipertensivi este acceptabilă. Excepție fac preparatele în principal , acțiunea vasodilatatoare ( de exemplu, hidralazina, minoxidil) și ß-blocantele care posedă activitate simpatomimetică intrinsecă ( de exemplu, acebutolol, pindolol). De obicei, se recomandă evitarea activității fizice excesive. RMN se efectuează înainte de externare din spital și din nou la 6 luni, 1 an, apoi la fiecare 1-2 ani.

Cele mai importante complicații târzii includ re-stratificarea, formarea anevrismelor limitate în aorta slăbită și progresia regurgitării aortice. Aceste complicații pot deveni o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Prognoza disecției aortice

Aproximativ 20% din pacienții cu disecție aortică mor înainte de a veni la spital. Fără tratament, rata mortalității este de 1 -3% pe oră pentru primele 24 de ore, 30% pentru o săptămână, 80% pentru 2 săptămâni și 90% pentru 1 an.

Mortalitatea spitalului în contextul tratamentului este de aproximativ 30% pentru disecția proximală și 10% pentru distale. Pentru pacienții tratați care au supraviețuit episodului acut, rata de supraviețuire este de aproximativ 60% timp de 5 ani și de 40% timp de 10 ani. Aproximativ o treime din decesele cu întârziere se datorează complicațiilor stratificării, altele - din alte motive.